小兒全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)研究進(jìn)展

楊 敏，鐘海燕

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科）

小兒蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是臨床常見(jiàn)現(xiàn)象，發(fā)生于全身麻醉蘇醒早期，表現(xiàn)為困惑、煩躁、無(wú)目的活動(dòng)、定向混亂，甚至可發(fā)生暴力行為，傷害自己及他人。蘇醒期躁動(dòng)可造成患兒行為改變、手術(shù)切口裂開(kāi)、拔除導(dǎo)管、增加住院天數(shù)、產(chǎn)生額外的醫(yī)療費(fèi)用，并在術(shù)后出現(xiàn)新的適應(yīng)不良行為，如噩夢(mèng)、哭泣、尿床、分離性焦慮和脾氣暴躁。近年來(lái)，EA帶來(lái)的危害逐漸引起麻醉醫(yī)生的高度重視，如何采取有效措施防治蘇醒期躁動(dòng)，防止患兒自身傷害及造成遠(yuǎn)期行為改變，提高蘇醒質(zhì)量，改善患兒預(yù)后是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。本文重點(diǎn)就EA誘發(fā)因素、診斷及防治措施等內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 小兒EA的誘發(fā)因素

造成小兒蘇醒期躁動(dòng)是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，其中主要的誘發(fā)因素包括術(shù)前焦慮、吸入麻醉劑的使用及不良刺激。

1.1 術(shù)前焦慮

兒童術(shù)前焦慮可能導(dǎo)致麻醉恢復(fù)期間交感神經(jīng)張力增加及興奮狀態(tài)延長(zhǎng)，升高術(shù)后出現(xiàn)EA的風(fēng)險(xiǎn)。最新研究表明術(shù)前焦慮的兒童可使術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加3.4倍[1]。在接受扁桃體和腺樣體切除術(shù)時(shí)，術(shù)前未服用抗焦慮藥物的焦慮兒童（5~12歲）與無(wú)焦慮兒童相比，EA的發(fā)生率分別為為9.75%和1.5%[2]。而兒童的性情、社交能力、認(rèn)知水平與術(shù)前焦慮水平有關(guān)，那些表現(xiàn)出敏感、不善于交際、情緒活躍的患兒患上術(shù)前焦慮的風(fēng)險(xiǎn)更大。

1.2 吸入麻醉劑

各種吸入麻醉藥物都可能誘發(fā)小兒蘇醒期躁動(dòng)，但近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為只有七氟醚有明確誘發(fā)EA的副作用[3]。在七氟醚麻醉時(shí)，EA發(fā)生率可達(dá)40%[4]，主要原因可能是七氟醚殘余及從中樞神經(jīng)系統(tǒng)清除的速率有差別，導(dǎo)致腦功能各部分恢復(fù)不同，聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較早，而認(rèn)知功能恢復(fù)較晚，這種功能完整性的缺失影響小兒對(duì)外界刺激的反應(yīng)及處理能力，從而導(dǎo)致精神及行為分離障礙。

1.3 不良刺激

術(shù)后不良刺激亦是小兒蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素，包括缺氧、低體溫、留置導(dǎo)尿管、尿潴留、疼痛及氣管導(dǎo)管刺激。而疼痛和氣管導(dǎo)管的刺激是其主要方面，研究顯示疼痛評(píng)分越高EA評(píng)分也越高，阿片類藥物能有效減少EA的發(fā)生率間接說(shuō)明疼痛對(duì)其影響[5]。氣管導(dǎo)管亦是強(qiáng)烈的刺激因素，在一項(xiàng)回顧性的病例對(duì)照研究中，氣管導(dǎo)管刺激與蘇醒期躁動(dòng)強(qiáng)烈相關(guān)（OR值為16.6；95%CI：7.25～38.2）[6]。

2 小兒EA診斷

2.1 定性診斷

患兒蘇醒期躁動(dòng)的定性診斷多采用Cravero評(píng)分法[7]，1分：睡眠，刺激無(wú)反應(yīng)；2分：睡眠，對(duì)刺激有反應(yīng)；3分：清醒，有反應(yīng)；4分：難以安撫，無(wú)法控制的哭喊；5分：無(wú)法安靜、迷惑、譫妄；評(píng)分≥4分且持續(xù)時(shí)間≥5min定義為蘇醒期躁動(dòng)。

2.2 定量診斷

2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)推薦使用PAED量表，PAED對(duì)ED診斷的有效性和真實(shí)性已得到充分證實(shí)，是目前最常用的小兒ED測(cè)評(píng)工具[8]。量表內(nèi)容包括5項(xiàng)，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得到PAED評(píng)分，得分越高，躁動(dòng)的程度就越嚴(yán)重。研究顯示，PAED評(píng)分≥10分具有較高的敏感度和特異度。

3 小兒EA預(yù)防措施

3.1 術(shù)前心理干預(yù)

改善患者術(shù)前精神狀態(tài)、患兒分離焦慮及父母的焦慮程度可有效降低EA。一項(xiàng)旨在探討蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理在預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)的研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組護(hù)理人員為患者提供詳盡術(shù)前教育，經(jīng)健康教育緩解患者心理狀態(tài)，促進(jìn)心理防御機(jī)制形成后，蘇醒期躁動(dòng)的并發(fā)癥明顯降低（11%vs 28%，P<0.05）[9]。在2~7歲的患兒中，誘導(dǎo)時(shí)通過(guò)父母陪伴或給予觀看卡通視頻、音樂(lè)治療、醫(yī)護(hù)人員角色扮演來(lái)降低患兒焦慮程度，可減少EA的發(fā)生[10]。以上結(jié)果提示在麻醉前訪視及麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)注重患兒心理疏導(dǎo)。

3.2 延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間

在一項(xiàng)兒童（1~12歲）使用七氟醚維持麻醉的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，在停止七氟醚麻醉后轉(zhuǎn)換為丙泊酚3mg/kg（通過(guò)分次給藥）泵注超過(guò)3min過(guò)渡，可降低EA的發(fā)生率[11]。停止七氟醚后使用氧化亞氮維持鎮(zhèn)靜，與同時(shí)停止七氟醚和氧化亞氮組比較，蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率降低[12]?？梢?jiàn)，七氟醚本身的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)等因素均與躁動(dòng)有關(guān)，運(yùn)用小劑量鎮(zhèn)靜藥物或用笑氣沖洗七氟醚，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，確?；純呵逍阎坝谐浞謺r(shí)間排出殘留中樞的吸入麻醉藥，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)部分恢復(fù)到相對(duì)同步的狀態(tài)，可能是防治吸入麻醉劑導(dǎo)致患兒蘇醒期躁動(dòng)的有效措施。

3.3 減輕不良刺激

全麻蘇醒期，隨著藥物血藥濃度降低，各種反射逐漸恢復(fù)，嗆咳反射的恢復(fù)及氣管導(dǎo)管刺激是躁動(dòng)的重要因素，拔管前，抑制嗆咳反應(yīng)，做到平穩(wěn)拔管是防治蘇醒期躁動(dòng)又一重要措施。瑞芬太尼是實(shí)現(xiàn)舒適性拔管的常用治療選擇，七氟醚麻醉下，術(shù)畢至拔出導(dǎo)管前持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05μg/kg/min可降低患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生[13]。Zhao等[14]研究表明，術(shù)畢至拔管前持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1μg/kg/min可顯著降低術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，術(shù)后1h內(nèi)VAS評(píng)分和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分明顯降低。

3.4 藥物預(yù)防

3.4.1 右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）Dex可達(dá)到近似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜效果，呼之能應(yīng)，無(wú)呼吸抑制，并發(fā)癥少而受到廣泛關(guān)注。最新Meta分析[15]結(jié)果表明，Dex可明顯降低EA的發(fā)生，且存在獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)前Dex 1μg/kg或2μg/kg滴鼻可降低EA發(fā)生及嚴(yán)重程度，且效果優(yōu)于可樂(lè)定4μg/kg滴鼻[16]。小兒七氟醚麻醉下行扁桃體切除術(shù)中用Dex0.3μg/kg持續(xù)泵注降低EA比持續(xù)泵注丙泊酚1mg/kg更有效[17]。貝葉斯網(wǎng)絡(luò)Meta分析[18]指出：與安慰劑組相比，右美、異丙酚、咪達(dá)唑侖、可樂(lè)定均能有效降低兒童七氟醚麻醉下眼科手術(shù)后EA的風(fēng)險(xiǎn)，但右美的效果與其他藥物相比更具優(yōu)勢(shì)。Dex由于其內(nèi)在的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，已被多項(xiàng)研究證實(shí)是預(yù)防ED最有效的藥物[19]，在使用鎮(zhèn)靜類藥物防治EA時(shí)，Dex應(yīng)首先考慮。

3.4.2 氯胺酮氯胺酮是具有鎮(zhèn)痛作用的全麻藥物，在以往的研究中，氯胺酮已經(jīng)被證實(shí)在預(yù)防EA方面是有效的。最近一項(xiàng)研究顯示，手術(shù)結(jié)束前靜脈注射氯胺酮0.25mg/kg可顯著降低EA[20]。Demir等[21]發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前20min靜脈注射氯胺酮0.5mg/kg，相比生理鹽水組，EA發(fā)生率為（8.6%vs54.3%，P<0.001）。有報(bào)道指出隨著氯胺酮?jiǎng)┝吭黾?，組間疼痛評(píng)分有顯著差異，但對(duì)降低EA無(wú)益處。在發(fā)生躁動(dòng)的患者中，氯胺酮是不推薦用于治療的，它有可能加重躁動(dòng)，是誘發(fā)躁動(dòng)的因素。因此氯胺酮給藥劑量、給藥方式、給藥時(shí)機(jī)及有無(wú)不良并發(fā)癥還需更多前瞻性研究。

3.4.3 阿片類藥物目前研究證實(shí)靜脈注射阿片類藥物對(duì)EA有積極的預(yù)防作用，芬太尼是經(jīng)典的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，一項(xiàng)前瞻性研究表明，與空白對(duì)照組相比，應(yīng)用芬太尼可使EA發(fā)生率顯著降低（15.3%vs31.9%）[22]，但研究中觀察到靜脈滴入芬太尼1μg/kg后可發(fā)生短暫的呼吸抑制。與單純吸入七氟醚相比，術(shù)中泵注瑞芬太尼也可使EA發(fā)生率大大降低（23.3%vs66.7%）[23]。曲馬多是一種弱阿片類藥物，鎮(zhèn)痛作用顯著，無(wú)呼吸抑制。在一項(xiàng)對(duì)七氟醚麻醉下腺扁桃體切除術(shù)的兒童進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，氣管插管后10min靜脈滴注2mg/kg曲馬多對(duì)EA的預(yù)防作用與相同方式滴注1μg/kg的右美托咪啶的預(yù)防作用相似[24]。以上結(jié)果表明，阿片類藥物減少蘇醒期躁動(dòng)效果確切，是預(yù)防ED的正確選擇。

3.4.4 鎂硫酸鎂是一種非競(jìng)爭(zhēng)性NMDA受體拮抗劑，具有中樞鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)和止痛作用。在小兒七氟醚麻醉下行腺扁桃體切除術(shù)中，誘導(dǎo)完成后靜脈給予硫酸鎂30mg/kg，隨后以10mg/kg/h持續(xù)泵注，術(shù)后EA明顯降低，表明鎂劑有效[25]，可能原因是硫酸鎂的神經(jīng)保護(hù)和抗驚厥特性降低了EA的發(fā)生率。

3.4.5 多種藥物組合目前只有少數(shù)研究評(píng)估了多種藥物組合方案對(duì)EA的影響。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前大約10min靜脈注射小劑量氯胺酮（0.15 mg/kg）和右美托咪啶（0.3μg/kg），與使用容量匹配的生理鹽水相比，可以降低七氟醚麻醉下行腺扁桃體切除術(shù)的患兒EA的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。氯胺酮和丙泊酚按1：3比例混合（0.15mg/kg氯胺酮和0.45mg/kg丙泊酚）可顯著降低蘇醒期躁動(dòng)。在接受撲熱息痛和酮咯酸超前鎮(zhèn)痛的2~10歲兒童中，與僅接受超前鎮(zhèn)痛的兒童相比，靜脈注射可樂(lè)定（2μg/kg）可降低EA的發(fā)生率，但延長(zhǎng)了PACU的停留時(shí)間和術(shù)后嗜睡的不良反應(yīng)。因此需要更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)確定EA預(yù)防效果好、并發(fā)癥少的藥物組合。

4 治療已確立的EA

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的患兒常采用藥物干預(yù)，鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物是首選治療方法。根據(jù)加拿大兒科麻醉協(xié)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查，42%的被調(diào)查者使用丙泊酚作為一線療法，大多數(shù)（87%）報(bào)告丙泊酚單次注射治療效果良好，但麻醉醫(yī)師更喜歡非阿片類優(yōu)于阿片類，可能是擔(dān)心其副作用。

5 小結(jié)與展望

小兒蘇醒期躁動(dòng)是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，有效的EA預(yù)防措施包括識(shí)別危險(xiǎn)因素，消除可糾正的危險(xiǎn)因素，在有EA高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)或患者中應(yīng)用藥物和非藥物措施。應(yīng)用藥物干預(yù)時(shí)應(yīng)考慮給藥時(shí)機(jī)、方式及劑量。未來(lái)，應(yīng)探索合理、客觀的EA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可有助于預(yù)測(cè)EA風(fēng)險(xiǎn)，從而降低EA發(fā)生率。