健康扶貧對(duì)貧困患者脫貧的效應(yīng)分析
——以江蘇建檔立卡貧困患者為例

戴德，陳友華

(南京大學(xué) 社會(huì)學(xué)院，江蘇 南京 210046)

1 引言

消減貧困、改善民生、逐步實(shí)現(xiàn)共同富裕，是社會(huì)主義的本質(zhì)要求。1978年到2015年，經(jīng)過(guò)近40年持續(xù)不斷的努力，中國(guó)解決了7億左右人口的貧困問題，對(duì)全球減貧事業(yè)作出了巨大貢獻(xiàn)。“十三五”以來(lái)，中國(guó)脫貧攻堅(jiān)進(jìn)入精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的新階段，在剩余的貧困人口中，因病致貧因病返貧的比例很高，解決因病致貧因病返貧問題成為新一輪扶貧工作的重點(diǎn)內(nèi)容，健康扶貧工作被納入打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的專項(xiàng)行動(dòng)之一。伴隨著著社會(huì)的文明與進(jìn)步，中國(guó)對(duì)健康的重視程度不斷加強(qiáng)，把健康既視作個(gè)體和社會(huì)發(fā)展的目標(biāo)之一，又視作個(gè)體和社會(huì)發(fā)展的重要基礎(chǔ)，疾病是形成支出型貧困的重要原因，健康貧困是貧困的重要類型(原新、劉佳寧，2005)。健康因素已經(jīng)成為考察多維貧困的重要方面，越來(lái)越受到政府和學(xué)界的重視。

傳統(tǒng)的健康是單純的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。直到現(xiàn)在，健康仍然是醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容。自20世紀(jì)60年代開始，健康問題研究開始受到經(jīng)濟(jì)學(xué)界的關(guān)注，主要從人力資本角度理解健康，并被視作人力資本的重要組成部分。阿瑪?shù)賮啞ど萌祟惏l(fā)展理論解釋健康，認(rèn)為對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)最重要的就是擁有基本生活能力。健康是人們擁有其他各種能力的基礎(chǔ)與前提條件，唯有擁有健康，人們才有能力完成其他功能性活動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)有價(jià)值的生活。森把健康視為人類的一項(xiàng)基本權(quán)利，既是人類基本自由的內(nèi)在組成部分，也是人類發(fā)展的首要目的之一(Sen，1999)。從能力貧困的角度，大量學(xué)者開展了多維貧困的測(cè)量。1993年，努斯鮑姆在《非美德：一個(gè)亞里士多德式的方法》一文中，構(gòu)建了人類發(fā)展基本能力清單，提出了10項(xiàng)能力，包括生命、身體健康等(Nussbaum，1993)。

健康貧困被定義為個(gè)體健康狀況不佳以及獲取收入能力下降，導(dǎo)致貧困(徐貴恒，2011)。健康扶貧工作的重點(diǎn)，一是通過(guò)加大政府衛(wèi)生健康投入、提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)貧困患者選擇在縣域內(nèi)就醫(yī)，以提高貧困患者就醫(yī)可及性，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；二是通過(guò)實(shí)施大病專項(xiàng)救治、“先診療后付費(fèi)”政策、醫(yī)保政策傾斜等措施提升貧困患者治療效果，促進(jìn)健康狀況改善。最終在健康狀況改善的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)脫貧。截止目前，健康扶貧第一階段任務(wù)已經(jīng)基本完成，故在學(xué)理上嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貦z驗(yàn)這項(xiàng)重要政策的實(shí)踐效果，不僅對(duì)下一階段健康扶貧工作的開展和政策調(diào)整有重要的參考意義，而且有助于檢驗(yàn)或深入討論與之相關(guān)的社會(huì)政策理論和健康社會(huì)學(xué)理論。本文通過(guò)分析江蘇省建檔立卡貧困患者治療信息數(shù)據(jù)庫(kù)，主要回答如下兩個(gè)問題：一是健康扶貧政策是否顯著影響貧困患者的脫貧機(jī)會(huì)？如何影響？二是健康扶貧政策落實(shí)情況對(duì)貧困患者脫貧的影響，是否會(huì)受到就醫(yī)選擇和治療效果的調(diào)節(jié)？

2 文獻(xiàn)評(píng)述與研究假設(shè)

2.1 健康扶貧

“健康扶貧”是2013年習(xí)近平總書記在湖南調(diào)研后出現(xiàn)的新詞匯，目前仍無(wú)文獻(xiàn)對(duì)其給出明確的定義。筆者從目前健康扶貧政策所涵蓋的措施及其政策目標(biāo)來(lái)對(duì)其進(jìn)行界定：健康扶貧指政府通過(guò)實(shí)施大病專項(xiàng)救治、醫(yī)療保障政策傾斜、醫(yī)療能力提升等幫扶措施，努力使貧困患者得到方便可及、費(fèi)用可承受的基本醫(yī)療服務(wù)，改善健康狀況，恢復(fù)或部分恢復(fù)其參與經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)的能力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)脫貧。

現(xiàn)有健康扶貧研究成果不多，部分學(xué)者根據(jù)當(dāng)前貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r和問題，提出了對(duì)策建議。胡志平等研究認(rèn)為，在脫貧攻堅(jiān)政策背景下，基層政府衛(wèi)生治理能力的大小決定健康扶貧的實(shí)現(xiàn)程度。以衛(wèi)生財(cái)政能力、多元供給能力、政策執(zhí)行能力和利益協(xié)調(diào)能力為主要內(nèi)容的衛(wèi)生治理能力缺陷是當(dāng)前健康扶貧內(nèi)卷化的微觀原因。通過(guò)提升基層政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的籌資、供給、政策和利益協(xié)調(diào)能力，提升基層政府衛(wèi)生治理能力，推進(jìn)基層衛(wèi)生治理現(xiàn)代化(胡志平、余珊，2020)。汪三貴等研究認(rèn)為，健康扶貧實(shí)施效果顯著，但在實(shí)施中部分貧困地區(qū)還存在健康扶貧目標(biāo)理念偏差、醫(yī)療保障水平過(guò)高、部分政策利用率低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療和部門機(jī)構(gòu)銜接機(jī)制不完善等問題，抑制了健康扶貧的實(shí)施效果?？赏ㄟ^(guò)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、醫(yī)保、人才培養(yǎng)等措施優(yōu)化健康扶貧政策的實(shí)施(汪三貴、劉明月，2019)。

現(xiàn)有健康扶貧研究存在以下不足：一是在研究方法上缺乏量化的實(shí)證研究，針對(duì)健康扶貧政策的研究多屬于規(guī)范研究，停留在“應(yīng)該怎么辦”層面，而沒有去研究“實(shí)際怎么樣”。二是從政策研究的系統(tǒng)性來(lái)看，僅有的實(shí)證研究多是單一的針對(duì)新農(nóng)合、醫(yī)療救助、醫(yī)療可及性、醫(yī)療服務(wù)能力等方面，缺乏從綜合性宏觀視角去開展系統(tǒng)性的實(shí)證研究。三是在研究對(duì)象方面，多數(shù)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)能力等方面的研究針對(duì)的對(duì)象并非貧困人群，且尚沒有針對(duì)扶貧政策所規(guī)定的建檔立卡貧困人口開展健康扶貧政策的實(shí)證研究，現(xiàn)有實(shí)證研究的樣本都是源自大型社會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)。

2.2 健康選擇理論與脫貧

可行能力理論由阿瑪?shù)賮啞ど岢?，他認(rèn)為貧困是一種機(jī)會(huì)喪失，包括健康因素在內(nèi)的各項(xiàng)因素導(dǎo)致人力資本不足、社會(huì)歧視和社會(huì)排斥等的發(fā)生，影響了自由的擴(kuò)展。在健康不平等研究中，社會(huì)因果論(social causation)和健康選擇論(health selection)是兩種基本的競(jìng)爭(zhēng)理論，很多研究都是圍繞這兩大理論的解釋力展開(Warren，2009)。社會(huì)因果論認(rèn)為人們?cè)谏鐣?huì)結(jié)構(gòu)中的不平等導(dǎo)致人們?cè)诠ぷ鳝h(huán)境、接受醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)、健康風(fēng)險(xiǎn)等方面都有明顯的不同，因而處于社會(huì)上層地位的人的健康狀況比處于社會(huì)下層地位的人要占有優(yōu)勢(shì)(Dahl，1996)。健康選擇論認(rèn)為健康狀況是人們?cè)诘匚猾@得過(guò)程中的篩選機(jī)制之一，只有那些良好健康狀況的人才能獲得上向流動(dòng)的機(jī)會(huì)，而健康狀況較差的人將會(huì)發(fā)生下向流動(dòng)(West，1991)。

以阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚摓榛A(chǔ)，現(xiàn)有研究成果均證明健康作為重要的人力資本，是收入、職業(yè)和地位獲得的重要基礎(chǔ)。對(duì)促進(jìn)人的發(fā)展具有不可替代的作用。相關(guān)研究也證明，缺乏醫(yī)療保障和方便可及的醫(yī)療服務(wù)，可能導(dǎo)致居民的健康狀況不佳，并可能陷入貧困狀態(tài)。同時(shí)，及時(shí)得到有效的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)將促進(jìn)患者健康狀況的改善，并脫離貧困狀態(tài)。故而，基于健康選擇論，筆者提出第一個(gè)假設(shè)：

假設(shè)1：貧困患者所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件越好，貧困患者越有可能脫貧。

假設(shè)1a：貧困患者所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，貧困患者越有可能脫貧。

假設(shè)1b：貧困患者所在地區(qū)的衛(wèi)生投入越高，貧困患者越有可能脫貧。

假設(shè)1c：貧困患者所在地區(qū)的醫(yī)療水平越高，貧困患者越有可能脫貧。

多元主體理論是西方社會(huì)為有效應(yīng)對(duì)福利國(guó)家危機(jī)而產(chǎn)生的。它的基本理念是政策供給部門由單一化的政府向多元化的社會(huì)主體轉(zhuǎn)變，不斷降低和分散社會(huì)政策風(fēng)險(xiǎn)。與西方國(guó)家經(jīng)歷了福利危機(jī)的社會(huì)背景不同，中國(guó)目前的社會(huì)福利制度依然處在發(fā)展階段，但在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，中國(guó)同樣存在政府和市場(chǎng)協(xié)調(diào)發(fā)展的問題，醫(yī)療服務(wù)供給不可能完全依靠政府，也不可能完全依賴市場(chǎng)。中國(guó)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)近四十年來(lái)走了很多彎路，與公立醫(yī)院相比，普遍規(guī)模偏小、診療水平不高，群眾對(duì)于非公立醫(yī)院的信任度不足，一般不愿意選擇非公立醫(yī)院就醫(yī)。基于以上討論，本研究提出第二個(gè)假設(shè)：

假設(shè)2：貧困患者所在地區(qū)非公立醫(yī)院占比越高，貧困患者越難以脫貧。

現(xiàn)行的貧困標(biāo)準(zhǔn)是按照絕對(duì)收入來(lái)進(jìn)行劃分的，從這個(gè)角度看，貧困患者脫貧盡管不能認(rèn)為已經(jīng)進(jìn)入中等收入群體，但粗略的看，意味著其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的提升，一定程度上實(shí)現(xiàn)了社會(huì)的向上流動(dòng)，撕掉了“貧困”的標(biāo)簽。貧困患者的治療效果是健康扶貧成效的重要表現(xiàn)，將其和社會(huì)流動(dòng)建立聯(lián)系，提出第三個(gè)假設(shè)：

假設(shè)3：貧困患者治療效果越好，越有可能脫貧。

2.3 發(fā)展型社會(huì)政策與脫貧

從上世紀(jì)末開始，社會(huì)政策研究開始將發(fā)展型社會(huì)政策視作一種新的范式，發(fā)展型社會(huì)政策要求政府在整個(gè)福利體系中居于主體地位，承擔(dān)最基本的責(zé)任，同時(shí)其他組織、企業(yè)、社區(qū)、家庭和個(gè)人也以制度化的方式參與社會(huì)政策行動(dòng)，并分擔(dān)責(zé)任(魏亞萍、魏亞麗，2009)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展的核心要義是社會(huì)所有成員能夠分享到經(jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來(lái)的成果；社會(huì)福利應(yīng)以社會(huì)投資為導(dǎo)向，其目的是提高人們參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的能力。要實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)政策的整合目標(biāo)，社會(huì)福利必須投資到具有促進(jìn)人力資本、就業(yè)、社會(huì)資本、勞動(dòng)技能以及低成本高效益的社會(huì)項(xiàng)目上(Midgley and Tang，2001)。

健康扶貧政策作為解決健康貧困的一項(xiàng)發(fā)展型社會(huì)政策，將對(duì)貧困患者的人力資本投資和縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升作為重點(diǎn)，促進(jìn)貧困患者個(gè)人能力提升和機(jī)會(huì)平等，為貧困患者實(shí)現(xiàn)脫貧提供健康基礎(chǔ)，進(jìn)而推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。因此，本研究提出第四個(gè)和第五個(gè)假設(shè)：

假設(shè)4：貧困患者選擇縣內(nèi)就醫(yī)，更可能脫貧。

假設(shè)5：貧困患者所在地區(qū)健康扶貧工作越好，貧困患者越有可能脫貧。

努力在縣域內(nèi)解決貧困患者看病就醫(yī)難題是健康扶貧的政策目標(biāo)之一。從政策導(dǎo)向看，縣內(nèi)就醫(yī)、治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者應(yīng)當(dāng)更可能實(shí)現(xiàn)脫貧。因此，健康扶貧政策對(duì)于貧困患者脫貧的影響受到貧困患者不同就醫(yī)選擇和治療效果差異的調(diào)節(jié)。因此，本研究提出第六個(gè)假設(shè)：

假設(shè)6：健康扶貧政策對(duì)貧困患者脫貧的影響隨著貧困患者就醫(yī)選擇、治療效果的不同而變化。

假設(shè)6a：健康扶貧政策的實(shí)施對(duì)于選擇縣內(nèi)就醫(yī)的貧困患者實(shí)現(xiàn)脫貧更有效果。

假設(shè)6b：健康扶貧政策的實(shí)施對(duì)于治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者實(shí)現(xiàn)脫貧更有效果。

3 數(shù)據(jù)來(lái)源、變量測(cè)量和描述性分析

3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究采用的貧困患者個(gè)體數(shù)據(jù)來(lái)自“江蘇省農(nóng)村貧困人口患病情況定期報(bào)告平臺(tái)”。2016年10月，原江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委、江蘇省扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室等15個(gè)部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)江蘇省健康扶貧工程實(shí)施意見的通知》。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確掌握建檔立卡低收入人口患病情況，原江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委組織建立了江蘇省建檔立卡貧困人口患病情況定期報(bào)告制度，通過(guò)數(shù)據(jù)采集或填報(bào)錄入方式采集全省建檔立卡貧困人口健康狀況、所患疾病、治療過(guò)程、治療費(fèi)用等信息?！敖K省農(nóng)村貧困人口患病情況定期報(bào)告平臺(tái)”從2017年1月1日起開始報(bào)告患病信息，本研究從系統(tǒng)中導(dǎo)出的數(shù)據(jù)從2017年1月1日截至2018年12月31日，筆者將研究對(duì)象限定為就醫(yī)時(shí)年齡在18歲以上，在剔除無(wú)關(guān)樣本和一些變量的缺失值后，最終得到了57767個(gè)樣本數(shù)據(jù)。

本研究所采用的地區(qū)層面數(shù)據(jù)來(lái)自官方統(tǒng)計(jì)年鑒和相關(guān)部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r(包括2016年地區(qū)人均GDP與農(nóng)民人均可支配收入)來(lái)自《江蘇省統(tǒng)計(jì)年鑒》。地區(qū)衛(wèi)生投入狀況包括2016年地區(qū)人均政府衛(wèi)生投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)，其中：2016年地區(qū)人均政府衛(wèi)生投入來(lái)自財(cái)政部門年報(bào)數(shù)據(jù)；2016年地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入來(lái)自衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自醫(yī)保部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。地區(qū)醫(yī)療狀況是由2016年地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和千人護(hù)士數(shù)三個(gè)指標(biāo)組成，數(shù)據(jù)來(lái)源為江蘇衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)報(bào)表。地區(qū)非公醫(yī)院占比由地區(qū)非公立醫(yī)院數(shù)除以地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)計(jì)算得出，非公立醫(yī)院數(shù)和地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)來(lái)自江蘇省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)報(bào)表。地區(qū)健康扶貧考核得分來(lái)自江蘇省衛(wèi)生健康委2019年開展的全省健康扶貧工作考核評(píng)比得分。

3.2 變量測(cè)量

本研究的因變量為脫貧狀態(tài)；個(gè)體層次變量包括：性別、年齡、受教育年限、參加保險(xiǎn)數(shù)量、患病類型、治療時(shí)間、就醫(yī)選擇、治療效果；地區(qū)層次變量包括：地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、地區(qū)衛(wèi)生投入、地區(qū)醫(yī)療狀況、地區(qū)非公立醫(yī)院占比、健康扶貧考核得分五個(gè)變量?？紤]到就醫(yī)選擇和治療效果是健康扶貧政策實(shí)施的重要指標(biāo)，對(duì)貧困患者實(shí)現(xiàn)脫貧具有重要影響，在后文的統(tǒng)計(jì)分析中，在逐一考察個(gè)體和地區(qū)變量影響的基礎(chǔ)上，把就醫(yī)選擇、治療效果、健康扶貧考核得分作為核心變量，考察其對(duì)于貧困患者脫貧的影響以及相互之間的交互作用。

表1 變量含義

3.3 描述性統(tǒng)計(jì)

從表2可以看出，受教育年限均值為5.2年，平均年齡為64.4歲，說(shuō)明貧困患者學(xué)歷較低、年齡偏大?；加兄攸c(diǎn)大病的占42%。已脫貧的貧困患者占47.6%，選擇縣內(nèi)就醫(yī)的占91%，治愈或病情好轉(zhuǎn)的占67%，表明健康扶貧政策的實(shí)施對(duì)于促進(jìn)貧困患者選擇縣內(nèi)就醫(yī)和改善健康狀況可能產(chǎn)生了積極作用。

4 分析結(jié)果與研究發(fā)現(xiàn)

4.1 個(gè)體和地區(qū)因素對(duì)貧困患者脫貧狀況的影響

表3報(bào)告了相關(guān)的結(jié)果。模型1是基準(zhǔn)模型。就個(gè)體特征來(lái)說(shuō)，在控制其他變量的情況下，男性貧困患者脫貧的發(fā)生比要比女性低19%(1-exp(-0.210)≈0.189)。貧困患者的年齡每增加一歲，脫貧的發(fā)生比下降0.1%(1-exp(-0.001)≈0.001)。教育年限每增加一年，貧困患者脫貧的發(fā)生比上升3.5%(exp(0.034)-1≈0.035)?；计渌愋图膊〉呢毨Щ颊呙撠毜陌l(fā)生比要比患重病貧困患者高15%(exp(0.141)-1≈0.151)。參加保險(xiǎn)的數(shù)量每增加一個(gè)，貧困患者脫貧的發(fā)生比會(huì)增加368%(exp(1.543)-1≈3.679)。同治療時(shí)間為2017年的貧困患者相比，治療時(shí)間為2018年的貧困患者脫貧的發(fā)生比低48%(1-exp(-0.657)≈0.482)?？赡艿脑蚴牵S著健康扶貧工作的持續(xù)推進(jìn)，越到后期，剩余的貧困患者病情可能越重，自身的人力資本水平等可能比工作開始階段所面對(duì)的貧困患者更低，脫貧難度更大。

表2 所有變量的描述性統(tǒng)計(jì)(N=57767)

就地區(qū)層面因素而言，在其他變量一致的情況下，地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平每增加一個(gè)單位，貧困患者脫貧的發(fā)生比就會(huì)增加1.7%(exp(0.017)-1≈0.017)，分析結(jié)果支持假設(shè)1和假設(shè)1a；地區(qū)衛(wèi)生投入每增加一個(gè)單位，貧困患者脫貧發(fā)生比就會(huì)增加4%(exp(0.038)-1≈0.039)，分析結(jié)果支持假設(shè)1和假設(shè)1b；非公立醫(yī)院占比每增加1%，貧困患者脫貧發(fā)生比增加7.4%(exp(0.07116)-1≈0.074)，分析結(jié)果未支持假設(shè)2。然而，模型1的計(jì)算結(jié)果顯示，地區(qū)的醫(yī)療水平與脫貧狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。在其他變量一致的情況下，地區(qū)醫(yī)療水平每增加一個(gè)單位，貧困患者脫貧發(fā)生比要下降1.2%(1-exp(-0.012)≈0.012)，分析結(jié)果未支持假設(shè)1和假設(shè)1c?？赡艿脑蚴鞘艿礁鞯貙?duì)健康扶貧工作重視程度的影響，醫(yī)療水平高的地區(qū)對(duì)健康扶貧工作重視程度低，可能在脫貧的幾率上相較原有醫(yī)療水平較低的地區(qū)會(huì)產(chǎn)生差距。

模型1的結(jié)果顯示，貧困患者的人力資本越高、參加保險(xiǎn)數(shù)量越多、治療時(shí)間越早、患病越不嚴(yán)重，所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越好、衛(wèi)生投入越多、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度越高，貧困患者越容易脫貧。

模型2在模型1的基礎(chǔ)上增加了貧困患者的就醫(yī)選擇變量。結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，選擇縣內(nèi)就醫(yī)的貧困患者脫貧發(fā)生比比選擇縣外就醫(yī)的貧困患者脫貧高(exp(0.205)-1≈0.23)，分析結(jié)果支持假設(shè)4。

模型3在模型2的基礎(chǔ)上加入治療效果變量——是否治愈或病情好轉(zhuǎn)。結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，同其他治療結(jié)果相比，治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者脫貧的發(fā)生比要高7%(exp(0.068)-1≈0.070)，分析結(jié)果支持假設(shè)3。這一結(jié)果與現(xiàn)實(shí)和理論相符。健康作為人力資本的重要組成部分會(huì)顯著影響到個(gè)體在勞動(dòng)力市場(chǎng)中的收入回報(bào)和市場(chǎng)地位。身體健康的勞動(dòng)者在勞動(dòng)力市場(chǎng)中往往會(huì)獲得較高的收入，并占據(jù)較高的市場(chǎng)地位。因此，治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者較其他治療結(jié)果的貧困患者更容易脫貧。

模型4在模型3的基礎(chǔ)上加入了地區(qū)健康扶貧效果變量——健康扶貧考核得分。發(fā)現(xiàn)在控制個(gè)體層面和地區(qū)層面的其他變量后，健康扶貧考核得分每增加一分，貧困患者脫貧的發(fā)生比就會(huì)上升0.6%(exp(0.006)-1≈0.006)，分析結(jié)果支持假設(shè)5。這表明健康扶貧工作對(duì)于促進(jìn)貧困患者脫貧具有積極作用。

表3 估計(jì)相關(guān)因素影響貧困患者脫貧的Logit模型

總之，表3的分析結(jié)果顯示，貧困患者能否脫貧不僅受到個(gè)體層面的人口學(xué)因素、患病類型、參保數(shù)量、治療時(shí)間和地區(qū)層面的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療投入、醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度的影響，同時(shí)還受到就醫(yī)選擇、治療效果和健康扶貧考核得分的顯著影響。在控制個(gè)體層次和區(qū)域?qū)哟蔚钠渌兞亢?，選擇縣內(nèi)就醫(yī)、治愈或病情好轉(zhuǎn)以及所在地區(qū)健康扶貧考核得分較高的貧困患者更容易脫貧。

4.2 就醫(yī)選擇、治療效果和健康扶貧考核得分對(duì)貧困患者脫貧狀態(tài)的交互影響

表4報(bào)告了相關(guān)的分析結(jié)果。模型1考察了健康扶貧考核得分與就醫(yī)選擇的交互效應(yīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)，健康扶貧考核得分的主效應(yīng)通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，且健康扶貧考核得分的系數(shù)為-0.016，這意味著對(duì)于選擇縣外就醫(yī)的貧困患者而言，健康扶貧考核得分與其脫貧可能性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，當(dāng)?shù)氐慕】捣鲐氄咝Ч胶茫x擇縣外就醫(yī)的貧困患者脫貧的可能性越低。這一結(jié)果暗示健康扶貧所帶來(lái)的紅利可能并不能被選擇縣外就醫(yī)的貧困患者所享有。健康扶貧考核得分和縣內(nèi)就醫(yī)的交互項(xiàng)的系數(shù)為0.025，且通過(guò)顯著性水平為0.001的檢驗(yàn)。具體來(lái)講，在控制其他變量的情況下，健康扶貧考核得分每增加一分，選擇縣內(nèi)就醫(yī)的貧困患者和選擇縣外就醫(yī)的貧困患者脫貧發(fā)生比的差異就要增加2.5%(exp(0.025)-1≈0.025)，分析結(jié)果支持假設(shè)6和假設(shè)6a。這意味著，健康扶貧政策效果對(duì)貧困患者脫貧的影響受到了貧困患者就醫(yī)選擇的調(diào)節(jié)，并且對(duì)選擇縣內(nèi)就醫(yī)的貧困患者脫貧的影響要顯著高于選擇縣外就醫(yī)的貧困患者。

表4 健康扶貧政策對(duì)就醫(yī)選擇和治療效果的調(diào)節(jié)效應(yīng)模型

模型2考察了健康扶貧考核得分和治療效果的交互效應(yīng)。結(jié)果顯示，健康扶貧考核得分的主效應(yīng)系數(shù)為-0.019，通過(guò)了顯著性水平為0.001的檢驗(yàn)。這意味著，健康扶貧政策效果越好，其他治療效果的貧困患者脫貧的可能性也越低。這一個(gè)結(jié)果可能暗示著其他治療效果的貧困患者的逆向選擇性決策。換言之，由于身體健康狀況較差，其他治療效果的貧困患者在生活和就醫(yī)等方面對(duì)扶貧福利的依賴程度要高于其他貧困患者(包括治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困人口)，因而他們自身并不希望摘帽以繼續(xù)獲得扶貧福利，健康扶貧工作越深入，他們?cè)讲幌朊撠?。健康扶貧考核得分和治療效果的交互?xiàng)的系數(shù)為0.036，且通過(guò)顯著性水平為0.001的檢驗(yàn)。在控制其他變量的情況下，健康扶貧考核得分每增加一分，治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者和其他治療效果的貧困患者脫貧發(fā)生比的差異就要增加3.7%(exp(0.036)-1≈0.037)，分析結(jié)果支持假設(shè)6和假設(shè)6b。這意味著，健康扶貧政策對(duì)貧困患者脫貧的影響受到了貧困患者治療效果的調(diào)節(jié)，且對(duì)治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者的影響要顯著高于其他治療效果的貧困人口。

為確保上述結(jié)果的穩(wěn)健性，在模型3中我們同時(shí)加入了健康扶貧考核得分與就醫(yī)選擇的交互效應(yīng)和健康扶貧考核得分與治療效果的交互效應(yīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)，健康扶貧考核得分對(duì)脫貧狀態(tài)的影響受到了就醫(yī)選擇和治療效果的調(diào)節(jié)，且健康扶貧考核得分對(duì)選擇縣內(nèi)就醫(yī)和治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者的影響要顯著超過(guò)選擇縣外就醫(yī)和其他治療結(jié)果的貧困患者。

總之，表4結(jié)果顯示，健康扶貧政策對(duì)貧困患者脫貧的影響受到貧困患者就醫(yī)選擇和治療效果的調(diào)節(jié)。選擇縣內(nèi)就醫(yī)、治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者從健康扶貧政策中的獲益要明顯高于選擇縣外就醫(yī)和其他治療效果的貧困患者。

5 結(jié)論和政策建議

5.1 結(jié)論

研究結(jié)果表明：健康扶貧政策的實(shí)施對(duì)于促進(jìn)貧困患者脫貧是積極有效的。健康扶貧政策落實(shí)越好的地區(qū)，貧困患者脫貧的可能性越大。健康扶貧政策的實(shí)施使得選擇縣內(nèi)就醫(yī)、治愈或病情好轉(zhuǎn)的貧困患者更容易脫貧。與此同時(shí)，貧困患者能否實(shí)現(xiàn)脫貧受到個(gè)體和地區(qū)層面其他因素的影響，貧困患者的人力資本越高、參加保險(xiǎn)數(shù)量越多、治療時(shí)間越早、患病越輕，所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越好、衛(wèi)生投入越多、醫(yī)療水平越低、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化程度越高，貧困患者越容易脫貧。在控制個(gè)體層次和區(qū)域?qū)哟蔚钠渌兞亢?，選擇縣內(nèi)就醫(yī)、治愈或病情好轉(zhuǎn)以及所在地區(qū)健康扶貧考核得分較高的貧困患者更容易脫貧。本研究提出的6項(xiàng)假設(shè)中，只有假設(shè)1c和假設(shè)2未得到證實(shí)，反映貧困患者脫貧的可能性并未隨著所在地區(qū)醫(yī)療水平的提升而增大，與此同時(shí)，貧困患者所在地區(qū)非公立醫(yī)院占比越高，貧困患者越容易脫貧。

本研究一定程度上驗(yàn)證了社會(huì)投資理論、上游干預(yù)理論、多元主體理論、可行能力理論和健康選擇論的觀點(diǎn)。其一，本研究是發(fā)展型社會(huì)政策理論本土化討論的有益嘗試。發(fā)展型社會(huì)政策是發(fā)源于西方的理論體系，突破了傳統(tǒng)社會(huì)福利理論的局限，從加大人力資本投資、強(qiáng)調(diào)政府在社會(huì)福利中的主導(dǎo)作用、多元主體參與福利供給、健康是人的一項(xiàng)基本能力等方面建立了嶄新的社會(huì)福利范式。健康扶貧由政府主導(dǎo)，通過(guò)一系列措施改善貧困患者的健康狀況，恢復(fù)或部分恢復(fù)其勞動(dòng)能力，參與經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)脫貧。本研究的結(jié)果證實(shí)了健康扶貧對(duì)于貧困患者脫貧產(chǎn)生了積極的作用，體現(xiàn)了中國(guó)在發(fā)展過(guò)程中，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，重視對(duì)人力資本的投資，與發(fā)展型社會(huì)政策理論不謀而合。其二，本研究用一組新數(shù)據(jù)驗(yàn)證了健康選擇論。健康選擇論認(rèn)為健康狀況是人們地位獲得篩選機(jī)制的一種，健康狀況好的人更可能向上流動(dòng)，反之亦然。本研究的對(duì)象屬于建檔立卡的貧困人口，單純按照收入劃分應(yīng)當(dāng)屬于同一社會(huì)階層群體，從本研究的結(jié)果看，健康狀況改善的貧困人口更容易脫貧，可以看做社會(huì)地位的上向流動(dòng)，一定程度上驗(yàn)證了健康選擇論。

5.2 討論與政策建議

根據(jù)研究結(jié)果，筆者進(jìn)一步反思貧困患者脫貧狀態(tài)的影響因素及其異質(zhì)性，并提出如下政策建議：

第一，構(gòu)建健康扶貧與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。中國(guó)通過(guò)扶貧開發(fā)大力發(fā)展貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)，實(shí)現(xiàn)了7億多農(nóng)村貧困人口的脫貧。蒂特馬斯早在上世紀(jì)60年代就指出，持續(xù)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展并不能自動(dòng)消除貧困并帶來(lái)全面繁榮(Titmuss，1968)。社會(huì)政策與經(jīng)濟(jì)發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)，社會(huì)發(fā)展應(yīng)當(dāng)促進(jìn)社會(huì)福利(Titmuss，1961)。本研究的結(jié)果同樣表明，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高并不意味著醫(yī)療服務(wù)水平高。健康扶貧政策一方面要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相掛鉤，加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，改革強(qiáng)化疾病預(yù)防控制體系；同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)等方面的投入，持續(xù)提升公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力水平。另一方面要與2020年后解決相對(duì)貧困總體戰(zhàn)略相融合，滿足精準(zhǔn)扶貧的需要，2020年后，貧困人口的認(rèn)定將從現(xiàn)行的建檔立卡制向申報(bào)審核制轉(zhuǎn)變，要改變以絕對(duì)收入作為貧困人口認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)方式，更加重視支出型貧困，從多維貧困的視角出發(fā)，建立以家庭收入和支出差額為基礎(chǔ)的貧困人口認(rèn)定機(jī)制，對(duì)于經(jīng)審核認(rèn)定的貧困人口，相應(yīng)的享受健康扶貧政策。

第二，提升縣域診療服務(wù)能力。要推動(dòng)貧困患者縣內(nèi)就醫(yī)、提升治療效果，最核心的要素是醫(yī)療服務(wù)能力的提升。一是要大力實(shí)施結(jié)對(duì)幫扶，努力縮小地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)能力差距。組建城市大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院“一對(duì)一”結(jié)對(duì)幫扶關(guān)系，采取組團(tuán)幫扶、臨床進(jìn)修、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作、專項(xiàng)培訓(xùn)、手術(shù)示教、師帶徒、服務(wù)質(zhì)量審查等方式，有計(jì)劃、有步驟地加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院薄弱專科能力建設(shè)，培養(yǎng)專科骨干人才，推動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院大病救治能力全面提升。二是要推動(dòng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。在堅(jiān)持公立醫(yī)院主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，通過(guò)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)來(lái)滿足廣大群眾更高層次的醫(yī)療需求。要從人才流動(dòng)、減稅降費(fèi)、統(tǒng)一與公立醫(yī)院在醫(yī)保定點(diǎn)、財(cái)政補(bǔ)償、大型設(shè)備配置、職稱評(píng)審等方面的待遇、促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律、提升內(nèi)部管理水平、加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管等方面著手破解民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展難題。

第三，重視貧困患者個(gè)體的差異性，提升貧困患者服務(wù)水平。一是要加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)服務(wù)。對(duì)縣級(jí)醫(yī)院不能有效救治的病種，要明確上級(jí)定點(diǎn)收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診關(guān)系、轉(zhuǎn)診程序，理順轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，確保大病患者得到及時(shí)有效的治療。二是要提高慢性病服務(wù)水平。慢性病的治療以日常維持治療為主，長(zhǎng)期治療服藥給貧困患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要加強(qiáng)重點(diǎn)慢病貧困患者的健康管理，增強(qiáng)簽約服務(wù)的精準(zhǔn)性，為其提供建檔、評(píng)估、篩查、咨詢、治療、指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診、隨訪、康復(fù)等全程連續(xù)性健康綜合服務(wù)。三是要推動(dòng)早篩早診早治。開展貧困患者年度免費(fèi)體檢，探索按照年齡、性別、慢病情況等細(xì)分入組，執(zhí)行分組健康體檢標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)體檢結(jié)果，有針對(duì)性地開展健康指導(dǎo)和相關(guān)疾病的早篩早診早治。