1 例新型冠狀病毒肺炎危重型患者行體外膜氧合治療中的氣道管理

朱 麗，李 云，奚慧琴，王維俊，陳 飛，陸詹婷，夏 凌，占夢點，張?zhí)飕?/p>

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心血管外科，上海200127；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院護理部，上海200127

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）具有傳染性強、人群普遍易感、病情變化快的特點［1］。部分危重型患者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），隨后可出現(xiàn)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的衰竭，嚴重者有生命危險。 體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能夠有效替代患者呼吸功能，維持機體各器官的供氧，給予嚴重呼吸衰竭患者較長時間的呼吸支持。使用ECMO 的同時，亦要重視患者的氣道管理。高質(zhì)量的氣道管理對患者的肺部功能恢復有積極意義，便于盡早撤機，從而預防和降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。2020 年2 月24 日武漢雷神山醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治1 例危重型新冠肺炎患者，呼吸機輔助通氣治療3周。其間，患者氧合不能有效維持，氣體交換嚴重受損，予以ECMO 治療，同時采用強化吸痰護理、霧化吸入治療、支氣管沖洗和側(cè)臥位通氣聯(lián)合體位引流等方法，使患者肺部功能得到改善，并順利出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下。

1 病情資料

患者，男性，56 歲，于2020 年1 月因“發(fā)熱1 周伴咳嗽氣喘”入院，確診為新冠肺炎，后快速進展為新冠肺炎危重型。追溯病史，患者既往體健，無慢性病史，已婚，育有一女。因照顧罹患新冠肺炎的父親，而被感染，發(fā)病呈家庭聚集性。2 月5 日因患者呼吸困難伴嚴重的低氧血癥予以機械輔助通氣治療，2 月24 日轉(zhuǎn)至武漢雷神山醫(yī)院重癥監(jiān)護室。通過經(jīng)驗性抗感染治療，肺部滲出減少，聽診呼吸音較前轉(zhuǎn)清，但無法脫離呼吸機。3 月11 日患者出現(xiàn)二氧化碳潴留及酸中毒，動脈血氣示pH 7.33，動 脈氧分壓（PaO2） 126 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），動脈二氧化碳分壓（PaCO2）68.9 mmHg，通過調(diào)整潮氣量、呼氣末壓力（positive and expiratory pressure，PEEP）無明顯改善。該患者呼吸系統(tǒng)氣體交換嚴重受損，而心臟及循環(huán)系統(tǒng)并未累及，經(jīng)專家小組討論，予行經(jīng)皮氣管切開術(shù)及靜脈-靜脈ECMO （V-V ECMO）支持下綜合治療。

在ECMO 治療同時，予呼吸機壓力控制-同步間歇指令（PC-SIMV）模式［吸氧濃度50%，支持壓力5 cmH2O（1 cmH2O=0.1 kPa），PEEP 3 cmH2O］下機械輔助通氣，采用積極的氣道管理措施，促進肺部物理引流及復張，為ECMO撤機做好準備。積極的氣道管理措施包括：①強化痰液稀釋，每12 h霧化治療1次，5 mL室溫生理鹽水中加入鹽酸氨溴索2 mL（15 mg）和吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL（0.3 g）。②強化體位引流，給予兩側(cè)臥位及半臥位交替，每2 h 交替進行，側(cè)臥位≥90°，半臥位抬高床頭≥30°。③予以高頻次、低容量氣道沖洗，使用室溫生理鹽水100 mL+鹽酸氨溴索2 mL（15 mg）+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3 mL（0.3 g）+多黏菌素5×105U，每小時沿氣管切開側(cè)壁注入2 mL，結(jié)合氣道內(nèi)吸痰每2 h 1次。

3 月16 日（ECMO 治療第4 日），患者痰量增多，色白略黃，較前稀薄且易吸出或咳出，胸片顯示肺部也較前明顯好轉(zhuǎn)，予呼吸機持續(xù)氣道正壓（CPAP）模式（吸氧濃度40%，PEEP 3 cmH2O）安全性支持，后逐日降低ECMO 支持流量，無呼吸窘迫及血氣異常。3 月19 日胸片示肺部病灶較前進一步好轉(zhuǎn)，患者生命體征平穩(wěn)，動脈血氧飽和度（SaO2） 98%，PaO277 mmHg，PaCO236.8 mmHg，予撤除V-V ECMO 支持，輔以CPAP 模式安全性支持，無PEEP及壓力支持，吸氧濃度35%。

3 月21 日患者神志清，有自主呼吸，口腔分泌物增多。予以氣管切開處吸氧5 L/min、減少補液總量、調(diào)整補液速度、使用利尿劑等。患者痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌等多重耐藥菌感染。經(jīng)調(diào)整抗感染用藥1周后，感染控制，封堵氣管切口，予鼻導管吸氧5 L/min，生命體征平穩(wěn)，患者無不適主訴，動脈血氣各項指標趨于正常。繼續(xù)抗感染、營養(yǎng)支持、康復訓練等積極治療和護理，患者于4月4日順利出院。

2 討論

2.1 新冠肺炎ECMO治療中患者氣道護理的難點及重點

新冠肺炎患者因肺部的病理改變，炎性滲出液伴部分壞死組織形成果凍樣黏稠痰栓不易被排出，造成末梢細支氣管狹窄或堵塞，形成死腔而使二氧化碳不能有效排出，臨床上常予以小潮氣量（4～6 mL/kg）和低吸氣壓力（＜30 cmH2O）的肺保護性機械通氣策略來避免呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生［2］。而有些危重型新冠肺炎患者予機械通氣后氧合無法改善時，需采用ECMO 技術(shù)進行救治。ECMO 技術(shù)能在中短期內(nèi)替代功能衰竭的心臟或肺臟，使危重癥患者獲得穩(wěn)定的循環(huán)血量以及氧氣供應，保證心、腦等重要臟器對血液、氧氣的需求，使心肺功能獲得較充分的休息，為后續(xù)治療爭取時間，延長治療時間窗［3］。在此期間，高效的氣道護理是幫助ECMO 盡早撤機和改善患者肺部功能的關(guān)鍵。

2.2 不同痰液稀釋方法在ECMO患者中的選擇

藥物霧化治療是通過輸送治療劑量的藥物到達靶向部位而達到治療的目的。

本病例在ECMO 治療中，痰液黏稠呈膿液型，不易經(jīng)氣道吸出；為促使痰液排出，選用鹽酸氨溴索混合吸入用乙酰半胱氨酸溶液每12 h霧化治療1次。鹽酸氨溴索和吸入用乙酰半胱氨酸溶液都可有效降低痰液的黏稠度，減少黏液在氣道內(nèi)的滯留，改善并增強纖毛運動，使痰液易于排出［4-5］。霧化之前予以充分吸痰，患者采取半臥位，抬高床頭至30°～60°，有利于增大膈肌下降幅度和氣體交換量，提高呼吸深度，使霧滴在終末支氣管處沉降。通過三通接頭將霧化器置于加熱濕化器出氣口處，并在呼氣端連接過濾器以吸附氣溶膠。霧化吸入時間為15～20 min，在霧化吸入時要密切觀察患者的血壓、心率、呼吸和血氧飽和度的變化，必要時調(diào)整霧化吸入的速度以及停藥。在每天治療結(jié)束后，監(jiān)測并維持氣道通暢，調(diào)整呼吸機參數(shù)及報警設(shè)置，使用后的霧化器用無菌注射用水沖凈，晾干備用。

有研究［6］證明，氣道濕化能增加支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動，使黏稠分泌物更易排出，預防并減少肺部感染的發(fā)生。該患者行氣管切開術(shù)和ECMO 支持后，動脈血氣中二氧化碳蓄積改善，但痰液仍較多且呈膿性；繼續(xù)密閉式吸痰，使用半自動濕化罐加水裝置進行主動濕化，將輸液裝置的一端與濕化水瓶相連并置于高處，另一端去掉輸液針頭僅保留輸液管，并將輸液管經(jīng)濕化罐上的小孔插入以加載濕化水，保證濕化溫度達到32～36 ℃。

氣道濕化同時，遵醫(yī)囑予以支氣管沖洗。使用20 mL針筒和延長管連接患者氣管切開處，初始每小時自呼吸機管路末端側(cè)孔注入10～20 mL 沖洗液行間斷支氣管沖洗治療；藥液滴入氣道后通過自主呼吸和呼吸機加壓擴散至終末支氣管，有助于痰液稀釋，利于終末支氣管的痰栓排出。但在患者淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，沖洗液進入氣道后嗆咳明顯，患者心率上升，血壓升高，ECMO 流量不穩(wěn)，運行受阻，同時可能導致氣管切開處及ECMO 置管處出血（出血是氣管切開及ECMO 早期最需要關(guān)注的并發(fā)癥之一）。隨即調(diào)整沖洗方案，每小時注入2 mL 沖洗液，每次吸痰后注入沖洗液2 mL，患者嗆咳反應減輕，生命體征平穩(wěn)，ECMO 流量穩(wěn)定，運行正常，患者舒適度提高?；颊咛狄褐饾u稀薄易吸出，氣體交換功能改善，胸片顯示較前好轉(zhuǎn)。ECMO 治療第4 日，口腔分泌物增多，痰液稀薄、量增多，中心靜脈壓15 cmH2O，超聲右心房膨脹、腔靜脈增寬，考慮患者存在體液過多，所以減慢補液速度，減少補液總量，并使用利尿劑。持續(xù)觀察患者尿量變化，嚴格控制出入量，保證出量略大于入量，每4 h計算1次出入量，動態(tài)評估患者的容量負荷。同時，根據(jù)痰液性質(zhì)逐步調(diào)整沖洗液量和沖洗頻次。

2.3 側(cè)臥位通氣聯(lián)合體位引流對ECMO 患者肺復張的作用

根據(jù)《新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎診療快速建議指南》推薦，對于重度呼吸衰竭患者，建議俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）。PPV 是通過改變患者體位，使背側(cè)肺組織的通氣增加［7］，可改善肺泡通氣/血流比，減少死腔通氣，增加氧合［8］。但考慮到無相關(guān)支具、隔離艙內(nèi)人力受限、氣管切開術(shù)及ECMO支持下行俯臥位的風險，故選擇側(cè)臥位通氣來改善通氣狀態(tài)。而體位引流是借助合適的體位將痰液多的病灶置于高位，并引流到大氣管，再經(jīng)口咳出或經(jīng)人工氣道吸出，是患者發(fā)生感染排痰的主要治療方法［9］。

側(cè)臥位通氣翻身時側(cè)臥位角度大于90°，于頸下部墊厚枕，腰后墊固定厚枕，腹部同時墊軟枕，使患者下肢彎曲并保持腹肌放松。改變體位時，應注意以下5 個方面：①保證患者生命體征平穩(wěn)無波動。②人力方面，采取4 人搬運法，床旁兩側(cè)各2 人。右側(cè)1 人負責患者右側(cè)上半身管路及生命體征監(jiān)測，另1 人負責ECMO 管路和ECMO 運行監(jiān)測；左側(cè)1 人負責呼吸機相關(guān)監(jiān)測，另1 人負責協(xié)調(diào)整個團隊進行體位的改變及處理一些特殊情況。③導管方面，注意翻身前后，所有管路不能牽扯受壓，妥善放置和固定所有管路。④注意患者的受壓部位，及時予以減壓和保護，以防壓力性損傷和器械相關(guān)性壓瘡的發(fā)生。⑤注意評估患者對體位引流的耐受度，如患者出現(xiàn)心率超過120 次/min、心律失常、高血壓時應及時停止操作，并報告醫(yī)師；在無相對禁忌證的情況下，可增加患者體位改變頻次，由1 次/2 h 增加至1 次/h，并從下往上拍背，進行體位排痰，保證有效的體位引流。

此例新冠肺炎患者通過積極對癥治療后氧合仍不能改善，遂聯(lián)合氣管切開術(shù)和V-V ECMO 支持治療，暫時替代部分肺部功能進行氧合，為肺功能的恢復贏得時間窗。其間積極采用多種方法加強氣道護理、消除氣道病變加重因素、積極預防并處理氣管切開以及ECMO 的相關(guān)并發(fā)癥。ECMO 使用7 d 后撤機，患者治愈出院。ECMO 是一項復雜生命支持技術(shù)，由于條件和相關(guān)因素的受限，此次ECMO 技術(shù)在新冠肺炎危重型患者救治中的運用尚存在一些不足和限制，我們將在日后救治和醫(yī)護工作中繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗加以改進。