影像學(xué)檢查在前列腺癌的診斷中的應(yīng)用研究

張秀娟，沙仁高娃，房秀霞＊

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

前列腺癌（prostate cancer，pCa）嚴(yán)重影響男性患者的生存壽命[2]，根據(jù)美國(guó)近幾年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，pCa發(fā)病率占男性腫瘤的榜首，為所有男性腫瘤死因的第二位，僅次于肺癌，我國(guó)pCa發(fā)病率雖然低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)我國(guó)pCa的發(fā)病率、病死率有持續(xù)升高以及年輕化的趨勢(shì)[3]。因此早期診斷、干預(yù)及治療該疾病，是提高治愈率和生存率的關(guān)鍵。本文主要對(duì)pCa的影像學(xué)診斷方法進(jìn)行討論。

1 超聲成像

目前在pCa中的應(yīng)用主要包括經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲成像，剪切波彈性成像，超聲造影以及經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的穿刺活檢。

1.1 經(jīng)腹超聲與經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）

經(jīng)腹超聲及TRUS主要包括二維灰階超聲與彩色多普勒超聲，二維超聲可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察結(jié)節(jié)的大小、回聲、形態(tài)、邊界等特點(diǎn)，彩色多普勒可以觀察結(jié)節(jié)的血流信息，但其對(duì)微循環(huán)的血流顯示不敏感，因此二者診斷pCa的效能較低。

1.2 超聲剪切波彈性成像（shear wave elasticity imagine，SWE）

SWE是Sarvazyan等[4]提出，通過(guò)利用剪切波可獲得組織內(nèi)部的彈性，然后再通過(guò)彩色編碼技術(shù)獲得組織的彈性圖像，由此可以量化前列腺硬度異常區(qū)域，并可以分別獲得異常區(qū)域與相鄰的正常前列腺組織的硬度值，可以直接進(jìn)行硬度對(duì)比觀察。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)SWE比常規(guī)TRUS、CDFI（color Doppler flow imaging）成像診斷前列腺癌的陽(yáng)性率更高[5]。目前大多數(shù)研究主要集中在將應(yīng)用剪切波彈性成像測(cè)得的彈性模量數(shù)值來(lái)作為診斷前列腺病變良惡性的標(biāo)準(zhǔn)[6～8]。以法國(guó)supersonic推出的剪切波成像機(jī)器為例，目前認(rèn)為診斷前列腺疾病良惡性的最佳臨界值為35~37 kPa[9]。有學(xué)者報(bào)道通過(guò)經(jīng)直腸前列腺SWE指導(dǎo)穿刺活檢以37kPa為診斷截?cái)嘀禃r(shí)，診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性率均顯著提高[10，11]。

1.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是利用造影劑微泡在血液中的非線性效應(yīng)和背向散射，獲得對(duì)比增強(qiáng)圖像，從而顯示組織的微循環(huán)灌注。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)前列腺造影的研究仍處在探索中，大量的臨床研究[12～14]表明，由于腫瘤的生長(zhǎng)需要，前列腺癌內(nèi)的微血管密度顯著增加，但是其血管內(nèi)徑細(xì)小，管壁較薄，新生血管之間形成動(dòng)靜脈瘺，且血流方向紊亂、流速低，因此常規(guī)彩色多普勒超聲常常無(wú)法檢出，但是造影劑可以進(jìn)入這些血管，可以直觀顯現(xiàn)前列腺癌的微循環(huán)灌注，從而發(fā)現(xiàn)血流灌注異常區(qū)域。目前超聲造影的診斷多以增強(qiáng)模式為標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為如果前列腺內(nèi)可見(jiàn)動(dòng)脈期的快進(jìn)快出特征的異常造影區(qū)域，即可以考慮此區(qū)域?yàn)榭梢蓯盒裕绻麨榈仍鰪?qiáng)、低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)則考慮良性病變可能（如增生、炎癥、囊腫等），由此可見(jiàn)CEUS有助于前列腺的可疑惡性結(jié)節(jié)定位[15～17]。

1.4 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢

目前國(guó)內(nèi)外前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)均是一直沿用此種手段。而穿刺方法大多數(shù)醫(yī)院使用的是系統(tǒng)穿刺法，即在前列腺左右葉腺體的尖部、中間部、基底部左右各穿6針，一共12針。但是，大量的文獻(xiàn)報(bào)道證明這種方法仍然有很高的前列腺癌誤診率及漏診率[18]。因此當(dāng)前主要研究熱點(diǎn)為兩個(gè)方向：（1）飽和穿刺：前列腺穿刺活檢發(fā)展至今，臨床使用的穿刺針數(shù)也在不斷調(diào)整變化，比如最初的6針?lè)ǎ髞?lái)逐漸的有大量的文獻(xiàn)報(bào)道指出6針?lè)ù┐剃?yáng)性率很低，漏診率太高，而臨床實(shí)踐證明，穿刺的針數(shù)與穿刺活檢的陽(yáng)性率二者呈正相關(guān)[19，20]。所以現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院都已經(jīng)不再沿用此法，從而有了現(xiàn)在的10針?lè)ā?2針?lè)ā?3針?lè)ㄒ约?1針?lè)ǖ?。其?1針?lè)词撬^的飽和穿刺法的一種，此法固然能提高陽(yáng)性率，但是其給患者帶來(lái)的痛苦和并發(fā)癥也是難以忍受的，有報(bào)道指出穿刺術(shù)后的并發(fā)癥（如發(fā)熱、血尿、血精等）的發(fā)生率與穿刺針數(shù)呈正相關(guān)，因此患者的依從性很差，此法難以實(shí)現(xiàn)及普及；（2）定點(diǎn)穿刺：二維超聲很難顯示pCa的病灶，因此尋求一種可以準(zhǔn)確顯示前列腺的異常區(qū)域的檢查方法，從而在穿刺活檢時(shí)有目的穿刺，能夠以最小的代價(jià)實(shí)現(xiàn)“定點(diǎn)穿刺”，成為近年來(lái)臨床醫(yī)師研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

2 前列腺多參數(shù)磁共振成像（multi－parametric magnetic resonanceimaging，mp－MRI）

Mp-MRI由常規(guī)序列（T1WI、T2WI）以及MR功能成像序列組成，是診斷pCa的比較常用的檢查手段。

2.1 常規(guī)序列（T1WI、T2WI）

pCa與正常前列腺組織在T1WI均為低信號(hào)，因此難以鑒別診斷，T2WI能夠區(qū)分中央帶與外周帶，對(duì)pCa尤其外周帶pCa的診斷效能較好，但有外國(guó)學(xué)者報(bào)道僅用T2WI序列，對(duì)pCa的診斷效能較低[21]，因此普通MRI對(duì)于診斷前列腺癌仍有局限性。

2.2 MR功能成像

主要包括彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像（dynamic contrastenhanced MRI，DCE-MRI）和MR波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等。

2.2.1 DWI DWI通過(guò)反應(yīng)組織內(nèi)水分子的ADC值，即表觀彌散系數(shù)來(lái)定量分析病灶。有研究報(bào)道ADC值對(duì)于區(qū)分良、惡性病灶有很大價(jià)值，并且在Gleason評(píng)分上也密切相關(guān)[22]。

2.2.2 DCE-MRI pCa內(nèi)新生血管豐富，DCE-MRI能直觀顯示pCa的微循環(huán)灌注信息，從而對(duì)pCa進(jìn)行定性、定量分析。與普通MRI相比，有外國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)DCE-MRI不僅能提高診斷的靈敏度、特異度，而且與其組織學(xué)分級(jí)關(guān)系密切[23]。此外，DCE-MRI定量分析對(duì)于pCa根治術(shù)及放療后的患者，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)[24]。

2.2.3 MRS MRS是以波譜的形式來(lái)表現(xiàn)不同生物組織的化學(xué)信息的成像技術(shù)。目前，前列腺M(fèi)RS檢測(cè)的化學(xué)物質(zhì)主要是膽堿（Cho）、枸櫞酸鹽（Cit）和肌酸（Cr）。（Cho+Cr）/Cit常被用來(lái)鑒別pCa與非pCa的指標(biāo)。研究證實(shí)聯(lián)合MRS能顯著提高pCa的診斷效率。然而MRS對(duì)于早期pCa、以及微小病灶診斷也有其局限性，MRS對(duì)顯著pCa的發(fā)現(xiàn)更敏感。

3 MRI／US影像融合技術(shù)與前列腺穿刺活檢

MRI/US影像融合技術(shù)需要圖像匹配的準(zhǔn)確性、穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確標(biāo)記及定位[25]，從而實(shí)現(xiàn)靶向活檢的目的，有助于對(duì)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)定位及治療，具有較高的診斷效能，同時(shí)可提高穿刺準(zhǔn)確性、縮短穿刺時(shí)間、降低穿刺并發(fā)癥。Filson等的研究表明了MRI／US融合技術(shù)可以檢測(cè)出更多的pCa。另外有大量研究報(bào)道融合引導(dǎo)活檢可以有效地提高中危以及高危pCa的檢出率。

綜上所述，各種影像學(xué)對(duì)前列腺癌診斷各有優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充，合理利用才能進(jìn)一步提高前列腺癌診斷的有效性。