食管外科研究新動(dòng)態(tài)
——2021年第1期學(xué)術(shù)速覽

汪灝

一、三野淋巴結(jié)清掃vs.兩野淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于中段與下段食管癌切除術(shù)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院陳海泉教授團(tuán)隊(duì)2021年2月發(fā)表在J Thorac Oncol雜志[1]。

該項(xiàng)臨床試驗(yàn)納入了該中心2013年3月至2016年11月間的400例中下段食管癌患者，以1:1隨機(jī)分配至兩組。中位隨訪時(shí)間55個(gè)月，兩組的5年總生存率（overall survival，OS）（三野組vs.兩野組：63%vs. 63%，HR＝1.019，95%CI：0.727～1.428，P＝0.912）和5年無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS）（三野組vs. 兩野組：59%vs. 53%，HR＝0.868，95%CI：0.636～1.184，P＝0.371）均相近。多因素分析顯示腫瘤分期是OS下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（pTNM分期Ⅲ～Ⅳvs. pTNM分期Ⅰ～Ⅱ，HR＝3.330，95%CI：2.140～5.183，P＜0.001），而淋巴結(jié)清掃方式則不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究結(jié)果顯示：對(duì)于中段和下段的食管癌，三野淋巴結(jié)清掃相比兩野淋巴結(jié)清掃并未提高5年OS和DFS。

二、新輔助放化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)vs.新輔助化療聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療進(jìn)展期食管鱗癌：一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的短期結(jié)果

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院譚黎杰教授團(tuán)隊(duì)于2021年 3月在線發(fā)表在JAMA Surgery雜志[2]。這是國(guó)際首項(xiàng)在進(jìn)展期食管鱗癌中直接比較新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）和新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，nCT）的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。此項(xiàng)試驗(yàn)納入了國(guó)內(nèi)10個(gè)大中心的264例患者，以1:1隨機(jī)分配至nCRT組和nCT組。圍手術(shù)期結(jié)果顯示，兩組的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（47.4%vs. 42.6%，P＝0.48）、R0切除率（97.3%vs. 96.2%，P＝0.92）均相近；nCRT組較nCT組具有更高的病理完全緩解率（35.7%vs. 3.8%，P＜0.001）和淋巴結(jié)陰性率（66.1%vs. 46.2%，P＝0.03）。兩組的1年生存率相似(87.1%vs. 82.6%，P＝0.30），非腫瘤相關(guān)的1年病死率相似（6.1%vs. 3.0%，P＝0.24），但是nCRT組的腫瘤相關(guān)病死率明顯更低（6.8%vs. 14.4%，P＝0.046）。該研究的初步結(jié)果顯示，nCRT與nCT的圍手術(shù)期安全性相似，但nCRT的病理完全緩解率具有明顯優(yōu)勢(shì)，但最終是否體現(xiàn)在長(zhǎng)期生存率上尚有待于隨訪觀察。

三、化療在胸段食管鱗癌根治性術(shù)后的作用：一項(xiàng)傾向評(píng)分配比分析

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院的于振濤教授團(tuán)隊(duì)于2021年5月在線發(fā)表在Thorac Cancer雜志[3]。該項(xiàng)研究回顧性分析了782例患者，包括了單純手術(shù)組（343例）和手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療組（439例），兩組5年OS為42.3%和47.8%（P＝0.080）。采用傾向評(píng)分配比后，兩組各自篩選出296例，5年OS為48.7%和56.2%（P＝0.025）。進(jìn)一步的Cox多因素回歸分析提示，術(shù)后N分期(HR＝1.861，95%CI：1.310～2.645，P＝0.001）、淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)（HR＝0.621，95%CI：0.494～0.781，P＜0.001）和術(shù)后接受化療（HR＝0.699，95%CI：0.559～0.875，P＝0.002)是影響OS的獨(dú)立預(yù)后因素。該研究結(jié)果表明，術(shù)后輔助化療可以提高胸段食管鱗癌患者的OS。

四、早期食管癌：內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助治療vs. 食管切除術(shù)

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院的張杰教授團(tuán)隊(duì)于2021年4月在線發(fā)表在Surg Endosc雜志[4]。該項(xiàng)回顧性研究納入了接受內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助治療的46例T1aM3～T1b期的早期食管癌患者，并且與接受了食管切除術(shù)的92例患者進(jìn)行了比較。在采用1:2了的傾向評(píng)分配比之后，經(jīng)過(guò)了32個(gè)月的中位隨訪期，兩組在OS上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.226）。其中，內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助治療組的術(shù)后3年內(nèi)OS均為100%，而食管切除組術(shù)后第1、2和3年的OS分別是95%、91%和84%。內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助治療組和食管切除組3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）分別是97%、94%、74%和90%、90%、83%，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＝0.938）；兩組的局部復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.277）。這是國(guó)際首個(gè)多中心的較大樣本的病例對(duì)照研究，結(jié)果表明：在T1aM3～T1b患者中，鏡下切除聯(lián)合輔助治療與食管切除術(shù)的OS和RFS的相似；同時(shí)，對(duì)于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡下切除聯(lián)合輔助治療是值得考慮的治療方案。

五、胸腹腔鏡vs.開(kāi)放的McKeown食管癌切除術(shù)：一項(xiàng)傾向評(píng)分配比分析

中山大學(xué)腫瘤防治中心的傅劍華教授團(tuán)隊(duì)于2021年2月在線發(fā)表在Ann Thorac Surg雜志[5]。該研究納入了2011至2016年間在該中心行McKeown食管癌切除術(shù)的917例食管鱗癌患者，其中306例行開(kāi)放手術(shù)，611例行微創(chuàng)手術(shù)。采用傾向評(píng)分配比分析，每組篩選出了288例。比較結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥、住ICU時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開(kāi)放組，而兩組在出血量和手術(shù)時(shí)間、R0切除率以及淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)方面均相近。兩組患者的術(shù)后中位生存時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該項(xiàng)研究的結(jié)果表明，胸腹腔鏡的微創(chuàng)McKeown手術(shù)是安全和有效的，其長(zhǎng)期生存率與開(kāi)放手術(shù)一致。

六、三切口McKeown食管癌切除術(shù)中采用豬纖維蛋白粘合劑在預(yù)防頸部吻合口漏中的效果

中山大學(xué)腫瘤防治中心的楊弘教授團(tuán)隊(duì)于2021年3月在線發(fā)表在Ann Surg Oncol雜志[6]。該研究回顧性的納入在該中心接受三切口McKeown食管癌切除術(shù)的227例食管癌或者食管胃結(jié)合部腫瘤患者，其中86例術(shù)中使用2.5 mL的豬纖維蛋白黏合劑（FS組）涂抹吻合口，141例為對(duì)照組。結(jié)果顯示，F(xiàn)S組的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率顯著較低（4.7%vs. 19.9%，P＜0.01). 多因素logistic回歸分析顯示術(shù)中使用豬纖維蛋白黏合劑是獨(dú)立的保護(hù)因素（OR 0.169，95%CI：0.055～0.515，P＝0.002）。此項(xiàng)研究的結(jié)果表明術(shù)中使用豬纖維蛋白黏合劑可以降低三切口McKeown食管癌切除術(shù)頸部吻合口漏的發(fā)生率。

七、機(jī)器人輔助微創(chuàng)McKeown食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線與質(zhì)量評(píng)估

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院李志剛教授領(lǐng)銜的AME胸外科協(xié)作組于2021年2月發(fā)表在Ann Surg Oncol雜志[7]。該研究回顧性研究分析了該手術(shù)組完成的400例連續(xù)的機(jī)器人輔助微創(chuàng)McKeown食管癌切除術(shù)的病例。在經(jīng)過(guò)了最早期的40例手術(shù)之后，手術(shù)時(shí)間明顯下降（328vs. 251 min；P＝0.019）、出血量明顯減少（350vs. 200 mL；P＝0.031），中轉(zhuǎn)開(kāi)放率明顯下降（12.5%vs. 2.5%；P＜0.001），淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)明顯增多（13vs. 23；P＜0.001），尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)個(gè)數(shù)也明顯增多（3.0vs. 6.0；P＜0.001）。在經(jīng)過(guò)了80例手術(shù)之后，吻合口率明顯下降（22.5%vs. 8.1%；P＝0.001）、聲帶麻痹率減少（31.3%vs. 18.4%；P＝0.024）。該項(xiàng)研究的結(jié)果表明，機(jī)器人輔助微創(chuàng)McKeown食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大概是40例，而在80例手術(shù)之后能達(dá)到理想的技術(shù)質(zhì)量。

八、機(jī)器人輔助Ivor Lewis食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院的李鶴成教授團(tuán)隊(duì)于2021年5月在線發(fā)表在Dis Esophagus雜志[8]。此項(xiàng)研究回顧性分析了該手術(shù)組完成的連續(xù)124例機(jī)器人輔助Ivor Lewis食管癌切除術(shù)的病例。全組病例30天的主要并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%。采用風(fēng)險(xiǎn)校正累及曲線分析，可以將曲線分成兩個(gè)階段。相比第一階段（第1～51例），第二階段（第52～124）中病例的主要并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降（37.3%vs. 18.7%，P＝0.017），手術(shù)時(shí)間明顯縮短（330.9±55.6 minvs. 267.3±39.1 min，P＜0.001），住院時(shí)間明顯下降[10（IQR，9～14）dvs. 9（IQR，8～11）d，P＝0.034]。該項(xiàng)研究的結(jié)果表明，大約經(jīng)過(guò)51例手術(shù)的積累，可以使機(jī)器人輔助Ivor Lewis食管癌切除術(shù)的技術(shù)達(dá)到成熟。

九、食管癌切除術(shù)中是否需要常規(guī)行空腸造瘺置營(yíng)養(yǎng)管術(shù)：一項(xiàng)Meta分析

四川大學(xué)華西醫(yī)院的林一丹教授團(tuán)隊(duì)于2021年4月發(fā)表在Ann Palliat Med雜志[9]。作者檢索了當(dāng)前PubMed、EMBASE、Medline和Cochrane四大數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入了18項(xiàng)研究。不采用空腸造瘺置管營(yíng)組相比采用空腸造瘺置管的術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口漏、肺部并發(fā)癥、切口感染等）相似甚至更低。采用空腸造瘺置營(yíng)養(yǎng)管組的腸梗阻發(fā)生率為6%(95%CI：3%～12%)，其中超過(guò)63%的患者需要再次手術(shù)解除梗阻；空腸造瘺口感染率為7%(95%CI：6%～9%)，大約7%(95%CI：3%～14%)的患者發(fā)生造瘺管的梗阻或者移位。該項(xiàng)研究的結(jié)果表明：常規(guī)的空腸造瘺置管僅帶來(lái)少許獲益卻可能明顯增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此食管癌切除術(shù)中空腸造瘺置管應(yīng)該是選擇性的，而不是常規(guī)性的。

十、術(shù)后化療對(duì)于T1～3N0M0期食管癌是否有生存獲益：一項(xiàng)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)分析

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的張誠(chéng)教授團(tuán)隊(duì)于2021年2月發(fā)表在J Thorac Dis雜志[10]。作者納入了SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的2 711例患者，其中166例是手術(shù)聯(lián)合化療組，2 545例單純手術(shù)組。作者進(jìn)行了傾向評(píng)分配比，并采用多因素回歸分析和Kaplan-Meier曲線分析對(duì)兩組進(jìn)行了比較。多因素分析顯示僅T分期與預(yù)后顯著相關(guān)。而亞組分析顯示，對(duì)于T1期患者，術(shù)后化療組腫瘤相關(guān)生存率更低；對(duì)于T2期患者，兩組的OS與腫瘤相關(guān)生存率無(wú)關(guān)；對(duì)于T3期患者，術(shù)后化療組的OS和腫瘤相關(guān)生存率更高。該研究結(jié)果顯示，對(duì)于沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期食管癌，術(shù)后化療是否有生存獲益與T分期相關(guān)。