血清網膜素-1對ST段抬高型心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后發(fā)生院內主要不良心血管事件的預測價值研究

楊蓉，胡崢，高志超，魏筱，劉裴，馬榮靜

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病危重類型，冠狀動脈急性閉塞是其主要病理特征［1］。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）再灌注治療是挽救STEMI患者缺血心肌、恢復心肌灌注的首選治療方式，但受梗死冠狀動脈遠端微循環(huán)障礙、再灌注損傷等因素的影響，PCI后院內主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）時有發(fā)生［2］。因此，MACE的早期篩查及預防是臨床重點。網膜素是一種特異性表達于網膜脂肪組織的細胞因子，循環(huán)血中主要成分為網膜素-1，其可通過促進葡萄糖轉運而提高機體胰島素敏感性，進而引起糖類、脂質代謝紊亂［3］。冠心病、動脈粥樣硬化與機體脂質代謝紊亂密切相關，據此推測網膜素-1可能參與了冠狀動脈病變的發(fā)生發(fā)展，但相關研究鮮有報道。鑒于此，本研究旨在探討血清網膜素-1對STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的預測價值，以期為改善患者預后提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年6月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院行PCI的STEMI患者180例為研究對象。納入標準：（1）首次診斷的STEMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］中的STEMI診斷標準；（2）發(fā)病時間＜12 h；（3）既往無慢性心肌梗死病史。排除標準：（1）有冠狀動脈旁路移植術史；（2）入院前接受溶栓治療；（3）合并心臟瓣膜病、心肌病、心力衰竭等其他類型心臟??；（4）合并嚴重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。本研究已經獲得河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會的審批，入組患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院當日予以阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（300 mg）、肝素（100 μg/kg）治療，后經橈動脈路徑行冠狀動脈造影，確定梗死冠狀動脈，后參照血管和支架直徑1∶1.1的比例選取并置入支架，術后應用心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級標準［5］評估冠狀動脈血流分級。次日給予雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg），并配合他汀類藥物、硝酸酯類藥物、抗凝藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑以及β-受體阻滯劑進行治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 統(tǒng)計患者臨床資料，包括性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、入院時心率、入院時收縮壓、入院時舒張壓、冠狀動脈病變類型、支架置入數目、術后TIMI分級。

1.3.2 血清網膜素-1及其他生化指標 所有患者于術前采集清晨空腹靜脈血10 ml，室溫靜置0.5 h，3 000 r/min離心10 min（離心半徑9.5 cm），取上清液置于-60 ℃冷藏器中備用。（1）嚴格按照檢測試劑盒操作說明，使用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清網膜素-1、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP），網膜素-1檢測試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，hs-CRP檢測試劑盒購于上海榮盛生物藥業(yè)有限公司。（2）使用AU5800全自動生化分析儀（貝克曼）檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）。

1.3.3 院內MACE評估 院內MACE定義為：非致死性心肌梗死、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運重建、心力衰竭、心源性死亡。根據患者PCI后是否發(fā)生院內MACE將其分為MACE組〔51例（包括心力衰竭20例、再次急性心肌梗死及靶血管再次血運重建15例、非致死性心肌梗死11例、心源性死亡5例），占28.3%〕和非MACE組（129例，占71.7%）。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估血清網膜素-1對STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的預測價值。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的單因素分析 兩組患者性別、BMI、入院時心率、入院時收縮壓、入院時舒張壓、cTnI、BNP、TG、TC、LDL、HDL及有吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MACE組患者年齡、冠狀動脈病變類型為多支病變者所占比例、hs-CRP、CK-MB高于非MACE組，支架置入數目多于非MACE組，術后TIMI分級、血清網膜素-1低于非MACE組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的單因素分析Table 1 Univariate analysis of in-hospital MACE after PCI in STEMI patients

2.2 STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的多因素Logistic回歸分析 以STEMI患者PCI后是否發(fā)生院內MACE作為因變量（賦值：是=1，否=0），以年齡（賦值：實測值）、冠狀動脈病變類型（賦值：多支病變=1，單支病變=0）、支架置入數目（賦值：實測值）、術后TIMI分級（賦值：實測值）、血清網膜素-1（賦值：實測值）、hs-CRP（賦值：實測值）、CK-MB（賦值：實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析（進入法），結果顯示，年齡、支架置入數目、術后TIMI分級、血清網膜素-1是STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的影響因素（P＜0.05），見表2。

2.3 血清網膜素-1對STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的預測價值 血清網膜素-1預測STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的ROC曲線下面積為0.839〔95%CI（0.733，0.905），P＜0.001〕，最佳截斷值為39.21 μg/L，靈敏度和特異度分別為79.87%、76.32%，約登指數為0.562，見圖1。

圖1 血清網膜素-1預測STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum omentin-1 for predicting in-hospital MACE after PCI in STEMI patients

3 討論

PCI是STEMI患者發(fā)病12 h內的最佳治療方式，其可有效再通梗死冠狀動脈，使缺血心肌重獲血流灌注，進而減輕心肌缺血缺氧損傷，但PCI后STEMI的危險因素依然存在，院內不良心腦血管事件發(fā)生風險仍較高［6］。有報道顯示，急性冠脈綜合征患者PCI后短期內MACE發(fā)生率可達20%左右，這與本研究中MACE的發(fā)生率（28.3%）相近［7］。近年來，PCI后MACE的發(fā)生逐漸被臨床重視，有效、準確地識別MACE高危人群成為研究重點。目前，臨床應用較多的評估患者病情進展的指標包括TIMI分級、hs-CRP、CK-MB等，但此類指標特異度較差，且較為滯后［8］。因此，STEMI患者PCI后院內MACE的預測評估仍處于探索階段。

目前，關于急性冠脈綜合征患者PCI后發(fā)生MACE的眾多研究證實，MACE的發(fā)生與患者合并疾病、心肌梗死程度及PCI療效密切相關［9-10］。本研究單因素分析結果顯示，MACE組患者年齡、冠狀動脈病變類型為多支病變者所占比例、hs-CRP、CK-MB高于非MACE組，支架置入數目多于非MACE組，術后TIMI分級低于非MACE組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、支架置入數目、術后TIMI分級是STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的影響因素；與既往研究結果［9-10］相似。高齡是心血管疾病公認的獨立危險因素，此類患者治療依從性差，且各器官功能退化嚴重，機體受疾病本身及PCI的影響較大，術后MACE的發(fā)生風險也較高［11］。支架置入數目越多，冠狀動脈病變程度及范圍越廣，而術后TIMI分級越低，預示著PCI效果越差，梗死冠狀動脈血流灌注不足，這均會導致患者術后MACE的發(fā)生風險極大提升，臨床中應據此制定相應措施來改善患者預后，但由于此類指標缺乏特異性，應用價值有限。

炎性反應激活是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理變化，與炎性細胞的激活浸潤、炎性因子的釋放與血栓形成、斑塊破裂、心肌細胞損傷、血管內皮細胞損傷及支架植入后再灌注損傷等過程密切相關［12-13］。網膜素-1是機體脂肪組織細胞分泌的一種脂肪細胞因子，其具有多種生理功能，包括調節(jié)糖脂代謝、通過各種信號通路抑制炎性因子的釋放而減輕炎性反應，還可以介導血管內皮功能來調節(jié)血管鈣化等過程［14-15］。STEMI的發(fā)生發(fā)展及PCI后MACE的發(fā)生與炎性反應、糖脂代謝異常及鈣磷代謝異常密切相關，網膜素-1亦可能參與其中。有研究顯示，網膜素-1具有胰島增敏作用，而胰島素抵抗可導致血管內皮細胞功能紊亂，血管舒張功能減退，進而導致動脈粥樣硬化，故網膜素-1可通過抑制機體胰島素抵抗而抑制冠狀動脈病變進展［16］。網膜素-1亦是一種新型抗炎因子，其可通過抑制白介素6、腫瘤壞死因子α的分泌而抑制動脈粥樣硬化［17］，還可通過促進一氧化氮的產生，進而抑制環(huán)氧合酶2的產生并發(fā)揮抗炎作用［18］。還有研究顯示，網膜素-1可促進一氧化氮合成，進而舒張血管，還可通過核因子к B（nuclear factor-kappa B，NF-кB）受體活化因子途徑而減輕動脈鈣化［19-20］。上述研究均說明網膜素-1與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，但具體量化關系并不清楚。本研究結果顯示，MACE組患者血清網膜素-1低于非MACE組，且多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清網膜素-1是STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的影響因素，即血清網膜素-1越低，患者PCI后院內MACE的發(fā)生風險越高。本研究不僅對既往研究結果［12-18］進行了證實，且具體量化了網膜素-1與PCI后院內MACE的關系，臨床指導意義重大。此外，本研究進一步分析顯示，血清網膜素-1預測STEMI患者PCI后發(fā)生院內MACE的ROC曲線下面積為0.839〔95%CI（0.733，0.905），P＜0.001〕，最佳截斷值為39.21 μg/L，靈敏度和特異度分別為79.87%、76.32%，約登指數為0.562，這進一步證實了網膜素-1與MACE的發(fā)生密切相關。根據既往研究結果［16-20］及本研究結果，筆者推測網膜素-1通過抗炎、調節(jié)血管紊亂、改善胰島素抵抗、抑制冠狀動脈鈣化等多方面抑制冠狀動脈病變，進而減少MACE的發(fā)生，而MACE組患者血清網膜素-1下降可能是其發(fā)揮生物學作用而出現(xiàn)消耗性下降所致。

綜上所述，血清網膜素-1降低（＜39.21 μg/L）對STEMI患者PCI后院內MACE具有中等預測價值，可指導臨床制定有效措施以改善患者預后。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，可能造成一定偏倚，未來應該設計多中心隨機對照研究來證實及補充本研究結果。

作者貢獻：楊蓉進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；胡崢進行研究的實施與可行性分析；劉裴進行數據收集；馬榮靜進行數據整理；高志超進行統(tǒng)計學處理、英文的修訂；魏筱進行結果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。