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    從辨證復(fù)雜性論慢性心力衰竭?

    2021-12-05 13:52:16壽鑫甜王禹萌李學(xué)思胡志希劉建和
    西部中醫(yī)藥 2021年5期
    關(guān)鍵詞:證素氣陰陽虛

    壽鑫甜,王禹萌,李學(xué)思,胡志?!?,劉建和

    1 湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2 北京中醫(yī)藥大學(xué);3 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一種復(fù)雜的臨床綜合征,由冠心病、高血壓、心律失常、心肌病等心血管疾病發(fā)展而來。因心力衰竭具有病死率高、再住院率高以及預(yù)后不良等特點,臨床治療需耗費大量醫(yī)療資源,因此準(zhǔn)確辨證以減少資源浪費是必然要求。CHF辨證目前沒有一個覆蓋臨床所有證候的標(biāo)準(zhǔn),辨證復(fù)雜,由多因素共同影響導(dǎo)致,現(xiàn)綜述如下:

    1 分期分級辨證CHF

    2018 年發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]將心力衰竭分為A、B、C、D 4 個階段,即前心力衰竭階段、前臨床心力衰竭階段、臨床心力衰竭階段、難治性終末期心力衰竭階段,分別對應(yīng)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)分級的無、Ⅰ、Ⅰ~Ⅳ、Ⅳ4 級。中醫(yī)臨床亦有不同分期、分級辨證:左英等[2]根據(jù)臨床表現(xiàn)將心衰分為早、中、晚3 期。早期以心氣虛為本,血脈瘀阻為標(biāo)的氣虛血瘀證;中期由心肺同病發(fā)展至心、肺、腎3 臟同病的氣陰兩虛兼血瘀證;晚期心腎陽虛,水飲上凌心肺的陽虛水泛證,并根據(jù)分期特點分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛3 型。苗陽[3]、段文慧[4]等將辨證與分期辨病相結(jié)合,將心衰早期辨證為氣陰兩虛、心血瘀阻證,中期為氣虛血瘀水停證,晚期為心腎陽虛、水飲泛濫證,其分法與左英大致相同,將CHF分3 期辨證,且晚期辨證相同,但早期及中期證型相反。吳樂文等[5]根據(jù)《慢性心力衰竭診斷治療指南》[6]對心力衰竭予以A、B、C 3期分型,A期以心肺氣虛證多見,B期以氣陰兩虛證為主,C 期以氣虛血瘀證為主,又與上述兩種3期辨證分型不同;李力等[7]認(rèn)為氣陰兩虛證與氣虛血瘀證患者以B 期為主,心腎陽虛證與陽虛水泛證患者以C 期、D 期為主。杜武勛[8]、張少強(qiáng)[9]等在CHF病證結(jié)合基礎(chǔ)上,將CHF分為加重期和緩解期。加重期包括寒瘀水結(jié)型、熱瘀水結(jié)型;緩解期包括氣陰兩虛,瘀血內(nèi)阻型及氣陽兩虛,瘀血內(nèi)阻型。張博成等[10]發(fā)現(xiàn)心力衰竭早期以氣虛證為主,隨著心功能惡化逐漸發(fā)展為氣陰兩虛證,最終發(fā)展為心陽虛證,雖未嚴(yán)格分期,但仍按病程進(jìn)展辨證。以上分別按自擬早中晚、西醫(yī)指南ABC 或BCD 方式的3 期辨證及按疾病加重期或緩解期辨證。

    按不同分級辨證如李力[7]發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛證與氣虛血瘀證患者以心功能Ⅱ級為主,心腎陽虛證與陽虛水泛證以心功能Ⅲ級、Ⅳ級為主。崔萍[11]發(fā)現(xiàn)心肺氣虛證心功能Ⅱ級比例最高,氣虛血瘀證心功能Ⅲ級比例最高,而心陽虛衰證心功能Ⅳ級居多。心肺氣虛證、氣虛血瘀證、心陽虛衰證可代表心衰發(fā)展不同階段由輕到重的過程。彭志林[12]發(fā)現(xiàn)CHF氣虛血瘀證以心功能Ⅱ級、Ⅲ級多見,氣陰兩虛血瘀證患者以心功能Ⅲ級常見,陽虛血瘀證以心功能Ⅳ級最常見。張凱[13]分析406 例CHF病例得出心肺氣虛型、氣陰兩虧型多見于心功能Ⅱ級;氣虛血瘀型、痰飲阻肺型多見于心功能Ⅲ級;而陽虛水泛型和心腎陽虛型多見于心功能Ⅳ級,而相關(guān)研究[14-17]結(jié)果與張凱基本相同。張鵬等[16]量化統(tǒng)計不同分級證型出現(xiàn)幾率,發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ級患者出現(xiàn)水停證、陰虛證、痰濁證的可能性為心功能Ⅱ級、Ⅳ級患者的2.343、2.226、4.217倍;心功能Ⅳ級患者出現(xiàn)血瘀證、水停證、痰濁證、陽虛證為心功能Ⅱ級、Ⅲ級患者的8.012、2.800、2.295、5.073 倍。朱博杰等[17]回顧性收集廣西地區(qū)7 家醫(yī)院1647 例CHF 住院患者,心功能Ⅱ級患者證型分布依次為氣虛血瘀證>心肺氣虛證=痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>陽虛水泛證;心功能Ⅲ級分布依次為心肺氣虛證>氣虛血瘀證>氣陰兩虛證>痰濁阻肺證>陽虛水泛證;心功能Ⅳ級分布依次為陽虛水泛證>心肺氣虛證>痰濁阻肺證>氣陰兩虛證>氣虛血瘀證。

    CHF的辨證治療應(yīng)是分層次、分階段的,正如“急則治其標(biāo),緩則治其本”??偨Y(jié)以上結(jié)果發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級多見心肺氣虛證或氣陰兩虛證,同時可兼血瘀;心功能Ⅲ級多見氣虛血瘀證或可兼陰虛、痰濁、水飲;心功能Ⅳ級多見陽虛水泛證或心腎陽虛證,可兼血瘀;心功能Ⅱ級與Ⅲ級證型可交叉存在,而心功能Ⅰ級較少報道。

    2 從證候兼夾性論CHF

    CHF 辨證分型復(fù)雜,病性證素常見氣虛、血瘀、痰濁、水飲、陰虛、陽虛、氣滯、血虛等。辨證可為單證型,可為多證候要素組合型,組合型又可分二證組合、三證組合、四證組合、五證組合和六證組合型等。田瑜[18]發(fā)現(xiàn)CHF患者單證候要素構(gòu)成從高到低依次為:血瘀>氣虛>痰濁>陰虛>陽虛;多證候要素組合中以兩證候要素組合、三證候要素組合多見。徐學(xué)功等[19]分析發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級患者以氣虛血瘀證、氣陰兩虛夾心血瘀阻證最多;心功能Ⅲ級患者以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證夾心血瘀阻證最多,并出現(xiàn)陽虛水泛夾瘀血內(nèi)阻證、心陽虧虛夾心血瘀阻證、脾腎陽虛證;心功能Ⅳ級患者陽虛水泛、痰瘀互阻證和氣虛血瘀證占優(yōu)勢,出現(xiàn)陽虛水泛證、水飲凌心證,陰陽兩虛夾血瘀水結(jié)證。羅良濤[20]研究基礎(chǔ)病因為冠心病的患者,證候要素組合規(guī)律主要有單一證型、二證、三證、四證、五證和六證組合型,且以二、三、四證候要素組合最為常見。單證候要素以氣虛最常見,二證候要素組合氣虛血瘀最常見,三證候要素氣虛血瘀水飲最常見,四證候要素氣陰兩虛血瘀水停最常見,五證或六證候要素組合較少。證候要素組合以二、三、四證組合最為常見,氣虛、血瘀組合是所有常見組合的基礎(chǔ)。蔡婷[21]對擴(kuò)張型心肌病研究發(fā)現(xiàn)證素組合中心肺氣虛證的患者大多為單一證素,氣陰兩虧患者主要表現(xiàn)為二證素,氣虛血瘀和心腎陽虛證患者多為三證素、四證素的組合,陽虛水泛和痰飲阻肺證的患者臨床證候復(fù)雜,存在四、五、六證素復(fù)合者。何新兵等[22]將2 名副主任中醫(yī)師以上臨床醫(yī)生根據(jù)調(diào)查表辨證歸納后發(fā)現(xiàn),氣陰兩虛心血瘀阻>心肺氣虛心血瘀阻>心陽虧虛血瘀水停>腎精虧損陰陽兩虛>證型不明。張東娜[23]發(fā)現(xiàn)CHF常見證候組合出現(xiàn)頻率由高到低為氣虛血瘀>氣虛血瘀痰濁>氣陰虧虛血瘀>氣虛血瘀痰濁水停=氣虛血瘀水停>氣虛陽虛血瘀水停。

    還有基礎(chǔ)病因兼夾,如邱伯雍[24]收集河南610 例CHF 住院患者,心衰基礎(chǔ)病因以冠心病為首,其次為風(fēng)心病、擴(kuò)張性心肌病、高血壓等;合并病及危險因素以心律失常為主;心衰證型分布包括:氣陰兩虛血瘀型>氣虛血瘀兼痰飲>氣虛血瘀>陽氣虧虛血瘀兼痰飲>陽氣虧虛血瘀>氣陰兩虛血瘀兼痰飲。朱博杰[25]收集患者基礎(chǔ)病以冠心病、高血壓性心臟病為主,其次是瓣膜性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、甲亢性心肌病、肥厚性心肌病,先天性心臟病所占比例最少?;A(chǔ)病為冠心病的在不同證型間無統(tǒng)計學(xué)差異,基礎(chǔ)病為高血壓性心臟病者以心肺氣虛證、氣陰兩虛證為主。任建歌[26]調(diào)查186例CHF中醫(yī)四診信息,得出高血壓,心肌炎,腎衰竭等原發(fā)病與心力衰竭的繼發(fā)相關(guān)。心衰Ⅱ、Ⅲ級的常見證候是氣虛、血瘀、水停,在疾病不同時期還兼夾陽虛、陰虛、痰濁。

    由此可見,CHF非單一證型可解釋,非單一基礎(chǔ)疾病所引起,常伴隨兼夾證,增加了辨證混淆性,且常相互作用。臨床處方用藥需分析基礎(chǔ)疾病及兼夾證的不同而辨證用藥,為臨床決策用藥及學(xué)習(xí)增加了難度。

    3 從“三因”辨證CHF

    丁悅等[27]統(tǒng)計100 例長期居住于青海地區(qū)的CHF 患者信息:氣陰兩虛證29 例,氣虛血瘀證32例,陽虛水泛證22 例,痰飲阻肺證17 例。吳啟俊等[28]探討廣州地區(qū)CHF患者中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律,根據(jù)ACC/AHA Stage心功能分期,B期患者痰濕質(zhì)最多,其次為血瘀質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì);C期患者氣虛質(zhì)最多,其次為痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì);D 期患者氣虛質(zhì)最多,其次為陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。張曉偉[29]、金艷蓉等[30]研究發(fā)現(xiàn)昆明地區(qū)CHF患者氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)占比例較大,按ACC/AHA Stage 心功能分期,B期平和質(zhì)比例最大,其次為氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì);C 期氣虛質(zhì)比例最大,其次為血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì);D 期氣虛質(zhì)比例最大;其次為陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。湯獻(xiàn)文[31]研究新疆不同民族慢性心衰患者發(fā)現(xiàn),痰瘀互結(jié)證和氣虛血瘀證最多;少數(shù)民族CHF 患者證型分布最多的是痰瘀互結(jié)證,其次為氣虛血瘀證。蔣璐[32]分析冠心病CHF 患者體質(zhì)分布,偏頗質(zhì)占95.8%,常見體質(zhì)依次為氣虛質(zhì)(25%)、瘀血質(zhì)(20%)、陽虛質(zhì)(18.3%)和痰濕質(zhì)(17.5%),男性以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)為主,女性以瘀血質(zhì)、陽虛質(zhì)為主,61~70歲患者多為氣虛質(zhì),而大于80歲的高齡患者多陽虛質(zhì)。孫靜等[33]研究60 例CHF 患者,均為偏頗體質(zhì)中的氣虛質(zhì),其中有陽虛質(zhì)傾向34 例,痰濕質(zhì)傾向12 例,血瘀質(zhì)傾向14 例,體質(zhì)類型相對集中。彭志林[34]發(fā)現(xiàn)廣西部分地區(qū)CHF常見證型在年齡方面,主要以中老年多發(fā),男性氣虛血瘀證、陽虛血瘀證高于女性,而氣陰兩虛血瘀證男性低于女性;氣虛血瘀證占55 例(55%),氣陰兩虛血瘀證占22 例(22%),陽虛血瘀證占23 例(23%),以氣虛血瘀證多見。

    最常見的基礎(chǔ)疾病依次為冠心病、高血壓病、擴(kuò)張型心肌病。顏蕾等[35]探討CHF患者證型分布及相關(guān)影響因素發(fā)現(xiàn),男性患者更易表現(xiàn)為氣虛血瘀型和陽虛水泛型,女性更易表現(xiàn)為氣陰兩虧型;合并冠心病的心衰患者更易表現(xiàn)為氣虛血瘀型,合并高血壓的患者更易表現(xiàn)為痰飲阻肺型,合并擴(kuò)張性心肌病的患者更易表現(xiàn)為心腎陽虛型。肖玉瓊[36]調(diào)查分析不同年齡階段患者證候特點,男女患者均以75~80歲年齡段最多,在65歲前男性發(fā)病率高于女性,65 歲后女性高于男性,50~54 歲、55~59 歲、60~64 歲年齡組患者中醫(yī)證候以氣虛證、血瘀證為主,65~69 歲、70~74 歲年齡組以氣虛血瘀兼水飲、痰濁證為主,75~80 歲年齡組以氣虛血瘀兼陽虛水飲證為主。隨著年齡增長,依次出現(xiàn)氣虛證、血瘀證、水飲證、痰濁證、陽虛證。不同地區(qū)、體質(zhì)、年齡、性別、民族等中CHF的辨證分布不同,為辨證帶來一定難度。

    4 從不同診斷標(biāo)準(zhǔn)論CHF

    中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)較多,有國家層面的、行業(yè)的、學(xué)會的,彼此隔絕或不協(xié)調(diào)的情況普遍存在。此外標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性不同,主管不一,以致內(nèi)容不統(tǒng)一,出現(xiàn)新的不規(guī)范。由于多種標(biāo)準(zhǔn)體系之間存在交叉,互有重疊,往往造成同一患者可以得出多種不同辨證結(jié)論的結(jié)果?,F(xiàn)CHF常用標(biāo)準(zhǔn)有《中華人民共和國家標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、2014年的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》及2016年的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》等。CHF中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的研究仍多是古籍歸納、文獻(xiàn)整理或小范圍專家經(jīng)驗判斷的結(jié)果,至2014年版、2016 年版專家共識關(guān)于中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和形式仍以定性診斷為主。且目前建立的診斷標(biāo)準(zhǔn)由于單純依據(jù)文獻(xiàn)記載、專家經(jīng)驗或部分臨床資料,很難保證據(jù)此篩選的相關(guān)因素能全面涵蓋證候在臨床上的實際表現(xiàn)。在研究方法方面,尚未明確哪些方法適用于中醫(yī)本身,相對客觀化的數(shù)理統(tǒng)計方法很難準(zhǔn)確把握中醫(yī)的整體性、宏觀性、隨意性特點,研究本身可能存在系統(tǒng)誤差,導(dǎo)致同一疾病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)紛亂。

    5 討論

    證候是中醫(yī)理論體系中的關(guān)鍵性問題,辨識證候是中醫(yī)診斷疾病的基本模式?,F(xiàn)有的、公認(rèn)的證候理論體系對證候的診斷是歷代醫(yī)家經(jīng)驗不斷累積的結(jié)果,在臨床往往因為醫(yī)生經(jīng)驗的不同而辨證結(jié)果也有所差異,科研中往往也因遵循辨證標(biāo)準(zhǔn)的不同而出現(xiàn)不同的結(jié)果,缺乏可比性,嚴(yán)重制約了中醫(yī)藥發(fā)展。因此,實現(xiàn)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化是當(dāng)前學(xué)術(shù)界函待完成的工作。

    根據(jù)以上研究,發(fā)現(xiàn)CHF 辨證復(fù)雜,包括不同分期分級,可從疾病病程分早中晚,按病情是否驟然惡化分急、緩,按西醫(yī)分期不同進(jìn)行辨證,也有按心功能分級辨證;不同證候兼夾及基礎(chǔ)病因兼夾,如羅良濤[20]發(fā)現(xiàn)二證候要素組合中,以氣虛血瘀最為常見,而蔡婷[21]認(rèn)為氣陰兩虧患者主要表現(xiàn)為二證素,概因其基礎(chǔ)疾病不同導(dǎo)致了辨證差異;地域、體質(zhì)、年齡等“三因”差異也在CHF辨證中起重要作用,吳啟?。?8]、張曉偉[29]等根據(jù)ACC/AHA Stage心功能分期,前者B期患者中痰濕質(zhì)最多,而后者平和質(zhì)占比例最大,可能因廣州地區(qū)地處東南沿海,濕氣偏重以及飲食因素的影響,與昆明地區(qū)相比患者體質(zhì)有差異,可導(dǎo)致本病辨證差異;還有許多臨床及實驗研究因所參照的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同,可能導(dǎo)致實驗結(jié)果偏倚甚至實驗失敗。以上辨證差異所帶來的社會資源浪費巨大,因此目前迫切需要一套標(biāo)準(zhǔn)體系以更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐,規(guī)范臨床治療行為,指導(dǎo)中醫(yī)科研等。

    CHF的分期、分級、兼夾、地區(qū)、體質(zhì)、年齡、性別、民族等辨證復(fù)雜可能與證候演變相關(guān),為簡化CHF辨證,筆者團(tuán)隊以單一病理因素研究本病辨證。根據(jù)朱文鋒教授提出的“病理因素也是對證型的一種劃分”的觀點,當(dāng)所有證候存在相應(yīng)的病性證素,并滿足于某個病理因素特點,即可確診為該病理因素。在確定病理因素之后,再將各個病理因素組合,從而確定中醫(yī)證型,實現(xiàn)對各病理因素兼夾組合的研究。德爾菲法是一種采用背對背的通信方式征詢專家小組成員的預(yù)測意見,經(jīng)過幾輪征詢,使專家小組的預(yù)測意見趨于集中,最后做出符合市場未來發(fā)展趨勢的預(yù)測結(jié)論。通過前期文獻(xiàn)研究采集相應(yīng)中西醫(yī)證候及相關(guān)理化指標(biāo)形成條目池,根據(jù)條目池形成專家問卷表進(jìn)行德爾菲法專家問卷以確定其條目及權(quán)重,再將中醫(yī)的宏觀指標(biāo)和西醫(yī)的理化指標(biāo)加權(quán)積分,既有西醫(yī)的病理,也有中醫(yī)的病機(jī)[37]。

    采用病理因素代替常規(guī)證型的診斷方式,簡化了辨證,以此建立CHF病理因素診斷標(biāo)準(zhǔn),對于深入開展中西醫(yī)結(jié)合的臨床研究、療效研究具有十分重要的實踐意義,對于深入闡述中醫(yī)證候形成的機(jī)理也具有較大的意義,不失為一種恰當(dāng)?shù)谋孀C診斷方式。但本方法缺少對病位證素的研究,且本方法進(jìn)行病理因素的組合后是否能代表相應(yīng)組合證型,尚需進(jìn)一步研究。

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