“河舟碼頭”學(xué)說與中醫(yī)病、證結(jié)合涵義探討*

趙 軍，師建平

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特010020；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院

曹東義教授在著作《寒溫統(tǒng)一辨治外感病》中論述了“病像河流，證如舟，系列方藥似碼頭”的內(nèi)涵，病(河)是一個過程的描述，證(船)永遠是一個所處某一時段的動態(tài)發(fā)展階段，就像移動在河流上的小船，為解救這個證候需要相對應(yīng)的方藥(碼頭)，這充分體現(xiàn)了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想，也是傷寒溫病統(tǒng)一辨證的基礎(chǔ)。《溫熱論》又曰：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血。否則前后不循緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣?！痹摷僬f提供解決寒溫之爭的模型化設(shè)想，以此建立統(tǒng)一的外感熱病學(xué)理論體系，論述了曹東義教授“河、舟、碼頭”學(xué)說的內(nèi)涵，以此作為解決寒溫爭論的模型化指導(dǎo)思想，提出熱病統(tǒng)寒溫的分級診療體系思路，探索外感熱病診治規(guī)律新模式。歷代醫(yī)家不斷探索外感熱病診治模式的多樣性，產(chǎn)生了以傷寒、溫病為代表的兩大學(xué)派，今天應(yīng)該從中醫(yī)臨床的現(xiàn)實需求出發(fā)，回歸寒溫統(tǒng)一的外感熱病診治新模式，而不是傷寒、溫病學(xué)家各執(zhí)一詞、水火不容。所以，新的外感熱病學(xué)理論體系是包容、開放、發(fā)展的系統(tǒng)，它可以包容傷寒、溫病、瘟疫等歷代醫(yī)家診治外感熱病的經(jīng)驗，構(gòu)建熱病統(tǒng)寒溫，寒溫統(tǒng)一的中醫(yī)外感熱病學(xué)體系。這既不是盲目的回歸經(jīng)典，而是全新解讀經(jīng)典，發(fā)展經(jīng)典，指導(dǎo)臨床，開創(chuàng)未來，意義重大。河舟碼頭學(xué)說說明了疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的恒動觀，治病不能固守一理、一法、一方、一藥，一成不變。所以，治療疾病應(yīng)考慮其整體性、動態(tài)性、傳變性，要謹守每一階段的病機特點，打破傷寒、溫病之偏見，寒溫統(tǒng)一，整體考慮，謹守病機，各司其屬，有是證用是藥。本文就充滿“象思維”和“取象比類”之法的中醫(yī)“河舟碼頭”學(xué)說與中醫(yī)病、證結(jié)合進行深入探析，以期對中醫(yī)病、證的深入研究有所裨益。

1 取象比類與象思維

象思維源自《周易》。象本義《說文解字》中說：“象，長鼻牙，南越大獸?！薄吨芤住は缔o上》“圣人立象以盡意，設(shè)卦以盡情偽?！笨鬃印断缔o下傳》“古者包羲氏之王天下也，仰則觀象于天，俯則觀法于地，觀鳥獸之文與地之宜，近取諸身，遠取諸物，于是始作八卦，以通神明之德，以類萬物之情?！蓖鯓淙说龋?］認為《周易》“象思維”具有與對象直接關(guān)聯(lián)的直觀生動性，在表象中能顯示對象在動態(tài)中的整體性，以及借助聯(lián)想力具有從一點把握整體的全息性［2］?！叭∠蟊阮悺背鲎浴端貑枴な緩娜菡撈吩唬骸霸锉阮?，化之冥冥”“不引比類，是知不明也”?！叭∠蟊阮悺?，亦“援物比類”，是類比法在中醫(yī)學(xué)中的獨特稱謂。類比，是據(jù)兩個或兩類對象之間在某些方面相似或相同而推出它們在其他方面也可能相似或相同的一種邏輯方法，是一種由一事物推到另一事物的推理方法［3-4］。取象比類方法貫穿于中醫(yī)學(xué)整個過程［5］，該思維方式也體現(xiàn)在中醫(yī)病證結(jié)合方面。

2 中醫(yī)學(xué)的病、證、癥

中醫(yī)學(xué)對病、癥、證有較全面認識。中醫(yī)學(xué)中病，即疾病，是對機體在致病因素作用下邪正相爭全過程病變特點的概括，如感冒、咳嗽、黃疸等；證，即證候，是對疾病一定階段病變本質(zhì)的概括，如肝腎陰虛證、肝郁脾虛證等；癥，即單個癥狀、體征，如發(fā)熱、口渴、尿黃等。

病、癥、證三者含義不同，但以“證”為核心構(gòu)成相互聯(lián)系的有機統(tǒng)一體?！安　薄白C”是疾病本質(zhì)反映，前者代表疾病發(fā)展根本矛盾，后者代表疾病當前基本矛盾，既相互獨立又相互聯(lián)系，相伴相隨?？赡艹霈F(xiàn)“異病同證”“同病異證”［6］。“癥”是疾病外在反應(yīng)，一系列相互關(guān)聯(lián)癥狀在一定方面可形成合乎規(guī)范的基本證型，反映疾病當前主要矛盾、緩急程度，是病情診斷的必備要素。

3 中醫(yī)病證結(jié)合研究概況

中醫(yī)診斷學(xué)基本特點之一為病證結(jié)合。張仲景《傷寒論》以“……病脈證并治”“但見一證便是，不必悉具”“知犯何逆，隨證治之”原則論治中醫(yī)疾病?！跋缺娌?，再辨證”治療模式被確立，在《金匱要略》雜病治療中開創(chuàng)“病證結(jié)合”先河［7］。當前關(guān)于病證結(jié)合主流模式有3 種：辨證論治與中醫(yī)辨病結(jié)合模式、辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診病結(jié)合模式、辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)結(jié)合診病相結(jié)合模式。大部分學(xué)者［8］公認第三種模式，病證結(jié)合思維方式具普適性，結(jié)合西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證，利于發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，促進中西醫(yī)互補匯通［9］，使“病、證”互相補充，以提高診療效果。有學(xué)者［10-11］提出“五辨”臨床思維模式，即辨證、辨癥、辨機、辨人、辨病，從一定層面彌補了單純“病、癥、證”結(jié)合的不足。也有學(xué)者提出將西醫(yī)學(xué)臨床指標作為“五診”，以擴充中醫(yī)證候的“外應(yīng)”表現(xiàn)，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合［12］。

4 “河舟碼頭”學(xué)說與病證關(guān)系

曹東義教授曾先后在其著作《中醫(yī)外感熱病學(xué)史》《熱病新論》《寒溫統(tǒng)一辨治外感病》中提出：“病像河流，證如舟，系列方藥似碼頭”的科學(xué)假說［13-15］，即中醫(yī)病、證、癥的“河舟碼頭”學(xué)說。其主要內(nèi)涵是：病（河）是一個過程的描述；癥（旁流分支）是大河流的分支，具備一定的獨立性，也可以組成一個或多個癥候群；證（船）是一個所處某一時間段的動態(tài)發(fā)展階段，可以隨波逐流；為解決這些癥狀提供支持的就是碼頭（方藥）。病、證雙方在理論上具有一定可比性，據(jù)取象比類思維方式推理，兩者都有時空性，體現(xiàn)出點與面關(guān)系，河類似病、舟類似證，類比生動形象。

病作為生命活動過程中一種病理現(xiàn)象，具有時間性、空間性，即疾病本身有誘因與發(fā)病，同時也有過程階段，即轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，類似于不停流淌的河水［16］。癥狀是單一信息點，類似于大河流的側(cè)枝旁系部分。證則是這些旁流以及主河道在不同空間、時間上的匯集，代表疾病發(fā)展過程中癥狀、體征在不同時間、空間的反應(yīng)，這些不同時間、空間的各種“信息點”（癥狀、體征）聚集，通過歸納分析即可得出證。同理，假設(shè)疾病是立體的空間軸，證則是時空軸某個階段或橫斷面，癥是這個空間軸外在表現(xiàn)或橫斷面上的信息點［17］。方藥相對固定不變，如同兩岸碼頭，有的容易靠岸，有的充滿風險［18］。讓河流里游蕩的舟（證），就近靠岸，既不至于長期飄泊不定，也不觸礁沉沒，這是醫(yī)生責任所在。

5 “河舟碼頭”學(xué)說對中醫(yī)病證結(jié)合研究的影響

5.1 促進中醫(yī)診斷病證結(jié)合辨證思維方式形成在中醫(yī)臨床過程中，病證結(jié)合辨證思維方式同臟腑辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證等辨證思維方式地位同等?！昂又鄞a頭”學(xué)說促進了中醫(yī)病證結(jié)合辨證思維方式形成、發(fā)展，通過流動河水與疾病的類比，利于醫(yī)者在臨床中整體把握病情，傳承、發(fā)揮中醫(yī)學(xué)理論，促進中醫(yī)辨證論治的客觀化、規(guī)范化［19］。

5.2 構(gòu)建病證結(jié)合分級診治體系病證結(jié)合的分級診治體系，強調(diào)疾病是階段與瞬間有機結(jié)合的變化過程，像線段、點的結(jié)合，也是河流、小舟的結(jié)合，病證方藥結(jié)合越好，治療效果越好［13］。病證結(jié)合基礎(chǔ)上的辨證論治是中醫(yī)診治疾病的關(guān)鍵，也是構(gòu)建統(tǒng)一理論診治體系，促使疾病診治體系不斷發(fā)展的突破。

5.3 促進中醫(yī)臨床診斷病證結(jié)合展示疾病發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律的層面不同，有助于規(guī)律認識疾病病機核心?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)各類疾病基本與多發(fā)證，將其證候演變規(guī)律同西醫(yī)學(xué)關(guān)于疾病生理病理分期、分型相聯(lián)系，從而實現(xiàn)“?。ê樱?證（舟）-方（碼頭）”的相互統(tǒng)一，指導(dǎo)臨床辨證用藥，實現(xiàn)臨床診療的規(guī)范精準化［20］。

5.4 發(fā)展中醫(yī)診斷學(xué)理論體系當前中醫(yī)診斷學(xué)研究主流之一為病證結(jié)合，其中包涵病、證、癥，將三者同“河舟碼頭”學(xué)說部分內(nèi)容類比研究，更生動、形象地從病、證、癥3 個角度立體理清它們之間的關(guān)系，有助更全面、直觀地認識中醫(yī)疾?。?1］。同時，將“河舟碼頭”學(xué)說引入中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中，使初學(xué)者深刻理解病、證、癥涵義。

6 討論

中醫(yī)診斷學(xué)基本特點之一為病證結(jié)合，中醫(yī)原創(chuàng)思維通過取象比類思維方式得以體現(xiàn)，雖然這種思維方法有其自身不足，但對于當今學(xué)者來說，依然是認識中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的重要基石。借助“河舟碼頭”學(xué)說闡釋“病、證、癥”關(guān)系，利于醫(yī)者臨證更好地把握疾病演變規(guī)律。借助“五辨”“五診”法，綜合各類癥狀、體征，重新認識證，逐步實現(xiàn)中西醫(yī)匯通，提高臨床精準診治水平，使病證結(jié)合診療思維模式不斷完善、發(fā)展。從而對中醫(yī)學(xué)理論體系有更全面認識，對中醫(yī)學(xué)發(fā)展有積極意義。