基于“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務模式的經皮冠狀動脈介入治療術后患者健康管理效果評價研究

鄒曉鴻，鄧雯予，陳冬冬，王海琴*

為落實家庭醫(yī)生簽約服務，上海市于2015年11月啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，推行“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約（通過家庭醫(yī)生簽約平臺，居民自由選擇簽約1名社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生、1家區(qū)級醫(yī)療機構、1家市級醫(yī)療機構），引導居民在組合簽約的3家醫(yī)療機構內就診，構建以家庭醫(yī)生為核心的有序診療秩序環(huán)境，使家庭醫(yī)生團隊成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費用的“守門人”，提高簽約居民獲得感和依從性［1］。以簽約家庭醫(yī)生為核心，組織團隊各成員提供服務，內容包括預約優(yōu)先轉診、慢性病用藥“長處方”、延續(xù)上級醫(yī)院處方、針對性健康管理、全-專云聯(lián)合診療?！吨袊难懿蟾?018》顯示，目前我國心血管病患者已達約2.9億，是我國首要死亡原因［2］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前冠心病血運重建的重要手段，但PURSNANI等［3］的Meta分析結果顯示PCI術后約40%的患者發(fā)生支架內再狹窄，27.5%的患者發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）。PCI治療后患者隨訪復查依從性低是支架內再狹窄與MACE發(fā)生率較高的主要原因［4］。有文獻提示：心血管疾病的共同風險因素有高血壓、高脂血癥和糖尿病，所有這些危險因素都必須加以控制以防止未來的事件［5］。為有效治療心血管疾病，進行飲食和生活方式管理與藥物治療同等重要。因此，加強PCI術后患者社區(qū)健康管理、控制心血管疾病危險因素、改善不良生活方式對降低術后MACE的發(fā)生率非常重要［6-7］。隨著“1+1+1”簽約服務的逐步推進，簽約居民人數逐漸增加。本研究旨在探討“1+1+1”簽約服務模式下，冠心病患者PCI術后健康管理情況，評價簽約服務模式下慢性病管理的優(yōu)缺點，為簽約服務的進一步開展提供理論依據，為社區(qū)制定其他慢性病的管理方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）于2016年1—12月首次行PCI術且居住在本轄區(qū)內；（2）年齡在75歲以下；（3）意識清楚，語言表達能力正常；（4）病情相對穩(wěn)定的本院就診患者；（5）簽署知情同意書，同意接受隨訪觀察。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病者；（2）既往有精神障礙史；（3）嚴重認知障礙；（4）不同意接受隨訪觀察者。2016年1—12月首次行PCI術患者127例，采用隨機數字法隨機分為干預組和對照組。干預組64例，對照組63例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 研究方法 對照組按照現(xiàn)行的管理方法，只進行出院隨訪。干預組依托“1+1+1”簽約平臺進行健康管理，包括：（1）冠心病專病門診。對冠心病PCI術后患者開展健康管理，包括冠心病防治健康教育（同時開展冠心病相關講座），對血壓、血脂、血糖等高危因素及吸煙、飲酒等不良生活行為進行管理并制定個體化的健康管理方案。（2）開具延伸處方?；颊咴诙⑷夅t(yī)院診療后返回社區(qū)就診時，延用上級醫(yī)院專科醫(yī)生所開具處方中同一種的藥品，并通過第三方快遞到患者就近的衛(wèi)生服務點，滿足患者?？朴盟幮枨?。（3）轉診及全-專云聯(lián)合診療。對有需要的患者在醫(yī)聯(lián)體框架內進行雙向轉診及云平臺聯(lián)合診療。依據冠心病二級預防內容、缺血性心血管?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估因素，設計冠心病PCI術后用藥依從性調查表及冠心病PCI術后行為生活方式調查表，對患者采用書面問卷、面談的調查方式，了解患者對冠心病危險因素、服藥依從性、行為生活方式等方面認知情況。干預2年后，對兩組患者進行血壓、血糖、血脂等危險因素及終點事件的評估，并依據“國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具”（評估的危險因素包括年齡、性別、血壓、總膽固醇水平、超重與肥胖、糖尿病和吸煙）評估再發(fā)風險。其中血壓控制目標為130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血糖控制目標為空腹血糖＜7 mmol/L，血脂控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L，干預2年后評估時未惡化為控制好，反之為控制不好。在本次研究中，3名全科醫(yī)生參與問卷調查表的設計，2名主治醫(yī)師以上職稱全科醫(yī)生參與調查表的審核與完善；家庭醫(yī)生團隊6人（包含2名家庭醫(yī)生、4名家庭醫(yī)生助手）參與健康管理。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparisons of general clinical data between the two groups

1.3 統(tǒng)計學方法 對資料進行編號，使用EpiData 3.0進行數據整理，本研究所得資料數據均采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血壓、血糖、血脂的控制率比較 干預2年后，干預組血壓、血糖、血脂的控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 兩組患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估得分比較 應用“國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法和簡易評估工具”對冠心病PCI術后患者作危險預測，結果顯示：干預組男性患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組女性患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 兩組患者PCI術后2年內MACE發(fā)生情況比較兩組患者PCI術后2年內心絞痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；復發(fā)性心肌梗死、心功能不全發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MACE合計發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

PCI已經發(fā)展成為冠心病有效的血管重建策略，但PCI術后支架內再狹窄、MACE高發(fā)，PCI術不能持續(xù)改善預后的原因在于術后健康管理不到位。2009年美國心臟病學院/美國健康關懷研究所發(fā)起H2H（from hospital to home），將PCI術后患者交給社區(qū)醫(yī)生，是專科與全科連續(xù)性醫(yī)療服務的具體體現(xiàn)。上海市家庭醫(yī)生制度構建起步于2011年，居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念及對家庭醫(yī)生制度的誤解使得該制度推進困難，居民很難接受家庭醫(yī)生的全程健康管理，影響服務效果。2015年為落實家庭醫(yī)生簽約服務，啟動新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革，推行“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約［8］，可提供持續(xù)性健康照顧，提供慢性病延伸處方、長處方，優(yōu)先預約轉診等服務，提高了家庭醫(yī)生服務依從性和滿意度，增強了家庭醫(yī)生對居民的健康管理能力。

表2 兩組患者血壓、血糖、血脂的控制率比較〔n（%）〕Table 2 Comparisons of control rates of blood pressure，blood glucose，and blood lipid between the two groups

表3 干預兩年后兩組缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of mean assessment scores of sex-specific 10-year risk for ischemic cardiovascular disease between the two groups after 2 years

表3 干預兩年后兩組缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of mean assessment scores of sex-specific 10-year risk for ischemic cardiovascular disease between the two groups after 2 years

組別 男 女例數 得分 例數 得分對照租 33 12.85±2.23 30 11.69±2.61干預組 41 11.93±2.22 23 10.88±1.95 t值 1.77 1.24 P值 0.04 0.11

表4 兩組患者PCI術后2年內主要心血管不良事件發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparisons of the occurrence of major adverse cardiovascular events between the two groups during a 2-year follow-up after PCI

本研究在綜合醫(yī)療改革政策推行基礎上，對轄區(qū)內PCI術后的“1+1+1”簽約居民開展針對性的健康管理（專病門診進行冠心病防治健康教育、冠心病危險因素干預，延伸處方，雙向轉診及全-專云平臺聯(lián)合診療），提高健康管理效果。全-專云平臺是區(qū)域“互聯(lián)網+分級診療”醫(yī)療服務模式，云醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以進行醫(yī)療咨詢或會診，也可為患者預約到上級醫(yī)院就診、檢查或住院［9］。在隨訪期間，共完成上級醫(yī)院轉診68人次，全-專云在線咨詢82人次，開具1 083張延伸處方。隨訪2年后，對簽約干預組和對照組進行血壓、血糖、血脂等危險因素及終點事件的評估、缺血性心血管病10年發(fā)病危險度評估比較，結果顯示，干預組血壓、血糖、血脂的控制率高于對照組，分析其得益于服藥依從性及生活方式有效干預。干預組男性患者缺血性心血管病10年發(fā)病危險度低于對照組，女性患者則無統(tǒng)計學差異。分析原因，可能由于干預后男性的生活方式相關指標改變明顯，女性患者心血管疾病病理生理機制中絕經后性激素水平變化與冠狀動脈正性重構及微血管結構改變密切相關，影響10年發(fā)病危險度的主要指標（血壓、糖尿病、體質指數、血脂異常等），雖然調查的女性患者無吸煙，但生活方式改變帶來的發(fā)病危險度指標變化差異不大［10］。兩組患者PCI術后2年內心絞痛發(fā)生率有統(tǒng)計學差異，復發(fā)性心肌梗死、MACE無統(tǒng)計學差異，可能是由于本次研究病例數少、干預時間短。積極干預后，冠心病急性事件心絞痛發(fā)生率有差異，考慮為藥物規(guī)范治療、生活方式改變和高危因素有效控制的共同結果。

曾有國外研究者對在DESIRE注冊研究（Drug-Eluting Stent Impact on Revascularization）的3 763例支架植入患者進行隨訪，結果提示其對冠心病危險因素（如血壓、血脂、血糖、體質量、吸煙等）的控制情況不理想［11］。張玉等［12］選擇PCI術后患者應用互聯(lián)網+信息化管理平臺對管理組進行出院隨訪，結果顯示能明顯改善患者預后和遠期生活質量。本研究通過家庭醫(yī)生簽約后干預，提供社區(qū)持續(xù)性健康照顧，每月冠心病專病門診，每月提供慢性病延伸處方、長處方；按患者病情需要優(yōu)先預約轉診，患者有病情變化，及時通過全-專云聯(lián)合診療視頻連線咨詢，提供及時的干預措施；每半年提供冠心病健康教育講座等服務，提高了患者隨訪主動依從性，對患者開展個體化的管理，有效控制了冠心病危險因素，結合互聯(lián)網全-專云平臺聯(lián)合診療，探索一種家庭醫(yī)生簽約模式下社區(qū)長期有效的慢性病干預機制。

基于“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務模式的PCI術后患者健康管理是一次積極的探索，通過家庭醫(yī)生團隊各成員的努力取得了一定成效。雖然納入管理人數不多，觀察時間僅為2年，但干預組在很多指標上均有明顯的改善。今后研究中需要擴大樣本量，延長干預時間，以觀察遠期干預效果。

作者貢獻：鄒曉鴻進行問卷設計、數據錄入、現(xiàn)場調查的質量控制、資料評估、論文撰寫及修改，并對文章負責；鄧雯予、陳冬冬進行資料收集、錄入及現(xiàn)場調查的質量控制；王海琴進行數據分析。

本文無利益沖突。