縣域醫(yī)療共同體建設(shè)中做好基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的探索與實踐

戴文蕓，胡玲

開展縣域醫(yī)療共同體（醫(yī)共體）建設(shè)，是構(gòu)建分級診療制度的重要路徑，是整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源、提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力、完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措［1］。2013-01-07原衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上指出，要加大力度積極探索和推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）體制機制建設(shè)［2］。2016-12-29原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號），明確指出各地可根據(jù)實際，探索多種形式的醫(yī)聯(lián)體組建形式，城市開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要模式是醫(yī)聯(lián)體，農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式是醫(yī)共體。在當前的發(fā)展形勢下，開展醫(yī)共體建設(shè)面臨著難得的發(fā)展機遇和發(fā)展環(huán)境，但也面臨著一些不可回避的困難和挑戰(zhàn)［2］。

浙江省于2017年9月，在11個地市各選擇1個縣（市、區(qū)）開展縣域醫(yī)共體建設(shè)試點。確定了醫(yī)共體內(nèi)機構(gòu)設(shè)置、人員招聘使用、醫(yī)療衛(wèi)生資源調(diào)配“三統(tǒng)一”，財政財務(wù)管理、醫(yī)保支付、信息共享“三統(tǒng)籌”，分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)“三強化”的改革試點路徑。2018年9月，省委書記、省長召開由地方黨委政府主要領(lǐng)導(dǎo)參加的高規(guī)格現(xiàn)場推進會，省委、省政府辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體建設(shè)的意見》（浙委辦發(fā)〔2018〕67號），對縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、資源利用效率、群眾健康水平等方面做出了要求，并提出了到2020年基層就診率達到65%以上、縣域就診率達到90%以上的具體目標。目前，浙江省70個縣（市、區(qū)）208家縣級醫(yī)院、1 063家衛(wèi)生院組建了161家醫(yī)共體。通過醫(yī)共體建設(shè)，縣域醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高，整合連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局初步形成，浙江省在醫(yī)共體建設(shè)中形成了具有特色的“浙江模式”［3-4］。本文旨在對浙江省在全面推進縣域醫(yī)共體建設(shè)的大背景下，開展基層衛(wèi)生相關(guān)工作的做法與成效、存在問題及相應(yīng)建議等進行闡述，希望可以為其他地區(qū)開展相關(guān)實踐提供參考。

1 醫(yī)共體背景下浙江省開展基層衛(wèi)生工作的主要做法

1.1 明確基層衛(wèi)生管理職責和任務(wù) 實施醫(yī)共體改革后，縣級衛(wèi)生健康行政部門改變管理模式，不再直接管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，調(diào)整為對醫(yī)共體的全面管理，再由醫(yī)共體對基層成員單位進行管理。

1.1.1 縣級衛(wèi)生健康行政部門 制定全縣基層衛(wèi)生工作年度計劃、相關(guān)政策，協(xié)調(diào)財政和醫(yī)保等部門落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等經(jīng)費，向各醫(yī)共體下達年度工作任務(wù)目標，對醫(yī)共體完成基層衛(wèi)生相關(guān)工作開展績效考核評價。評價結(jié)果與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責人薪酬相掛鉤。與財政部門共同推進基層醫(yī)療衛(wèi)生補償機制改革，落實財政投入資金，結(jié)合醫(yī)共體績效考核評價結(jié)果，將改革范圍的資金撥付給醫(yī)共體。

1.1.2 醫(yī)共體 醫(yī)共體是落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的責任主體。其工作職責和任務(wù)包括：（1）建立醫(yī)共體內(nèi)部相應(yīng)的管理組織，制定相關(guān)工作制度，加強對各基層成員單位落實基本公衛(wèi)項目和簽約服務(wù)工作的日常督促指導(dǎo)、協(xié)調(diào)管理；（2）制定簽約服務(wù)和基本公衛(wèi)項目工作的年度計劃，并組織基層成員單位落實目標任務(wù)；（3）結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革，制定基層成員單位內(nèi)部績效考核方案和分配辦法；（4）定期組織對基層成員單位的績效考核，考核結(jié)果與基層成員單位的財政經(jīng)費補助和績效分配掛鉤。

1.1.3 基層成員單位 醫(yī)共體基層成員單位是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實施主體。（1）要根據(jù)醫(yī)共體制定的工作計劃落實各項目標任務(wù)，加強項目實施的質(zhì)量管理，加強對承擔相應(yīng)任務(wù)的家庭醫(yī)生簽約團隊、內(nèi)部科室及村衛(wèi)生室的管理和績效考核；（2）利用信息化手段，強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)量采集和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，逐步建立單位內(nèi)部標化工作當量法的數(shù)字化績效評價機制。

1.1.4 縣級專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu) 主動融入縣域醫(yī)共體建設(shè)，根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門制定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃和要求，按照公共衛(wèi)生管理職能，對醫(yī)共體和基層成員單位加強技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、督導(dǎo)考核等。醫(yī)共體和基層成員單位的公共衛(wèi)生績效考核結(jié)果直接與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)獎懲掛鉤。

1.2 深化醫(yī)共體背景下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù) 2015年6月，浙江省為全國第1個省份，由省政府辦公廳出臺省級推進簽約服務(wù)文件，并實現(xiàn)簽約服務(wù)制度的全覆蓋［5］。明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作為建立分級診療制度的基礎(chǔ)性工作，必須由政府主導(dǎo)、部門協(xié)同推進，明確設(shè)立簽約服務(wù)經(jīng)費，用于補償簽約醫(yī)生及其團隊的人力成本，不納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效工資總額，體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。浙江省的簽約服務(wù)政策和服務(wù)模式得到了國家衛(wèi)生健康委的肯定，在全國范圍內(nèi)進行了廣泛的交流推廣［6-8］。

1.2.1 強化團隊技術(shù)支撐，提升簽約服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和縣級醫(yī)院的?？漆t(yī)生加入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊，作為團隊的技術(shù)支撐。（1）德清縣醫(yī)共體牽頭醫(yī)院92名心血管、內(nèi)分泌科的中級以上職稱專家，每名負責指導(dǎo)1～2個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊或按片區(qū)進行指導(dǎo)包干，在新安鎮(zhèn)衛(wèi)生院為簽約的48名殘疾人建立了家庭病床。（2）東陽市170名市級醫(yī)院內(nèi)分泌、心血管等領(lǐng)域?qū)＜?，分片包干基層全科醫(yī)生簽約團隊，建立雙向轉(zhuǎn)診通道，由?？漆t(yī)生承擔上轉(zhuǎn)患者的診療、業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，全科團隊負責下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期患者的治療和健康管理等工作，簽約對象的滿意度明顯提升，簽約服務(wù)質(zhì)量得到強化［9］。

1.2.2 建立全-專科聯(lián)合門診，提升居民就醫(yī)體驗 安排醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和縣級醫(yī)院的?？漆t(yī)生定期到基層成員單位參加診療服務(wù)工作，建立全-?？坡?lián)合門診，社區(qū)居民能就近享受到縣級醫(yī)院專家的服務(wù)，既幫助提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力，也使社區(qū)居民有了更好的獲得感。以安吉縣為例，安吉縣3個醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院在2019年共派駐醫(yī)療專家147名，在基層成員單位開設(shè)全-?？崎T診16個，主任工作室42個。

1.2.3 加強業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力 實施醫(yī)共體后，牽頭醫(yī)院加強了對家庭醫(yī)生和團隊業(yè)務(wù)知識和技能的培訓(xùn)。（1）東陽市制定了一套針對基層全科醫(yī)生的模塊化培訓(xùn)方法，涵蓋基層90%的常見病種，以每周1批、每批4個班、每班10人的形式開展，每個模塊培訓(xùn)取得合格證書后月工資可增加50元，促使基層醫(yī)生從“不愿學(xué)”到“爭著學(xué)”。目前，東陽市已累計完成培訓(xùn)75批，合計培訓(xùn)1 419人次，有力地提升了基層全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能和服務(wù)能力［10］。（2）余姚市實施醫(yī)共體“融合式”培訓(xùn)項目，依托醫(yī)共體醫(yī)教管理中心，建立科教科長負責制，采取線上線下、分層分類、交流互動、醫(yī)防融合等多種培訓(xùn)方式［11］。

1.2.4 統(tǒng)籌醫(yī)療資源調(diào)配，暢通雙向轉(zhuǎn)診通道 醫(yī)共體牽頭醫(yī)院將專家號源、住院床位、檢查檢驗等資源下放給基層成員單位，并確定專門科室，負責對接遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診（包括門診和住院縣內(nèi)外轉(zhuǎn)診）、住院調(diào)配（包括跨院調(diào)配）、咨詢服務(wù)、家庭病床技術(shù)支撐等，從而提升服務(wù)連續(xù)性，暢通雙向轉(zhuǎn)診。2019年以縣（市、區(qū)）為單位，建立影像、心電、病理診斷及醫(yī)學(xué)檢驗等中心的比例分別達到100%、99%、89%、90%。

1.2.5 加強藥品耗材統(tǒng)一管理，增強簽約服務(wù)可及性

在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進的過程中，藥品耗材與上級醫(yī)院不匹配的問題，是有些地區(qū)出現(xiàn)“簽而無約”的原因之一［12］。醫(yī)共體成立后，浙江省明確醫(yī)共體建立統(tǒng)一的藥事管理委員會，統(tǒng)籌開展藥事管理，統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)各成員單位用藥目錄和耗材使用范圍。這種做法可以有效緩解居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“配不到藥”的問題，進而大幅提高簽約居民的就診率和滿意度。

1.2.6 深化簽約經(jīng)費績效分配，激發(fā)簽約服務(wù)積極性

醫(yī)共體實施前，簽約服務(wù)費主要分配給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生和團隊成員。醫(yī)共體改革后，縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生加入團隊并參與簽約服務(wù)經(jīng)費的分配。要求經(jīng)費的分配真正體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”，從而使縣級醫(yī)院專科醫(yī)生、基層全科醫(yī)生及其團隊成員均有更高的積極性開展簽約服務(wù)。

1.2.7 以簽約服務(wù)為抓手，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念 醫(yī)?？傤~預(yù)算管理后，醫(yī)共體把簽約服務(wù)作為重要抓手，通過簽約服務(wù)，讓家庭醫(yī)生履行好居民健康和醫(yī)?；痣p“守門人”職責。通過差別化支付、按人頭付費等支付方式改革，推進合理用藥、合理檢查，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，強化預(yù)防為主、健康管理，節(jié)約醫(yī)?；?，使牽頭醫(yī)院和基層成員單位真正結(jié)為利益共同體。

1.3 強化醫(yī)共體背景下基本公共衛(wèi)生服務(wù) 浙江省自2005年在全國率先開始實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，2008年從農(nóng)村推廣至城市地區(qū)。2009年按照國家新醫(yī)改的統(tǒng)一部署，把促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化列入深化醫(yī)改三年五項重點工作之一。2012—2018年共接受5次國家考核，連續(xù)多年位居全國前列［13］。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作考核是否合格列入省委、省政府“健康浙江”考核的必備指標。

1.3.1 行政部門加強項目績效管理 由縣級衛(wèi)生健康和財政行政部門統(tǒng)一組織對醫(yī)共體落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的績效考核，對基層成員單位項目落實情況開展績效評價，各基層成員單位考核結(jié)果的總和即為縣域醫(yī)共體的總成績，其考核結(jié)果與相關(guān)規(guī)定掛鉤。另外，加強公共衛(wèi)生經(jīng)費的預(yù)算管理，采用標化工作當量法，按核定的單位當量價格進行購買，資金按“年度預(yù)算、分期預(yù)付、次年結(jié)算”的方式撥付。同時，加強資金日常使用監(jiān)管和內(nèi)部審計。

1.3.2 醫(yī)共體強化內(nèi)部管理和績效考核 在醫(yī)共體內(nèi)建立公共衛(wèi)生管理中心，按照衛(wèi)生健康行政部門的要求，督促、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、考核醫(yī)共體基層成員單位落實相關(guān)工作任務(wù)，建立責任追究機制和相關(guān)情況通報制度。醫(yī)共體對基層成員單位的績效考核，原則上要每季度開展一次，其中半年度、年終考核可以與衛(wèi)生健康局考核相銜接，考核結(jié)果與相關(guān)規(guī)定掛鉤。服務(wù)經(jīng)費按縣級衛(wèi)生健康局與財政局核定的單位當量價格，結(jié)合績效考核結(jié)果進行分配。同時，要求加強經(jīng)費管理，確保財政資金規(guī)范使用，不斷提高資金績效。醫(yī)共體基層成員單位要開展機構(gòu)內(nèi)部的自我評價、整改落實，同時對所轄區(qū)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的項目落實情況進行績效考核，考核結(jié)果與經(jīng)費撥付掛鉤。

1.3.3 建立醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作機制 醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作接受專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的指導(dǎo)，提升醫(yī)共體的公共衛(wèi)生服務(wù)能力。（1）建立公共衛(wèi)生專員、聯(lián)絡(luò)員派駐制度。在每個醫(yī)共體，派駐1名公共衛(wèi)生專員，從縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員中遴選產(chǎn)生；派駐1名公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員，由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)業(yè)務(wù)骨干擔任。（2）醫(yī)共體內(nèi)設(shè)立公共衛(wèi)生管理中心。組建公共衛(wèi)生指導(dǎo)服務(wù)團隊，由縣級疾控、婦幼、衛(wèi)監(jiān)等專業(yè)人員組成，團隊長由公共衛(wèi)生專員擔任，以“駐點”“蹲點”等方式融入醫(yī)共體，指導(dǎo)醫(yī)共體開展公共衛(wèi)生工作。

1.3.4 推進醫(yī)防融合一體化服務(wù)模式 以“讓群眾不得病、少生病”為工作目標，醫(yī)共體要統(tǒng)籌公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療資源，為社區(qū)居民提供全方位、全周期的健康服務(wù)，建立醫(yī)防融合的服務(wù)新機制。以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊作用，通過人員隊伍融合、服務(wù)流程融合、信息化建設(shè)融合、績效考核融合等，完善醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）下的基層醫(yī)防融合連續(xù)服務(wù)模式，推動實現(xiàn)慢性病全周期健康管理。

1.4 推進醫(yī)共體背景下基層機構(gòu)財政補償機制改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革，是財政部和衛(wèi)生健康委在浙江省的試點。2015年10月出臺改革試點的指導(dǎo)意見［14］，自2016年起在海鹽、義烏、嵊州、江山4個縣（市）開展試點。此項改革打破了“核定任務(wù)、核定收支、差額補助、績效考核”的補償模式，建立起“專項補助與付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償新機制，全面落實“公益一類財政供給、公益二類績效管理”。2017年，在總結(jié)評估試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，發(fā)布全面推進基層補償機制改革的文件［15］，從2018年起在全省37個縣（市、區(qū)）推進，到2019年底實現(xiàn)市、縣兩級全覆蓋。2019年，基層補償機制改革作為“完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生運行新機制”的內(nèi)容之一，列入縣域醫(yī)共體建設(shè)55項重點改革任務(wù)清單。

1.4.1 明確醫(yī)共體下改革的實施層級 實施縣域醫(yī)共體后，基層補償機制改革的績效管理、資金補償?shù)牧鞒虨榭h級財政和衛(wèi)生健康行政部門對醫(yī)共體、醫(yī)共體對基層成員單位。縣級財政和衛(wèi)生健康部門代表醫(yī)共體管委會以醫(yī)共體為單位進行績效評價考核，考核結(jié)果與財政資金撥付掛鉤?？h級財政和衛(wèi)生健康部門通過標化工作當量法核算出對各基層成員單位的財政“購買資金”，加上對各基層成員單位專項資金（?；举Y金），以醫(yī)共體為單位下?lián)艿结t(yī)共體“零差額賬戶”，加附資金分配明細。醫(yī)共體對基層成員單位的財政資金分配在績效考核后進行，根據(jù)考核結(jié)果、各項資金的性質(zhì)和用途，統(tǒng)籌分配給各基層成員單位。

1.4.2 分類進行績效考核和內(nèi)部分配 結(jié)合牽頭縣級醫(yī)院和基層成員單位不同服務(wù)功能和原有的績效評價體系，可探索在醫(yī)共體內(nèi)實行“一級管理、分類考核、二級分配”。縣級醫(yī)院內(nèi)部一般采用“院科兩級分配”模式，而基層成員單位（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的績效考核要對基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)進行綜合考評。宜分別制訂醫(yī)院科室與基層成員單位的考核分配方案，并進行分類考核。對于基層成員單位，要充分利用基層補償機制改革績效評價信息系統(tǒng)，實行信息化采集數(shù)據(jù)和考核評價，按標化工作當量法分配各基層成員單位的財政資金；同時，在基層成員單位內(nèi)部同步推進標化工作當量法的績效分配模式。

1.4.3 統(tǒng)籌融合推進信息化建設(shè) 醫(yī)共體信息化與基層補償機制改革信息化在完善全民健康信息平臺、人力資源管理體系、區(qū)域基礎(chǔ)標準字典管理和應(yīng)用、促使業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)生產(chǎn)工具化、內(nèi)部績效考核、數(shù)字化綜合監(jiān)管等方面存在一定程度的交集，可以共享。但醫(yī)共體信息化建設(shè)的核心是建立醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和成員單位間的業(yè)務(wù)協(xié)同和一體化運營管理信息化體系，主要是以牽頭醫(yī)院為中心開展建設(shè)，側(cè)重于業(yè)務(wù)應(yīng)用（尤其是醫(yī)療業(yè)務(wù)）和運營管理?；鶎友a償機制改革信息化建設(shè)必須以代表政府購買服務(wù)的衛(wèi)生健康局為中心開展建設(shè)，側(cè)重于政府購買（主要是基本公共衛(wèi)生服務(wù)）和分配核算，其核心是精細采集和精確核算。所以，信息化建設(shè)要進行統(tǒng)籌融合推進，增加醫(yī)共體層級管理架構(gòu)，加強數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，完善人力資源管理系統(tǒng)，加強數(shù)字化綜合監(jiān)管等。

2 醫(yī)共體背景下浙江省基層衛(wèi)生工作取得的成效

浙江省委書記車俊在全省縣域醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)場推進會上表示：縣域醫(yī)共體建設(shè)的難點在基層，重點在基層，活力之源也在基層。檢驗醫(yī)共體建設(shè)得好不好，其中關(guān)鍵的指標就是看基層衛(wèi)生工作是否取得相應(yīng)成效［16］。實踐表明，縣域醫(yī)共體建設(shè)既有利于提升基層的服務(wù)能力和技術(shù)水平，也有利于貫徹落實“以人民健康為中心”的理念，增強廣大居民的健康獲得感、幸福感和安全感。

2.1 基層服務(wù)能力有效提升 （1）通過醫(yī)共體建設(shè)，推動基層成員單位?？品?wù)、住院服務(wù)能力建設(shè)和適宜手術(shù)的開展，特別是急救、全科、兒科、康復(fù)及中醫(yī)藥等專科服務(wù)能力得到提升，小城市和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力達到二級乙等以上醫(yī)院水平。（2）全省每月平均有四千多名縣級醫(yī)院專科醫(yī)生在基層成員單位參加診療服務(wù)，在基層成員單位建立全-?？坡?lián)合門診。（3）2019年4—12月醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、基層成員單位的門急診人次和出院人次見表1，其中基層成員單位的門急診和出院人次同比分別增長10.2%、11.6%，增幅均超過牽頭醫(yī)院。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)臺次同比增長15.7%，開放床位同比增長7.1%，有170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)或重新開展手術(shù)。（4）2019年全省簽約服務(wù)人數(shù)2 024.9萬人，占戶籍人口的40.63%；高血壓等十類重點人群簽約1 547.4萬人，簽約率達77.93%；333萬高血壓患者和85萬糖尿病患者的血壓和血糖得到控制，嚴重精神障礙患者隨訪穩(wěn)定的達到25萬。（5）在醫(yī)共體建設(shè)地區(qū)，據(jù)第三方評估，群眾滿意度達到97.8%［17］。

2.2 整合連續(xù)的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局初步形成 通過打通縣鄉(xiāng)機構(gòu)人、財、物等要素流動的渠道，通過服務(wù)、責任、利益、管理等共同體的建設(shè)，縣域內(nèi)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療格局逐步形成。（1）全省縣域就診率和基層就診率均有提高（見表2）。（2）雙向轉(zhuǎn)診有效建立，縣級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診人次、基層上轉(zhuǎn)人次同比增幅均達到10%以上（見表3）?！盎鶎訖z查、上級診斷、區(qū)域互認”的共享服務(wù)模式正在推廣，網(wǎng)上預(yù)約、在線支付、遠程醫(yī)療、檢查檢驗結(jié)果推送和藥品網(wǎng)絡(luò)配送等得到普遍應(yīng)用。

表1 2019年4—10月浙江省醫(yī)共體牽頭單位、基層成員單位的門急診人次和出院人次（人次）Table 1 Person-time of outpatient and emergency treatment and discharge in lead unit and grassroots units of county-level medical alliance in Zhejiang Province from April to October in 2019

表2 2016—2019年浙江省縣域就診率和基層就診率（%）Table 2 County-level and primary health care-level visit rates in Zhejiang Province from 2016 to 2019

表3 2019年4—10月浙江省醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診情況（人次）Table 3 Two way referral in the county-level medical alliance in Zhejiang Province from April to October in 2019

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員積極性明顯提升 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施財政補償機制改革后，以機構(gòu)為單位的財政資金分配方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€區(qū)域性的整體安排，在醫(yī)共體間和醫(yī)共體內(nèi)部形成了相互競爭的局面?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付從“按人頭分配”轉(zhuǎn)為購買服務(wù)、項目資金“按勞分配”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部也相應(yīng)調(diào)整薪酬分配和績效考核方案，從粗放式變成了“明碼標價”，充分激發(fā)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的活力，調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性。2018年4個試點地區(qū)的工作當量總數(shù)為1 928，同比上年增長7.11%；在崗職工人均工作當量3 727，同比上年增長6.38%；基層總收入21億元，同比上年增長15%，較改革前增長53.7%［18］。2015—2018年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在編人員年均收入連續(xù)3年增幅在10%左右，大部分的縣（市、區(qū)）實現(xiàn)了人均年收入上漲［19］。

3 醫(yī)共體推進中需要完善的問題與對策建議

目前，我國的縣域醫(yī)共體建設(shè)尚無統(tǒng)一模式，在探索過程中積累了一些典型經(jīng)驗并取得了積極進展。安徽省阜南市于2015年4月啟動首批醫(yī)共體試點，縣級醫(yī)院和衛(wèi)生院實行機構(gòu)、人事、財務(wù)、資產(chǎn)、業(yè)務(wù)“五統(tǒng)一”管理和機構(gòu)性質(zhì)、人員身份、資產(chǎn)關(guān)系、享受政策、投入體制“五不變”縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理。醫(yī)共體內(nèi)部設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，各成員單位的醫(yī)療收入和醫(yī)保結(jié)余資金分配，由牽頭單位擬訂，經(jīng)成員單位討論初步達成一致，然后報縣相應(yīng)機構(gòu)批準。在人才管理上，招聘、考核及錄用均由醫(yī)院自主進行，試行“縣招鄉(xiāng)用”的管理模式［20］。福建省尤溪市在縣域內(nèi)組建唯一法人代表的緊密型醫(yī)共體，實行理事會下的總醫(yī)院院長負責制。以醫(yī)共體為單位實行基本醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付制，結(jié)余基金可作為總醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入和健康促進費用。改革薪酬分配機制，實行基層獎勵性績效薪酬考核制度，財政補助在崗未入編人員，促進人員向基層流動［21-22］。安徽省天長市于2015年10月進行縣域醫(yī)共體改革試點工作，對醫(yī)共體外部管理體制和內(nèi)部綜合治理機制進行改革。牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)享有管理權(quán)、經(jīng)營權(quán)與分配權(quán)，同時建立統(tǒng)一的內(nèi)部考核機制，考核結(jié)果與財政補助、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費掛鉤。在籌資支付方式方面，實行按人頭總額預(yù)付，預(yù)撥資金由牽頭醫(yī)院管理，年底結(jié)算，超支部分由牽頭醫(yī)院承擔，結(jié)余由牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6∶3∶1的比例分配。在人才留用方面，允許達標且通過考核的社會化用人和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池人員，擇優(yōu)納入縣級醫(yī)院編制周轉(zhuǎn)池管理，由牽頭醫(yī)院統(tǒng)一管理基層高級職稱人員［23］。隨著醫(yī)共體建設(shè)的全面推進，基層服務(wù)能力得到有效提升，基層衛(wèi)生健康事業(yè)也有了長足的發(fā)展，但與人民群眾的健康需求和全面建成小康社會的要求相比仍有較大差距。在推進醫(yī)共體建設(shè)過程中，仍有很多亟待解決的問題，“基層不強”仍是當前衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的明顯“短板”，亟待完善和解決。

3.1 進一步加強基層衛(wèi)生人員隊伍建設(shè) 多年來，基層衛(wèi)生人員數(shù)量不足、村醫(yī)隊伍老化且補充困難，醫(yī)療服務(wù)能力不強，已成為制約基層衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的瓶頸，直接影響了基層首診、分級診療制度的建立。同時，基層工作條件差、村醫(yī)身份不明確、收入待遇不高及相關(guān)政策突破難等，使這一問題一直沒有得到有效破解。當前，在全面深化醫(yī)療衛(wèi)生綜合體制改革、健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系和推進醫(yī)共體的大背景下，需要政府主導(dǎo)、部門協(xié)同，綜合施策，加快鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，探索建立鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員培養(yǎng)招聘、管理使用、薪酬待遇、職業(yè)發(fā)展等新機制，打造一支“招得到、留得住、用得好”的基層衛(wèi)生人員隊伍。

3.2 進一步加強基層機構(gòu)標準化建設(shè) 受經(jīng)濟社會、服務(wù)人口、地理位置、交通等因素的影響，鄉(xiāng)村兩級基層機構(gòu)的規(guī)模和服務(wù)能力差距較大。全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）平均服務(wù)人口3.4萬人，最多達26.7萬人，最少不足千人；55%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)沒有住院服務(wù)功能，床位利用率較低［24］。按照國家、省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)標準和實際服務(wù)需求，有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）需要新建和改擴建。48.1%的村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房為村醫(yī)自用房或租賃房，20%的村衛(wèi)生室沒有達到建設(shè)標準要求［25］。對此，要在全面推進縣域醫(yī)共體的大背景下，加強鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)。結(jié)合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，原則上按照“20分鐘服務(wù)圈”要求，調(diào)整和完善村級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)規(guī)劃，確定政府辦村級醫(yī)療機構(gòu)比例和財政經(jīng)費投入政策。針對農(nóng)村地區(qū)沒有設(shè)置村衛(wèi)生室的行政村，由醫(yī)共體負責設(shè)置巡回醫(yī)療點或利用農(nóng)村巡回醫(yī)療車，定期進村提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 進一步加強基層衛(wèi)生信息化建設(shè) 浙江信息化建設(shè)有一定的基礎(chǔ)，但仍存在一些困難和問題，如地區(qū)之間建設(shè)基礎(chǔ)差距較大，市縣信息化平臺建設(shè)不完善，系統(tǒng)之間融合不夠，需求標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)挖掘和運用不夠、基層信息化人才、資金短缺等。在全面推進醫(yī)共體建設(shè)中，要加強省級頂層設(shè)計，按照“以人為本、以用為本、以通為本”的建設(shè)理念，以“全周期、全方位、全智能”策略，推進標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)互通、資源共享的基層衛(wèi)生信息化管理和運用。

3.4 進一步推進分級診療格局的建立和完善 醫(yī)共體推進后，牽頭醫(yī)院的專科醫(yī)生下沉到基層成員單位排班工作，基層服務(wù)能力明顯提升，社區(qū)居民的信任度明顯提高。但基層醫(yī)療服務(wù)能力還不強，缺人才、缺技術(shù)、缺管理，亟待通過全面推進醫(yī)共體建設(shè)，完善醫(yī)保、財政、價格、人事等相關(guān)政策，增強居民群眾對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生信任度。特別是通過醫(yī)保差異化政策的支撐，引導(dǎo)慢性病、常見病患者到基層首診和健康管理，逐步推進分級診療制度的建設(shè)。

作者貢獻：戴文蕓、胡玲進行文章構(gòu)思與設(shè)計、資料收集與整理、文章撰寫與修訂；胡玲對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。