微創(chuàng)外科聯(lián)合加速康復外科在食管癌圍手術期的應用

劉偉 仲崇俊 楊長剛

食管癌是貧困地區(qū)常見高發(fā)惡性腫瘤之一，男性發(fā)病率高于女性[1]，手術在食管癌治療中至關重要，目前早期食管癌想要達到較好的治療效果，手術仍是首選。食管癌手術，無論選擇開胸還是微創(chuàng)方式，對人體的的損傷仍然較大，而且消化道重建步驟繁雜，圍手術期管理需要細致認真，食管癌術后總體仍然預后較差[2]。這些年食管癌研究進展放緩，預后不良的結(jié)局改善不大[3]。加速康復外科是手術前、手術中、手術后通過呼吸功能鍛煉、免管免禁、術中精細熟練操作，疼痛管理、早期經(jīng)口進食、早期拔管等措施，減少手術給患者帶來的創(chuàng)傷、減少患者手術的應激反應，利于患者康復的最佳康復模式[4]。食管癌加速康復外科“免管免禁”——術后不放置胃管、鼻腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管，術后第1天經(jīng)口進食，跟傳統(tǒng)治療模式大相徑庭，國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在實施此模式，部分專家對此快速康復模式存疑[5]。大部分臨床研究均表明微創(chuàng)手術能夠降低術后并發(fā)癥，并縮短住院時間。加速康復外科鼓勵應用微創(chuàng)技術，如胸腔鏡、腹腔鏡、胸腹腔鏡聯(lián)合或機器人技術等[6]。微創(chuàng)手術為加速康復食管癌外科的一個方面，能夠降低手術創(chuàng)傷對患者的刺激，降低應激反應的不良影響[7]。本研究旨在分析海安市人民醫(yī)院的32例微創(chuàng)手術聯(lián)合加速康復外科管理的食管癌患者資料。

資料與方法

一、資料

搜集2020年1月至2021年6月海安市人民醫(yī)院微創(chuàng)食管癌手術32例患者的臨床資料。本研究進行前獲得海安市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有病例實施快速康復模式?？焖倏祻凸芾砟Ｊ郊{入標準：①術前病理診斷為食管鱗癌；②經(jīng)術前檢查明確為胸段食管癌，且臨床分期為cT1～4aN0～2M0；③一般狀況良好，心、肺、肝、腎等功能正常；④患者及其家屬知曉并接受快速康復管理。男性22例，女性10例；年齡（66±9）歲；BMI為（20.9±2.6）kg/m2；有高血壓病史8例，糖尿病病史2例；食管上段癌7例，中段癌16例，下段癌9例；腫瘤長度（4.2±1.8）cm。

二、圍手術期管理

在食管癌快速康復模式管理下，從患者入院第1天開始，包括術前、術中、術后，整個診療過程以及步驟均按照臨床路徑走。

1.術前：患者入院當天空腹，完善血尿糞三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝、乙肝兩對半等傳染疾病、腫瘤指標等血清學檢驗；行胸腹部CT增強檢查評估腫瘤情況以及全身狀況；指導患者飲食、戒煙、戒酒和鍛煉肺功能，并對存在基礎疾病的患者請相關科室會診，指導用藥及注意事項。對患者進行心理測評，了解他們的營養(yǎng)狀況、深靜脈血栓風險程度和疼痛閾值。進行入院后第1次詳細溝通談話，讓患者了解并能配合診療行為。術前6 h停止進食固體食物，術前2 h口服無渣流質(zhì)，如果患者無糖尿病史，術前2 h飲用400 mL含12.5%碳水化合物的飲料，如有糖尿病的患者，可囑醫(yī)院營養(yǎng)科配置專用低糖術前口服補液，術前2 h口服400 mL，可減輕饑餓感、口渴、消除焦慮情緒，降低高血糖的概率，減輕手術的應激反應。

2.術中：術中麻醉管理也是食管癌微創(chuàng)手術快速康復的重要環(huán)節(jié)。通常采取全身麻醉單腔氣管插管麻醉，可選擇起效快、作用時間短的麻醉藥物。嚴格計算術中補液量，并根據(jù)手術中具體情況進行調(diào)整。詳細手術過程：①胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術（minimaly invasive esophagectomy，MIE）已在大型醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)進行。目前大部分胸部操作采用側(cè)俯臥位，最新有少部分醫(yī)療中心采用全俯臥位以更好地暴露手術操作視野。我院胸部操作仍采用側(cè)俯臥位，在左側(cè)90°臥位的基礎上，再向前傾30°。取右側(cè)腋中線第7肋間為操作孔，二氧化碳建立人工氣胸（胸腔內(nèi)壓力8～10 mmH2O）后，置入胸腔鏡探查，于右腋前線第4肋間及右腋后線第8肋間作切口長約1.0 cm，右腋后線第4肋間取切口長約0.5 cm。充分游離食管，同時喉返神經(jīng)旁、氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶旁、膈肌旁淋巴結(jié)予以清掃。淋巴結(jié)清掃總數(shù)為（18±7）枚，其中胸部淋巴結(jié)（12±4）枚，左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（3±2）枚，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（2±1）枚。手術關胸前于切口上下各2個肋間，直視下予2%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯。②平臥位，臍下緣作長約1.5 cm切口，CO2建立人工氣腹（13 mmH2O），置入腹腔鏡探查，于臍右側(cè)5 cm、右鎖骨中線肋弓下緣3 cm指處分別作長約1.5 cm、0.5 cm切口為主操作孔；平臍左側(cè)6 cm、劍突下緣分別作長約0.5 cm、1.5 cm切口為輔助操作孔。打開小網(wǎng)膜，分離肝胃韌帶向下至幽門。提起胃體，骨骼話胃左血管后予以離斷。注意保護胃網(wǎng)膜右血管弓；超聲刀處理胃短血管，上至食管裂孔。清掃 16、17、18、19 組淋巴結(jié)合計（6±3）枚。③取左頸部小切口，把食管從左頸部切口牽出，于頸部橫斷食管，遠端食管鉗夾，近端與負壓球引流管一根縫合固定。④上腹正中延長原輔助操作孔約4 cm，將胃體、胃底、賁門以及游離的食管從食管裂孔拉入腹腔并經(jīng)小切口拖出腹腔外，用直線切割縫合器沿胃大彎側(cè)裁制成管狀胃，將小彎側(cè)胃組織、胃底、賁門及食管（含腫瘤）移除。胃殘端處連續(xù)縫合避免殘胃瘺，將管狀胃拉提至頸部，注意防止管狀胃扭轉(zhuǎn)。將管狀胃打開，與頸部正常食管行T型吻合。

3.術后：術后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，清醒6 h后改清流質(zhì)飲食，術后第1天，鼻飼葡萄糖溶液，如有糖尿病可改用生理鹽水或溫開水，第2天鼻飼半量腸內(nèi)營養(yǎng)液，第3天開始鼻飼全量腸內(nèi)營養(yǎng)液，根據(jù)患者進食后營養(yǎng)狀況決定停用時間。術后前3 d，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合支持治療。術后3 d后，根據(jù)患者恢復狀況，逐漸減少靜脈輸液，半流質(zhì)飲食，術后1周復查上消化道造影，觀察無吻合口瘺等情況，病情穩(wěn)定可考慮出院。

三、術后隨訪

根據(jù)患者不同病情，個體化訂制不同的術后隨訪方案，記錄患者病情轉(zhuǎn)歸情況。

結(jié) 果

食管癌快速康復管理模式下的32名患者，圍手術期恢復順利，均按時出院。32例患者手術時間（352.5±76.9）min，出血量（93.2±34.5）mL；系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃（5±2）站，（18±7）枚；胸管留置（5.1±2.7）d，胸腔引流量（1256.2±685.9）mL；術后住院時間（10.5±3.6）d。并發(fā)癥如下：吻合口瘺3例；術后腹脹9例；肺部感染2例；乳糜胸1例；術后聲嘶2例。

討 論

食管癌快速康復順利開展最關鍵的一個環(huán)節(jié)是醫(yī)生是否選擇了微創(chuàng)的手術方式[8]。微創(chuàng)手術和加速康復外科作為新時代的外科理念，兩者相輔相成，缺一不可[9]。食管癌加速康復外科的發(fā)展，需要食管癌微創(chuàng)外科的支持；食管癌微創(chuàng)外科的進步促使食管癌的進一步快速康復[10]。我科能順利實施食管癌圍手術期加速康復，首先是保證食管癌微創(chuàng)手術較高的質(zhì)量，在嚴格遵循腫瘤治療原則前提下，精細化操作，切除腫瘤，同時注重減少副損傷，減少手術應激及全身炎性反應。本組32例病例，喉返神經(jīng)損傷2例（6.2%）。吻合口瘺發(fā)生3例（9.3%），本中心吻合口瘺發(fā)生率與國內(nèi)外其他大的臨床中心相差不大。高質(zhì)量的食管癌微創(chuàng)外科技術是食管加速康復外科研究順利進行的保證，高質(zhì)量的食管癌吻合技術是術后快速康復的核心[11]。

食管癌臨床路徑是加速康復外科順利開展的前提[12]。多學科合作是食管癌快速康復的保證。食管癌加速康復外科管理理念中早期經(jīng)口進食及免管免禁、早期下床活動等思想，打破了傳統(tǒng)的外科圍手術期處理的原則[13]。這些措施在一些大型臨床中心已陸續(xù)應用，并且有快速康復優(yōu)越性相關的臨床報道[14]。我科開展食管癌加速康復外科管理模式，遵循臨床路徑，并貫穿整個治療過程。其中呼吸道管理和營養(yǎng)管理最為關鍵。

食管癌術后最常見的并發(fā)癥之一是肺部感染，主要原因為呼吸道管理欠缺。我科患者在入院后行呼吸功能評估及鍛煉，吸煙患者需提前戒煙2周以上，術前應用霧化吸入等藥物增強肺功能。術中采樣單腔氣管插管麻醉，建立人工氣胸。術中暴露手術操作視野注意保護肺組織，減少術后肺損傷。術后讓患者早期下床活動、胸管拔除指征放寬、減輕患者疼痛，這些措施均有利患者術后有效咳嗽，促進肺功能康復，減少術后肺部感染發(fā)生。關于食管癌術后胸管拔除時機，按照傳統(tǒng)理論，24 h胸腔引流量≤100 mL才能拔出胸管，引流管留置時間較長，增加了患者疼痛和感染的機會。目前尚無食管癌術后胸管拔除指征的循證醫(yī)學證據(jù)及權威的臨床指南，我院胸管拔除指征放寬至胸腔引流量≤300 mL/d，能縮短患者術后住院時間，減輕患者疼痛，加速患者康復，并未增加患者術后并發(fā)癥風險。

營養(yǎng)支持是患者術后康復的重要環(huán)節(jié)，包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持治療。食管癌微創(chuàng)術后早期經(jīng)口進食安全可行，可促進患者消化系統(tǒng)功能的快速恢復，還可以減輕患者的術后容量負荷[15]。食管癌的快速康復管理才剛剛起步，微創(chuàng)技術的應用以及早期經(jīng)口進食理念的推廣只是實現(xiàn)快速康復的手段之一。在不久的將來，會有更多新的技術以及理念將食管癌的快速康復提到一個新的高度[16]。