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    顧乃芳教授治療銀屑病經(jīng)驗(yàn)?

    2021-12-05 13:52:16劉閏紅
    西部中醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:鱗屑涼血銀屑病

    唐 燁,劉閏紅,蔡 ?!?/p>

    1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071;2 上海泰坤堂東館中西醫(yī)結(jié)合門診部

    銀屑病俗稱“牛皮癬”,祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”,以“膚如疹疥,色白而癢,搔起白皮”得名,是一種與遺傳、免疫反應(yīng)異常有關(guān)的、常見的慢性炎癥性皮膚病,可伴有多系統(tǒng)疾?。?-3]。臨床以紅色丘疹或斑塊覆有多層銀白色鱗屑的皮損為特征。皮膚損害可泛發(fā)全身,并累及皮膚附屬器和黏膜。嚴(yán)重者可發(fā)生膿皰、伴關(guān)節(jié)病變及紅皮病。銀屑病病因與發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明,有研究[4]表示其病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素,通過(guò)以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主、多種免疫細(xì)胞共同參與的免疫反應(yīng),引起角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖或關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞與軟骨細(xì)胞發(fā)生炎癥。由于本病發(fā)病率較高,易于復(fù)發(fā),病程較長(zhǎng),故對(duì)患者的身體健康和精神影響較大。因此,銀屑病是當(dāng)前皮膚科領(lǐng)域重點(diǎn)研究的疾病之一,積極有效防治該病具有重要的臨床意義。

    顧乃芳教授系上海市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師,是國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“顧氏外科”第四代傳人,顧伯華之女。她秉承家學(xué),繼承家業(yè),從事中醫(yī)皮膚科臨床工作50 余載,是上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目代表性傳承人。顧老善治各類皮膚病疑難雜癥,且對(duì)于銀屑病的治療頗有心得,現(xiàn)將顧教授治療銀屑病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下:

    1 承習(xí)古今,闡發(fā)銀屑病病因病機(jī)

    《諸病源候論》中首次提到“干癬……皆是風(fēng)濕邪氣,客于腠理,復(fù)值寒濕,與血?dú)庀嗖?。若其風(fēng)毒氣多,濕氣少,則風(fēng)疹入深,故無(wú)汁,為干癬也。”認(rèn)為銀屑病是由風(fēng)寒濕邪客于體表皮膚腠理,以致肌膚失于氣血濡養(yǎng)而導(dǎo)致干燥脫屑。這一觀點(diǎn)也被后世醫(yī)家認(rèn)同。陳實(shí)功《外科正宗》中稱“頑癬,乃風(fēng)熱濕蟲四者為患……皆血燥風(fēng)毒客于脾肺二經(jīng)。”白疕的起因多由外感風(fēng)熱濕蟲邪而致,病久可血燥生風(fēng)。皇甫中《明醫(yī)指掌》稱:“癬亦有五,皆由肺受邪毒,運(yùn)于四肢,以生肉蟲?!蓖庑耙u肺是誘導(dǎo)本病的重要因素之一?!蹲C治準(zhǔn)繩》中云:“夫疥、癬皆由脾經(jīng)濕熱,及肺氣風(fēng)毒,客于肌膚所致也”。

    從內(nèi)因看,血熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、氣血瘀滯是白疕病因病機(jī)的本質(zhì)。初起,多由血分有熱,加之外感風(fēng)寒或風(fēng)熱,導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不合,氣血不暢,熱蘊(yùn)營(yíng)血,阻于肌膚。朱仁康認(rèn)為白疕的主要病因在于“血分有熱”,若復(fù)受外感六淫,或心煩內(nèi)熱,使血熱毒邪內(nèi)蘊(yùn),病久,外溢于肌膚,發(fā)為病也[5]。血熱是白疕發(fā)病的直接病因。病久,氣血耗傷,營(yíng)血不足,生風(fēng)化燥,以致肌膚失于濡養(yǎng)?!夺t(yī)宗金鑒》曰:“白疕之形如疹疥……固有風(fēng)邪客肌膚,亦由血燥難榮外。”血虛風(fēng)燥是白疕的重要病機(jī)。《外科證治全書》中說(shuō):“因歲金太過(guò),至秋深燥金用事,乃得此證”。說(shuō)明深秋干燥季節(jié)容易導(dǎo)致白疕發(fā)病及加重。血瘀既是白疕病變發(fā)展過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物,亦是致病原因之一。氣血運(yùn)行欠暢,經(jīng)脈受阻,瘀血凝結(jié),肌膚失之濡養(yǎng),以致經(jīng)久不愈。皮損多因長(zhǎng)期氣滯血瘀致鱗屑肥厚,而熱瘀互結(jié)又可致“血受熱則煎熬成塊”[6]。

    縱觀歷代醫(yī)家論述,認(rèn)為白疕的病因多由平素嗜食辣、燥熱之物,外感風(fēng)、寒、濕、熱、蟲等外邪引起,加之七情內(nèi)傷;內(nèi)因血熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、氣血瘀滯是白疕病因病機(jī)的本質(zhì)[7]。白疕初起多由血分有熱,加之外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪侵襲肌膚,以至營(yíng)衛(wèi)失和,氣血不暢,阻于肌膚而生;或因濕熱蘊(yùn)積,外不能宣泄,內(nèi)不能利導(dǎo),阻于肌表而發(fā)?;颊咚伢w內(nèi)熱,外加飲食不潔,過(guò)度勞累,邪毒侵襲犯肺;熱入營(yíng)血,瘀熱內(nèi)結(jié);病久傷陰,血虛風(fēng)燥[8]。該病發(fā)病過(guò)程中血熱、血虛、血瘀可相互交結(jié),瘀熱或輕或重,或瘀熱并重,或瘀熱過(guò)盛而致血虛。外感邪毒,侵襲肺衛(wèi),常為疾病復(fù)發(fā)或加重的重要因素。白疕的病因病機(jī)雖包含了血熱、血瘀、血燥,但顧老認(rèn)為“血分有熱”為根本,貫徹疾病始終。

    2 辨證施治,藥癥合應(yīng)

    顧乃芳教授貫徹“以內(nèi)治外、辨證施治”的顧氏外科特色,堅(jiān)持“從整體出發(fā),治病求于本”的思想。秉承辨證施治原則,臨床對(duì)尋常型銀屑病的治療,根據(jù)基本病因病機(jī)分為血熱、血瘀、血燥3型,總結(jié)了銀屑病的三步治療法。

    2.1 第一步,清熱解毒涼血法銀屑病初起,熱壅血絡(luò),燔灼營(yíng)血,可見皮損顏色潮紅、浸潤(rùn)、鱗屑多,且新皮疹不斷發(fā)展,可伴有瘙癢難忍、咽喉腫痛、心煩易怒、口干舌燥、大便干結(jié)、小便黃赤等癥狀,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑數(shù)。多見于銀屑病進(jìn)行期,中醫(yī)辨證為血熱期,熱入血分,“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?,治宜清熱解毒,涼血祛風(fēng),自擬涼血解毒方“消銀一號(hào)方”作為治療銀屑病的基礎(chǔ)方。方由生地黃、赤芍、牡丹皮、板藍(lán)根、紫花地丁、土茯苓、紫草、茜草8 味中藥組成。方中生地黃、赤芍、牡丹皮取自犀角地黃湯(《備急千金要方》),清熱涼血,可治療熱病、溫病熱入營(yíng)血等[9];生地黃,味甘、苦,性寒。養(yǎng)陰生津,涼血養(yǎng)血;赤芍,味苦,性涼,清熱涼血,活血散瘀;牡丹皮,味辛、苦,性涼,清熱涼血,活血散瘀。三者均主治溫?zé)岵崛霠I(yíng)血之壯熱、身發(fā)斑疹、舌紅絳,血熱妄行,瘡瘍腫毒等病癥,且三者均有調(diào)節(jié)免疫和抗炎作用,能抑制體液免疫作用、調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞、抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能及抗炎作用。對(duì)多種致炎劑所致的毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)、滲出和水腫以及免疫性炎癥均有抑制作用;板藍(lán)根味苦,性寒,具有清熱解毒,涼血清咽之功效,主治時(shí)行熱病、高熱、斑疹等病證。紫花地丁有抗病原微生物作用;能解熱、抗炎,增強(qiáng)免疫;紫花地丁,性味苦、辛、寒,歸心、肝經(jīng),可清熱解毒,涼血消腫,清熱利濕,具有抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化等藥理作用[10];土茯苓,味甘、淡,性平,清熱解毒,除濕通絡(luò),對(duì)細(xì)胞免疫有抑制作用,有抗炎、抗菌、抗真菌作用。三者均為清熱解毒藥,具有抗炎、抗病毒等作用,對(duì)鱗屑肥厚的皮損,起抗炎和抑制增殖作用;紫草,味苦,性寒,清熱降溫,涼血透疹,有緩和的退熱作用;能抑制毛細(xì)血管通透性,有抗炎作用;能抑制細(xì)胞DNA 合成后期(G2期),類似秋水仙堿樣抗腫瘤作用;茜草,味苦、性寒,涼血止血,行血祛瘀,主治各種血熱妄行之血癥,如咯血、嘔血、便血、尿血、肌衄、鼻衄等,可清血分之熱。

    2.2 第二步,清熱涼血,活血散瘀銀屑病延綿不愈,熱毒蘊(yùn)膚,灼傷津液,陰血虧虛,以致血瘀阻絡(luò),皮疹以暗紅斑塊為主,鱗屑色白干燥,皮損肥厚浸潤(rùn),似皮革狀或苔蘚樣變;舌質(zhì)紫暗,可見瘀斑或瘀點(diǎn),脈澀或沉緩。見于銀屑病的退行期,辨為血瘀證,治宜活血化瘀,祛風(fēng)通絡(luò)。顧老在消銀一號(hào)的基礎(chǔ)上,加用丹參、莪術(shù)、三棱等活血逐瘀藥,鱗屑肥厚加夏枯草、威靈仙、山慈菇等軟堅(jiān)散結(jié)。三棱、莪術(shù)、夏枯草等具有解毒通絡(luò)、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的功效,在涼血的基礎(chǔ)上兼顧散瘀,清“熱”散“瘀”,使斑塊變薄、皮損消退。

    2.3 第三步,養(yǎng)陰清熱,益腎固本銀屑病日久,營(yíng)血虧虛,化燥生風(fēng),可見皮損顏色變淡,浸潤(rùn)增厚多呈斑片狀,表面鱗屑較薄,干燥皸裂,少有新發(fā)皮疹;舌質(zhì)淡紅,苔少,脈緩或沉細(xì)。此時(shí)為銀屑病靜止期,辨為血燥證,治宜養(yǎng)血潤(rùn)燥,可選用四物湯等養(yǎng)血之品。顧老在此期多選用養(yǎng)陰清熱,平補(bǔ)肝腎之品,如知柏地黃丸、天冬、麥冬、玉足等,清熱而不傷陰,攻邪而不傷本。

    3 典型病例

    案董某,男,24 歲。2018 年1 月10 日初診。主訴:周身紅斑鱗屑反復(fù)6 年。現(xiàn)病史:近6 年患者全身泛發(fā)大片點(diǎn)滴型紅斑、鱗屑,曾經(jīng)西醫(yī)治療,效果不顯,冬重夏輕,歷久不退。近半月來(lái)患者感冒咽痛,皮疹逐漸增多,融合成片,瘙癢不甚。查體:頭皮、胸背、四肢泛發(fā)點(diǎn)滴型紅色斑塊,鱗屑肥厚,基底浸潤(rùn)潮紅,其上覆蓋銀白色鱗屑,薄膜現(xiàn)象(+),點(diǎn)狀出血試驗(yàn)(+)。咽璧充血,扁桃體腫大。舌質(zhì)紅,苔厚膩,脈弦。中醫(yī)診斷:白疕(血熱證)。西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病。癥屬:熱毒蘊(yùn)結(jié),復(fù)受外風(fēng)。治則:清熱解毒,涼血祛風(fēng)。方選消銀一號(hào)湯加減。處方:生地黃15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,板藍(lán)根30 g,紫花地丁15 g,土茯苓30 g,生茜草15 g,紫草10 g,龍葵10 g,石見穿15 g,白英15 g,連翹10 g,玄參10 g。囑患者忌牛羊肉、煙酒及辛辣刺激之品,積極防治感冒。水煎,取湯汁400 mL,早晚溫服。2018 年2 月7 日二診:皮疹好轉(zhuǎn),皮疹顏色較前變黯紅,鱗屑變薄,皮損中央自愈傾向,未見新發(fā)皮疹,扁桃體不腫。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)。上方加丹參30g、莪術(shù)15g、平地木10g繼服。2018 年3 月7 日三診:皮損明顯變薄,中央自愈,色黯淡,鱗屑無(wú)幾,部分皮損呈色素減退斑。舌質(zhì)紅,苔薄白,脈細(xì)。上方加天冬10 g、麥冬10 g、玉竹10 g,知柏地黃丸每次8 粒,每日3次口服。囑謹(jǐn)防感冒,勞逸結(jié)合。守方繼服至皮損痊愈,隨訪3月未見復(fù)發(fā)。

    按本例患者白疕經(jīng)久不愈,半月前感冒咽痛后,泛發(fā)點(diǎn)滴型皮損,并逐漸擴(kuò)大肥厚,大片潮紅磷屑。舌質(zhì)紅,苔厚膩,脈弦?;颊呤茱L(fēng)熱之邪外侵,玄府閉塞,加之素體內(nèi)熱,郁久化火,以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)病。方中生地黃、赤芍、牡丹皮清熱涼血化斑,清血中伏熱,瀉血中伏火;紫草、茜草涼血活血散瘀,涼血而不留瘀;板藍(lán)根、紫花地丁、土茯苓清熱解毒,祛邪以治標(biāo)實(shí),配伍龍葵、石見穿、白英等加強(qiáng)解毒之效。實(shí)驗(yàn)研究[11]表明,角質(zhì)形成細(xì)胞異常增殖分化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、免疫功能異常是尋常性銀屑病主要病理基礎(chǔ)。而龍葵等具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等作用,能對(duì)細(xì)胞異常增殖起抑制作用。風(fēng)熱上犯而至咽痛,故佐連翹、玄參疏風(fēng)解毒,透邪外出。連翹味苦,性微寒,尤善清熱解毒,消癰散結(jié),有“瘡家圣藥”之稱,能透熱轉(zhuǎn)氣,使入營(yíng)之熱轉(zhuǎn)透氣分而解[12];玄參味甘、苦、咸且性微寒,有清熱涼血及滋陰降火功效。全方解毒驅(qū)邪,貫穿始終,標(biāo)本兼治。病久,皮膚氣血耗傷,血虛風(fēng)燥、肌膚失養(yǎng)顯露,為防苦寒之藥進(jìn)一步傷陰,此時(shí)改用養(yǎng)血潤(rùn)燥、養(yǎng)陰清熱之法,使陰液得復(fù),肌膚得養(yǎng)。營(yíng)血不足,氣血循行受阻,以至瘀阻肌表,熱瘀互結(jié)煎熬成塊,皮損顏色轉(zhuǎn)為黯紅,鱗屑色白干燥,皮損肥厚浸潤(rùn),似皮革狀或苔蘚樣變。血瘀多由熱生,并且里熱熾盛,多夾毒邪,此時(shí)宜涼血活血解毒使血?dú)w其經(jīng),斷不可再耗傷陰血,而需消除蘊(yùn)結(jié)之瘀毒,故用藥以清熱涼血及清熱解毒藥為主,二診加丹參、莪術(shù)、平地木等加強(qiáng)破血祛瘀令肌膚瘀斑得消。銀屑病后期,熱毒耗傷營(yíng)陰,生風(fēng)生燥;久病及腎,肝腎不足,沖任失調(diào),更使?fàn)I血虧損。此時(shí)以養(yǎng)陰清熱生津、補(bǔ)益肝腎為主,在滋養(yǎng)皮膚的同時(shí)提高機(jī)體免疫力,以減少外邪侵襲而防止復(fù)發(fā)。三診皮損明顯消退,加知柏地黃丸滋陰益腎,天冬、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰潤(rùn)燥,以資鞏固。

    在銀屑病的整個(gè)治療過(guò)程中,顧老始終重視調(diào)護(hù)脾胃。“脾胃者,后天氣血之本,補(bǔ)此則無(wú)不補(bǔ)矣?!比粲盟庍^(guò)寒或飲食不節(jié),致脾失健運(yùn),升降失司,阻滯氣機(jī),則精微氣血不能濡養(yǎng)肌膚。若患者舌苔厚膩,痰濕內(nèi)生,加二陳湯祛痰化濕;若舌光剝無(wú)苔,大便干結(jié),加增液湯養(yǎng)陰清熱,增液行舟。此外,顧乃芳教授注意銀屑病患者的情志變化,在診治過(guò)程中不斷悉心開導(dǎo)患者,建議患者每日練習(xí)太極拳、五禽戲等強(qiáng)身健體,舒暢情志。有研究[13]表明,精神因素是銀屑病發(fā)作或加重的重要誘因之一。性格特征、精神因素、負(fù)性情緒與銀屑病的發(fā)生發(fā)展有關(guān),影響疾病的治療與預(yù)后[14]。

    4 小結(jié)

    銀屑病是皮膚科疑難病,病程日久,纏綿難愈,容易復(fù)發(fā),頗為棘手。西藥治療多選用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、維A 酸類和生物制劑等[15],長(zhǎng)期應(yīng)用存在黏膜損傷、肝纖維化、腎毒性等不良反應(yīng)。顧乃芳教授在傳承顧氏中醫(yī)皮膚科的基礎(chǔ)上,又有新的突破和創(chuàng)新。對(duì)于銀屑病的中醫(yī)治療,自制“消銀一號(hào)方”為基礎(chǔ)化裁。其主要理論為:1)重視整體觀念,以內(nèi)治外、辨證施治;2)分期辨治三步治療法,初期以清熱涼血解毒為要,中期清熱活血逐瘀,后期清熱養(yǎng)陰,滋陰潤(rùn)燥,補(bǔ)益肝腎;3)重視調(diào)護(hù)脾胃、調(diào)養(yǎng)情志,倡導(dǎo)身心合一。顧乃芳教授對(duì)于銀屑病的治療用藥精當(dāng),安全有效,為銀屑病的治療提供了新思路。

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