2021年美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)第101屆年會(huì)普胸外科最新進(jìn)展

陳棟 金子賢 徐聰聰 陳保富 沈建飛

美國(guó)胸外科協(xié)會(huì)（American Association for Thoracic Surgery，AATS）第101屆學(xué)術(shù)年會(huì)于2021年4月30日至5月2日在美國(guó)召開(kāi)。會(huì)議主題是：促進(jìn)胸科和心血管外科學(xué)術(shù)研究發(fā)展。大會(huì)分先天性心臟病、成人心臟病、圍手術(shù)期管理、普胸外科4大方向分享2020年在相關(guān)鄰域研究的新進(jìn)展。本文匯總年會(huì)普胸方向?qū)W術(shù)研究和臨床實(shí)踐的新進(jìn)展。主要從肺癌、食管癌兩方面對(duì)AATS年會(huì)中的關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行整理，以饗讀者。

一、肺癌鄰域進(jìn)展匯總

1. JCOG 0802：小尺寸（≤2 cm）周圍型非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺段切除術(shù)

對(duì)于≤2 cm的周圍型非小細(xì)胞肺癌，肺葉切除術(shù)是目前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。日本Toronto綜合醫(yī)院的Marc de Perrot對(duì)肺葉切除術(shù)的必要性提出質(zhì)疑，為此開(kāi)展JCOG 0802研究探索肺段切除術(shù)對(duì)比肺葉切除術(shù)的非劣效性。旨在證明肺段切的生存預(yù)后不輸于肺葉切且手術(shù)創(chuàng)傷更輕。該研究將2009—2014年期間疑似周圍型非小細(xì)胞肺癌（最大直徑≤2 cm；腫瘤實(shí)性成分比值CTR＞0.5）的患者隨機(jī)分為肺葉切除組和肺段切除組，并隨訪5年。主要終點(diǎn)為總生存期（overall survival，OS）。次要終點(diǎn)為術(shù)后肺功能（6個(gè)月、1年）、無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS）和局部復(fù)發(fā)率。將肺葉切除組OS的風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）的非劣效性界值定義為1.54（相當(dāng)于肺段切除術(shù)的5年OS為85%）。共納入1 106例患者(肺葉切除組，n＝554；肺段切除組，n＝552)，其中ⅠA期肺癌占83%（923例），腺癌占88%（968例），50%為全實(shí)性病灶（CTR＝1.0）。入組患者的基線特征平衡良好。隨訪結(jié)果顯示，肺段切除組的5年OS為94.3%，肺葉切除組為91.1%（HR0.663，95%CI：0.474～0.927，非劣性檢驗(yàn)P＜0.0001；優(yōu)效性檢驗(yàn)P＜0.0082）。肺葉切除組83名死亡患者中有 52名（63%）死于其他疾病，而肺段切除組58名患者中有27名（47%）死于其他疾病。術(shù)后肺功能分析顯示，肺段切除術(shù)后6個(gè)月和1年中位FEV1的下降率分別為10.4%和8.5%，明顯優(yōu)于肺葉切除術(shù)的13.1%和12.0%（P＜0.0001）。肺段切除組和肺葉切除組的5年RFS分別為88.0%和87.9%（HR0.998；95%CI：0.753～1.323）。肺段切除組的局部復(fù)發(fā)率為10.5%，而肺葉切除組為5.4%（P＝0.0018）。上述研究結(jié)果表明對(duì)于小尺寸（≤2 cm；CTR＞0.5）周圍型非小細(xì)胞肺癌的可疑患者，肺段切除術(shù)應(yīng)替代肺葉切除術(shù)作為首選術(shù)式。

2. 他汀類藥物：對(duì)肥胖肺癌患者具有抗癌特性

繼“神藥”二甲雙胍抗癌特性的發(fā)現(xiàn)，最近的流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究提示他汀類藥物也可能有抗癌作用。他汀類藥物常用于降脂，同時(shí)也具有抗炎特性。美國(guó)Roswell Park癌癥中心的Sai Yendamuri回顧分析了2008—2015年、未接受新輔助治療、接受肺葉切除術(shù)、病理性Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的患者（n＝613）數(shù)據(jù)。術(shù)前已開(kāi)具他汀類藥物處方被視作他汀類藥物暴露。分析提示接受他汀類藥物治療的患者（n＝261，42.6%）年齡較大且男性居多（P＝0.02），BMI和ASA分級(jí)更高（P＜0.01）。在單變量及多變量分析中他汀暴露組呈現(xiàn)出RFS獲益的趨勢(shì)。隨后按MBI分組進(jìn)行的亞組分析顯示，他汀類藥物延長(zhǎng)RFS的益處僅見(jiàn)于肥胖患者（209例，BMI ≥25 kg/m2，P＝0.005），不適用于BMI＜25 kg/m2的患者（52例，P＝0.21）。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他汀類藥物的使用與OS相關(guān)。研究結(jié)論提示早期非小細(xì)胞肺癌中的肥胖患者使用他汀類藥物能改善術(shù)后RFS。

3. 吲哚菁綠（ICG）密封試驗(yàn)：靈敏度和視野更好

肺漏氣是肺癌術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。術(shù)中大多采取注水鼓肺法檢查有無(wú)漏氣，但隨著肺葉膨脹，手術(shù)視野會(huì)受到一定程度限制。日本Kagawa大學(xué)的Naoya Yokota介紹了一種新型的吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）氣霧劑密封試驗(yàn)。在ICG密封試驗(yàn)中，ICG氣霧劑通過(guò)間歇通氣（最大氣道壓力為20 cmH2O）給藥。使用小兒霧化噴嘴，經(jīng)置于術(shù)側(cè)主支氣管的導(dǎo)管將1 mL的ICG溶液（2.5 mg/mL）霧化給藥到肺中。隨后在單肺通氣下，使用近紅外胸腔鏡識(shí)別熒光部位。在 43例患者（36例VATS和7例開(kāi)胸手術(shù)）中比對(duì)ICG密封試驗(yàn)與注水鼓肺法的肺漏氣點(diǎn)，以檢驗(yàn)其特異度和靈敏度。在VATS中，ICG密封試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了9處注水鼓肺法遺漏的肺漏氣（得到再次注水鼓肺驗(yàn)證）。在開(kāi)胸手術(shù)中共發(fā)現(xiàn)9個(gè)肺漏氣點(diǎn)，兩法檢出一致。常規(guī)密封試驗(yàn)的靈敏度為71.4%，ICG密封試驗(yàn)的靈敏度為97.6%（P＝0.002）。在ICG密封試驗(yàn)中，9個(gè)熒光點(diǎn)未證實(shí)漏氣（假陽(yáng)性），1個(gè)漏氣點(diǎn)未檢出（假陰性）。沒(méi)有出現(xiàn)ICG氣霧劑引起的并發(fā)癥?；谏鲜鲅芯糠治?，ICG密封試驗(yàn)?zāi)茏R(shí)別部分常規(guī)密封試驗(yàn)中忽略的漏氣點(diǎn)，是檢查肺漏氣點(diǎn)的有效、安全策略。且單肺通氣下操作能提供肺葉塌陷狀態(tài)的良好手術(shù)視野。

4. 機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量評(píng)估

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，肺癌手術(shù)術(shù)式從開(kāi)胸手術(shù)發(fā)展到目前主流的電視胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS），目前在國(guó)內(nèi)前沿的胸外科中心，已有達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（robot-assisted thoracic surgery，RATS）開(kāi)展。美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)的Peter J. Kneuertz提出開(kāi)胸手術(shù)、RATS、VATS間淋巴結(jié)評(píng)估質(zhì)量有無(wú)差異，淋巴結(jié)病理分期較臨床分期升級(jí)的發(fā)生率是否不同。通過(guò)檢索國(guó)家STS胸科數(shù)據(jù)庫(kù)，該研究回顧性分析了2012—2018年間2 800例接受肺段切除術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者資料；RATS占20.1%（n＝563）、VATS占63.4%（n＝1 775）、開(kāi)胸占16.5%（n＝462）。通過(guò)IPTW傾向性評(píng)分匹配校正三組間基線特征。結(jié)果顯示RATS組中42.6%的患者淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)≥10，而VATS組為31.5%、開(kāi)胸組為28.6%（P＜0.001）。同樣，RATS組中34.0%的患者淋巴結(jié)清掃站數(shù)≥6，而VATS組為14.8%、開(kāi)胸組為16.7%（P＜0.001）?？偭馨徒Y(jié)病理學(xué)分期升級(jí)(pN1/pN2)率為5.7%，其中RATS組為5.5%，VATS組為5.1%，開(kāi)胸組為8.0%（P＝0.049）。經(jīng)基線校正的多變量分析中，三組間淋巴結(jié)病理學(xué)分期升級(jí)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于上述研究結(jié)論提示本研究人群中僅少數(shù)樣本符合肺段切除術(shù)完整淋巴結(jié)評(píng)估的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)病理學(xué)分期升級(jí)問(wèn)題仍值得注意。Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌機(jī)器人輔助胸腔鏡肺段切除術(shù)的淋巴結(jié)評(píng)估質(zhì)量可靠。

5. ＞3 cm的肺癌如含磨玻璃成分預(yù)后更好

近期研究表明≤3.0 cm的肺腺癌中磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground glass opacity，GGO）預(yù)后較實(shí)性結(jié)節(jié)良好。上海的Fanfan Fan教授假設(shè)在＞3 cm的亞實(shí)性病灶中GGO成分預(yù)示著較好預(yù)后。在實(shí)性成分T分期相同的病灶中，額外具有GGO成分的病灶是否預(yù)示著更好的預(yù)后？研究共納入2010—2015年間1 010例完全切除的臨床N0期肺腺癌患者，其中實(shí)性病灶860例，亞實(shí)性病灶（＞3 cm）150例。為分析GGO成分的預(yù)后意義，對(duì)病灶實(shí)性成分大小進(jìn)行傾向評(píng)分匹配（propensity score matching，PSM）校正。PSM匹配后最終納入144對(duì)患者。病灶實(shí)性成分的平均尺寸在亞實(shí)性組為23.7 mm，在實(shí)性組為24.4 mm（P＝0.450）。GGO組的OS和RFS明顯更高(P＝0.011和P＝0.003)。各T分期的亞組分析中GGO組始終與更好的預(yù)后相關(guān)。上述研究結(jié)論提示在病灶實(shí)性成分T分期相同時(shí)，亞實(shí)性病灶（＞3 cm）總體積大于實(shí)性病灶，但預(yù)后卻更好。根據(jù)臨床分期預(yù)測(cè)腫瘤結(jié)局時(shí)，將GGO成分的預(yù)后意義納入考慮可能為超過(guò)3 cm的肺腺癌患者提供更樂(lè)觀的預(yù)后預(yù)測(cè)。

6. 早期肺癌手術(shù)等待時(shí)間＞12周會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高

肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療“三早”理念早已達(dá)成共識(shí)。但2020年新冠疫情（COVID-19）給外科治療帶來(lái)了前所未有的延誤。延遲手術(shù)對(duì)肺癌預(yù)后的影響程度尚不明確，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Kathryn E. Engelhardt有意來(lái)量化手術(shù)延遲，并檢查其與腫瘤結(jié)局的關(guān)系。手術(shù)等待時(shí)間（time to surgery，TTS）被定義為影像學(xué)提示有手術(shù)干預(yù)指征至實(shí)際手術(shù)之間的時(shí)長(zhǎng)。在2006年10月至2016年9月的10 447例Ⅰ期肺癌患者隨訪隊(duì)列中，平均TTS為70.1 d；1 423例（13.7%）患者出現(xiàn)病理學(xué)分期升級(jí)，338例（3.2%）患者手術(shù)切緣陽(yáng)性。多變量回歸分析顯示，病理學(xué)分期升級(jí)相關(guān)因素包括：年齡?。∣R0.985，95%CI：0.975～0.995），腫瘤分期高（Ⅰvs.Ⅱ，OR2.503，95%CI：1.879～3.335），腫瘤大（＜10 mmvs.30～40 mm，OR1.762，1.271–2.444），更多的淋巴結(jié)檢出（＜10vs.＞10，OR1.511，95%CI：1.305～1.749），全肺切除術(shù)（OR3.393，95%CI：2.332～4.936）。TTS與術(shù)后病理學(xué)分期升級(jí)或切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)。術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括：年齡小（HR0.991，95%CI：0.986～0.996），高Charlson comorbidity指數(shù)（HR1.056，95%CI：1.039～1.074），腫瘤分期高（Ⅰvs.Ⅱ，HR1.249，95%CI：1.120～1.392），肺段切除術(shù)（HR1.292，95%CI：1.126～1.482），肺楔形切除術(shù)（HR1.246，95%CI：1.146～1.355），且TTS＞ 12周后隨TTS增加風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高（HR1.003，P＝0.033）。但TTS與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并非單純線性關(guān)系，經(jīng)限制性立方擬合（restricted cubic spline，RCS），TTS在約0～6周時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)；6周＜TTS＜12周時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)略有下降；TTS＞ 12周后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)上升。上述研究結(jié)論提示，短期延遲手術(shù)時(shí)間可能會(huì)引起一定程度的生物學(xué)損害，臨床Ⅰ期肺癌患者建議在影像學(xué)提示手術(shù)指征后盡早手術(shù)治療。

二、食管癌鄰域進(jìn)展匯總

1. 糖尿病抑制食管癌新輔助療效

高血壓、糖尿病是食管癌患者常見(jiàn)的共病。其他癌癥類型顯示出糖尿病患者對(duì)新輔助治療的反應(yīng)降低。美國(guó)Case Western Reserve大學(xué)的Christine E. Alvarado提出假設(shè)：糖尿病會(huì)降低食管癌患者新輔助放化療的病理完全緩解率（pathological complete response，pCR）。隨后回顧性分析了2010—2019年間244例接受新輔助化療放療并隨后進(jìn)行食管切除術(shù)的食管或胃食管結(jié)合部癌（鱗癌/腺癌）患者數(shù)據(jù)。男204例（84%），女40例（16%），平均年齡64歲，其中54例（22.1%）患者合并糖尿病。放療中位放射劑量為50.4 Gy，最常見(jiàn)的化療方案是卡鉑/紫杉醇。多變量logistic回歸顯示糖尿病患者更難以達(dá)到pCR[調(diào)整優(yōu)勢(shì)比（adjusted odds ratios，AOR）0.30，P＝0.024]。疾病復(fù)發(fā)二次分析表明pCR患者復(fù)發(fā)的概率更低，且pCR患者間合并糖尿病與否復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。這項(xiàng)研究結(jié)果提示糖尿病對(duì)食管癌新輔助治療的療效有不利影響，使其更難達(dá)到pCR。現(xiàn)有的新輔助療法可能不適用于糖尿病食管癌患者。未來(lái)的研究需要確定食管癌合并糖尿病的患者的最佳新輔助治療策略。

2. 新輔助后食管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式

食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式、轉(zhuǎn)移數(shù)量/位置與預(yù)后的關(guān)系已有詳盡的描述，但對(duì)新輔助治療后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征知之甚少。紐約Memorial Sloan Kettering腫瘤中心的Caitlin A. Harrington意圖在新輔助背景下研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式的預(yù)后預(yù)測(cè)意義。以單變量Cox回歸法分析復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。該研究回顧了2010年至2018年間所有新輔助放化療后達(dá)成R0切除的食管腺癌患者（n＝537）信息。其中193例（40%）存在病理性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；153例患者（32%）為單站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[135例在食管旁站（88%），16例胃左（10%），1例胸骨下，1例氣管旁]。32例患者（6.0%）為兩站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 8例（1.5%）為三站。多站點(diǎn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者多數(shù)伴隨食管旁站轉(zhuǎn)移（90%）和/或胃左動(dòng)脈站轉(zhuǎn)移（60%）。分析顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)（1站：HR1.74；2站：HR3.06；P＜0.001）、胸骨下站轉(zhuǎn)移和食管旁站轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。上述研究結(jié)論提示：新輔助+R0食管切除術(shù)的食管腺癌人群常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移為食管旁站。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)、胸骨下和食管旁轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，多站轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。

3. 老年患者食管切除術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局

食管切除術(shù)是胸外科創(chuàng)傷打擊較大的術(shù)式，老年患者對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)尤為擔(dān)憂。為研究高齡患者的手術(shù)耐受情況，波士頓Brigham and Women醫(yī)院的Aaron R. Dezube根據(jù)年齡＜70歲，70～79歲，≥80歲對(duì)1 135例（2005—2020）食管切除術(shù)患者進(jìn)行分層回顧性分析。研究結(jié)果顯示年齡與腫瘤特征及手術(shù)技術(shù)無(wú)關(guān)，但＜70歲患者縱向切緣陽(yáng)性率較低（0.51%vs.2.7%vs.1.9%；P＝0.008)。老年人（＞70歲）總體并發(fā)癥發(fā)生率升高，主要體現(xiàn)在Ⅱ級(jí)并發(fā)癥增加（41.2%vs.60.9%vs.63.5%；P＜0.001），但Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥并無(wú)顯著差異（P＞0.05）。老年患者更可能出院后進(jìn)一步康復(fù)治療，89%的老年患者能順利完成康復(fù)治療。30 d的再次入院、再次手術(shù)和病死率（均＜2%）顯示無(wú)年齡相關(guān)性（均P＞0.05）。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（最常見(jiàn)的是房顫）。年齡不是延長(zhǎng)住院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （P＜0.05）。上述研究提示精心選擇的老年患者可以獲得與年輕患者類似的圍手術(shù)期結(jié)局，多數(shù)患者能順利完成康復(fù)治療，術(shù)前患者不必因高齡對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和延期出院過(guò)分擔(dān)憂。

4. 食管鱗癌最佳淋巴結(jié)清掃范圍

食管癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃有減少局部復(fù)發(fā)、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高病理診斷精度等益處，但最佳淋巴結(jié)清掃范圍尚存爭(zhēng)議。上海復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院的Bin Li教授擬確定食管鱗狀細(xì)胞癌（esophageal squamous carcinoma，ESCC）患者的最佳淋巴結(jié)清掃范圍。其將淋巴結(jié)清掃范圍分為有限/傳統(tǒng)二野淋巴結(jié)清掃（中、下縱隔和上腹部）、擴(kuò)大二野淋巴結(jié)清掃（全縱隔和上腹部）和三野淋巴結(jié)清掃（頸部、胸部和腹部）。比較三組間無(wú)病生存率（disease-free survival，DFS）和OS差異。研究共納入665例患者：中段食管癌436例，下段食管癌229例；有限二野清掃組140例（21.1%）、擴(kuò)大二野清掃組228例（50.8%）、三野清掃組187例（28.1%）。T1/2腫瘤322例（48.4%），T3/4腫瘤343例（51.6%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移313例（47.1%）。有限二野組、擴(kuò)大二野組和三野組的患者，5年DFS分別為45%、54%和57%，5年OS分別為53%、63%和61%。生存曲線提示有限二野清掃在三組中生存預(yù)后始終最差。上述研究提示中下段食管癌患者在食管切除術(shù)中進(jìn)行包含上縱隔淋巴結(jié)的擴(kuò)大二野清掃是必要的。

三、總結(jié)

在今年的AATS年會(huì)上，普胸方向從學(xué)術(shù)研究到臨床實(shí)踐都取得了卓越的進(jìn)展，主要概括為以下10點(diǎn)：①對(duì)于小尺寸（≤2 cm；CTR＞0.5）周圍型非小細(xì)胞肺癌的可疑患者，肺段切除術(shù)應(yīng)替代肺葉切除術(shù)作為首選術(shù)式。②他汀類藥物對(duì)早期肺癌的肥胖患者具有一定抗癌活性。③新型ICG密封試驗(yàn)較傳統(tǒng)注水鼓肺法有更好的視野和靈敏度。④RATS術(shù)中淋巴結(jié)評(píng)估質(zhì)量得到證實(shí)。⑤GGO成分對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)具有樂(lè)觀意義。⑥早期肺癌仍建議盡早手術(shù)，延期手術(shù)存在一定弊端。⑦糖尿病對(duì)目前食管癌新輔助療效具有抑制效應(yīng)。⑧食管腺癌新輔助背景下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)、胸骨下和食管旁站轉(zhuǎn)移與術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。⑨老年食管癌患者食管切除術(shù)后Ⅱ級(jí)并發(fā)癥增加，但Ⅲ～Ⅴ級(jí)并發(fā)癥并無(wú)顯著差異。⑩中下段食管鱗癌患者術(shù)中至少需行擴(kuò)大二野清掃術(shù)。希望以上概述能為普胸外科臨床實(shí)踐及學(xué)術(shù)研究提供幫助。同時(shí)也期待肺癌、食管癌診療有更進(jìn)一步的突破。