蒙醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎研究進展

郭 婕，董秋梅＊，劉 君

（內蒙古醫(yī)科大學，內蒙古 呼和浩特010059）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫性疾病，主要受累部位為關節(jié)，其特征為關節(jié)滑膜慢性炎癥，關節(jié)進行性破壞。該病是慢性病的重要病種之一，RA的發(fā)病率在全世界成年人群中約占1%，目前RA的發(fā)病機制仍不明確，且尚無根治RA之法。蒙醫(yī)藥治療RA歷史久遠，整體觀念和辨證論治是其主要特點，療效顯著，近年關于相關基礎知識、作用機制的研究也在逐步展開。

1 蒙醫(yī)學對RA的認識

在蒙醫(yī)學中常把類風濕關節(jié)炎稱為“圖賚病”“協(xié)日烏素”或“陶列病”。蒙醫(yī)圖賚病是指一種慢性、全身性疾病，其主要臨床癥狀為多關節(jié)腫痛，且以小關節(jié)為主?！对鹿忉t(yī)經(jīng)》中有在病變部位及癥狀特點與類風濕關節(jié)炎相似的描述，其中記載的“寒性陶列”與傳統(tǒng)的蒙醫(yī)陶列病有所區(qū)別，“寒性陶列”主要表現(xiàn)為關節(jié)癥狀，“手指及足趾關節(jié)攣縮、屈曲和活動功能喪失”為其主癥。

《蒙醫(yī)臨床經(jīng)驗匯集》記載：“陶列病多為手指關節(jié)和足趾關節(jié)等小關節(jié)疼痛，隨著病情逐漸加重，大關節(jié)、肌肉、筋脈和骨質也接連受累，最終導致關節(jié)變形、肌肉萎縮、關節(jié)活動受限甚至喪失”。

人患病的原因主要為人體內在因素，即赫依、希拉、巴達干、齊素（血）、協(xié)日烏素（黃水）、黏或浩日害（蟲）等發(fā)生了異常變化。經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》記載：“陶列病的病因是飲食齊素病變的食物、營養(yǎng)過剩、晝寢不運動、用力過猛等引起赫依、齊素相搏。腳拇指和肘部病變?yōu)榘l(fā)病早期表現(xiàn)，病程過長則會侵犯全身”。《通瓦嘎吉德》中記載陶列病是“起初赫依、齊素相搏，侵犯骨骼，由腳拇指起始傳至腳跟，繼而擴散至筋、筋膜、骨骼、關節(jié)”。

總結以上，該病病機為赫依、齊素發(fā)生邪變而侵入骨、關節(jié)，與協(xié)日烏素（黃水）相搏結，繼而侵犯手腳小關節(jié)、周身大關節(jié)及周圍筋脈組織，致使局部的赫依、齊素出現(xiàn)循行不暢、障礙，出現(xiàn)晨僵、疼痛、腫脹、屈伸不利及活動受限，隨著時間的遷延，受侵部位白脈及骨赫依、齊素循行滯礙導致關節(jié)受累甚至變形。該病的病位則主要集中于手腳小關節(jié)及周身大關節(jié)。遷延不愈則會逐漸累及皮膚和臟腑?！对鹿忉t(yī)經(jīng)》中將RA歸屬為寒性病或寒癥。

2 蒙醫(yī)學中RA的辨證分型

關于RA的分型，蒙醫(yī)經(jīng)典著作《四部醫(yī)典》《四部甘露》《絕密宗旨》等記載，陶列病分為4種類型，分別為：赫依、協(xié)日、巴達干、齊素?！睹舍t(yī)金匱》則將陶列病分為3種型，依次為：哈日（黑）陶列、查干（白）陶列、阿拉嘎（花）陶列?！对鹿忉t(yī)經(jīng)》中的分型最為簡便，其分寒熱兩種證型。

《蒙醫(yī)內科學》中論述：“哈日陶列”主要表現(xiàn)為關節(jié)腫痛發(fā)紅，灼熱刺痛，遇熱加劇，禁觸，脈滑、細數(shù)，舌紅苔黃，尿赤黃等癥狀；“查干陶列”主要表現(xiàn)為關節(jié)酸痛腫脹，活動受限，局部觸之涼，畏寒喜暖，自覺乏力，脈沉弱，舌淡苔白厚膩，尿澀等；“阿拉嘎陶列”則關節(jié)麻木及發(fā)癢癥狀較重，關節(jié)腫脹、疼痛，受寒或受潮后加重，脈沉，抖動，舌青或有瘀斑。

3 蒙醫(yī)藥治療RA

治療原則以促消化、活血、舒筋、清熱、燥黃水、調理人體三根體素和辨證施治為主。內治法以口服傳統(tǒng)蒙藥為主要方法，歷史悠久，沿用至今，并根據(jù)病因病機、病程及證型等要素，研究出多種方藥。外治法則包括外敷藥、蒙藥浴、熏蒸、放血、針刺、沙療等療法。

3.1 內治法

近年來，蒙醫(yī)在治療RA方面有了卓越的成效。董海濤[1]研究發(fā)現(xiàn)敖其日萘日拉嘎聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA在晨僵、關節(jié)屈伸、腫脹度及數(shù)量、壓痛數(shù)等方面效果優(yōu)于甲氨蝶呤組；包迎春等[2]將RA分為發(fā)病早起、進展期及晚期，并將不同時期分為不同證型，辨證應用亞順寶力爾膠囊、風濕-25味丸、苦參-7味湯、沉香-15味散、嘎日迪-15味丸、古日古木-13味丸、森登-23味散、那仁滿都拉-11味丸、沙日湯、查干湯、那如-3味丸、敖其日萘日拉嘎等治療RA療效出色；那仁滿都拉等[3]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)琪素-25丸可以較好的緩解RA的關節(jié)疼痛、腫脹、活動障礙等癥狀，且與MTX聯(lián)用，可減少不良反應。那仁滿都拉等研究發(fā)現(xiàn)蒙藥忠倫阿湯可有效緩解活動期RA癥狀，且可改善患者的生存質量，與MTX聯(lián)用，有較好的協(xié)同作用。

3.2 外治法

3.2.1 外敷藥療法 外敷藥療法的止痛消腫作用較佳?！端牟扛事丁酚涊d：病初，腫脹部位可擦適量酸膜、草烏，加以少量麝香，或涂擦硬毛棘豆、草烏、黑云香、苦參、酸膜、麝香等，熱型加掘子、訶子、川楝子，寒型加決明子、荷麻子、白云香等協(xié)日烏蘇藥。再有雕糞（微炒）40g、堿花10g、白硇砂5g、斑鰲（制）21個，共研細粉，熱盛者以童便，寒盛則以黃油分別調敷患處。

3.2.2 藥浴療法 蒙藥浴療法是重要的外治療法之一，五味甘露藥浴作為療效最好的方藥，其主要成分包含：照山白、刺柏葉、水柏枝、麻黃、小白蒿。五味甘露藥浴療法有通絡止痛、潤僵舒筋、益氣補腎、收斂黃水、增強臟腑功能的功效。那仁滿都拉[4]用五味甘露藥浴治療109名RA患者，總有效率達96.1%。諾敏[5]使用五味甘露藥浴聯(lián)合蒙藥治療RA患者87例，總有效率達98.85%，蒙藥藥浴聯(lián)合內服蒙藥治療RA，療程短，療效佳，且毒副作用小，值得大力推廣。

3.2.3 放血、溫針及沙療療法《四部醫(yī)典》中記載：“治療陶列病時，消除赫依后，使用放血術，少量多次放血，疼痛用拔罐，紅腫時用針刺”。陳秀紅[6]等對80例RA患者進行溫針治療療效觀察，相比于普通針刺組，溫針組患者癥狀、體征、RF、ESR、CCP等指標均較治療前明顯下降。白明琴[7]在蒙醫(yī)沙療治療RA臨床研究中，認為蒙醫(yī)沙療在減輕關節(jié)疼痛和改善疾病活動度方面療效優(yōu)于西藥組。

4 蒙醫(yī)藥治療RA的作用機制研究

近年來，對于蒙藥治療RA的基礎實驗研究正在逐步進行，應用現(xiàn)代分子生物學等技術手段探索蒙醫(yī)藥治療RA的作用機制，為治療RA提供新思路、新靶點。

4.1 蒙藥忠倫阿湯作用機制研究

董秋梅團隊近些年做了蒙藥忠倫阿湯治療CIA大鼠的系列試驗。蒙藥忠倫阿湯（苦參、梔子、訶子、川楝子、紫花地?。┦桥R床常用方，其多用于治療熱性協(xié)日烏蘇、陳舊熱等風濕病，清熱涼血、舒筋止痛功效佳。研究發(fā)現(xiàn)蒙藥忠倫阿湯的免疫調節(jié)作用機制與雷公藤多苷相當[8]，作用效果顯著，且可降低CIA大鼠血清IL-1、IL-6及TNF-α的含量，可降低血清和滑膜軟骨中IL-17水平，減輕炎性細胞因子對關節(jié)炎的刺激，并存在一定的量效關系；同時，該方可顯著降低血清中MMP-3、MMP-9水平，降低滑膜組織的表達[9]。陳琨[10]等研究發(fā)現(xiàn)忠倫阿湯可抑制RANKL表達并輔助增強OPG表達，OPG與RANK競爭，繼而阻斷RANK與RANKL的結合，從而緩解類風濕關節(jié)炎病情的進展。Yang[11]等研究發(fā)現(xiàn)蒙藥忠倫阿湯可能誘導CIA大鼠成纖維樣滑膜細胞（FLS）凋亡，在體外FLS中抑制了JAK/STAT信號通路的激活。楊永生[12]等研究忠倫阿湯對CIA大鼠滑膜細胞凋亡相關因子研究，發(fā)現(xiàn)其可提高促凋亡因子Bax和凋亡執(zhí)行蛋白酶caspase-3表達，降低抗凋亡因子Bcl-2的表達，通過調節(jié)凋亡相關因子表達，達到誘導滑膜細胞凋亡的目的，從而治療RA。

4.2 蒙藥森登-4作用機制研究

李時榮[13]等通過使用蒙藥森登-4治療CIA大鼠，發(fā)現(xiàn)治療組炎細胞明顯降低，滑膜細胞仍可見增生，但無新生血管翳。徐曉艷[14]等研究發(fā)現(xiàn)蒙藥森登-4可下調CIA大鼠血清中血管內皮生長因子VEGF與IL-6的表達水平，降低骨破壞程度。賈麗芬[15]通過研究蒙藥森登-4（文冠木、訶子、梔子、川楝子）及其拆方對CIA大鼠新生血管的影響，發(fā)現(xiàn)蒙藥森登-4能有效降低CIA大鼠血清及蛋白內VEGF和Ang表達，血管翳的生成減少，抑制滑膜炎形成，骨破壞繼而減輕，各拆方組中，訶子、梔子、川楝子三味單藥療效均弱于文冠木，表明森登-4中文冠木可能是發(fā)揮作用的主要藥物，值得我們深入探索。

4.3 蒙藥文冠木單藥研究

在蒙藥文冠木醇提物的抗炎部位研究中，發(fā)現(xiàn)正丁醇萃取部位有明顯抗炎作用，其中、高劑量組會影響弗氏完全佐劑引起的風濕性關節(jié)炎大鼠血清中SOD、MDA、GSH-Px、ASO、RF、IL-1、TNF-α、UA活性；低劑量組則影響MDA、GSH-Px、ASO、RF、IL-1、TNF-α、UA活性；生藥組影響SOD、ASO、RF、IL-1、TNF-α活性，蒙藥文冠木醇提物正丁醇萃取部位有明顯的抗風濕作用。

5 討論

RA給患者造成了巨大的痛苦，其頑固性與致殘性在影響身體健康的同時，也影響著心理健康，并給每個家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔?，F(xiàn)存治療手段可延緩患者的關節(jié)病變，但卻有不良反應較大、長期服藥及價格昂貴等缺點。蒙醫(yī)藥依據(jù)患者個體差異、病情及病程進行辨證施治，予患者植物藥治療，并結合適宜的傳統(tǒng)療術，使得療效顯著提高。蒙醫(yī)藥以其療效顯著、復發(fā)率低、不良反應風險低及經(jīng)濟負擔小贏得了廣大患者的青睞，外治法操作簡便、對癥效佳、排除了內服藥物毒副作用更是一大優(yōu)勢，這對今后蒙醫(yī)藥治療RA的理論和臨床研究尤為重要，起到了不可替代的作用。近年來蒙醫(yī)藥已走向現(xiàn)代化，免疫學、現(xiàn)代分子生物學等手段的應用，相關基礎實驗研究的開展，幫助廣大學者更好的認識蒙醫(yī)藥治療RA的作用機制，同時也創(chuàng)新了蒙醫(yī)藥治療RA的理論，進一步明確了其療效，為今后發(fā)掘蒙藥治療RA的新靶點和拓展發(fā)現(xiàn)臨床有效的新植物藥奠定了良好的基礎，為蒙藥相關新藥開發(fā)提供了理論依據(jù)。

在研究陶列病的過程中，也存在一些待提高和完善的問題：臨床研究方面，蒙醫(yī)采用辨證施治理論，多講究時辰用藥，要求患者有很高的依從性，否則不能完全保證藥物的療效。應進一步完善蒙醫(yī)辨證論治，利用流行病學等學科指導臨床研究，建立更加完善的理論系統(tǒng)。實驗研究方面，則應有統(tǒng)一的標準，嚴格的實驗設計，以進一步探索RA發(fā)病機制、藥物作用機制，RA的病因復雜，是多重因素作用的結果，蒙醫(yī)藥在輔助刺激信號、免疫細胞方面仍有巨大的研究價值。

發(fā)現(xiàn)新的治療靶點將對蒙醫(yī)藥的推廣起到重要作用。同時，蒙藥的研究開發(fā)范圍較小，缺乏標準，有效成分開發(fā)不足，藥物毒理學研究缺乏均是阻礙蒙醫(yī)藥快速發(fā)展的原因。完善的藥物有效性實驗、毒副作用研究，簡便、有效的新劑型開發(fā)，將會使蒙醫(yī)藥治療RA更好推廣，從而發(fā)揮蒙醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，惠及患者。