加強(qiáng)殘疾人健康扶貧與鄉(xiāng)村振興銜接融合的對(duì)策研究**

張蕾，孫計(jì)領(lǐng)，崔牛牛

(北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

因病、因殘致貧問題時(shí)有發(fā)生，具有長(zhǎng)期性和復(fù)雜性，一直是全球貧困治理面臨的主要問題和挑戰(zhàn)。面對(duì)人口老齡化程度持續(xù)加深，預(yù)計(jì)我國(guó)殘疾人口數(shù)量和占比將持續(xù)增加，殘疾老齡化和老齡殘疾化的疊加作用更加凸顯，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的需求和挑戰(zhàn)不斷加大。實(shí)施健康扶貧工程以來，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)建立健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，用于全面檢測(cè)監(jiān)測(cè)健康扶貧對(duì)象疾病核實(shí)、分類救治、健康管理、費(fèi)用報(bào)銷等主要信息，累計(jì)分類救治貧困患者1900多萬人，衍生了非常寶貴的大數(shù)據(jù)資源。利用健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)(以下簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)數(shù)據(jù)”)分析殘疾人健康扶貧存在的問題，有助于探索建立健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制，增進(jìn)殘疾人的社會(huì)參與與融合，鞏固拓展健康扶貧成果同“鄉(xiāng)村振興”的有效銜接。

1 殘疾人健康貧困概念及基本內(nèi)涵的厘清

已有觀念普遍認(rèn)為，健康扶貧即為減輕貧困者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓貧困人口看得起病。實(shí)際上，這種認(rèn)識(shí)存在偏差，不能從根本上消除因病致貧。如果從可持續(xù)或建立長(zhǎng)效機(jī)制的角度看，應(yīng)從根本上消除其健康貧困問題。健康貧困研究方興未艾，健康貧困長(zhǎng)期被簡(jiǎn)單理解成“因病致貧”、“因病返貧”，其概念及基本內(nèi)涵學(xué)界也尚未完全達(dá)成一致。目前，學(xué)界對(duì)健康貧困的定義主要有以下兩個(gè)方向：一種是指健康的不良狀態(tài)，在健康能力、權(quán)利等方面的缺失:“健康貧困”(Health Deficiency)是國(guó)際公共健康政策研究中一個(gè)重要的概念，用于刻畫個(gè)體在生理、心理等維度陷入病殘的狀態(tài)(Kulminski et al.，2007)。另一種則是將健康與貧困聯(lián)系在一起，強(qiáng)調(diào)“貧困-疾病”的相互作用與動(dòng)態(tài)過程?！耙蜇氈虏　保耙虿≈仑殹倍际沁@一循環(huán)中的具體過程與某一側(cè)面(孟慶國(guó)等，2000；陳化，2010；左停等，2017)。針對(duì)殘疾人群體的健康貧困問題國(guó)內(nèi)少有提及，為真正理解殘疾人健康貧困的基本內(nèi)涵，需要從殘疾、健康、貧困等幾個(gè)基本概念入手進(jìn)行解析。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在1948年就明確地指出了健康的定義：“健康是身體、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱(世界衛(wèi)生組織，1948)”。1986年，WHO發(fā)表《健康促進(jìn)渥太華憲章》，進(jìn)一步深化“健康”的概念內(nèi)涵，強(qiáng)調(diào)健康是一種日常生活中的社會(huì)和個(gè)人應(yīng)該具備的資源(世界衛(wèi)生組織，1986)。聯(lián)合國(guó)《經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化權(quán)利國(guó)際公約》對(duì)健康權(quán)做出了明確規(guī)定：健康權(quán)是“人人享有可能達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)的身體健康和精神健康的權(quán)利”，是一項(xiàng)基本人權(quán)(聯(lián)合國(guó)，1966)。聯(lián)合國(guó)《殘疾人權(quán)利公約》規(guī)定“殘疾人有權(quán)享有可達(dá)到的最高健康標(biāo)準(zhǔn)，不受基于殘疾的歧視”?！吨腥A人民共和國(guó)殘疾人保障法》明確規(guī)定“國(guó)家保障殘疾人享有康復(fù)服務(wù)的權(quán)利”、“國(guó)家采取輔助方法和扶持措施，對(duì)殘疾人給予特別扶助，減輕或者消除殘疾影響和外界障礙，保障殘疾人權(quán)利的實(shí)現(xiàn)?！币陨蟽?nèi)容均表明，雖然殘疾人承受著視力、聽力、言語、肢體、智力和精神等長(zhǎng)期損傷，生活及社會(huì)能力不同程度的喪失，但他們?nèi)匀挥袡?quán)享有其可能達(dá)到的最高標(biāo)準(zhǔn)的身體及精神的健康狀態(tài)。

貧困概念的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)從絕對(duì)到相對(duì)、從單一到多維的過程：最初的絕對(duì)貧困是指?jìng)€(gè)人或家庭收入不足以滿足基本生活需求的狀態(tài)，并用貧困線來衡量個(gè)人或家庭是否處于絕對(duì)貧困；相對(duì)貧困則強(qiáng)調(diào)的是一種相對(duì)剝奪，雖然個(gè)人家庭的收入能夠滿足其溫飽，但難以達(dá)到社會(huì)的平均生活標(biāo)準(zhǔn)(楊國(guó)濤等，2012)。阿瑪?shù)賮啞ど哪芰ω毨Ю碚摓槿藗兝斫庳毨峁┝诵乱暯牵煌趦H僅關(guān)注經(jīng)濟(jì)收入上的不足，該理論指出貧困本質(zhì)上是一種可行能力的缺失與剝奪(Sen,1985；王三秀等，2018)?；诳尚心芰碚?，一系列“多維貧困指數(shù)”得以建立，在這些指數(shù)的構(gòu)建中健康能力的不足與剝奪都是其中重要的組成部分。

健康與貧困的關(guān)系早已得到廣泛關(guān)注，存在著“貧困-疾病”之間的惡性循環(huán)(左停等，2017)。疾病一方面加大家庭的醫(yī)療衛(wèi)生支出，減少家庭可支配收入，造成沉重的醫(yī)療與生活負(fù)擔(dān)，另一方面疾病嚴(yán)重破壞個(gè)體的可行能力，降低家庭成員獲得經(jīng)濟(jì)收入能力，破壞了家庭正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。我國(guó)“因病致貧”問題曾長(zhǎng)期存在，2015年全體貧困農(nóng)村居民中因病致貧占42%(林閩鋼，2016)。對(duì)于可行能力已經(jīng)受到損害的殘疾人而言，其面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)與貧困風(fēng)險(xiǎn)較健全人更高，二者風(fēng)險(xiǎn)疊加，使得殘疾人因自身殘疾或其他疾病而陷入或重返相對(duì)貧困狀態(tài)的可能性較大，其健康貧困問題不容忽視。

因病致貧、返貧是指因?yàn)榧膊』蚪】挡患咽罐r(nóng)戶家庭收入減少或收入能力下降，從而陷入貧困或脫貧后重新陷入貧困的情況(汪三貴，2019)。健康貧困一方面指的是健康上的不良狀態(tài)，個(gè)體以及家庭因患病、殘疾等因素而產(chǎn)生疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由于支付能力不足而因病致貧(王玲然，2019)；另一方面，結(jié)合阿瑪?shù)賮啞ど呢毨Ю碚摷笆澜缧l(wèi)生組織對(duì)健康概念的界定，健康貧困可以被定義為“由于能力的剝奪和機(jī)會(huì)的喪失導(dǎo)致健康出現(xiàn)問題，并影響勞動(dòng)收入的獲取能力，從而產(chǎn)生或加劇貧困”(Kulminski et al.，2007)。

綜上，在表層含義上，健康貧困意味著一個(gè)人較長(zhǎng)期地處于一種或幾種疾病狀態(tài)，導(dǎo)致勞動(dòng)力供給降低、醫(yī)療支出增大，陷入長(zhǎng)期貧困的狀況。在深層意義上，健康貧困是指由于擺脫疾病的機(jī)會(huì)和能力的缺失，健康水平下降導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)活動(dòng)參與能力被剝奪，進(jìn)而加劇貧困發(fā)生和經(jīng)濟(jì)的弱勢(shì)地位。其中，機(jī)會(huì)與能力是因支付能力不足所導(dǎo)致的醫(yī)療保障參與、衛(wèi)生保健和基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)的喪失。

在健康貧困概念的基礎(chǔ)上，本研究認(rèn)為，殘疾人健康貧困滿足一般健康貧困的概念和內(nèi)涵特征，并可細(xì)化為兩個(gè)測(cè)量維度，一是殘疾人因自身殘疾或重大疾病導(dǎo)致的大規(guī)模醫(yī)療衛(wèi)生支出使個(gè)人、家庭陷入絕對(duì)或相對(duì)貧困；二是因殘疾而導(dǎo)致的可行能力限制與疾病對(duì)可行能力剝奪二者疊加，對(duì)殘疾人及其家庭參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)能力造成毀滅性打擊，進(jìn)一步加深殘疾人及其家庭的貧困程度。

2 脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)期間殘疾人健康扶貧的對(duì)象特征與潛在挑戰(zhàn)

本文的主要數(shù)據(jù)來源是健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)(以下簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)數(shù)據(jù)”)。該系統(tǒng)是國(guó)家衛(wèi)生健康委在實(shí)施健康扶貧工作中建立的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，用于全面檢測(cè)監(jiān)測(cè)健康扶貧對(duì)象疾病核實(shí)、分類救治、健康管理、費(fèi)用報(bào)銷等主要信息，系統(tǒng)數(shù)據(jù)覆蓋775萬戶、1996萬人健康扶貧對(duì)象的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，由八十多萬基層村醫(yī)填報(bào)而得。2016年《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，系統(tǒng)數(shù)據(jù)也于2016年開始建立與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與管理，由于2016年與2020年數(shù)據(jù)并不完整，本報(bào)告在2017-2019年系統(tǒng)中全部數(shù)據(jù)中，以家庭戶為單位，進(jìn)行隨機(jī)抽樣，抽樣比例為10%。共抽取7948048個(gè)體，其中殘疾人(1)無特殊指定外，本報(bào)告所述的貧困戶指國(guó)家建檔立卡貧困戶，有扶貧辦認(rèn)定；殘疾人均是持證殘疾人，由中國(guó)殘聯(lián)認(rèn)定。603515個(gè)，占比為7.59%。

2.1 殘疾人健康扶貧的對(duì)象特征

2.1.1 殘疾人因病、因殘致貧情況

整體來看，殘疾人因病致貧占比(2)對(duì)于致貧原因，國(guó)家主要?jiǎng)澐譃?2類，分別為因病、因殘、因?qū)W、因?yàn)?zāi)、缺土地、缺水、缺技術(shù)、缺勞力、缺資金、交通條件落后、自身發(fā)展動(dòng)力不足和其他。在數(shù)據(jù)庫中，有主要致貧原因和次要致貧原因，為方便統(tǒng)計(jì)和計(jì)算，報(bào)告把主要和次要致貧原因進(jìn)行了合并處理，分別計(jì)算每個(gè)類別的占比情況，因此各類殘疾致貧原因占比之和大于100%。為31.6%，因殘致貧占比為16.1%。分殘疾類型來看，精神殘疾人因病致貧占比最高，為40.1%，其次是肢體和智力殘疾人。分年齡來看，因病致貧占比在50歲以后呈明顯的上升趨勢(shì)，在70歲左右達(dá)到最高，之后呈緩慢下降態(tài)勢(shì)，但仍處于較高態(tài)勢(shì)；在50歲之前，殘疾人因病致貧占比高于非殘疾人，50歲之后，低于非殘疾人。分殘疾嚴(yán)重程度(一級(jí)為最嚴(yán)重，四級(jí)為最輕)來看，二級(jí)殘疾人因病致貧的發(fā)生率最高，為33.2%，一級(jí)最低。各類殘疾人因殘致貧占比均超過60%，其中多重殘疾人高達(dá)78.6%。因殘致貧占比年齡分布呈“倒U型”；殘疾等級(jí)越重，因殘致貧占比越高，一級(jí)殘疾人因殘致貧占比為77.6%，四級(jí)為55.3%。在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)期間，殘疾人貧困率始終高于全國(guó)貧困率，說明殘疾人脫貧難度大、進(jìn)程長(zhǎng)，也將是穩(wěn)定脫貧攻堅(jiān)成果的重點(diǎn)關(guān)注人群。

2.1.2 殘疾人患病和就診情況

通過分析殘疾人患病情況發(fā)現(xiàn)，患病率(3)患病率是根據(jù)系統(tǒng)中疾病二級(jí)分類代碼disease_code_2_qt變量進(jìn)行計(jì)算，該變量顯示有疾病代碼則記為1，沒有記為0，然后以殘疾人總數(shù)為分母，計(jì)算2017-2019年的患病率。在不同殘疾類型中差異較大，精神殘疾人的患病率最高，為65.8%，其次為肢體殘疾人(42.7%)和視力殘疾人(39.8%)，言語殘疾人的患病率最低，為26.8%。肢體殘疾人“共病”(患有2種及以上的疾病)患病率最高，為18.2%。

貧困殘疾人得到或使用過基本康復(fù)的比例為19.2%，高于非貧困人口；其中得到或使用輔助器具的比例最高，為36%，未得到康復(fù)的原因主要有不了解相關(guān)信息、經(jīng)濟(jì)困難和交通不便。

貧困殘疾人患病數(shù)量越多，就診率越高，患病數(shù)量5種及以上的就診率均高于94%，就診率在不同殘疾等級(jí)和類型間沒有非常明顯的差別；住院比例約占70%左右。治療機(jī)構(gòu)屬地以縣域內(nèi)為主，殘疾人縣域內(nèi)就診的比例為91.8%；從就診醫(yī)院級(jí)別看，精準(zhǔn)扶貧救治對(duì)象的就診醫(yī)院以二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主。

2.2 健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)情況

為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院脫貧攻堅(jiān)部署和健康扶貧工作總體要求，在因病致貧、因病返貧核準(zhǔn)工作的基礎(chǔ)上，國(guó)家按照“大病集中救治一批、慢病簽約服務(wù)管理一批、重病兜底保障一批”(簡(jiǎn)稱“三個(gè)一批”)的要求，組織對(duì)患有大病和長(zhǎng)期慢性病的貧困人口實(shí)行分類分批救治，將健康扶貧落實(shí)到人、精準(zhǔn)到病。截止到2019年年底(4)由于2020年數(shù)據(jù)不完整，因此未納入計(jì)算，預(yù)估截止2020年底相應(yīng)比例會(huì)有不同程度的提高。，貧困殘疾人慢病簽約服務(wù)的比例最高，在60%以上；大病集中救治的比例在30%以下；重病兜底保障的比例不到10%。分殘疾類型來看，聽力殘疾人大病集中救治的比例最高，為28.8%；精神殘疾人慢病簽約服務(wù)的比例最高，高達(dá)77.1%；智力殘疾人重病兜底保障的比例最高，為9.1%。非殘疾人大病集中救治和重病兜底保障的比例高于殘疾人，慢病簽約服務(wù)的比例低于殘疾人。

2.3 殘疾人健康扶貧的潛在挑戰(zhàn)

健康扶貧有效改善了貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件，提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，因戶因人因病精準(zhǔn)施策，推動(dòng)健康扶貧關(guān)口前移，已經(jīng)取得了重大的成就。實(shí)施健康扶貧工程以來，因戶因人因病精準(zhǔn)施策，累計(jì)使包括殘疾人在內(nèi)的近1000萬因病致貧返貧戶擺脫了貧困，基本上實(shí)現(xiàn)了應(yīng)治盡治目標(biāo)。通過基本保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，基本實(shí)現(xiàn)貧困人口應(yīng)保盡保，讓殘疾人“看得起病”?？h域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和農(nóng)村基層服務(wù)能力顯著提升，殘疾人縣域內(nèi)就診比例逐年增加，實(shí)現(xiàn)了殘疾人“方便看病”。殘疾人疾病治愈比例和好轉(zhuǎn)比例超過七成，救治效果穩(wěn)步提升，基本實(shí)現(xiàn)“看得好病”。通過大力加強(qiáng)健康促進(jìn)和教育，聚焦重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病，推進(jìn)健康扶貧的關(guān)口前移，疾病防控力度顯著增強(qiáng)。

盡管在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，殘疾人健康扶貧工作取得了巨大的成效，但是數(shù)據(jù)分析結(jié)果仍舊反映出一些問題，這也將成為鞏固國(guó)家脫貧攻堅(jiān)成果，實(shí)現(xiàn)與“鄉(xiāng)村振興”有效銜接的潛在挑戰(zhàn)。

2.3.1 殘疾人醫(yī)療支出顯著高于非殘疾人且籌資較為單一

從醫(yī)療支出絕對(duì)水平上看，2016-2019年間，殘疾人的人均年醫(yī)療支出在9000元左右，顯著高于非殘疾人(7500元左右)。其中，精神殘疾人的醫(yī)療總支出最高，2019年高達(dá)11779元，約是非殘疾人的1.57倍，二級(jí)殘疾人的醫(yī)療總支出約為10212元。2019年殘疾人個(gè)人自付比例為10.6%，低于非殘疾人1.1個(gè)百分點(diǎn)；殘疾人基本醫(yī)保的報(bào)銷比例達(dá)78%，補(bǔ)充醫(yī)保和社會(huì)救助的報(bào)銷比例相對(duì)較小。由此可見，貧困殘疾人醫(yī)療報(bào)銷部分主要來自于基本醫(yī)保，部分殘疾人樣本可達(dá)全額報(bào)銷。這也從一個(gè)側(cè)面提示我們，殘疾人醫(yī)療支出籌資來源比較單一，退出比較困難，健康扶貧政策的可持續(xù)性仍將是穩(wěn)固脫貧攻堅(jiān)成果的重點(diǎn)。此外，健康扶貧政策針對(duì)殘疾人全人群的普惠性不高，僅針對(duì)“雙重身份”提供政策保障，即一是只解決建檔立卡貧困戶看不起病的問題，二是受惠人群僅限于持證殘疾人?，F(xiàn)實(shí)中尚存大量非持證殘疾人，無法通過有效的醫(yī)療保障預(yù)防因病致貧的發(fā)生。政策保障范圍與實(shí)際人群不匹配可能還會(huì)使非貧困戶和非持證殘疾人產(chǎn)生不公平感，誘發(fā)新的社會(huì)矛盾。

2.3.2 殘疾人潛在醫(yī)療服務(wù)需求高，基層醫(yī)療服務(wù)利用水平偏低

殘疾人自身健康狀況較差，潛在醫(yī)療服務(wù)需求較高。2016年以來，殘疾人的就診次數(shù)顯著增加，且顯著高于非殘疾人。這一方面是受惠于健康扶貧政策帶來的結(jié)果，另一方面也反映出殘疾人存在大量未被滿足的醫(yī)療服務(wù)需求。數(shù)據(jù)顯示，貧困戶就診醫(yī)院級(jí)別以一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院為主，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比例偏低，不到40%。由于殘疾人自身?xiàng)l件和環(huán)境的限制，還面臨較大的出行、服務(wù)和信息障礙，“一高一低”的顯著特征不僅進(jìn)一步降低殘疾人醫(yī)療服務(wù)可獲得性，而且會(huì)造成大量非醫(yī)療成本的支出。

2.3.3 貧困殘疾人治愈效果偏低

從治療效果(5)健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)中治療效果為自評(píng)治療效果，該信息由記錄員在患者得到救治后于規(guī)定的時(shí)間間隔對(duì)其進(jìn)行隨訪詢問獲得。詢問的問題為“本次救治的治療效果如何？”，患者根據(jù)自身康復(fù)情況及治療狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體回答選項(xiàng)包括“治愈”、“病情好轉(zhuǎn)”、“長(zhǎng)期康復(fù)治療”、“治療中”、“死亡(由記錄員根據(jù)情況進(jìn)行記錄)”。來看，貧困殘疾人治愈的比例為9.4%，低于非殘疾人6.8個(gè)百分點(diǎn)，病情好轉(zhuǎn)的比例為64.6%，與非殘疾人相當(dāng)，長(zhǎng)期康復(fù)治療的比例為6.2%，高于非殘疾人2.4個(gè)百分點(diǎn)。精神殘疾人治愈的比例最低，僅為4.2%，病情好轉(zhuǎn)比例為55.6%，治療中比例高達(dá)30.9%。言語殘疾人治愈的比例最高，為12.5%，殘疾人“看不好病”的現(xiàn)象比較突出。主要原因在于殘疾人的健康狀況普遍低于一般人群，患慢病、共病和繼發(fā)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，貧困殘疾人或居住在貧困地區(qū)的殘疾人健康狀況更差。提高治愈效果、持續(xù)改善貧困人口健康狀況的任務(wù)仍比較艱巨，真正實(shí)現(xiàn)“看得好病”的目標(biāo)還存在較大差距。

2.3.4 醫(yī)療支出集中程度偏高

研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出集中程度偏高。集中性是指醫(yī)療支出的大部分由小部分高額支出個(gè)體產(chǎn)生，高額醫(yī)療支出雖然發(fā)生比例不高，但其費(fèi)用占總費(fèi)用的比例卻非常高(許玲麗等，2011)，其對(duì)控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要的政策參考價(jià)值(彭曉博等，2019)。

數(shù)據(jù)分析顯示，殘疾人和非殘疾人2019年人均醫(yī)療支出呈明顯的右偏分布，在99%分位上，殘疾人醫(yī)療支出高達(dá)近9萬元。2019年殘疾人醫(yī)療支出的基尼系數(shù)為0.682，略高于非殘疾人的0.677。這表明貧困殘疾人口的醫(yī)療支出也表現(xiàn)出很強(qiáng)的集中性，少部分高醫(yī)療支出群體占比較高。貧困人口全體樣本中，與其它群體相比，高支出群體的平均醫(yī)療支出約是其它群體的10倍，且共患病數(shù)量較多，就診次數(shù)偏高，年齡較高，男性顯著多于女性，受教育程度更高。與非殘疾人相比，殘疾人進(jìn)入高支出群體的概率相對(duì)較大，尤其肢體殘疾人、精神殘疾人、二級(jí)殘疾人。高支出群體更多在縣域外就診和住院治療。

這一結(jié)果也提示我們，一是貧困人口醫(yī)療支出集中性是普遍存在的現(xiàn)象，需要根據(jù)高醫(yī)療支出的群體特征制定一攬子預(yù)防、保障和托底政策，防止殘、病、貧的惡性循環(huán)；二是健康扶貧政策普惠性極其重要，若只是解決了部分農(nóng)村貧困殘疾人家庭的醫(yī)療支出問題，覆蓋面不全，則一旦發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，將直接因難以抵御高額費(fèi)用導(dǎo)致家庭陷入貧困。

2.3.5 殘疾人脫貧未解困現(xiàn)象比較突出

“照看一個(gè)人，拖累一群人，致貧一家人”，這是很多重度殘疾人家庭的真實(shí)寫照。我國(guó)建檔立卡貧困殘疾人中，重度殘疾人比例超過50%(6)中國(guó)殘聯(lián).全國(guó)殘疾人基本服務(wù)狀況與需求信息數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新數(shù)據(jù)，2020.。重度殘疾人中部分人群沒有扶養(yǎng)人或贍養(yǎng)人，部分人群完全喪失或部分喪失勞動(dòng)能力，無法通過產(chǎn)業(yè)就業(yè)幫扶實(shí)現(xiàn)脫貧，其家庭受限于勞動(dòng)力不足和醫(yī)療康復(fù)支出較多，脫貧難度較大，返貧風(fēng)險(xiǎn)高。建檔立卡貧困殘疾人中39%為成年精神、智力和重度肢體殘疾人，其中50%以上有迫切的照料護(hù)理和康復(fù)需求(程凱，2018)。由于照料護(hù)理和康復(fù)成本高、支出大，又進(jìn)一步限制了家庭有限勞動(dòng)力的外出務(wù)工增收，造成家庭貧困程度較深。“一戶多殘、以老養(yǎng)殘”的貧困家庭未來“脫貧未解困”問題將更加突出，有的貧困重度殘疾人家庭雖然已經(jīng)脫貧，可實(shí)際生活狀況和家庭貧困情形與扶貧脫貧前幾乎沒有太大變化。

3 殘疾人健康貧困的產(chǎn)生機(jī)制與特點(diǎn)

健康貧困是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，具體表現(xiàn)為“疾病-貧困”的惡性循環(huán)。疾病所增加的醫(yī)療衛(wèi)生投入會(huì)增大個(gè)人或家庭的經(jīng)濟(jì)支出，同時(shí)因人力資本受損會(huì)減少家庭經(jīng)濟(jì)收入，進(jìn)而陷入因病致貧；貧困意味著個(gè)體或家庭資本的缺乏與能力的剝奪，獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)不足、健康保障機(jī)會(huì)的喪失會(huì)降低健康水平，最終提高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，由此形成健康貧困發(fā)生的一般機(jī)制。

圖1 “殘-病-貧”作用機(jī)制關(guān)系圖

殘疾人因其經(jīng)濟(jì)收入普遍較少、獲得經(jīng)濟(jì)收入能力偏弱，基礎(chǔ)健康狀態(tài)較差，醫(yī)療衛(wèi)生投入較高，應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)能力弱，健康貧困脆弱性高等特點(diǎn)，更易陷入“貧病交加”的不利處境。

相對(duì)于健康貧困發(fā)生的一般機(jī)制，殘疾人健康貧困發(fā)生機(jī)制的特點(diǎn)體現(xiàn)為：

3.1 “殘-病-貧”三重疊加所需貧困逆轉(zhuǎn)勢(shì)能更大

“功能殘損、活動(dòng)受限、參與受限”是ICF框架下殘疾人健康受損的基本表現(xiàn)(WHO，2001)。“病”是殘疾人陷入健康貧困的直接原因，重大疾病進(jìn)一步摧毀殘疾人的生理與社會(huì)功能，“殘病交加”也會(huì)給殘疾人個(gè)體及家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、生活負(fù)擔(dān)及照料負(fù)擔(dān)。當(dāng)無勞動(dòng)能力、無固定贍養(yǎng)、貧困程度深的狀態(tài)長(zhǎng)期存在，因獲得經(jīng)濟(jì)收入可行能力的不斷下降而導(dǎo)致的深度貧困對(duì)于殘疾人來說所需要的逆轉(zhuǎn)勢(shì)能更大、減貧成本更高。

3.2 殘疾人健康貧困的“邊緣屬性”會(huì)造成更大的代際傳遞風(fēng)險(xiǎn)

“貧”一方面是“殘”和“病”相互作用的最終結(jié)果，一方面又是殘疾人健康水平進(jìn)一步惡化的起點(diǎn)，貧困所帶來的健康不平等會(huì)使處于貧困中的殘疾人在健康方面處于更不利的地位(Braveman & Paula，2016)。2020年底殘疾人全體擺脫絕對(duì)貧困后，健康脫貧成效的鞏固仍將面臨長(zhǎng)期壓力，原因在于因其生理和經(jīng)濟(jì)脆弱性，殘疾人仍將長(zhǎng)期徘徊于貧困臨界標(biāo)準(zhǔn)附近，這一“邊緣屬性”甚至?xí)砀叩臍埣?、疾病以及貧困代際傳遞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 殘疾人健康貧困的發(fā)生和消除均對(duì)政策具有極強(qiáng)的依賴性

殘疾被定義為健康缺乏者、功能或能力的剝奪者，因此在政策幫扶重點(diǎn)為提高其收入水平而采取現(xiàn)金補(bǔ)貼或醫(yī)療費(fèi)用按比例支付的時(shí)候，殘疾人能力的發(fā)展在當(dāng)前階段便被弱化了。在扶貧攻堅(jiān)階段，“等政策、靠政策、要政策”除了是一部分重度、老年、多重殘疾人因勞動(dòng)能力不足或喪失不得已而為之的暫時(shí)脫貧手段外，還有部分殘疾人依賴扶貧政策的外力作用實(shí)現(xiàn)收入增加，自力更生提升自身發(fā)展能力的內(nèi)生動(dòng)力不足甚至消退。一旦形成政策依賴性，殘疾人健康扶貧的成效則極易因政策的持續(xù)性和扶助力度發(fā)生改變而出現(xiàn)波動(dòng)或倒退。

4 鞏固殘疾人健康扶貧成果的對(duì)策建議

人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求。全面貫徹落實(shí)黨的十九屆五中全會(huì)精神和決策部署，鞏固拓展健康扶貧成果，既是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的內(nèi)在要求，又是全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興的健康保障。

4.1 實(shí)現(xiàn)鞏固與拓展健康扶貧成果與全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的有效銜接

4.1.1 實(shí)現(xiàn)覆蓋人群和需求的銜接與拓展

黨的十九屆五中全會(huì)提出“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”，把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持大衛(wèi)生大健康的理念，完善全人群全生命周期的健康服務(wù)，促進(jìn)全社會(huì)成員的健康素養(yǎng)，激發(fā)衛(wèi)生健康事業(yè)活力，解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡不充分、農(nóng)村優(yōu)質(zhì)資源短缺、基層服務(wù)能力不強(qiáng)、公共衛(wèi)生應(yīng)急體系發(fā)展滯后等問題。這些問題也是健康扶貧過程中遇到的突出問題，因此深入貫徹落實(shí)十九屆五中全會(huì)精神，應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)鞏固與拓展健康扶貧成果與全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)有效銜接。

(1)由持證殘疾人群向殘疾人全人群拓展

建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題為“共建共享，全民健康”，殘疾人群是全人群的組成部分，也是其中的特殊人群。2010年我國(guó)殘疾人總數(shù)已經(jīng)超過8500萬，其中持證殘疾人約占五分之二。而“兩項(xiàng)補(bǔ)貼”、康復(fù)服務(wù)、家庭無障礙改造等政策惠及對(duì)象均為持證殘疾人，未持證殘疾人中居于貧困狀態(tài)或“邊緣貧困”狀態(tài)的人群難以享有相應(yīng)政策帶來的收益，返貧風(fēng)險(xiǎn)更高。立足全人群和全生命周期的健康服務(wù)應(yīng)當(dāng)惠及所有殘疾人，無論其是否持有殘疾人證，均可享有滿足需求的、高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的覆蓋預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)的健康服務(wù)，將其納入服務(wù)供給的優(yōu)先領(lǐng)域。

(2)由“以人為本”向“以需為本”拓展

殘疾人對(duì)于健康服務(wù)具有個(gè)性化、多元化的需求，但現(xiàn)階段健康服務(wù)的種類及水平尚無法達(dá)到殘疾人需求的全覆蓋，也難以針對(duì)同一位殘疾人的多元需求分別提供有針對(duì)性健康服務(wù)。鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的過程中，識(shí)別殘疾人群整體和內(nèi)部的差異性，將殘疾人同時(shí)納入健康中國(guó)建設(shè)和鄉(xiāng)村振興的戰(zhàn)略框架，遵循不同區(qū)域、不同殘疾類型、不同殘疾等級(jí)、不同需求生存與發(fā)展的特點(diǎn)開展分類施策。殘疾人的需求是多方面、多層次的，既包括衣食住行需求、醫(yī)療康復(fù)需求、也包括教育需求、就業(yè)需求、心理需求、體育需求、政治需求和文化精神需求等社會(huì)參與和社會(huì)發(fā)展需求，健康需求是其中最根本也是最迫切的。以殘疾人實(shí)際需求為本設(shè)計(jì)救助、補(bǔ)貼與服務(wù)提供的模式將是鞏固殘疾人健康扶貧成果、借全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)之勢(shì)，實(shí)現(xiàn)鞏固與拓展健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興相銜接的重要手段(張蕾，2019)。因此，應(yīng)把鞏固健康扶貧的成果積極融入“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”大局，堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，以“全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重點(diǎn)任務(wù)推動(dòng)建立健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制。

4.1.2 實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的銜接與重心下移

實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力的銜接應(yīng)當(dāng)將重心進(jìn)一步向基層下移。提高基層醫(yī)療服務(wù)能力和無障礙環(huán)境建設(shè)水平是提高殘疾人醫(yī)療服務(wù)可及性的重要基礎(chǔ)條件。改善貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施條件和提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是健康扶貧的重要行動(dòng)和工作方向，加快落實(shí)分級(jí)診療制度，能在家門口享受到醫(yī)療服務(wù)對(duì)殘疾人群體來說尤為重要，既可以降低其直接非醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可以降低住院比例，釋放醫(yī)療資源。我國(guó)無障礙環(huán)境建設(shè)取得顯著成效和進(jìn)展，但是以城市為主，量大面廣的村鎮(zhèn)無障礙環(huán)境建設(shè)尚未取得明顯進(jìn)展，還不能充分保障殘疾人平等參與社會(huì)生活。應(yīng)強(qiáng)化《無障礙環(huán)境建設(shè)條例》《關(guān)于加強(qiáng)村鎮(zhèn)無障礙環(huán)境建設(shè)的指導(dǎo)意見》等法規(guī)政策的貫徹落實(shí)，解決殘疾人出行、獲取信息和服務(wù)面臨的障礙。

4.1.3 保障慢病預(yù)防工作的銜接

系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，健康扶貧工程“三個(gè)一批”行動(dòng)計(jì)劃以慢病簽約服務(wù)為主，殘疾人是慢病高發(fā)群體，慢病簽約服務(wù)占比相對(duì)較高，超過了50%，尤其是精神殘疾人和二級(jí)殘疾人。隨著人口老齡化程度的加深，慢病導(dǎo)致的殘疾負(fù)擔(dān)將會(huì)進(jìn)一步增加，給醫(yī)療保障體系帶來的壓力將越來越大。因此，一方面，要持續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約制度并形成常態(tài)化，杜絕“有簽約、無服務(wù)”的現(xiàn)象，讓慢病簽約服務(wù)落到實(shí)處，轉(zhuǎn)化為實(shí)際效能，提高殘疾人的慢病簽約服務(wù)質(zhì)量，重點(diǎn)加強(qiáng)精神、肢體殘疾人等重點(diǎn)群體的管理和服務(wù)，為有效發(fā)揮慢病改善、健康管理、醫(yī)療控費(fèi)、疾病預(yù)防等提供保障。另一方面，要加強(qiáng)健康促進(jìn)和健康服務(wù)，樹立大衛(wèi)生、大健康的觀念，普及宣傳健康知識(shí)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療成本低、診斷簡(jiǎn)單、用藥方便、預(yù)防保健等方面的優(yōu)勢(shì)。

4.1.4 健全多層次醫(yī)療保障體系

我國(guó)擁有全球規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，最大范圍的發(fā)揮了防貧減貧作用。但是在健康扶貧實(shí)際工作中，存在醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、支出不平等、覆蓋面不全、重醫(yī)輕衛(wèi)、治療過度和不足并存等問題。堅(jiān)持普惠特惠相結(jié)合，政策導(dǎo)向從特惠走向普惠，有效擴(kuò)大政策覆蓋面，防止貧困邊緣人員因病致貧。加強(qiáng)宣傳和動(dòng)員，保障每一位社會(huì)成員的基本醫(yī)療保障。在做好重點(diǎn)殘疾人和重度殘疾人“保基本、兜底線”的基礎(chǔ)上，健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度、加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌和異地結(jié)算、積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

4.1.5 緩解醫(yī)療支出集中性

醫(yī)療支出集中性不僅是普遍存在的現(xiàn)象，具有更強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)和政策含義。高醫(yī)療支出群體具有典型的特征，具體表現(xiàn)為男性多、高齡化、殘疾化、縣域外就診和住院比例高、大病患者多。本文研究結(jié)果表明，健康扶貧政策對(duì)高醫(yī)療支出群體更加有利，不管是在絕對(duì)數(shù)額上還是相對(duì)占比上，高醫(yī)療支出群體獲取的報(bào)銷和補(bǔ)貼都比低支出群體高。因此，在鞏固健康扶貧成果和建設(shè)健康中國(guó)的進(jìn)程中，根據(jù)高醫(yī)療支出群體特征和人口結(jié)構(gòu)演變，做好相關(guān)制度的前瞻性思考和戰(zhàn)略性規(guī)劃尤為重要。緩解殘疾人醫(yī)療支出集中性亟需健全多層次醫(yī)療保障體系，完善面向全人群的大病重病保險(xiǎn)政策，豐富籌資渠道，緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，提高全人群的醫(yī)療保障水平，從根本上杜絕“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生。

4.2 實(shí)現(xiàn)鞏固健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接

4.2.1 政策、制度與工作體系的有效銜接、傳承與創(chuàng)新

國(guó)家在脫貧攻堅(jiān)期制定出臺(tái)的一系列超常規(guī)政策，經(jīng)過實(shí)踐的檢驗(yàn)，有相當(dāng)一部分在全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興方面仍能發(fā)揮作用，如基礎(chǔ)設(shè)施、公共服務(wù)、人居環(huán)境整治等普惠性政策；醫(yī)療扶貧等福利性政策則需要實(shí)時(shí)調(diào)整。在鞏固與拓展健康扶貧成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接工作中，需要將政策、制度和工作體系中的優(yōu)勢(shì)與經(jīng)驗(yàn)有效的傳承并實(shí)現(xiàn)調(diào)整創(chuàng)新。脫貧殘疾人口人群間的異質(zhì)性較大，對(duì)于已經(jīng)喪失勞動(dòng)能力的殘疾人，在鄉(xiāng)村振興中實(shí)施的政策要繼續(xù)進(jìn)行兜底保障、重點(diǎn)幫扶，避免返貧與“懸崖效應(yīng)”。對(duì)于脫貧且具有勞動(dòng)能力的人群，在政策上要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整創(chuàng)新，將政策幫扶重點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榫蜆I(yè)幫扶等個(gè)人能力的提升。

4.2.2 跨地區(qū)、跨部門智能化監(jiān)測(cè)的有效銜接

當(dāng)今世界數(shù)字化發(fā)展日新月異，數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會(huì)、數(shù)字政府建設(shè)加快推進(jìn)，世界正在進(jìn)入以信息產(chǎn)業(yè)為主導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展時(shí)期。我國(guó)正加快5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)等新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，遠(yuǎn)程醫(yī)療在數(shù)字化、信息化發(fā)展的作用下蓬勃發(fā)展。在數(shù)字化浪潮中，以開放創(chuàng)新的思維，通過科技賦能，是提升醫(yī)療服務(wù)能力的創(chuàng)新途徑，同時(shí)也是積極探索脫貧攻堅(jiān)與鄉(xiāng)村振興有效銜接的創(chuàng)新手段。加快鄉(xiāng)村地區(qū)新基建、移動(dòng)檢測(cè)設(shè)備、云端就醫(yī)、異地輔助醫(yī)療系統(tǒng)等的建設(shè)，在健康扶貧取得重大成果的基礎(chǔ)上，建立農(nóng)村疾病特征的智能化動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)庫，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、預(yù)警和評(píng)估機(jī)制，整合跨城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療資源，一方面通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及時(shí)對(duì)殘疾人返貧與否做出預(yù)警，另一方面通過智能化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)反映殘疾人在鄉(xiāng)村振興過程中能力提升的具體需求。

4.2.3 外部支持與內(nèi)生動(dòng)力相銜接

殘疾人由于自主脫貧能力較差，難以自行抵御疾病與貧困風(fēng)險(xiǎn)。包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救助等內(nèi)容的社會(huì)保障等外部支持必須要起到托底作用，才能扭轉(zhuǎn)“貧-病”循環(huán)機(jī)制，切斷殘疾人“因病致貧”、“因病返貧”的不良路徑。要加大貧困重度殘疾人的兜底保障力度，將醫(yī)療保障水平的提升作為鄉(xiāng)村振興的重中之重。探索建立針對(duì)“一戶多殘”、“老殘一體”、“以老養(yǎng)殘”特困殘疾人家庭的分等級(jí)救助政策。建立殘疾人“兩項(xiàng)補(bǔ)貼”動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)提高和擴(kuò)大殘疾人“兩項(xiàng)補(bǔ)貼”特別是重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)和范圍，進(jìn)一步提高殘疾人家庭的生活質(zhì)量。激發(fā)有勞動(dòng)能力的殘疾人依靠自己的雙手和智慧積極主動(dòng)發(fā)展個(gè)人能力、改善家庭條件，為其改善生活生產(chǎn)條件提供各類職業(yè)和實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)，將其納入農(nóng)村產(chǎn)業(yè)化發(fā)展、鄉(xiāng)村振興基地建設(shè)等項(xiàng)目中，使其能夠在最大程度上受惠于調(diào)整和創(chuàng)新的政策。