基于連續(xù)性記錄與評估工具的我國養(yǎng)老機構老年人照護費用及影響因素研究

支夢佳，王懿范，胡琳琳*

隨著我國人口老齡化的日益嚴峻，老年人基數(shù)增大、失能患病比例高，老年醫(yī)療照護費用將給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔［1］。探討老年人照護費用的影響因素，將有助于確定照護等級、提供針對性的照護服務、合理分配醫(yī)療資源、規(guī)劃長期護理保險和財政投入等，對于老年人、家庭、醫(yī)療照護服務提供者、醫(yī)保部門和財政部門等都非常重要［2］。近年來探討我國養(yǎng)老機構照護費用影響因素方面的研究比較缺乏。僅有少數(shù)文獻研究了養(yǎng)老機構的規(guī)模、性質（社會辦和政府辦）、地理位置、人員情況等對養(yǎng)老機構收費的影響。王黎等［3］對310家養(yǎng)老機構的調查結果顯示，機構性質、地理位置、護理人員學歷比例對養(yǎng)老機構的費用有影響。馬曉雯等［4］對265家養(yǎng)老機構的調查發(fā)現(xiàn)，機構所屬區(qū)（縣）、總床位數(shù)、房產權屬及有無護士對養(yǎng)老機構月均床位費有影響。雖然國內幾乎沒有研究探討機構老年人的健康及功能狀況對于養(yǎng)老機構收費的影響，但是有部分文獻關注到住院老年人的健康與功能狀況對其住院費用的影響，主要影響因素包括住院老年人所患疾病、用藥情況、功能狀況、年齡、性別、文化程度等［5-7］。美國的連續(xù)性記錄與評估工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE）能夠對老年人的健康和功能狀況進行有效評估［8］。HUNG等［9］報道CARE已被證明類似于最小數(shù)據(jù)集（Minimal Data Set，MDS）和功能獨立性評定量表（Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM），能夠有效反映老年人的健康及功能狀況。CHANG等［2］表示CARE比既往研究中常用的其他功能評價工具，如Barthel指數(shù)，具有更精細的分級和更全面的子量表。此外，中國臺灣健保署于2015年委托臺灣康復醫(yī)學會使用CARE對卒中患者進行評估，測試結果證實了CARE的高信效度［2］。肖艷艷等［10］于2018年發(fā)表的使用中文版CARE對住院老年人進行評估的信效度研究結果顯示，CARE簡單易用，具有良好的信效度。姜彩霞等［11］使用CARE對上海市老年人進行聚類分析，結果顯示，對老年綜合征進行分類分析有助于識別發(fā)生不同類型老年綜合征的高危人群。因此，本研究引入美國的CARE，基于老年人健康與功能狀況的評估結果探討?zhàn)B老機構照護費用的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究以北京市順義區(qū)某養(yǎng)老機構中的老年人為研究對象。納入標準：≥60歲的老年人，健康狀況及功能狀態(tài)在1個月（30 d）內較穩(wěn)定，能持續(xù)1個月（30 d）接受養(yǎng)老機構的醫(yī)療護理和生活照料服務，并能收集到持續(xù)1個月（30 d）老年人所需支付的實際總費用。所有老年人或其家屬在納入本研究前知情同意。排除標準：失智者和殘疾者，健康狀況及功能狀態(tài)在收集資料的1個月（30 d）內出現(xiàn)較大變化導致轉診至其他機構（如三級醫(yī)院或回家等），因而不能收集到持續(xù)1個月（30 d）的照護總費用的老年人。本研究方案經北京協(xié)和醫(yī)學院/中國醫(yī)學科學院倫理審查委員會審查并獲得批準（X170315009）。

1.2 研究方法 2018年1—4月，對北京市順義區(qū)養(yǎng)老機構的5位醫(yī)療照護服務提供者（包括1位醫(yī)生、1位護士、3位護理員），進行為期6 d的2次統(tǒng)一培訓，使其熟練掌握CARE的應用。之后5位評估員采用基于中文版CARE設計的手機APP評估軟件對該養(yǎng)老機構≥60歲的239位入住老年人展開評估。評估員采用觀察患者表現(xiàn)、與患者交談、詢問患者家屬（照護者）、詢問醫(yī)護人員、查閱病歷和護理記錄等多種形式完成整個量表內容的評估。

中文版CARE是一個多維綜合評估量表，共171個條目，包括基本資料（3個子量表、13個條目），入院信息（4個子量表、25個條目），目前醫(yī)療信息（7個子量表、22個條目），認知狀態(tài)、情緒和疼痛（5個子量表、29個條目），生理功能受損（7個子量表、29個條目），功能狀態(tài)（3個子量表、33個條目），整體照護計劃/預立醫(yī)療照護計劃（1個子量表、3個條目），出院狀態(tài)（5個子量表、17個條目）共8個部分［10，12］。

2005年美國眾議院指導醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）主持開發(fā)一個可以衡量不同機構醫(yī)療保險受益人健康狀況的統(tǒng)一標準化評估工具。CMS采用專家組法歷時14個月以評估住院康復患者的住院康復患者評估工具（the Inpatient Rehabilitation Facility-Patient Assessment Instrument，IRF-PAI）、用于家庭護理機構的結局與評估數(shù)據(jù)集（Outcome and Assessment Information Set，OASIS）及國際健康評估組織（International-Resident Assessment Instrument Organization，interRAI）開發(fā)的 MDS為基礎，通過綜合簡化形成了CARE［10］。CARE的評估條目主要來源于以上4種成熟的綜合評估工具。CARE的各子量表中每個條目都有詳細具體的評判標準。例如，評估功能狀態(tài)的3個子量表，均采用6級判斷標準評價老年人完成各項功能活動的平常表現(xiàn)。6分表示獨立，5分表示需要幫助準備和活動后的清理，4分表示口頭提醒和攙扶，3分表示部分/中度幫助，2分表示持續(xù)/大量幫助，1分表示依賴；對功能狀態(tài)的各項得分進行總和，總分分值越高，表明功能狀態(tài)越好［10］。

本研究主要提取CARE中基本資料部分的年齡、性別、有無配偶、文化程度4個人口學資料，以及20個子量表的評估結果，包括認知、譫妄、行為、抑郁、疼痛、排泄、吞咽、皮膚、溝通交流、視力、聽力、負重、握力、呼吸、耐力、基本自理能力、基本移動能力、工具性日常生活活動能力、疾病、用藥情況［8，12］。

照護費用的計算方法是由評估員統(tǒng)計1個月（30 d）養(yǎng)老機構中的服務提供者（醫(yī)生、護士、護理員）實際為每位老年人所提供的所有醫(yī)療護理和生活照料的項目，以及老年人為此所需支付的實際總費用。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）進行描述，計數(shù)資料采用相對數(shù)進行描述。對CARE量表中20個子量表的評估結果采用探索性因子分析的主成分分析法和最大方差正交旋轉法進行分析并提取出6個主要因子。將6個主要因子和4個一般人口學資料作為自變量，以照護費用為因變量，分別納入多元線性逐步回歸模型中進行多因素分析（α入=0.05，α出=0.10），以確定照護費用的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入239例機構入住老年人，其中男120例（50.2%），女119例（49.8%），平均年齡（82.3±12.5）歲，僅有36例（15.1%）老年人配偶健在，文盲88例（36.8%），小學文化水平59例（24.7%）。患有高血壓的老年人80例（33.5%）。本研究所統(tǒng)計的養(yǎng)老機構老年人的照護費用范圍為1 300～2 100元/月，平均照護費用為（1 447.699±268.721）元/月。其他一般資料情況見表1。

表1 養(yǎng)老機構239例老年人的一般資料〔n（%）〕Table 1 General information of 239 elders in an elderly care institution

2.2 養(yǎng)老機構老年人照護費用的影響因素分析 對CARE中20個子量表的評估結果采用探索性因子分析的主成分分析法和最大方差正交旋轉法進行分析，Bartlett's球性檢驗結果明顯（χ2=2 549.516，P＜0.001），KMO值為0.820。結構效度結果表明，采用主成分分析法是可行的。本研究利用主成分分析提取特征值＞1的公因子，使用最大方差正交旋轉法選擇各因子的條目數(shù)（因子載荷≥0.5）。提取6個主要因子，累積方差百分比為69.261%。因子1被稱為生活自理能力，包括認知、譫妄、基本自理能力、基本移動能力、工具性日常生活活動能力共5個與生活自理能力相關的項目，占方差的20.939%；因子2被稱為肌力，包括吞咽、負重、握力、耐力4個主要與肌力相關的項目，占方差的14.003%；因子3為視聽說，包括溝通交流、視力、聽力3個項目，占方差的12.742%；因子4為疾病和用藥，包括疾病、用藥2個項目，占方差的8.840%；因子5為行為，包括行為、皮膚、呼吸3個項目，占方差的6.762%；因子6為情緒，包括抑郁、疼痛、排泄3個項目，占方差的5.976%（見表2）。

將上述6個主要因子和4個一般人口學資料（包括年齡、性別、有無配偶、文化程度）作為自變量，以照護費用為因變量，納入多元線性逐步回歸模型。因變量和自變量中的定量變量以其實際值賦值，定性變量賦值如下：性別，女=1，男=2；有無配偶，無配偶/喪偶=0，有配偶=1；文化程度，文盲=1，小學=2，中學=3，高中=4，大學及以上=5。多元線性逐步回歸分析結果顯示，性別、年齡、生活自理能力、肌力、疾病和用藥是照護費用的影響因素（P＜0.05，見表3）。最終建立的回歸方程為：Y=1 848.536-1.244X1+16.140X2-4.614X3+21.849X4+56.881X5，其中Y代表養(yǎng)老機構老年人的照護費用（元/月），X1為生活自理能力（因子1），X2為肌力（因子2），X3為年齡，X4為疾病和用藥（因子4），X5為性別。擬合方程的F=32.051，P=0.001，R2=0.408。

3 討論

3.1 生活自理能力 本研究結果顯示，生活自理能力是照護費用的主要影響因素之一，生活自理能力越差，老年人所需支付的月照護費用越高。推測原因主要為老年人在入住養(yǎng)老機構的生活中自己照料自己的行為能力越不足，身體功能越衰弱，就越需要養(yǎng)老機構照護服務提供者的照護和幫助，因此在入住養(yǎng)老機構期間所需支付的照護費用就越高。FRIES等［13］在測量每個入住者所需照護服務的強度并將此強度的大小轉化為收費的高低時，主要根據(jù)老年人的日常生活能力等指標進一步劃分等級。此外，F(xiàn)RANCESCONI等［14］和POSS等［15］的研究中強調了根據(jù)老年人的生活自理能力分配護理院的醫(yī)療資源的重要性［16］。因此，生活自理能力是反映老年人所需照護需求的一個重要指標，生活自理能力的不同也體現(xiàn)出其照護費用的差異。

3.2 肌力 多因素分析結果顯示，肌肉力量越差的老年人，照護需求越多，其照護費用也相應增加?？赡苁怯捎诩∪饬α枯^好的老年人，在日常的活動方面不太需要他人的幫助。這與國外研究結果基本一致。WEE等［7］的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)肌力衰退對老年人的住院費用有明顯的預測作用。YEH等［17］的研究表明，肌力減退會明顯增加老年人的住院費用。綜上，肌力反映了老年人對照護服務的需要，養(yǎng)老機構在判斷入住老年人的照護需求時應重視對老年人肌力的評估，并針對老年人的肌力情況提供針對性的照護服務。

表3 養(yǎng)老機構老年人照護費用影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 3 Stepwise multiple linear regression analysis of influencing factors of care cost for elders in an elderly care institution

3.3 年齡 本研究中，年齡被確定為照護費用的負向影響因素，年齡每增加1歲，月照護費用減少4.614元。推測原因主要為高齡老年人的恢復潛力較低齡老年人低。這與之前的研究結果相似［9，17-18］。ELWOOD 等［18］提出康復團隊對于高齡老年人功能恢復的預期低于低齡老年人，導致恢復潛力較大的低齡老年人會受到更多的照護，因此照護費用增加。ATALAY等［19］則認為，與較年輕老年人相比，年齡較大的老年人更可能“提前離開養(yǎng)老機構”，因為轉診到上級醫(yī)院的頻率增加，支付給養(yǎng)老機構的費用會相對減少。此外，還有一些家庭成員的要求，對于恢復希望較少的高齡老年人，家庭成員會減少這部分無意義的費用支出。因此，養(yǎng)老機構在為老年人提供照護服務的同時，也應考慮高齡老年人的恢復潛力，并與家庭成員共同制定老年人的照護服務提供清單，以便于更合理高效地利用現(xiàn)有的醫(yī)療照護資源。

3.4 疾病和用藥 疾病和用藥情況也是照護費用的主要影響因素。老年人所患慢性病種數(shù)越多，用藥越多，老年人所需支付的照護費用也越高。推測原因可能是患有慢性病較少、用藥較少的老年人身體功能較好，對照護提供者的依賴性較低，導致照護費用相對較少。這與國內外類似研究結果一致。LIN等［20］和WEE等［7］均發(fā)現(xiàn)患有多種疾病者和使用多種藥物對住院費用有明顯的影響。此外，YEH等［17］提出疾病種數(shù)增加會增加住院費用。因此，養(yǎng)老機構在收住老年人時，應全面評估老年人所患的慢性病及用藥情況，以便為老年人提供更全面細致的照護服務，同時也應針對患有多種疾病和多重用藥的老年人增加一部分的照護費用。

3.5 性別 性別也是照護費用的影響因素，男性比女性老年人的月照護費用增加56.881元。一般來說，由于生理因素，女性老年人的平均壽命會高于男性老年人，健康狀況會較男性老年人好。此外，中國的傳統(tǒng)社會文化因素的影響，女主內，男主外，女性老年人的生活照顧能力會明顯高于男性老年人。女性在家庭中是照顧者的角色，而男性則是被照顧者角色。因此導致養(yǎng)老機構中男性老年人的照護需要高于女性老年人，月照護費用較高。這與陳昭君等［5］和李佳蔓等［6］的研究結果類似，性別是影響老年人住院費用的影響因素。建議養(yǎng)老機構在收住老年人時應根據(jù)具體情況對男性老年人提高一定的照護費用。

表2 旋轉后的成分矩陣Table 2 The rotated component matrix

4 小結

本研究有一些局限性。首先，應該納入更多的養(yǎng)老機構老年人。本研究只納入了北京市順義區(qū)一所養(yǎng)老機構的老年人，這種選擇研究對象的方法，存在樣本選擇方面的偏倚是不可避免的。其次，我國養(yǎng)老機構收費標準尚不完善。在該養(yǎng)老機構中，不同健康狀況和服務需求的老年人在照護費用上差距不大。原因可能主要是，目前我國養(yǎng)老機構發(fā)展剛起步，評估工具、收費標準等初具雛形，由于缺乏科學的調研依據(jù)，大多數(shù)養(yǎng)老機構在養(yǎng)老服務成本、收費等方面缺乏必要信息支持，僅憑經驗自主定價。因此，未來的研究需收集更加符合實際照護成本的數(shù)據(jù)并進行影響因素的分析。

綜上所述，CARE為評估養(yǎng)老機構老年人各維度的健康功能狀況提供了工具。在評估基礎上，研究發(fā)現(xiàn)生活自理能力、肌力、年齡、疾病和用藥、性別等因素影響到老年人的照護費用。建議養(yǎng)老機構在設定老年人的照護等級及收取照護費用時，應適當考慮這些因素的影響。同時，需要進一步的研究來收集更加準確的照護成本數(shù)據(jù)，進行影響因素分析。

作者貢獻：支夢佳負責研究實施、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計分析、結果解釋和文章撰寫；王懿范負責文章的構思與設計、論文的修訂；胡琳琳負責文章構思和設計、文章修訂和審校。

本文無利益沖突。