基于計(jì)劃行為理論的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年患者頻繁就診行為影響因素的質(zhì)性研究

李娜娜，壽涓

在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，頻繁就診是一種普遍的現(xiàn)象。小部分的頻繁就診患者占據(jù)了較多的醫(yī)療衛(wèi)生資源［1］。據(jù)估計(jì)，在國(guó)外某初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生大約80%的臨床工作量集中在20%的患者身上［2］，其中以老年人較為多見(jiàn)［3］。目前對(duì)于頻繁就診的定義尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［1，4］，多數(shù)文獻(xiàn)定義為12個(gè)月內(nèi)就診次數(shù)在前10%的患者為頻繁就診患者［5-6］。對(duì)于頻繁就診的研究，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較少，而國(guó)外的研究多以針對(duì)全人群、定量研究為主，缺少針對(duì)老年患者這一特殊人群的研究。此外，定量研究無(wú)法較為全面地對(duì)患者頻繁就診的深層原因、主觀意愿和需求等進(jìn)行深入探究。本文通過(guò)半結(jié)構(gòu)化的方式，基于計(jì)劃行為理論模型對(duì)20例在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頻繁就診的老年患者進(jìn)行深入訪談，圍繞態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺(jué)行為控制3個(gè)方面對(duì)老年患者頻繁就診的相關(guān)因素進(jìn)行初步分析。為全科醫(yī)師對(duì)老年患者的綜合管理、老年患者就診行為的相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究通過(guò)前期調(diào)查了解該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人群的頻繁就診情況，通過(guò)醫(yī)院門(mén)診管理系統(tǒng)篩選出1 029例在2014-10-31至2017-10-30每年就診次數(shù)均在前10%的老年患者［7］。2018年5月，通過(guò)提前與該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進(jìn)行溝通，在醫(yī)生的幫助和引薦下，目的性選取當(dāng)月就診于該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心且具有3年持續(xù)頻繁就診行為的老年患者。按照信息飽和的原則，當(dāng)受訪者不再提供新的信息時(shí)，另采訪2例患者以確保不再有新的信息出現(xiàn)，最終有20例老年患者參與了本次調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）3年內(nèi)就診次數(shù)均在前10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）聽(tīng)力或理解障礙無(wú)法接受調(diào)查；（2）代配藥或長(zhǎng)期臥床的患者；（3）拒絕接受訪談或未簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談內(nèi)容 圍繞患者的頻繁就診行為，研究者根據(jù)計(jì)劃行為理論自行編制訪談提綱。該理論由AJZEN［8］在1991年編制，模型認(rèn)為患者的行為意向主要取決于3方面：態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺(jué)行為控制。其中，態(tài)度是指?jìng)€(gè)體對(duì)其所進(jìn)行某項(xiàng)特定行為好壞的評(píng)估；主觀規(guī)范是指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行某個(gè)特定行為時(shí)所感知到的社會(huì)壓力，其反映的是重要他人或團(tuán)體對(duì)個(gè)體行為決策的影響；知覺(jué)行為控制指的是個(gè)體在執(zhí)行某個(gè)特定行為時(shí)，所感受到的容易或困難的程度，其所反映的是個(gè)體對(duì)于促進(jìn)或阻礙這一特定行為的認(rèn)知情況。三者共同影響行為意向，導(dǎo)致實(shí)際行為發(fā)生（見(jiàn)圖1）。計(jì)劃行為理論已被廣泛應(yīng)用于各種行為研究，具有較好的解釋力和預(yù)測(cè)力［9］。本研究使用的訪談提綱為：（1）認(rèn)知測(cè)量：您認(rèn)為什么行為可以稱(chēng)作頻繁就診行為？（2）態(tài)度測(cè)量：您認(rèn)為頻繁就診對(duì)您有什么好處？有什么壞處？（3）主觀規(guī)范測(cè)量：有哪些因素（醫(yī)院、社會(huì)、家庭、政府、政策等）會(huì)影響您的這種就診行為？（4）知覺(jué)行為控制測(cè)量：有哪些因素、情況或時(shí)機(jī)會(huì)促使或限制您來(lái)醫(yī)院就診的頻次？（5）對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有什么意見(jiàn)或建議？

1.2.2 訪談方式 2018年5月采取半結(jié)構(gòu)化的方法由同一名研究者對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一深入訪談，訪談地點(diǎn)在醫(yī)生辦公室，訪談時(shí)間為30～50 min，根據(jù)患者提供信息的豐富程度進(jìn)行適當(dāng)增減。訪談前向患者說(shuō)明此次調(diào)查的目的及簡(jiǎn)要過(guò)程，獲得患者同意后進(jìn)行錄音并簽署知情同意書(shū)。首先使用一份簡(jiǎn)短的問(wèn)卷了解患者的基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度及就診頻次；隨后研究者圍繞訪談提綱進(jìn)行訪談，引導(dǎo)患者回答并進(jìn)行適當(dāng)追問(wèn)，對(duì)患者的有關(guān)看法、理解、建議等在患者知情同意的情況下進(jìn)行記錄并錄音。

1.2.3 心理評(píng)估 考慮到頻繁就診行為可能與患者的心理精神狀況有關(guān)，本研究組通過(guò)健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）［10］及廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)量表（GAD-7）［11］分別對(duì)患者近2周的抑郁和焦慮情況初步評(píng)估，PHQ-9量表共9個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置有4個(gè)選項(xiàng)：完全不會(huì)、好幾天、一半以上的天數(shù)、幾乎每天，分別對(duì)應(yīng)分值0、1、2、3分，滿(mǎn)分為27分。根據(jù)總分進(jìn)行抑郁分級(jí)：0～4分為無(wú)抑郁癥狀；5～9分為可能有輕微抑郁癥狀；10～14分為可能有中度抑郁癥狀；15～19分為可能有中重度抑郁癥狀；20～27分為可能有重度抑郁癥狀［12］。GAD-7量表共7個(gè)條目，每個(gè)條目分別對(duì)應(yīng)4個(gè)選項(xiàng)：完全不會(huì)、好幾天、一半以上的天數(shù)、幾乎每天，分別對(duì)應(yīng)分值0、1、2、3分，滿(mǎn)分為21分。分值0～4分：無(wú)焦慮癥狀；5～9分：輕微焦慮癥狀；10～14分：中度焦慮癥狀；15～21分：重度焦慮癥狀［13］。每次訪談結(jié)束及時(shí)進(jìn)行整理歸納，如有遺漏或模糊的條目通過(guò)后續(xù)電話回訪進(jìn)行核實(shí)。在訪談過(guò)程中，研究者始終保持尊重和中立的態(tài)度。

1.3 數(shù)據(jù)整理與分析 采訪者將錄音逐字轉(zhuǎn)化成文字，采用Nvivo 12軟件對(duì)文字信息進(jìn)行整理和歸納。首先采用開(kāi)放編碼，分別由2名統(tǒng)計(jì)員對(duì)錄音中的文字信息進(jìn)行分割和概念化，隨后采用主軸編碼，將開(kāi)放編碼加以分類(lèi)和類(lèi)聚，最后采用選擇編碼，將編碼的內(nèi)容進(jìn)行合并整理，編入相應(yīng)的主題。在整個(gè)過(guò)程中，3種編碼方式循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行，經(jīng)由2名統(tǒng)計(jì)員多次討論，有爭(zhēng)議時(shí)需詢(xún)問(wèn)第3人，以保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況和對(duì)頻繁就診的認(rèn)知 參與調(diào)查的老年患者中有8例男性，12例女性，平均年齡（74.9±6.9）歲，具體情況見(jiàn)表1。9例患者不清楚自己的就診行為是否較為頻繁，11例對(duì)頻繁就診沒(méi)有一個(gè)具體的定義。11例對(duì)自己的就診行為進(jìn)行歸類(lèi)，81.8%（9/11）患者自覺(jué)無(wú)頻繁就診行為。9例對(duì)頻繁就診有著具體的定義，其中55.6%（5/9）認(rèn)為每月≥3次可稱(chēng)作頻繁就診；3例認(rèn)為≥10次/月可以稱(chēng)作頻繁就診；1例認(rèn)為隔天或每天均來(lái)就診屬于頻繁就診。受訪者1：“來(lái)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的次數(shù)應(yīng)該與別人差不多的，老年人一般都這樣，比多的少一點(diǎn)，比少的多一點(diǎn)吧，別人的我也不太清楚，自己覺(jué)得應(yīng)該算是正常的，也不算是頻繁就診?！笔茉L者12：“一個(gè)月3～4次就算是頻繁就診了吧，我患慢性病比較多，所以也應(yīng)該屬于就診頻繁的那一塊。”

2.2 基于計(jì)劃行為理論的老年患者頻繁就診行為影響因素分析 老年患者頻繁就診行為影響因素詳見(jiàn)圖2。

2.2.1 態(tài)度測(cè)量 90.0%（18/20）患者認(rèn)為頻繁就診行為對(duì)自己的生活或健康無(wú)不良影響，60.0%（12/20）患者認(rèn)為頻繁就診能夠獲得一定的心理安慰，50.0%（10/20）患者提及頻繁就診對(duì)于控制及改善病情有一定的幫助?？紤]到可能與患者的心理精神狀況有關(guān)，本研究組采用PHQ-9及GAD-7分別對(duì)患者的抑郁和焦慮情況初步評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)60.0%（12/20）患者可能存在抑郁癥狀，30.0%（6/20）可能存在焦慮癥狀。而僅有1例由專(zhuān)科醫(yī)生確診為抑郁癥并在規(guī)律服藥。

（1）針對(duì)“您認(rèn)為頻繁就診對(duì)您有什么好處？”這一問(wèn)題。受訪者18：“與醫(yī)生交流多了，能更好地了解自身的健康（狀況），知道一些健康相關(guān)知識(shí)?！笔茉L者1：“有時(shí)候咨詢(xún)醫(yī)生藥物是否需要調(diào)整，心里就有底了?！笔茉L者16：“來(lái)這里次數(shù)比較多，對(duì)醫(yī)生、就診流程都比較熟悉了，久病可自醫(yī)嘛，現(xiàn)在有點(diǎn)小毛病也不會(huì)特別擔(dān)心了?！保?）針對(duì)“有什么壞處嗎？”這一問(wèn)題。受訪者18：“沒(méi)有壞處，比較信任這里的醫(yī)生，現(xiàn)在的小醫(yī)生技術(shù)都比較好，也比較放心?！笔茉L者9：“沒(méi)什么壞的影響啊，平時(shí)走路慢一點(diǎn)也會(huì)堅(jiān)持過(guò)來(lái)的?！?/p>

圖1 計(jì)劃行為理論模型Figure 1 Theory of planned behavior model

表1 20例參與定性訪談老年患者的一般情況Table 1 General information of 20 elderly patients participating in qualitative interviews

2.2.2 主觀規(guī)范測(cè)量 簽約政策（70.0%，14/20）、家人支持（45.0%，9/20）、他人行為（15.0%，3/20）均可影響患者的頻繁就診行為。其中，簽約政策對(duì)患者就診行為存在雙向效應(yīng)。一方面，簽約醫(yī)生有助于改善醫(yī)患關(guān)系，從而固定就診及就診次數(shù)增加；另一方面，簽約政策的“長(zhǎng)處方”使得因慢性病配藥的患者就診頻次減少。家人支持、他人（包括愛(ài)人和朋友）影響均能促進(jìn)患者的頻繁就診行為。家人支持包括子女的關(guān)心、經(jīng)濟(jì)支持等。多數(shù)患者表示子女關(guān)心不足，無(wú)暇顧及患者的就診行為，默認(rèn)支持患者的就醫(yī)情況；缺乏經(jīng)濟(jì)上的支持，多數(shù)醫(yī)療支出由自己承擔(dān)。有些患者表示自己愛(ài)人或朋友也有較為頻繁的就診行為，所以也會(huì)受其影響。

受訪者12：“一般都是根據(jù)藥物情況來(lái)這兒（就診），藥吃完了就來(lái)配藥，有時(shí)候胃不舒服了也會(huì)經(jīng)常來(lái)這兒，這邊簽約了家庭醫(yī)生啊，每次都在他那兒看。（為什么呢？）他服務(wù)比較好呀，而且對(duì)我的情況也比較了解，比較放心。”受訪者7：“因?yàn)槲沂锹圆“?，高血壓、糖尿病都有，簽約了（家庭醫(yī)生）之后可以多配點(diǎn)藥，配2個(gè)月的藥，（就診）次數(shù)就沒(méi)以前多了?！笔茉L者1：“現(xiàn)在的子女都不夠關(guān)心，他們（子女）不管我（的就診行為）啊，只有自己關(guān)心自己?！?/p>

2.2.3 對(duì)知覺(jué)行為控制測(cè)量 急慢性病及控制情況（包括急性疼痛或不適、慢性病種數(shù)多、病情控制不佳等）是大多數(shù)患者頻繁就診的主要原因。有急性病癥（45.0%，9/20）、慢性病及慢性病加重或反復(fù)發(fā)作（100.0%，20/20）的患者，配藥、看病或咨詢(xún)醫(yī)生的需要促使其就診頻次進(jìn)一步增加。

參與訪談的頻繁就診患者均對(duì)社區(qū)醫(yī)生或服務(wù)較為滿(mǎn)意，醫(yī)患關(guān)系較好（90.0%，18/20），頻繁就診的患者依從性較高，多數(shù)患者自覺(jué)健康狀況不佳（30.0%，6/20），對(duì)自己的健康狀況較為關(guān)注（60.0%，12/20），會(huì)主動(dòng)咨詢(xún)醫(yī)生疾病或藥物的相關(guān)知識(shí)，聽(tīng)健康講座，服用保健品等。

因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院的便捷性（90.0%，18/20）—距離近、報(bào)銷(xiāo)比例高、排隊(duì)時(shí)間短等原因，進(jìn)一步促進(jìn)患者的頻繁就診行為。而年齡增長(zhǎng)及身體原因?qū)е碌幕顒?dòng)不便（20.0%，4/20）、經(jīng)濟(jì)收入（10.0%，2/20）、偶爾出現(xiàn)的家庭瑣事或天氣原因（10.0%，2/20）會(huì)限制患者的就診頻次。

受訪者16：“每次來(lái)主要就是配藥，慢性病多，一般（就診）比較規(guī)律，每次來(lái)順便詢(xún)問(wèn)醫(yī)生自己的健康狀況啊，一般不會(huì)受其他事情影響的，偶爾家里有急事會(huì)推遲個(gè)一兩天過(guò)來(lái)，還是要過(guò)來(lái)的，藥不能停的。”受訪者17：“有時(shí)候反復(fù)發(fā)作，病情加重的話，會(huì)增加的（就診頻次），頭疼的話也需要經(jīng)常來(lái)這（就診）。”受訪者5：“（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）離家近，熟悉醫(yī)院的環(huán)境，自己身體不好不能走遠(yuǎn)，有時(shí)腰疼影響到走路，就不過(guò)來(lái)就診了?！笔茉L者20：“年輕醫(yī)生醫(yī)療水平高，比較正規(guī)，對(duì)他們印象比較好，也信任他們?！笔茉L者9：“平時(shí)吃藥都是按時(shí)按量吃的，因?yàn)橐郧把獕核幉怀裕^疼啊，現(xiàn)在就比較規(guī)律（吃降壓藥）了?！?/p>

2.3 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建議 多數(shù)患者對(duì)于就診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較為滿(mǎn)意，部分患者對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在以下建議：（1）建議增加藥物種類(lèi)，適當(dāng)降低藥物價(jià)格；（2）建議增加老年人特色服務(wù)，比如走路不方便，站立久了身體不適，可以早上高峰的時(shí)候多開(kāi)一些窗口，簡(jiǎn)化就診流程；（3）老年人免費(fèi)體檢項(xiàng)目爭(zhēng)取個(gè)體化；（4）提高各項(xiàng)診療服務(wù)質(zhì)量，建議部分全科醫(yī)師增加中醫(yī)方面的知識(shí)；（5）家庭醫(yī)生簽約宣傳效果佳，但是具體實(shí)施不足，如轉(zhuǎn)診較難預(yù)約、延伸處方藥物不足等，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。

3 討論

3.1 多數(shù)患者對(duì)頻繁就診行為不自知 本研究中的老年人為持續(xù)3年均有頻繁就診行為的患者，但是多數(shù)患者對(duì)自己的頻繁就診行為不自知?？赡芘c訪談中有些患者表示自己不關(guān)心旁人的就診頻次或者身邊的人與其就診習(xí)慣相似有關(guān)，使其就診行為無(wú)法與一般人群進(jìn)行對(duì)比而導(dǎo)致其不自知的現(xiàn)象，從而延續(xù)了頻繁就診行為。

3.2 多數(shù)患者認(rèn)為頻繁就診對(duì)自己的生活或健康無(wú)不良影響 在訪談中有約半數(shù)患者提及穩(wěn)定及改善病情。這可能是因?yàn)轭l繁就診的患者也多是患有慢性病較多的患者，需要更多的就診次數(shù)來(lái)緩解病情。另有約半數(shù)患者認(rèn)為頻繁就診能夠獲得一定的心理安慰，這可能與REHO等［14］研究發(fā)現(xiàn)頻繁就診的患者多同時(shí)合并有心理精神等問(wèn)題有關(guān)，另有研究發(fā)現(xiàn)抑郁和焦慮等心理疾患與患者的頻繁就診密切相關(guān)，尋求心理安慰和藥物治療進(jìn)一步增加了其就診次數(shù)［15-17］。社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)重視老年患者隱藏的心理精神問(wèn)題，通過(guò)全方面了解患者的軀體、心理和社會(huì)狀況，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行早期疏導(dǎo)和轉(zhuǎn)診。

圖2 基于計(jì)劃行為理論的老年患者頻繁就診行為影響因素Figure 2 Influencing factors of frequent visits of elderly patients based on theory of planned behavior

3.3 簽約政策對(duì)頻繁就診行為具有一定的促進(jìn)作用一方面簽約政策中的“長(zhǎng)處方”使得因慢性病配藥的患者就診頻次相對(duì)減少；另一方面，簽約家庭醫(yī)生有助于改善醫(yī)患關(guān)系，從而增加患者的就診次數(shù)，但是總體而言，簽約政策對(duì)頻繁就診行為具有一定的促進(jìn)作用，這在作者前期研究中通過(guò)對(duì)近三年患者就診情況的回顧性研究已經(jīng)得到證實(shí)［7］，與高鳳娟等［18］發(fā)現(xiàn)簽約后的高血壓患者就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次數(shù)增加也是一致的，該研究也發(fā)現(xiàn)簽約后患者就診二級(jí)及以上醫(yī)院的次數(shù)相應(yīng)減少，這說(shuō)明簽約家庭醫(yī)生有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。當(dāng)然，簽約政策的具體效應(yīng)有待進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。

3.4 老年患者的頻繁就診行為受到多方面影響 急性病痛、慢性病、自覺(jué)健康狀況不佳、對(duì)自身健康的關(guān)心、社區(qū)醫(yī)院的便捷性、醫(yī)患關(guān)系較好等均會(huì)促使患者的就診行為。已有研究證實(shí)疾病的嚴(yán)重程度與頻繁就患者的就診頻次具有一致性［3］，包括軀體疾病和精神疾病［19］，另有研究表明急性疼痛與影響頻繁就診密切相關(guān)［16］。自覺(jué)健康癥狀不佳和對(duì)健康狀況較為關(guān)注的患者為了尋求治療和安慰，進(jìn)一步促進(jìn)其頻繁就診行為［1，17］。PAREJO等［20］發(fā)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院的便捷性和對(duì)醫(yī)患關(guān)系較好的患者更傾向于合并頻繁就診行為。此外，頻繁就診與患者的社會(huì)因素（低社會(huì)支持、失業(yè)、離婚）等有關(guān)［21］。

3.5 優(yōu)勢(shì)與局限性 本研究通過(guò)定性訪談對(duì)社區(qū)頻繁就診患者行為的相關(guān)因素進(jìn)行了初步探索，發(fā)現(xiàn)老年患者的頻繁就診行為受多方面因素影響，需要全科醫(yī)師結(jié)合患者的軀體疾病、心理精神狀況和社會(huì)支持等情況對(duì)老年患者進(jìn)行綜合管理和治療，以解決其真實(shí)的就診需求，提高其生活質(zhì)量。當(dāng)然本文也存在一定的不足之處：本研究借鑒國(guó)外理論制定訪談提綱，在設(shè)計(jì)上可能存在一些問(wèn)題，比如訪談對(duì)象為全科醫(yī)生推薦的老年患者，可能這部分患者合并較多的慢性病、經(jīng)常就診、對(duì)社區(qū)醫(yī)院較為信任、依從性較高等，因此具有一定的選擇偏倚。此外，僅采用單一的定性訪談，不能較為全面地反映老年頻繁就診人群的總體特征，后續(xù)需要對(duì)該人群的一般情況和影響因素進(jìn)行更為深入的調(diào)查。

作者貢獻(xiàn)：李娜娜、壽涓負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李娜娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)；壽涓負(fù)責(zé)論文中英文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。