MDT教學(xué)方法在本科生強(qiáng)直性脊柱炎臨床教學(xué)中的應(yīng)用

黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科，江蘇 南京210029）

強(qiáng)直性脊柱炎是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種，其典型表現(xiàn)是年輕患者頑固性的下腰背疼痛，部分外周型患者伴有四肢關(guān)節(jié)痛，在年輕人群中有一定的發(fā)病率，如不重視早期診斷和早期規(guī)范治療，后期常出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直和髖膝關(guān)節(jié)的融合，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往強(qiáng)直性脊柱炎的內(nèi)容在本科生大四上學(xué)期內(nèi)科教學(xué)中安排了1學(xué)時的教學(xué)，同時在大四下學(xué)期外科教學(xué)中安排了0.5學(xué)時的教學(xué)。對比內(nèi)外科教學(xué)大綱，發(fā)現(xiàn)兩者的教學(xué)內(nèi)容相互覆蓋，部分內(nèi)容重復(fù)講解，最新的內(nèi)外科治療方法介紹較少。由于內(nèi)外科教學(xué)進(jìn)度不統(tǒng)一，教學(xué)內(nèi)容被分割在大四上下兩個學(xué)期的期末，間隔時間較長，外科教學(xué)時學(xué)生常記不清上個學(xué)期講授的內(nèi)容，需教師再次講解，因而學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不大，臨床教學(xué)效果較差。針對上述情況，本校骨科教研室主動和風(fēng)濕免疫科教研室聯(lián)系，共同進(jìn)行強(qiáng)直性脊柱炎的教學(xué)改革，將MDT教學(xué)方法引入臨床教學(xué)，通過內(nèi)外科協(xié)作教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，加深了學(xué)生對強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)知識點(diǎn)的理解，取得了較好的臨床教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 教學(xué)對象和教學(xué)分組

選擇2019年9月至2020年6月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）進(jìn)行臨床課程學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，共54人，按隨機(jī)化原則，分為兩組，每組27人。A組男14人，女13人，平均年齡22.1±0.2歲；B組男13人，女14人，平均年齡22.1±0.3歲。教學(xué)內(nèi)容為強(qiáng)直性脊柱炎。A組采用MDT教學(xué)方法，安排在2019年11月進(jìn)行；B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學(xué)的教學(xué)方法，由內(nèi)科在2019年11月進(jìn)行1學(xué)時課堂教學(xué)，外科在2020年5月進(jìn)行0.5學(xué)時課堂教學(xué)。兩組均為1.5教學(xué)學(xué)時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學(xué)進(jìn)度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法

南京醫(yī)科大學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎臨床教學(xué)MDT團(tuán)隊(duì)由南京醫(yī)科大學(xué)骨科教研室、風(fēng)濕免疫科教研室共同組成，主要成員為長期參與臨床教學(xué)工作的劉久翔（骨科）、王前（骨科）、黃曉文（骨科）、王磊（風(fēng)濕科）等。臨床醫(yī)學(xué)本科生需掌握強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，特異性的化驗(yàn)檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等。MDT教學(xué)團(tuán)隊(duì)在臨床教學(xué)前2天集體備課，根據(jù)學(xué)生需要掌握的知識點(diǎn)，明確各自的教學(xué)分工和教學(xué)內(nèi)容，并挑選1例強(qiáng)直性脊柱炎合并晚期脊柱強(qiáng)直和髖關(guān)節(jié)融合并最終進(jìn)行內(nèi)外科綜合治療的典型病例作為教學(xué)案例。

A組采用MDT教學(xué)方法。教學(xué)團(tuán)隊(duì)提前1天向本組學(xué)生發(fā)送強(qiáng)直性脊柱炎的參考材料和中國強(qiáng)直性脊柱炎的內(nèi)外科診療指南，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)。首先，由風(fēng)濕免疫科教師進(jìn)行課堂教學(xué)，對強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，特異性的化驗(yàn)檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)科治療原則等進(jìn)行詳細(xì)講解，并根據(jù)臨床實(shí)際對目前生物制劑的使用情況進(jìn)行介紹，約0.66個學(xué)時（30分鐘）。其次，由骨科教師對強(qiáng)直性脊柱炎的X線、CT典型表現(xiàn)進(jìn)行講解和讀片，對強(qiáng)直性脊柱炎患者晚期脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)融合后的外科手術(shù)治療指征進(jìn)行講解，并運(yùn)用PPT展示外科手術(shù)方法和部分病例手術(shù)前后脊柱和關(guān)節(jié)功能的改善，加深學(xué)生的理解，約0.33學(xué)時（15分鐘）。最后，由風(fēng)濕免疫科和骨科教師一起主持典型病例的討論，約0.5學(xué)時（25分鐘）。教師對學(xué)生進(jìn)行分組，然后引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，并得出相應(yīng)的診斷和內(nèi)外科治療方案，對學(xué)生討論中提出的問題，內(nèi)外科教師分別進(jìn)行解答。然后教師再結(jié)合典型病例的治療過程對課程知識點(diǎn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，再次強(qiáng)化學(xué)生的理解。

B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學(xué)的方法，由內(nèi)科在2019年11月行1學(xué)時課堂教學(xué)，外科在2020年5月行0.5學(xué)時課題教學(xué)，共1.5學(xué)時。內(nèi)外科教學(xué)均運(yùn)用PPT展示并結(jié)合教師課堂講解對強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行系統(tǒng)的課堂教學(xué)，包括發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，特異性的化驗(yàn)檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

強(qiáng)直性脊柱炎臨床教學(xué)全部結(jié)束后，MDT教學(xué)團(tuán)隊(duì)對兩組學(xué)生進(jìn)行客觀和主觀教學(xué)效果評價(jià)。

客觀教學(xué)效果評價(jià)：通過標(biāo)準(zhǔn)化理論考核和綜合病例分析的方式進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)化理論考核包括對強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，特異性的化驗(yàn)檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識進(jìn)行考核，全部采用客觀題形式。綜合病例分析通過閱讀1個典型的強(qiáng)直性脊柱炎病例的相關(guān)內(nèi)容，讓學(xué)生給出診斷，鑒別診斷，治療方案等。標(biāo)準(zhǔn)化理論考核占60分，綜合病例分析占40分，共100分。

主觀教學(xué)效果評價(jià)：采用微信小程序提供的問卷調(diào)查方式進(jìn)行，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；提高知識融會貫通的能力；提高臨床理論知識綜合運(yùn)用能力；提高臨床思維能力；教學(xué)方法滿意度等5個方面，每項(xiàng)總分10分，按1-10分進(jìn)行賦值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用STATA 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀教學(xué)效果評價(jià)

A組學(xué)生較B組學(xué)生在綜合病例分析和對強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，特異性的化驗(yàn)檢查、診斷、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識的掌握程度上均有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s,分）

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s,分）

組別 A組 B組 t值 P值標(biāo)準(zhǔn)化理論考核 53.3±6.8 47.5±7.3 3.0209 0.0039綜合病例分析 35.1±4.4 31.3±3.6 3.4732 0.0010

2.2 主觀教學(xué)效果評價(jià)

主觀教學(xué)效果評價(jià)通過問卷調(diào)查方式進(jìn)行，運(yùn)用微信自帶的小程序進(jìn)行編輯并發(fā)送?？傆?jì)發(fā)送54份問卷，回收54份，回收率100%。從5個方面的反饋結(jié)果顯示，A組學(xué)生對MDT教學(xué)方法認(rèn)可度高，A組的教學(xué)效果較B組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，詳見表2）。

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s,分）

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學(xué)效果評價(jià)的比較（±s,分）

A組 B組 t值 P值激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 8.9±1.2 7.3±1.6 4.1569 0.0001提高知識融會貫通的能力 8.6±0.8 7.5±1.2 3.9632 0.0002提高臨床理論知識綜合運(yùn)用能力 8.8±0.7 7.4±1.7 3.9569 0.0002提高臨床思維能力 9.0±0.8 7.8±1.5 3.6679 0.0006教學(xué)方法滿意度 8.9±1.6 7.6±1.2 3.3775 0.0014

3 討論

臨床教學(xué)的最終目的是要讓學(xué)生通過對臨床知識的學(xué)習(xí)，形成臨床思維，培養(yǎng)自身運(yùn)用臨床理論知識解決臨床實(shí)際問題的能力。臨床教學(xué)既往圍繞學(xué)科開展，側(cè)重于學(xué)科病種知識的系統(tǒng)性和專業(yè)性的教學(xué)，目的是讓學(xué)生掌握本學(xué)科診斷治療的相關(guān)內(nèi)容。但由于很多疾病并非單一學(xué)科的病種，常涉及多學(xué)科，特別是在治療上由于疾病病程的進(jìn)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，同一疾病不同時期常需要不同學(xué)科參與。因此內(nèi)外科傳統(tǒng)的教學(xué)模式常常不適應(yīng)涉及多學(xué)科診療的病種的教學(xué)，此外單一學(xué)科的教學(xué)不利于知識的整合和綜合運(yùn)用，嚴(yán)重影響學(xué)生整體性臨床思維的養(yǎng)成，并且由于重復(fù)教學(xué)常造成教學(xué)資源的浪費(fèi)。骨科和風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科在教學(xué)內(nèi)容均有部分重合，很多骨病的脊柱和關(guān)節(jié)的癥狀是其外在的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)是免疫性疾病或者代謝性疾病。由于傳統(tǒng)內(nèi)外科割裂的教學(xué)模式，互不相通，產(chǎn)生“內(nèi)科教師認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)由外科教師進(jìn)行講解，而外科教師覺得內(nèi)科教師已講過了，就不需要再次重復(fù)，只要講外科內(nèi)容即可”等問題，導(dǎo)致學(xué)生內(nèi)外科都學(xué)習(xí)了，結(jié)果最終卻都沒學(xué)會，影響學(xué)生臨床思維的養(yǎng)成，教學(xué)效果較差。針對上述具體問題，整合內(nèi)外科教學(xué)資源，引入MDT教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)改革，MDT的多學(xué)科協(xié)作模式最早用于全身腫瘤，如肺癌、胃癌、乳腺癌等的臨床綜合治療中，是由多個學(xué)科專家針對病情的分期，統(tǒng)一制訂治療方案，個性化的提高腫瘤治療有效率的治療模式[1]。MDT教學(xué)方法近期才被引入國內(nèi)教學(xué)[2，3]。借鑒臨床治療上多學(xué)科協(xié)作的經(jīng)驗(yàn)，MDT教學(xué)方法是指在教學(xué)中由多個學(xué)科的教師進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)，各個學(xué)科教師針對涉及本學(xué)科的不同的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講解，使學(xué)生全面理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)學(xué)生全面綜合地認(rèn)知該疾病，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成整體化和多科協(xié)作的診療思路，有效地提高臨床思維能力。MDT教學(xué)方法可以有效地整合各個學(xué)科的臨床教學(xué)資源，發(fā)揮學(xué)科的協(xié)作優(yōu)勢，打破學(xué)科界限，集中對某個病種進(jìn)行深入的一站式教學(xué)，避免了分散教學(xué)和單一學(xué)科教學(xué)的限制，避免了重復(fù)教學(xué)，有助于學(xué)生串聯(lián)相關(guān)知識，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行知識的融會貫通，提高了知識理論的臨床綜合應(yīng)用能力，逐漸使學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床思維。在本次MDT教學(xué)改革中，各個學(xué)科的教師通過對強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行集體備課，互通有無，交流了內(nèi)外科對強(qiáng)直性脊柱炎的最新的診斷方案和治療進(jìn)展，通過充分的課前溝通，在教學(xué)中各個?？平處熆梢杂械姆攀傅貙W(xué)生進(jìn)行診斷、鑒別診斷，內(nèi)外科治療等目標(biāo)的教學(xué)，提高了教學(xué)效率和教學(xué)實(shí)用性。MDT教學(xué)方法，使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動性被充分培養(yǎng)，學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)和討論，充分鍛煉了學(xué)生的臨床思維，提高了對臨床理論知識的遷移和應(yīng)用能力，提升了教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果[4-6]。

綜上所述，在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床教學(xué)中運(yùn)用MDT教學(xué)方法可以有效地整合內(nèi)外科臨床教學(xué)資源，增強(qiáng)學(xué)生對疾病整體的認(rèn)識，使學(xué)生形成多學(xué)科協(xié)作的診療思維，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，有效地提高臨床教學(xué)效果，值得在臨床教學(xué)中推廣。