加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年胃癌患者圍手術(shù)期的價(jià)值

賀應(yīng)軍，章士剛，方 蓉，樊姣虹

(柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545008)

胃癌是發(fā)生在胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的《2017年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，當(dāng)前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，截至2017年底，我國60周歲及以上老年人總數(shù)超過2.8億，約占我國人口總數(shù)的17.3%，胃癌的發(fā)病率伴隨著年齡增加而上升，在胃癌患者中，超過70歲的高齡人群占比超過半數(shù)以上[1]?，F(xiàn)階段治療胃癌最有效的方式仍為手術(shù)治療，既往多采取胃大部切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃的術(shù)式進(jìn)行治療，根據(jù)相關(guān)研究表明，上述術(shù)式在圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率為22%～47%，病死率為0.7%～10.4%，平均住院時(shí)間為18.4 d[2]。目前，微創(chuàng)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等領(lǐng)域技術(shù)日益成熟，近年來加速康復(fù)外科(ERAS)理念被廣泛應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床效果及社會(huì)效應(yīng)。ERAS理念的成功實(shí)施需要多學(xué)科多領(lǐng)域的協(xié)作，但現(xiàn)階段多數(shù)研究集中在治療、麻醉等領(lǐng)域，護(hù)理在其中所起到的作用在胃癌圍手術(shù)期護(hù)理領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少[3]。本研究對(duì)胃癌圍手術(shù)期患者實(shí)施ERAS相關(guān)護(hù)理措施，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月—2019年12月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科治療的82例老年胃癌患者，年齡≥60歲；術(shù)后常規(guī)病理確診胃癌，TNM分期在Ⅰ～Ⅲa期；術(shù)前未行新輔助化療、靶向治療等；無重要器官嚴(yán)重合并癥。排除年齡<60歲患者；需行急診手術(shù)患者；術(shù)前行化療、靶向治療等治療者；合并糖尿病、冠心病、完全性幽門梗阻等疾病患者；免疫系統(tǒng)缺陷患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象均安排專人講解本研究相關(guān)事宜，在家屬的陪同下簽署知情同意書。本研究遵循我國醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)規(guī)定，通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017101402)。按照完全隨機(jī)原則分為ERAS組42例及對(duì)照組40例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組老年胃癌患者一般資料比較

1.2護(hù)理方法

1.2.1圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)方法 對(duì)照組患者遵循胃癌圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括常規(guī)入院溝通及健康宣教，術(shù)后對(duì)患者的相關(guān)診療給予相應(yīng)的積極護(hù)理，常規(guī)實(shí)施心理療法及護(hù)理，并積極與患者及其家屬溝通，及時(shí)告知其病情。ERAS組患者在ERAS理念指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容如下。

1.2.1.1術(shù)前護(hù)理 安排專人對(duì)圍術(shù)期患者進(jìn)行溝通，包括ERAS理念宣教、胃癌健康教育，以及圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的具體護(hù)理措施，切實(shí)提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從性，較常規(guī)治療方案更加重視患者依從性、主動(dòng)性，以及醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間的配合；督促患者進(jìn)行心肺功能鍛煉，安排專人幫助其規(guī)律完成“爬樓梯”“吹氣球”等增強(qiáng)心肺功能的鍛煉；對(duì)有吸煙史的患者勸誡其在圍術(shù)期絕對(duì)戒煙，必要時(shí)予異丙托溴銨行霧化吸入，圍術(shù)期幫助患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練增強(qiáng)其心肺功能；若患者有咳痰癥狀，幫助其進(jìn)行咳痰訓(xùn)練并幫助排痰；術(shù)前1 d按照ERAS的要求進(jìn)行術(shù)前飲食宣教。

1.2.1.2術(shù)中護(hù)理 多數(shù)患者在經(jīng)2 h以上手術(shù)后易致低溫狀態(tài)(即體表溫度小于36 ℃)，胃癌患者術(shù)時(shí)多大于2 h，低溫狀態(tài)易造成機(jī)體血小板溶解導(dǎo)致凝血功能下降，增加術(shù)口感染及出血概率，延緩患者復(fù)蘇時(shí)間等[4]。因此本研究對(duì)胃癌患者均在術(shù)中實(shí)時(shí)測(cè)量體表溫度，并采取手術(shù)恒溫器穩(wěn)定患者體溫，并要求術(shù)中盡可能減少患者表皮暴露面積；同時(shí)術(shù)中輸液或輸血均采取加溫設(shè)備加熱至37 ℃后再行輸注，其余術(shù)中所使用液體(如沖洗術(shù)口生理鹽水及無菌水等)均加熱后使用；目前最新研究表明，對(duì)胃癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行輸液管理可有效穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境電解質(zhì)及出入量平衡，同時(shí)減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[5]。對(duì)術(shù)中輸液進(jìn)行管理，防止低血容量及容量負(fù)荷過多的發(fā)生，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的心肺功能調(diào)節(jié)液體輸入量。本研究采取的術(shù)中液體管理方式為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDFT)，其可在圍手術(shù)期對(duì)胃癌患者進(jìn)行個(gè)性化補(bǔ)液，使術(shù)中補(bǔ)液更加有效及安全。

1.2.1.3術(shù)后護(hù)理 強(qiáng)化病房巡視力度，尤其是胃癌患者術(shù)后48 h，密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)及下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與上級(jí)護(hù)士及醫(yī)生匯報(bào)并采取相應(yīng)措施；對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理，術(shù)后常規(guī)采取自控靜脈鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛處理，術(shù)后當(dāng)天可幫助其進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h可嘗試下床行走；術(shù)后12 h即可囑患者開始嚼口香糖促進(jìn)唾液分泌，增加腸蠕動(dòng)，促使胃癌術(shù)后患者盡快排氣；術(shù)后經(jīng)復(fù)蘇神志清醒后行床間半坐臥位，幫助其訓(xùn)練移動(dòng)雙腿，直至可行下床活動(dòng)；術(shù)后24 h拔除尿管，護(hù)理人員根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)性化下床活動(dòng)計(jì)劃，在下床活動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征及術(shù)口情況，鼓勵(lì)并幫助患者及早下床活動(dòng)；術(shù)后24～48 h，幫助患者進(jìn)行首次下床活動(dòng)，嘗試進(jìn)行站立及緩慢行走，如無異常則可行進(jìn)一步室內(nèi)活動(dòng)；術(shù)后72 h，做好保暖及防跌措施后，可與患者家屬幫助患者在院內(nèi)走廊進(jìn)行活動(dòng)，遵循下床活動(dòng)計(jì)劃幫助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)并記錄活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量，同時(shí)安排生活自理訓(xùn)練，進(jìn)行下床活動(dòng)以患者不覺勞累為度；患者術(shù)后經(jīng)上級(jí)醫(yī)師評(píng)估可進(jìn)食后，安排專人為患者及其家屬進(jìn)行飲食宣教，同時(shí)幫助制定飲食計(jì)劃；術(shù)后24 h可安排清淡流質(zhì)飲食，如豆?jié){、果汁、米湯等；術(shù)后48 h可安排流質(zhì)飲食，如肉湯、魚湯、稀粥等；術(shù)后72 h可安排半流質(zhì)飲食，如小米粥、面條等，漸漸轉(zhuǎn)為普食。在飲食方面，一方面需密切觀察胃癌術(shù)后患者的胃腸道反應(yīng)，另一方面需注意飲食禁忌，避免刺激性食物，如發(fā)生胃腸道異常反應(yīng)，需及時(shí)找出原因并調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。在本研究中，每張病床配置iPad用于床旁宣教，患者及其家屬可即時(shí)、方便地查詢相關(guān)知識(shí)。

1.2.2出院隨訪 在胃癌術(shù)后患者出院后1個(gè)月內(nèi)定期安排上門或電話隨訪，了解并記錄患者是否發(fā)生遲發(fā)性癥狀、胃腸道不適等，以及患者出院后的營(yíng)養(yǎng)、飲食、術(shù)口恢復(fù)情況，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)以及疑問解答，在1個(gè)月后再次安排隨訪，督促患者進(jìn)行首次術(shù)后復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) 采取視覺模擬疼痛評(píng)分(visual analogue scale，VAS)對(duì)2組患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分；術(shù)后每周抽血，檢測(cè)總蛋白、白蛋白及膽堿酯酶；記錄2組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、再次住院率；設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，在患者出院前發(fā)放回收并記錄其分?jǐn)?shù)。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，ERAS組患者的首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、再次住院率及住院總費(fèi)用均顯著短于或低于對(duì)照組(P均<0.05)，見表2；總蛋白、白蛋白、膽堿酯酶水平均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)，見表3。

表2 2組老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組老年胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組有1例突發(fā)心房顫動(dòng)、2例出院后出現(xiàn)術(shù)口感染、2例發(fā)生下肢靜脈血栓再次入院治療，ERAS組有2例患者突發(fā)心律不齊、1例患者發(fā)生腸梗阻而再次入院，2組再次入院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EARS組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.32組患者術(shù)后護(hù)理滿意度比較 EARS組患者的護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組老年胃癌患者術(shù)后護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，現(xiàn)階段手術(shù)治療仍是最主要的治療手段，術(shù)后康復(fù)是影響其遠(yuǎn)近期療效的重要因素之一，對(duì)老年胃癌患者而言，術(shù)后快速康復(fù)的意義更加重大[6-7]。加速胃癌患者在術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程、改善其預(yù)后同時(shí)緩解患者的痛苦是現(xiàn)階段臨床研究的熱點(diǎn)之一。ERAS是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用廣泛的新術(shù)后康復(fù)理念，其為一種結(jié)合護(hù)理、診療、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科、多內(nèi)容的綜合性康復(fù)理念，通過術(shù)前健康宣教、麻醉方式選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)后早期活動(dòng)等措施，目的在于使患者在較短的時(shí)間內(nèi)獲得最大的收益。ERAS理念是基于循證醫(yī)學(xué)理論、對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理、診療、麻醉等流程進(jìn)行優(yōu)化，最終取得縮短住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的目的，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義及社會(huì)效應(yīng)。

ERAS的核心理念是有效減少創(chuàng)傷、加速術(shù)口愈合、促進(jìn)功能恢復(fù)等，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在圍手術(shù)期護(hù)理的方方面面，包括術(shù)前健康、飲食及心理宣教、病情評(píng)估、術(shù)前鍛煉、術(shù)中保溫、術(shù)口微創(chuàng)化、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理措施，目前在外科眾多領(lǐng)域取得了較好的臨床療效。陳鑫容等[8]研究結(jié)果顯示，區(qū)別于外科傳統(tǒng)護(hù)理模式，ERAS護(hù)理可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，取得更大的手術(shù)獲益及臨床療效；劉穎等[9]的研究指出，快速康復(fù)外科護(hù)理可有效降低患者身心應(yīng)激反應(yīng)，從而使護(hù)理質(zhì)量增加。但ERAS護(hù)理是近年來基于外科快速康復(fù)理念產(chǎn)生的全新護(hù)理模式，其護(hù)理手段及護(hù)理觀念均與傳統(tǒng)護(hù)理方案相異，易造成患者及其家屬的不易理解，同時(shí)目前患者及其家屬可通過網(wǎng)絡(luò)等途徑去了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，亦增加了該護(hù)理方案的實(shí)施難度，故對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有效的健康宣教在ERAS實(shí)踐中尤為重要。通過有效的健康宣教，使患者對(duì)其病情、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食、作息等進(jìn)行解釋及輔導(dǎo)，不但能夠消除其顧慮，同時(shí)全面、專業(yè)的健康宣教亦可增加患者的住院體驗(yàn)，并根據(jù)病情評(píng)估進(jìn)行個(gè)性化針對(duì)性的指導(dǎo)，可增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度及依從性。在本研究中，ERAS組患者基本遵循既定的護(hù)理方案進(jìn)行，患者滿意度較對(duì)照組明顯提高。說明在術(shù)前進(jìn)行有效的健康宣教明顯提高了患者及其家屬的依從性及護(hù)理滿意度，同時(shí)良好依從性是實(shí)施飲食指導(dǎo)的前提，為患者在術(shù)后進(jìn)行快速康復(fù)、有效縮短住院時(shí)間及出院后隨訪的持續(xù)性打下了良好的基礎(chǔ)。

據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)及國內(nèi)ERAS領(lǐng)域相關(guān)研究表明，老年胃癌患者完成手術(shù)后進(jìn)行早期下床活動(dòng)可有效增加肺活量，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)肌力，并減少深靜脈血栓的發(fā)生[10]。在本研究中，ERAS組制定了老年胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案，在術(shù)前對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)進(jìn)行宣教并囑患者進(jìn)行練習(xí)，術(shù)后進(jìn)行早期活動(dòng)中均按照循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，同時(shí)及時(shí)評(píng)估患者病情，加速其胃腸功能恢復(fù)，視情況決定是否進(jìn)行早期進(jìn)食?；颊咴谑状芜M(jìn)食后若未出現(xiàn)異常，可按既定的飲食方案進(jìn)行飲食過度。目前國內(nèi)有研究顯示，胃癌患者術(shù)后盡早進(jìn)行經(jīng)口飲食能夠有效降低術(shù)口感染及吻合口瘺的發(fā)生率，亦降低了并發(fā)癥發(fā)生率。若患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，上述措施目的均為加快術(shù)口愈合速度。在本研究中，ERAS組患者在術(shù)后早期進(jìn)行經(jīng)口飲食，減少了長(zhǎng)時(shí)間靜脈給藥導(dǎo)致的外周血管疾病及血糖紊亂，使患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、再次住院率均較對(duì)照組顯著降低，總蛋白、白蛋白、膽堿酯酶較對(duì)照組顯著升高，且ERAS組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與Nikniaz等[11]的研究結(jié)論一致。

在圍手術(shù)期進(jìn)行疼痛管理是ERAS護(hù)理方案的重要部分，亦是老年胃癌患者在術(shù)后能夠進(jìn)行早期下床活動(dòng)的前提[12]。在本研究中，ERAS組患者經(jīng)病情評(píng)估后，按照醫(yī)囑使用靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵，未使用可對(duì)胃腸功能造成影響的阿片類止痛藥物，結(jié)果患者首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分均較對(duì)照組顯著縮短或降低。提示對(duì)患者進(jìn)行有效的疼痛管理后能夠進(jìn)行更加充分的休息，亦為術(shù)后進(jìn)行早期下床活動(dòng)打下有利基礎(chǔ)。

綜上，對(duì)老年胃癌患者圍手術(shù)期實(shí)施ERAS護(hù)理獲得了良好的臨床護(hù)理效果，護(hù)理人員在對(duì)老年胃癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行的健康宣教、疼痛管理、飲食指導(dǎo)及出院隨訪等方面凸顯出了主體地位，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者對(duì)護(hù)理的滿意度，同時(shí)護(hù)理人員在實(shí)施ERAS護(hù)理時(shí)可對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，可有效促進(jìn)護(hù)患溝通，提升其解決問題的能力，符合了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求。但本研究存在不足之處，如研究對(duì)象均納自柳州市中醫(yī)醫(yī)院，無外院病例納入，研究對(duì)象較少，難以形成大數(shù)據(jù)分析，需在進(jìn)一步研究中增加案例數(shù)驗(yàn)證本研究結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。