加速康復(fù)外科流程在單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

任占良 任小朋 張泳 賀太平 韓英杰 張衛(wèi)鋒 劉云昊 邢明亮

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）結(jié)合麻醉、護(hù)理、康復(fù)及外科手術(shù)等多學(xué)科，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸道功能快速恢復(fù)[1]。單孔胸腔鏡技術(shù)的特點(diǎn)完全符合ERAS的目的，是胸外科技術(shù)的進(jìn)步[2]。本研究通過優(yōu)化組合、多模式圍手術(shù)期管理，建立單孔胸腔鏡技術(shù)與ERAS流程模式相適應(yīng)、相結(jié)合的處理措施，在肺癌圍手術(shù)期中取得顯著效果，也為胸外科的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1月至2019年6月行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者42例，其中男17例，女25例，年齡為（59.81±9.28）歲；腫瘤直徑0.5～6.0（4.16±1.07） cm。病灶分布：6例右肺上葉，3例右肺中葉，10例右肺下葉，14例左肺上葉，9例左肺下葉。病理分型：12例鱗狀細(xì)胞癌，27例腺癌，3例小細(xì)胞肺癌。TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期17例，Ⅲ期7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前支氣管鏡活檢或術(shù)中冰凍診斷為肺癌，未放化療治療；②Karnofsky評(píng)分≥70；③心肺功能可耐受手術(shù)；④無轉(zhuǎn)移病灶；⑤本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤＞7 cm或侵及血管、主支氣管；②中轉(zhuǎn)開胸的患者；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

二、方法

所有患者圍手術(shù)期采用ERAS流程優(yōu)化處理,均采用單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，具體實(shí)施如下。

1.宣教管理：入院前2周戒煙，入院后與患者及家屬溝通，講解ERAS的具體流程，取得患者知情同意及配合。術(shù)前評(píng)估心肺功能，指導(dǎo)其戒煙戒酒，特別是對(duì)手術(shù)及預(yù)后存在較多顧慮的患者，需充分溝通及消除顧慮。一部分患者合并有高血壓、糖尿病、冠心病、貧血等其他疾病，因此術(shù)前需評(píng)估和調(diào)控患者的身體情況，改善患者一般情況，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、貧血，改善心肺功能，調(diào)控患者的血壓與血糖。

2.飲食管理：包括圍手術(shù)期飲食結(jié)構(gòu)及注意事項(xiàng)。存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)前6 h開始禁食，術(shù)前4 h可飲糖水200 mL，術(shù)后6 h進(jìn)水，術(shù)后8 h流食，術(shù)后第1天清晨正常清淡飲食，補(bǔ)充維生素、纖維素及蛋白類食物。

3.氣道管理：術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練及心功能儲(chǔ)備鍛煉，包括使用呼吸功能鍛煉器、爬樓梯或吹氣球等；對(duì)于高齡、合并中到重度慢性阻塞性肺疾病患者，吸煙史大于800年支患者，建議術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，如消炎、祛痰平喘等，霧化吸入糖皮質(zhì)激素（布地奈德混懸液）或支氣管擴(kuò)張劑（硫酸特布他林霧化液）等，制訂呼吸鍛煉計(jì)劃、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、胸背部拍擊及吹氣球等方法，幫助患者保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，提高肺功能，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。如咳痰黏稠較多，加吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入，減少痰液分泌。如男性且吸煙患者，需要加強(qiáng)氣道管理及排痰，而女性不吸煙患者則主要改善氣道高反應(yīng)性緩解氣道痙攣。術(shù)后氣道管理與術(shù)前相同。

4.液體管理：術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備，術(shù)中限制性補(bǔ)液，使用血管活性藥物升壓，術(shù)中控制輸液速度和總量＜1 500 mL。術(shù)后根據(jù)生命體征、尿量及胸腔引流量嚴(yán)格控制液體入量，以＜1 500 mL為控制目標(biāo)。

5.麻醉管理：麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，做好查對(duì)工作?；颊呷胧仪?0 min將手術(shù)室溫度調(diào)至22 ℃以上，麻醉誘導(dǎo)前用加蓋毛毯實(shí)施保溫，消毒時(shí)注意保暖，術(shù)中亦可應(yīng)用毛毯、外科中單膜等為患者保暖，靜脈輸血液制品時(shí)可加溫至37 ℃，沖洗液使用保溫箱內(nèi)42 ℃液體，保持患者體溫約36 ℃?？茖W(xué)控制麻醉藥量，使用半衰期較短的藥品，首選丙泊酚、芬太尼，縮短術(shù)畢拔管時(shí)間。

6.鎮(zhèn)痛管理：目前主張預(yù)防性鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛；預(yù)防性鎮(zhèn)痛旨在減輕圍手術(shù)期刺激的影響，降低疼痛程度，減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛管理，手術(shù)結(jié)束時(shí)開始使用，72 h后停止；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差的患者，追加肌注鹽酸布桂嗪注射液鎮(zhèn)痛處理，鼓勵(lì)咳痰。術(shù)后6 h后出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予胃復(fù)安止吐治療；查找原因，如是自控靜脈鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)致，暫停自控靜脈鎮(zhèn)痛泵給藥。

7.管道管理：術(shù)后放置胸腔引流管自切口引出；術(shù)后24 h內(nèi)行床頭胸部X線片檢查，必要時(shí)調(diào)整胸管。胸管30 min擠捏一次，保持引流通暢。拔管指征：胸腔引流管無氣體排出，胸腔積液色淡黃，胸部X線片示肺復(fù)張良好，24 h胸腔引流量＜200 mL盡早拔除。麻醉后下尿管，女性患者術(shù)后6～8 h拔除，男性患者如果合并前列腺增生可適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后24 h。

8.康復(fù)管理：術(shù)中操作輕柔，遵守?zé)o瘤原則。醫(yī)護(hù)人員在患者入院時(shí)評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的檢查和預(yù)防措施，包括深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分（基于Caprini模型）＞3，雙下肢有腫痛、外傷，肥胖等，需查下肢靜脈彩超。并叮囑患者術(shù)后早期活動(dòng)，術(shù)后及時(shí)預(yù)防性抗凝治療、下肢氣壓治療等，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)下肢、家屬按摩下肢肌群及下肢氣壓泵治療預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天鼓勵(lì)下床活動(dòng)4～6次，每次約10 min，并行呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后第2天增多下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練同術(shù)前。

9.出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口甲級(jí)愈合，體溫正常，復(fù)查胸部X線片無明顯胸腔積液、肺部感染，患者活動(dòng)無特殊不適，飲食正常。

三、觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中補(bǔ)液量，術(shù)后24 h、48 h、72 h晨起視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)疼痛評(píng)分，胸腔引流量，胸管留置時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥及總發(fā)生率，術(shù)后炎性指標(biāo)。

結(jié) 果

所有患者采用單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，圍手術(shù)期采用ERAS流程優(yōu)化處理模式?；颊呤中g(shù)時(shí)間（167.53±53.86）min、術(shù)中補(bǔ)液量（696.20±148.49）mL，術(shù)后24 h、48 h、72 h晨起疼痛評(píng)分分別為3.11±0.62、3.27±0.48、2.69±0.81，術(shù)后胸腔引流總量平均（627.38±76.35）mL，拔胸腔引流管時(shí)胸腔引流量（141.07±35.22）mL，胸腔引流管拔除時(shí)間（3.50±1.73）d、術(shù)后住院時(shí)間（7.16±1.58） d。術(shù)后第1、4、7天C-反應(yīng)蛋白水平分別為（49.20±17.48）mg/L、（31.66±17.30）mg/L、（13.37±9.42）mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（14.04±2.55）×109/L、（10.17±1.25）×109/L、（7.71±0.83）×109/L，D-二聚體檢測(cè)結(jié)果分別為（4.03±1.10）mg/L、（2.92±1.54）mg/L、（1.79±1.14）mg/L。術(shù)后肺部感染合并肺不張2例、肺漏氣合并皮下氣腫2例、胸腔積液3例、心律失常1例，并發(fā)癥總發(fā)生率19.05%（8/42）。其中5例患者術(shù)前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染合并肺不張、胸腔積液，給予抗炎、祛痰霧化、肺功能鍛煉等對(duì)癥治療后治愈出院；術(shù)后肺漏氣合并皮下氣腫2例患者，帶管加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療8 d后痊愈。出院時(shí)復(fù)查胸部CT無氣胸及明顯胸腔積液，無肺部感染。

討 論

根據(jù)國家腫瘤登記中心（National Central Cancer Registry of China，NCCR）的數(shù)據(jù)，2015年全國肺癌新增人數(shù)和死亡人數(shù)分別為73.33萬和61.02萬，發(fā)病率和病死率逐年上升，成為危及人類健康的第一大腫瘤[3]。近年來采用低劑量薄層螺旋CT行肺癌篩查，越來越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，采用手術(shù)治療以提高肺癌的治愈率[4-5]。手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)器械改進(jìn)，單孔胸腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科又一次進(jìn)步，被越來越多的胸外科醫(yī)生所接受，該術(shù)式切口更小、更美觀、術(shù)后疼痛更輕[6]。伴隨著胸外科進(jìn)入微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化時(shí)代，在ERAS模式下微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更顯著，ERAS也成為胸外科未來發(fā)展的方向，能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及并發(fā)癥，又能促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)和節(jié)約醫(yī)療資源[7]。

ERAS從疾病治療轉(zhuǎn)向康復(fù)管理的多學(xué)科協(xié)作，重新組合成新的學(xué)科，如加速康復(fù)學(xué)科等[8]。本研究應(yīng)用單孔胸腔鏡聯(lián)合宣教管理、飲食管理、氣道管理、液體管理、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、康復(fù)管理等九大模塊，完善ERAS流程管理模式，優(yōu)化肺癌根治圍手術(shù)期處理方式，將各模塊應(yīng)用在肺癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，各管理模塊措施優(yōu)化組合，產(chǎn)生協(xié)同交叉作用，降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加快康復(fù)。結(jié)合單孔胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，完全符合ERAS，單孔胸腔鏡技術(shù)是ERAS所提倡的微創(chuàng)化手術(shù)方式。術(shù)前宣教管理，可減輕患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)。飲食管理方面，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)術(shù)后抵抗力、機(jī)體愈合能力；術(shù)前縮短禁食時(shí)間，可減輕術(shù)后胰島素抵抗；術(shù)后早期進(jìn)食能促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少液體輸入。有學(xué)者[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中與術(shù)后大量輸液可以提高患者抗利尿激素的分泌量，增加心血管負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)腸麻痹時(shí)間，甚至出現(xiàn)胃腸功能紊亂。氣道管理是圍手術(shù)期ERAS重要的環(huán)節(jié)；高齡、吸煙、術(shù)前低肺功能等均為肺癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[10]。因此術(shù)前戒煙、心肺功能儲(chǔ)備鍛煉、按照圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)藥物霧化吸入，可明顯降低圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，減輕氣道的高反應(yīng)性。

液體管理至關(guān)重要，肺葉切除后肺容積減小，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低血壓，在保證有效循環(huán)血容量的前提下，ERAS模式限制性輸液，優(yōu)先用血管活性藥物升壓，保證其循環(huán)與代謝的穩(wěn)定性。因輸大量的晶體液維持血壓，負(fù)荷過大的循環(huán)血容量導(dǎo)致體液外滲，機(jī)體出現(xiàn)水鈉潴溜，增加心肺負(fù)荷，術(shù)后腸胃功能麻痹，住院時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)抑制糖皮質(zhì)激素與兒茶酚胺的分泌，造成肺水腫與肺部感染、心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。麻醉管理需在ERAS模式下科學(xué)控制麻醉藥量，使用半衰期較短的藥品，縮短術(shù)畢拔管的時(shí)間，縮短手術(shù)時(shí)間。麻醉也會(huì)影響外周溫度與中樞調(diào)節(jié)機(jī)制，因此在手術(shù)過程中若未充分做好保溫措施，可顯著降低術(shù)中體溫[13]。因低體溫會(huì)影響多個(gè)器官系統(tǒng)的功能，會(huì)導(dǎo)致出血量增加、心腦血管不良事件發(fā)生、蘇醒延遲、蘇醒期寒戰(zhàn)、傷口感染等?；颊呷胧仪皩⑹中g(shù)室溫度調(diào)至22 ℃以上，麻醉誘導(dǎo)前用加蓋毛毯實(shí)施保溫，術(shù)中亦可應(yīng)用毛毯、外科中單膜等為患者保暖，靜脈輸血液制品時(shí)可加溫至37 ℃，胸腔沖洗用溫箱內(nèi)42 ℃生理鹽水等措施，可保證患者體溫的穩(wěn)定性[14]。術(shù)中保持正常體溫可減少出血、降低機(jī)體分解代謝，減輕術(shù)后感染[15]。在ERAS模式下限制性輸液及科學(xué)的麻醉管理模式應(yīng)用，術(shù)后使患者肺功能保持良好狀態(tài)，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，是術(shù)后加速康復(fù)的基礎(chǔ)保障。

疼痛管理是ERAS的重要組成部分。單孔胸腔鏡手術(shù)通過減少手術(shù)切口、降低肋間神經(jīng)損傷、保持胸壁完整性等措施減輕術(shù)后疼痛。尹遜亮等[16]研究顯示：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)分降低，與本研究結(jié)論一致。術(shù)后用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，抑制交感神經(jīng)興奮，抑制機(jī)體釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、醛固酮等多種激素，避免因術(shù)后應(yīng)激導(dǎo)致心動(dòng)過速和心律失常。管道管理要改進(jìn)：患者術(shù)后的疼痛主要由胸腔引流管引起，胸腔引流管壓迫肋間神經(jīng)且刺激胸膜和膈??；其次胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加，增加胸引流量，導(dǎo)致疼痛。因此胸腔引流管的口徑、數(shù)量、安放位置、胸腔引流管帶管時(shí)間和引流量是影響術(shù)后疼痛的重要因素。王毅等[17]報(bào)道單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后采用細(xì)胸腔引流管安全可行，可明顯減輕術(shù)后疼痛。Herbert等[18]研究指出：盡早拔除胸腔引流管能夠降低患者的疼痛閾值，減少肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期拔除尿管可減輕尿道的刺激和不適感，同時(shí)降低尿路感染。夏平會(huì)等[19]研究：麻醉清醒前拔除尿管能提高患者術(shù)后舒適感，不增加術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。在ERAS模式下合理應(yīng)用管道管理及鎮(zhèn)痛管理，術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，可降低肺部并發(fā)癥，促進(jìn)胃腸功能加速恢復(fù)。

康復(fù)管理是ERAS模式中最重要的環(huán)節(jié)，在術(shù)前、術(shù)后無處不在。術(shù)前宣教肺功能鍛煉，術(shù)后肺功能訓(xùn)練可促進(jìn)余肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部感染。手術(shù)過程采用切口保護(hù)套保護(hù)切口，操作流程參照劉倫旭教授的精準(zhǔn)外科技術(shù)，利用腔鏡卵圓鉗對(duì)肺進(jìn)行牽引，用腔鏡吸引器對(duì)肺做壓、撥、挑、吸等動(dòng)作，以電凝鉤及超聲刀等能量器械作為主要手段；操作輕柔，減輕手術(shù)過程中的損傷及創(chuàng)傷，屬于手術(shù)中間ERAS的重要組成部分。術(shù)后盡早拔除胸腔引流管，可減輕疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)有助于加速血液循環(huán)、增加肺活量，有利于肺充分復(fù)張、預(yù)防下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后接受下肢氣壓機(jī)械性的治療，預(yù)防性抗血栓治療，如合適的彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療；而有盆腔手術(shù)史、惡性腫瘤、有多種合并癥及高凝狀態(tài)是深靜脈血栓的高危人群；對(duì)于高危人群預(yù)防性使用低分子肝素鈣抗血栓預(yù)防也是有效的。為研究肺癌圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS的有效性，Huang等[20]研究顯示：對(duì)比單孔胸腔鏡（采用ERAS措施）與三孔胸腔鏡（常規(guī)處理措施），結(jié)果單孔組術(shù)后第3天VAS更低，胸腔引流管留置時(shí)間更短，住院時(shí)間也更短。夏燕等[21]納入1 241例患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：與對(duì)照組（采用傳統(tǒng)措施）比較，ERAS組術(shù)后住院時(shí)間和胸管留置時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院費(fèi)用明顯降低。

ERAS多模式以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在圍手術(shù)期優(yōu)化組合處理方式，使患者治療、護(hù)理、康復(fù)形成統(tǒng)一整體，降低患者心理與生理的應(yīng)激創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)[22]，其目的是縮短住院時(shí)間[23]，被認(rèn)為是對(duì)傳統(tǒng)胸外科學(xué)的補(bǔ)充和完善[24]。盡管目前國內(nèi)外有報(bào)道單孔胸腔鏡聯(lián)合ERAS在肺癌中的應(yīng)用，但缺乏多中心、前瞻性研究，尚未形成單孔胸腔鏡聯(lián)合ERAS指南和專家共識(shí)，但有理由相信“理念與技術(shù)”結(jié)合可以發(fā)揮明顯優(yōu)勢(shì)[25]。單孔胸腔鏡結(jié)合ERAS模式優(yōu)化組合，有助于加快肺癌患者的術(shù)后康復(fù)。肺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率較高，提高肺癌的治療效果、降低并發(fā)癥和病死率需要多學(xué)科相互協(xié)作、多元化模式相結(jié)合，這是胸外科醫(yī)師努力的方向。

本研究以單孔胸腔鏡手術(shù)為基礎(chǔ)，聯(lián)合ERAS多模式管理，治療效果顯著，為臨床實(shí)踐應(yīng)用提供理論依據(jù)。未來胸外科醫(yī)學(xué)理念的更新、醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)化組合才能達(dá)到治療的最佳效果，最終使患者受益，發(fā)展前景廣闊，具有更高的臨床與社會(huì)價(jià)值。