食管外科進展

李志剛

食管外科同時涵蓋胸外科和上消化道外科兩個領域，在手術涉及的解剖范圍、手術難度和術后并發(fā)癥幾個方面都具有其獨特性。

通常食管外科可包含修復、切除、重建3個方面。其中，食管裂孔疝和胃食管反流的外科治療相對特殊，這個領域治療的目的是將食管異常的解剖位置恢復到正常。因此，廣義的食管修復應該包含位置的修復和解剖形態(tài)的修復2個部分。除了以上三個領域以外，無法忽略的是在食管外科中食管癌的外科治療占了絕對重要的位置和比例，且需要將食管癌相關的淋巴結和周圍組織清掃包括在內(nèi)?；谝陨吓R床現(xiàn)狀，本文從食管廣義修復、切除、重建、食管癌淋巴結清掃4個方面進行闡述。

一、修復

胃食管反流（gastro-esophageal reflux disease，GERD）主要由5個病理生理機制引發(fā)，包括食管下段括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛、食管蠕動功能下降、食管裂孔擴大、食管裂孔疝和膈食管韌帶異常[1]。因此，所有抗反流外科的進步都在圍繞這幾個方面前進。食管裂孔疝是需要外科治療的一類存在明顯大體解剖異常的GERD患者，其修復的基本原則應包括恢復腹段食管的長度（4～6 cm）、重建食管裂孔和不同方式的胃底折疊手術。對于到底使用哪一種抗反流技術，實際上尚存爭議。越來越多的術者開始青睞以Toupet技術為代表的部分折疊技術[2-3]，因為該技術會極大地降低術后吞咽困難的發(fā)生率。但Nissen環(huán)周折疊經(jīng)歷了長期的臨床考驗，具有非?？煽康目狗戳餍Ч?。修補裂孔補片的使用指征也有爭議，雖然有研究顯示補片修復裂孔可能會降低疝復發(fā)，但補片相關并發(fā)癥也時有發(fā)生，同時在經(jīng)驗豐富的抗反流治療中心裂孔重建對補片的使用率越來越低[4]。另外，對于巨大的食管裂孔疝，或者是手術后的復發(fā)疝，經(jīng)胸的Belsey Mark IV外科技術仍然非常重要，尤其在手術的可靠性和安全性上具有明顯的優(yōu)勢。

近年來磁力環(huán)（magnetic sphincter augmentation，MSA）抗反流技術逐漸成為治療GERD的常用手段，其治療指征甚至已經(jīng)超越了單純GERD，拓展至合并食管裂孔疝的患者身上[5]。MSA具有非常穩(wěn)定的抗反流效果，并且嚴重并發(fā)癥發(fā)生率很低[6]，這是MSA在國際上迅速普及的重要原因。中國研發(fā)的MSA正在由上海市胸科醫(yī)院牽頭進行臨床研究，并且取得了比較滿意的初期治療結果，希望明后年可以開始正式的臨床應用[7]。

各種食管破裂的修復一直是食管外科的重要組成部分。對于自發(fā)性食管破裂，主要是圍繞一期修復的程度、消化道內(nèi)外引流技術、食管支架應用的時機和方法等幾個方面展開的[8]。由于抗菌素和營養(yǎng)支持技術的進步，目前24 h已經(jīng)不是食管穿孔一期修復的必須時間范圍。但精細的修復和良好的引流永遠是自發(fā)性食管破裂成功治愈的關鍵。同時，破裂位置的有效隔絕[9]、充分的肺復張也是瘺口愈合的關鍵條件。一期修復失敗的食管破裂再次手術仍是挑戰(zhàn)，但瘺管和竇道相對穩(wěn)定的情況下，仍然可以綜合使用以上技術獲得治愈。

食管癌術后的吻合口狹窄是最常見的良性食管狹窄類型，反復擴張通常效果滿意。但是對于嚴重的、與吻合口瘺相關的、甚至于胸胃壞死相關的食管狹窄，有時還是需要外科的干預。局部狹窄段切除后，部分消化道可以在充分游離松解后一期重新吻合，如果張力過大，空腸間置和局部皮瓣重建都是常用的手術方法[10-11]。結腸間置也是可以考慮的旁路重建方式。食管腐蝕傷的發(fā)生率已較30年前明顯下降，主要源于對腐蝕化學品和農(nóng)藥的有效管控。內(nèi)鏡反復擴張失敗的食管化學傷通常需要外科治療。在確定食管化學傷的手術方式時，應該重點考慮幾個問題：首先是咽喉部和頸段食管的受累程度，這些位置的損傷會明顯增加治療的難度，甚至可以說尚無良好的治療方法，全喉下咽切除很少能被患者接受；其次是胸段食管是否需要切除，因為嚴重腐蝕傷會明顯增加切除難度，因此并不被視為常規(guī)；最后是結腸代的基本技術應用。

氣管食管瘺（tracheoesophageal fistula，TEF）的病理損害是患者無法經(jīng)口進食，同時出現(xiàn)反復的吸入性肺炎[12]。TEF的修復與很多因素有關，包括瘺口的位置、大小、成因。食管癌術后早期的急性氣管食管瘺是其中一大類問題。對于下行腐蝕性的TEF，通常建議單純觀察，或者給予氣道支架植入的保守治療，多數(shù)患者都能獲得治愈；而對于對穿型的TEF，保守治療自愈的可能性極低，我們多數(shù)情況下建議進行早期外科干預，包括一期或分期修復。對于食管癌術后晚期的TEF，多與術后放療或者和吻合釘摩擦相關。此類情況治療比較復雜，對于漏管明確、而且漏管位于胸胃和主支氣管之間的氣管食管瘺，直接修復往往效果更好。但是對于為主氣管-隆突和胸胃之間的TEF，外科修復非常困難，筆者有時建議采用胸胃氣道化的辦法來簡化治療，并盡快恢復患者的經(jīng)口進食，但尚無法解決術后咯血的問題。食管憩室相關的TEF是由上海市胸科醫(yī)院首次報道的特殊TEF類型[13]，筆者建議采用一期手術修復的辦法，包括瘺管切除、自體組織間置。對于氣管插管或氣管切開造成的TEF，通?？梢圆捎妙i部進路一期修復方式，效果都非常穩(wěn)定，而且方法成熟[14]。

二、切除

食管切除多用于食管腫瘤，或者是已經(jīng)無法使用的損毀食管，比如食管腐蝕傷或者巨食管。由于微創(chuàng)技術的進步，目前超過80%～90%的食管切除都可以經(jīng)胸腔鏡完成。有幾種情況可能會給微創(chuàng)食管切除（minimally invasive esophagectomy，MIE）帶來困難：①食管淺表病變行內(nèi)鏡黏膜下切除（endoscopic submucosal resection，ESD）后，縱隔會出現(xiàn)不同程度的炎癥反應，類似于食管化學傷的狀況，雖然有文獻報道ESD之后挽救性手術并不會增加手術難度[15]，但臨床實際中卻并非如此容易，尤其是ESD中間肌層損傷嚴重的情況，有時甚至比腫瘤患者更難應對，手術時應尤其注意。②在切除外侵明顯的T4期患者時，由于微創(chuàng)技術已經(jīng)可以提供非常清晰的手術視野，T4a腫瘤都能和開放手術一樣安全切除。但如果腫瘤有T4b外侵的可能，我們?nèi)匀煌扑]開放手術，以獲得最安全的手術操作。③新輔助治療已經(jīng)成為局部晚期食管癌的常規(guī)選擇，除了傳統(tǒng)的新輔助放化療外，目前還包括逐漸被臨床接受的新輔助免疫治療。以上術前治療都可能會給手術帶來一定影響，如組織水腫和局部粘連，但是目前的研究均顯示，新輔助治療并不會增加食管切除手術的并發(fā)癥[16]。在臨床實踐中，外科醫(yī)生甚至認為新輔助治療會減少腫瘤周圍的微血供，降低術中滲血。食管癌切除的困難與否關鍵在于腫瘤的初始T分期。④聯(lián)合器官切除指同時切除食管和鄰近的重要器官，如氣管和主動脈，此類技術在某些醫(yī)學中心有零星開展[17]。但仍應強調(diào)此類患者已屬晚期，在術后早期極可能出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，因此，手術之前積極的新輔助治療不僅可以幫助腫瘤退縮，同時可以留出充分的時間窗口觀察是否有遠處轉(zhuǎn)移。雖然新輔助治療可能會帶來致命性的食管穿孔出血，但我們沒有兩全的選擇。

三、重建

食管節(jié)段切除之后的重建方法包括直接端端吻合和代食管器官重建兩類。直接吻合僅限于非常短距離的食管切除。比如2 cm長度的頸段食管切除，可以通過充分游離胸段食管之后行端端吻合。對于胸內(nèi)食管，局部切除后的端端吻合重建多數(shù)僅限于嬰幼兒的先天性疾病。

可用于食管切除后代食管的器官很多，包括胃、結腸、空腸、局部或遠距離的皮瓣等等。

如果只是局部間置替代食管，空腸間置是首選方法，這是一種非常古老、但是技術路線非常固定的食管重建方式，目前仍局限于頸段食管或下咽病變切除后的重建[18]。因為可以保留賁門功能，接受此類手術的患者術后上消化道功能會明顯好于傳統(tǒng)的胃代食管?？漳c間置有諸多核心技術需要注意：包括間置空腸的獲取和保護、受體區(qū)域靶血管的解剖和評估、恰當?shù)目漳c長度選擇、穩(wěn)定的顯微血管吻合技術。在頸部，除了端端吻合，我們還可以采用一些臨近的皮瓣、甚至于人工材料進行局部食管的重建，這里尤其指下咽癌、或者非常局限的頸段食管癌。

更長段的食管切除后，消化道重建通常會選擇胃代，其上提的路徑可以是胸骨后、也可以是食管床。由于現(xiàn)在通常采用超細管胃（3 cm），裁剪后的管胃長度較長，即便采用胸骨后路徑也很少出現(xiàn)胸廓出口處的卡壓。因此，筆者認為食管床或胸骨后路徑對于術后吻合口瘺的發(fā)生沒有太大影響。

當胃無法勝任替代食管任務時，比如有胃大部切除術病史的患者、或者胃網(wǎng)膜右血管術中受到意外損傷、甚至食管癌術后早期胸胃大段壞死后的二次重建，結腸和長段空腸是兩種常見的替代器官。能夠常規(guī)開展結腸代食管手術是進行更多復雜食管手術的技術基礎。既往主流的代食管結腸是選擇結腸左動脈升支供血的橫結腸順蠕動技術，但近一段時間，由結腸中動脈、甚至聯(lián)合結腸右動脈供血的回結腸順蠕動間置技術被越來越多使用。這主要是因為回結腸有回盲瓣，可以更好的抑制反流，另外回腸與食管口徑相似，便于吻合。但最重要的是回結腸充分游離后，可以更好滿足間置消化道長度的需求。上海市胸科醫(yī)院已連續(xù)完成超過100例以上的回結腸間置手術，效果非常滿意[19]。帶蒂的長段空腸間置可以替代結腸代完成高位的食管重建。以往都認為長段帶蒂空腸上提到胸頂或頸部一定需要血管重建，但近期、尤其是福建學者正在常規(guī)使用無血管重建技術進行空腸頸部吻合重建，效果滿意。但能夠進行頸部或上縱隔血管重建會更為安全。這種技術極大的拓寬了食管切除之后二次甚至三次重建的可能，尤其是結腸代食管失敗后的消化道重建問題。

四、淋巴結清掃

淋巴結清掃一直是亞洲食管鱗癌外科治療的核心技術環(huán)節(jié)[20]。經(jīng)過漫長的發(fā)展歷程之后，食管三野與兩野淋巴結清掃之爭仍然沒有結束。日本學者堅持認為頸部淋巴結在食管癌中屬于區(qū)域淋巴結，必須作為腫瘤一部分予以清掃。在上海市胸科醫(yī)院的大組病例回顧中，我們也發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結復發(fā)仍是區(qū)域淋巴結復發(fā)中最常見的形式。從這一點上可以看出，頸部淋巴結清掃仍然是可能改善腫瘤局部控制的重要手段。但從另外一個日本的研究結果也顯示，對于曾經(jīng)實施頸部淋巴結清掃的患者，其最終的復發(fā)率仍然超過50%。因此也可以假設，存在頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的患者已屬于晚期患者，進一步的激進淋巴結清掃實際上并不能改善預后。近期復旦大學腫瘤醫(yī)院完成的單中心RCT研究證實對于中下段食管癌頸清掃并不能改善總生存率[21]。但關于這個問題的研究顯然還沒有結束。

雙側喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃一直是食管鱗癌淋巴結清掃的困難環(huán)節(jié)。日本學者的研究已經(jīng)顯示：雙側喉返神經(jīng)旁淋巴結清掃后，生存獲益是明確的[22]。因此應該在此區(qū)域淋巴結清掃中投入更多的精力。隨著機器人技術的引進，這一區(qū)域的腫瘤學清掃變得更為容易[23]，但是由此帶來的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率卻一直居高不下。雖然這些損傷多數(shù)都是暫時的，患者聲音通?？梢栽?個月內(nèi)獲得恢復，但是神經(jīng)損傷帶來的聲帶運動異常卻通常無法恢復。因此我們?nèi)匀黄谕苡懈玫纳窠?jīng)保護措施。近期日本學者報道的“無喉返神經(jīng)損傷”的淋巴結清掃技術值得大家借鑒，但因為是個別中心的報道，還不足以讓大多學者信服[24]。

在中國，食管手術由胸外科醫(yī)生主持，因此對于腹腔淋巴結的清掃會略有欠缺。在大組數(shù)據(jù)回顧中可以清晰看到，腹腔干及腹主動脈周圍腹膜后的淋巴結復發(fā)占到了腹腔淋巴結復發(fā)的主要部分，由此可以推論，在目前微創(chuàng)食管切除的時代，可能應該重新審視對于腹主動脈周圍淋巴結的進一步清掃。當然，正如同頸部淋巴結轉(zhuǎn)移一樣，可能這一區(qū)域出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移已經(jīng)意味著患者處于腫瘤晚期，不宜做過分的手術治療。

目前還沒有有效的示蹤引導淋巴結清掃技術出現(xiàn)，因此高選擇性的淋巴結清掃在食管鱗癌的外科治療中還不現(xiàn)實[25]。目前我們只能基于現(xiàn)有技術，在盡量降低圍手術期并發(fā)癥的基礎上，給與根治性淋巴結清掃。

四、結語

這是一個基于上海市胸科醫(yī)院單中心經(jīng)驗及文獻回顧的述評文章。如何更好地進行多學科綜合治療，盡量減少手術帶來的創(chuàng)傷，高選擇性地進行淋巴結清掃和有限食管切除，將是未來食管外科探索的幾個核心問題。