楊國華治療經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后心絞痛臨床經(jīng)驗淺析

李金寶，王 芳，馬英明，董永麗，楊國華

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

伴隨生活方式及膳食結(jié)構(gòu)的巨大轉(zhuǎn)變，冠心病的發(fā)病率逐年升高，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者也越來越多，全國介入心臟病學論壇報告2015年中國內(nèi)地冠心病介入治療患者達到500 946例，僅次于美國居世界第二位。PCI術(shù)后心絞痛是指冠心病患者PCI治療后仍有胸痛、胸悶氣短、心悸、胸部不適等臨床癥狀的疾患，多在介入術(shù)后24 h之內(nèi)出現(xiàn)，癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，病情發(fā)作可無明顯誘因，心電圖以及心肌損傷標志物常無動態(tài)改變。PCI術(shù)后心絞痛愈發(fā)引起臨床關(guān)注。本病的發(fā)生率較高，國外文獻報道其發(fā)生率可達50%[1-2]。其發(fā)生機制復雜，尚無滿意治療方法，臨床主要以對癥治療為主。楊國華主任是望京醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學教研室主任、博士生導師，全國第六批中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗傳承指導老師，北京中醫(yī)藥大學教授，臨證30余年，一直從事心血管疾病的中醫(yī)藥治療，學驗俱豐，筆者有幸跟隨學習，收獲良多。現(xiàn)將其經(jīng)驗做簡要總結(jié)，與同道共享。

1 調(diào)氣和血，顧護脾胃

中醫(yī)認為氣為一身之主，其升降出入，周行全身，溫煦四肢百骸，人的生理活動都依賴于此；而營血循行脈中，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外濡肌腠。氣血之間相互依托，互根互用，氣為血帥，引導推動營血循行；而血為氣母，營血豐盈，則氣足神完，氣血和暢則身體康健。冠心病常見于中老年人，多體質(zhì)虛弱，加以勞倦過度、情志失調(diào)、飲食不節(jié)，更導致耗傷氣血，升降失調(diào)，氣機混亂，進而出現(xiàn)氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、積滯等變證百出，病情復雜多變。經(jīng)過多年的臨床研究，現(xiàn)代中醫(yī)多認為冠心病的基本病機為心氣虧虛、瘀血痹阻心脈。而PCI雖可快速開通狹窄閉塞的罪犯血管，改善冠脈血流，此為治標之策，即針對瘀血痹心而疏通心脈，而氣血失和基本矛盾尚未解決，所以PCI術(shù)后心絞痛治療當著眼疾病本質(zhì)，即氣血失衡，心脈痹阻。楊國華教授認為中醫(yī)治療當從調(diào)氣和血入手，以平為期。用藥組方需結(jié)合病情實際，切勿偏頗，補氣不可壅滯氣機而致胸悶胃痞，活血不可羅列虎狼之藥以導致出血變證。

根據(jù)目前心血管病治療指南推薦[3-4]，冠心病支架術(shù)后需常規(guī)服用阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板凝集，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，ACEI或ARB類藥物保護心肌，β受體阻滯劑控制心率、減輕心肌氧耗，硝酸酯類藥物改善心肌供血，約5～6種藥物。而此類患者又多以老年患者為主，常罹患多種疾病，譬如合并高血壓、糖尿病、腦血管病、慢性腎病、痛風等，多者服用10余種藥物，每日吞服眾多藥物，很多人已是勉力堅持，胃腸道負擔較重，醫(yī)生必須兼顧考慮。臨床用藥需權(quán)衡周到，重視脾胃，顧護后天之本，不可因患者高齡，便謂肝腎不足，純用補肝益腎之品，滋膩礙胃；也不可因動脈斑塊致血管狹窄，便只認瘀血致病，純用活血化瘀之藥，甚或?qū)е鲁鲅∽?；或謂久病入絡(luò)，妄加蟲類藥物通絡(luò)，湯藥氣味怪異腥重，掩鼻難咽，甚者戧傷脾胃，致谷食不下。開具中藥處方應(yīng)以顧護脾胃為先，處方宜選用平和中正之品，大凡苦寒、腥臭、峻下、破血藥物，需審慎使用，以顧護脾胃為最基本原則。

2 謹守病機，專病專方

洄溯古代典籍，辨病治療是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，歷代醫(yī)家都非常重視，論述宏豐?！秱摗窞榉綍妫瑲v代奉為圭臬，開辨證論治先河，但其開篇即明言某病脈證并治，亦足見張仲景對于辨病的重視；《千金要方》《外臺秘要》也以疾病作為分類綱目，并附有專方治之；李東垣倡導“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，創(chuàng)制補中益氣湯、升陽益胃湯等脾胃病專方；現(xiàn)代名醫(yī)岳美中也指出“不停留于辨認證候，還進而辨病、辨病名，論治時注意古今專方專藥的結(jié)合應(yīng)用”。對于特定疾病，疾病統(tǒng)領(lǐng)證候，證候只是疾病某一階段的表現(xiàn)，徐靈胎更指出“有一病必有一主證”，可見證候深受疾病的影響[5]。

PCI術(shù)后心絞痛古籍未載，癥狀多端，變化不一，但有源可溯，有本可依，本病仍屬于胸痹心痛病范疇，但亦有區(qū)別。此類患者已經(jīng)進行冠狀動脈血運重建，通過適當?shù)脑傺芑呗?，對冠脈病變進行治療，盡可能地改善了心肌供血。其病理機制與傳統(tǒng)的胸痹心痛病并不相同。楊國華教授認為其基本病機為氣血失和、心脈痹阻。治療當以調(diào)氣和血、活血養(yǎng)心為重點。通過不斷摸索和實踐，自擬四參護心湯，本方由黨參、沙參、丹參、玄參、枳殼、五味子、生龍齒、黃連、三七組成。臨床多以此方化裁，重視專病專藥，治療有方有守，不徒以癥狀為導引，重視本病基本病機。方中黨參、沙參補氣養(yǎng)陰，補而不燥，潤而不滯；一味丹參，功同四物，可養(yǎng)血活血;玄參性甘寒，味咸，入少陰腎經(jīng)，滋陰祛火，兼能養(yǎng)陰通便，避免便秘誘發(fā)心絞痛發(fā)作；四參合用，共為君藥，平調(diào)氣血陰陽，久服亦無化火助燥、滋膩壅滯之隱患；黃連善清心火止躁煩，少用可厚腸胃; 三七素有“止血而無留瘀之弊，活血而無出血之虞”之說，以活血止痛；生龍齒入心經(jīng)，定驚悸，此三藥為臣藥；枳殼調(diào)中理氣，五味子斂心陰、安心神，二味藥一開一闔，散收并用，為佐使藥;諸藥共奏益氣活血、寧心止痛之功。但并非拙守一方，根據(jù)每個患者的具體病情，在辨病治療的基礎(chǔ)上辨證用藥，病癥結(jié)合，隨證化裁。氣虛甚者人參易黨參，或加黃芪；血瘀重者加用赤芍、紅花、郁金、雞血藤；肝郁者酌加柴胡、香附、青皮；兼痰濁者加半夏、陳皮；吞酸嘈雜者加煅瓦楞子、烏賊骨、左金丸；胃脘積滯者加厚樸、焦三仙。凡此種種，不盡列舉，總是以緊抓病機為要，守方化裁，每獲良效[6]。

3 衷中參西，善用活血

冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化并形成易損斑塊，其病理過程與長期炎癥反應(yīng)、局部缺血缺氧、微循環(huán)障礙均有密切關(guān)系，病變嚴重者即可出現(xiàn)急性冠脈綜合征，危及生命。PCI針對嚴重冠脈狹窄，可有效改變冠脈病變的形態(tài)學，開通罪犯血管，挽救生命。但其治療著眼于冠脈大血管病變，對于其他的慢性病理改變則需要藥物治療。譬如PCI術(shù)后心絞痛，其涉及多種因素：介入手術(shù)常為改善主要血管血運而壓迫細小的分支血管，或由于支架的擠壓動脈斑塊破碎，出現(xiàn)小分支血管閉塞；冠脈介入手術(shù)中ATP合成減少、酸中毒、鈣超載、自由基生成過多也可導致發(fā)病[7]；冠脈支架植入后導致血管的被動擴張進而刺激血管神經(jīng)致病，由此引起的心絞痛又稱“擴張痛”，疼痛來自血管外膜上的神經(jīng)纖維[8-9]。同時此類患者理化檢查常見全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、血小板聚集性增強、血液流變學異常、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥等異常。

楊國華教授認為只有明確PCI術(shù)后心絞痛的病理生理機制，中醫(yī)治療才能有的放矢，取得良效。她認為PCI術(shù)后心絞痛的病理變化與中醫(yī)瘀血致病理論暗合。她遙承王清任《醫(yī)林改錯》的活血化瘀思想，同時參照現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗[10]，擅用活血化瘀藥物。同時參考中藥現(xiàn)代藥理研究，遣藥處方。以四參護心湯為例，已經(jīng)證實其組成藥物對心血管有較好的作用。黨參含有黨參多糖、黨參蒼術(shù)內(nèi)酯Ⅲ、黨參皂苷等，能提高心泵血量而不影響心律;增加腦、內(nèi)臟血流量，并能對抗腎上腺素的作用，還有抗疲勞作用、耐缺氧作用、改善記憶力能力[11]。丹參可降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、阻止血栓形成、擴張微血管、抗氧自由基、改善微循環(huán)，對血栓形成有抑制作用[12]。玄參有效成分為環(huán)烯醚萜類、苯丙素苷類，有擴張冠狀動脈、緩解冠脈痙攣、促進纖溶、抗血小板聚集、降血壓等多種作用，對心絞痛有著較好的療效[13]；沙參的化學成分主要包括揮發(fā)油、糖苷、香豆素類等，具有辛味生物效應(yīng)，有較好的解熱鎮(zhèn)痛作用，同時有抗氧化作用[14]。黃連的重要成分為黃連素，其對心血管系統(tǒng)有著較好作用，可通過上調(diào)缺血心肌的蛋白激酶濃度保護心肌；能夠抑制血小板的聚集，減少血液黏稠度，抑制血栓形成；通過減少活性氧的生成、增強抗氧化酶活性、清除氧自由基；并能抑制炎癥因子的生成和炎癥因子的活性；調(diào)節(jié)一氧化氮和一氧化氮合酶，改善血壓[15]。三七的主要化學成分為三七皂苷、黃酮苷、三七素等，具有抑制白細胞黏附、血小板聚集，促進纖維蛋白原溶解，降低血液黏度，抗血栓形成作用，抗心律失常作用[16]。枳殼主要含有黃酮、生物堿、揮發(fā)油等化學成分，不僅對胃腸平滑肌有雙相調(diào)節(jié)作用，同時也有舒張血管、抑制血栓形成、降血脂等作用[17]。五味子有效成分包括木脂素類、揮發(fā)油類、多糖類、有機酸類、三萜類，可改善心功能，保護心肌，維持心肌纖維以及線粒體結(jié)構(gòu)，緩解焦慮情緒等多種作用[18]。綜上，四參護心湯是在中醫(yī)理論指導下，結(jié)合PCI術(shù)后心絞痛的臨床表現(xiàn)、病理機制、現(xiàn)代藥理學研究進展制定，中西互參而設(shè)，恰合《景岳全書》“機者，要也，變也，病變所由出也”之旨。

4 雙心并重，開結(jié)解郁

冠心病患者深受疾病困擾，嚴重影響日常生活質(zhì)量，起居不便，運動受限。冠心病患者常對PCI治療寄予厚望，希望能徹底解除冠心病問題，一勞永逸。但血運重建后仍可能出現(xiàn)心絞痛癥狀，影響患者生活，致反復就醫(yī)，頻繁化驗檢查，復查冠脈CT或冠脈造影，常發(fā)現(xiàn)支架及冠脈“正?！保o患者帶來嚴重焦慮和困惑。嚴重者出現(xiàn)心理疾患，常見焦慮抑郁狀態(tài)，影響生活質(zhì)量[19]，出現(xiàn)焦躁不安、情緒低落、抑郁輕生、失眠多夢、食欲不振等問題，需要藥物干預(yù)治療，進一步加重了社會負擔。

治療此類患者，楊國華教授認為不能僅依靠藥物，她非常重視心理疏導，注意幫助患者調(diào)整心理，強調(diào)心理狀態(tài)調(diào)適與心絞痛治療“雙心并重”，使其正確認識疾病和治療方案。面對患者，耐心聽取病情，準確把握患者的心理狀態(tài)，勸解安慰，寥寥數(shù)語中的，使患者豁然開朗，不再愁眉低鎖。其中醫(yī)辨證多屬心神不寧、肝郁不舒，再輔以寧心安神、疏肝解郁之品，諸如生龍齒、五味子、郁金、夜交藤、酸棗仁等藥。臨床治療心理疏導以增強患者信心，此為為調(diào)節(jié)內(nèi)因，藥物調(diào)理為醫(yī)療干預(yù)，此為外用，內(nèi)因與外用并重，雙管齊下,綜合治療才能取得較好效果。

5 病案舉隅

患者，男，57歲，初診日期：2016年4月7日。主因“冠脈支架術(shù)后胸痛1年余”就診，患者因反復發(fā)作胸悶氣短，于某醫(yī)院診斷不穩(wěn)定心絞痛，冠脈造影提示三支病變，回旋支及前降支重度狹窄，植入兩枚支架，規(guī)律服藥。患者術(shù)后出現(xiàn)胸部隱痛，氣短乏力，每次發(fā)作持續(xù)2～3 h，復查冠脈CT未見冠脈病變進展，復查心電圖及心肌酶也未見動態(tài)變化，于某?？漆t(yī)院診斷為心絞痛，對證予抗血小板凝集、擴冠、營養(yǎng)心肌等治療未見緩解?？滔掳Y見：陣發(fā)胸部隱痛，每日發(fā)作，癥狀發(fā)作與體力活動無關(guān)，胸悶乏力，郁郁寡歡，脾氣急躁易怒，失眠，夜夢紛紜，胃納不馨，大小便正常，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白相間根厚膩，脈細弦。既往史：冠心病5年，現(xiàn)規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100 mg每日1次、琥珀酸美托洛爾47.5 mg每日1次、阿托伐他汀鈣片10 mg每晚1次、福辛普利10 mg每日1次、曲美他嗪10 mg每日3次；高血壓6年，服用氯沙坦鉀75 mg每日1次,血壓控制穩(wěn)定；2型糖尿病史10余年，服用二甲雙胍500 mg每日3次，血糖波動在7～10 mmol/L；頸動脈粥樣硬化斑塊形成。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：氣虛血瘀，肝郁化熱；處方：生曬參10 g、沙參 20 g、丹參30 g、玄參10 g、枳殼12 g、五味子6 g、茯苓20 g、生龍齒20 g、黃連6 g、黃芩12 g、三七粉3 g(分沖)、郁金12 g、夜交藤15 g、焦麥芽15 g。水煎服，7劑。

二診：胸痛緩解，發(fā)作頻率減輕，持續(xù)時間也有縮短，偶有氣短，夜夢多，食欲大開，飯量增加，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白根厚，脈弦滑。略作調(diào)整，守方繼進，原方去黃芩、黃連、焦麥芽，加酸棗仁30 g、陳皮9 g，服用2周，并囑患者節(jié)制飲食。

三診：病情已基本好轉(zhuǎn)，偶有胸部不適，可自行緩解，守方再服用2周。后電話隨訪，患者偶感胸部不適，可迅速緩解，囑其飲食調(diào)攝。

[按] 此患者出現(xiàn)PCI術(shù)后心絞痛，曾于多家醫(yī)院就診，檢查后醫(yī)生均告知無大礙，囑其靜養(yǎng)即可，然癥狀無緩解。楊國華主任根據(jù)患者的病史及癥狀，處以四參護心湯，考慮患者肝郁化火，心煩失眠，予郁金疏肝解郁、黃連、黃芩清心祛火、夜交藤安神助眠；二診患者病情緩解，舌根厚、脈見滑象，予陳皮理氣化痰。三診患者癥狀已愈大半，守方鞏固。后患者仍希望服用中藥，楊國華主任婉言規(guī)勸，但囑其清淡飲食，規(guī)律服藥即可。考《素問·五常政大論》明言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九，谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復如法?！睏顕A主任謹遵其旨，很多患者已經(jīng)服用數(shù)種中西藥物，不可減停藥物，每當中藥獲效，罹患十去八九，中病即止，無使過之，其中真意宜為后學資鑒。

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