羥氯喹應用于生殖免疫領域的研究進展

寇 禧，趙愛民

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200127

羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）來源于抗瘧藥。1820 年，法國科學家從金雞納樹的樹皮中提煉出生物堿辛可寧和奎寧，后者成為治療瘧疾的首選藥物。1894年，英國醫(yī)生Payne首次報道采用奎寧治療盤狀紅斑狼瘡，獲得顯著療效。1943 年合成抗瘧藥氯喹問世后，其成為了治療風濕病的常規(guī)用藥［1］。由于氯喹的不良反應大，1944 年研發(fā)出了不良反應更少的4-氨基喹啉類抗瘧藥如HCQ，1955 年該藥經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準正式上市。除傳統(tǒng)抗瘧作用外，HCQ 調(diào)節(jié)免疫、免疫抑制、抗炎、保護血管內(nèi)皮、預防血栓、降糖調(diào)脂、抗感染等多種作用逐漸被人們發(fā)現(xiàn)［2］。目前，HCQ 已成為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）等風濕免疫病的一線治療藥物，并取得了很好的療效。目前研究普遍認可HCQ 在妊娠期及哺乳期用藥的安全性，且大量研究［3-9］證實SLE 患者妊娠期應用HCQ 有助于穩(wěn)定和控制病情、改善妊娠結(jié)局。由于HCQ 具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、保護血管內(nèi)皮及預防血栓的作用，其在生殖免疫領域的應用成為新的研究熱點。本文主要就HCQ 在妊娠合并SLE、 抗 磷 脂 綜 合 征（antiphospholipid syndrome，APS）、干燥綜合征等自身免疫疾病，以及不明原因習慣性流產(chǎn)和反復種植失敗中的應用機制以及相關臨床研究進行綜述。

1 HCQ的作用機制

1.1 抗炎及免疫調(diào)節(jié)

研究［10］發(fā)現(xiàn)HCQ 可通過抑制Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLR）-3、-7、-9的活化影響固有免疫應答，HCQ對TLR-9 的抑制可阻止自身免疫性疾病患者自身反應性淋巴B 細胞的激活，減少自身抗體的產(chǎn)生。HCQ 作為堿性基質(zhì)可有效穩(wěn)定溶酶體膜并干擾溶酶體酸化，導致固有及獲得性免疫中的關鍵因子——自噬蛋白降解受阻［11］。堿性環(huán)境亦不利于抗原肽-主要組織相容性復合體Ⅱ（major histocompatibility complex Ⅱ，MHCⅡ）復合物形成，從而下調(diào)CD4+T 細胞活性［12］，抑制炎性細胞趨化、吞噬及抗原呈遞［13］?；ㄉ南┧崾嵌喾N炎性介質(zhì)的前體，HCQ 可通過抑制磷脂酶影響其產(chǎn)生［12］，從而起到抗炎作用。此外，HCQ 劑量依賴性地抑制巨噬細胞鈣離子依賴型K+通道，減輕炎癥反應［14］；HCQ 還可抑制T 細胞的鈣離子信號，降低白介素-1 （interleukin-1，IL-1）、IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及γ-干擾素（interferon-γ，IFN-γ）等細胞因子水平，尤其是IL-1及IL-6，從而調(diào)節(jié)免疫，維持輔助性T細胞1（helper T cell 1，Th1）/Th2 平衡［10］。研究［15］發(fā)現(xiàn)HCQ可通過抑制β2糖蛋白Ⅰ與磷脂的結(jié)合從而降低血漿抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）水平，并通過干擾APS發(fā)病的2個關鍵機制，即內(nèi)皮細胞損傷活化及TNF-α 的過表達［16］，來阻礙APS 的病理過程。在APS小鼠模型中還發(fā)現(xiàn)，HCQ可以抑制補體系統(tǒng)的活化，從而緩解APA導致的炎癥反應［10］。

1.2 保護血管內(nèi)皮，預防血栓

20 世紀70 年代，HCQ 被用于預防骨科術后深靜脈血栓發(fā)生［17］。研究［2］顯示，HCQ 抗血小板功能的機制可能是通過花生四烯酸途徑抑制血小板聚集，同時HCQ 能改善動脈壁彈性，減少血流阻力；HCQ 還可能通過激活細胞外信號調(diào)節(jié)激酶5，直接保護血管內(nèi)皮［18］。血管內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化和血栓形成的早期及主要促發(fā)因素，其特點是一氧化氮活性降低、活性氧（reactive oxygen species， ROS）生成增加［19］。而Virdis 等［20］通過SLE 小鼠模型證實HCQ 可恢復血管內(nèi)皮一氧化氮活性，抑制NADPH 氧化酶誘導的血管ROS 超載，從而保護血管內(nèi)皮，預防血栓及心腦血管并發(fā)癥。

1.3 降糖、調(diào)節(jié)血脂作用

有meta 分析［21］表明，HCQ 可改善脂譜，降低糖尿病發(fā)病率，改善胰島β 細胞功能及預防心血管疾病。HCQ 可能通過抑制內(nèi)源性膽固醇酯水解、影響低密度脂蛋白受體及其相關基因表達、抑制TLRs 等改善脂代謝［2］。HCQ 可能的降糖機制包括通過抑制肝臟胰島素降解酶基因的轉(zhuǎn)錄改善胰島素抵抗、抑制肝臟糖異生、改善胰島β細胞功能以及增加組織的胰島素敏感性［22］。

1.4 抗感染

HCQ 以非質(zhì)子化形式進入細胞，堿化酸性細胞器，通過抑制微生物鐵吸收及堿化產(chǎn)生的直接毒性殺滅胞內(nèi)真菌及細菌；HCQ 還可干擾病毒脫殼及病毒蛋白的翻譯后修飾過程，特別是糖基化，從而產(chǎn)生抗病毒作用［23］。因此，研究者認為HCQ 除基礎的抗瘧作用外，還可用于抵抗金黃色葡萄球菌、埃希菌、分歧桿菌、真菌及HIV病毒等病原體感染［12］。

1.5 改善紫外線皮膚損傷

研究［12］發(fā)現(xiàn)HCQ 還可抑制紫外線對皮膚造成的損害，抗瘧藥可參與黑色素代謝，抑制紫外線引起的DNA變性、抗DNA 抗體及DNA 損傷產(chǎn)物胸腺嘧啶二聚體形成；低濃度的HCQ 可結(jié)合黑色素，并協(xié)調(diào)其清除細胞內(nèi)ROS，阻止紫外線誘導的皮膚細胞凋亡，對皮膚起到光保護作用。

2 HCQ在生殖醫(yī)學領域中的應用

2.1 HCQ在妊娠合并SLE中的應用

HCQ 用于治療SLE 多年，已成為SLE 患者的基礎性用藥。對于妊娠合并SLE 患者，應用HCQ 并維持一定的血藥濃度，已被證實可穩(wěn)定并控制病情、改善妊娠結(jié)局［3］、減少激素用量［4］和降低心血管損害風險。美國約翰霍普金斯大學的一項隊列研究［5］納入了1 349 位SLE患者，共398次妊娠，結(jié)果表明：無論通過醫(yī)師總評分還是SLE疾病活動性指數(shù)評估，妊娠及產(chǎn)后3個月均可能導致SLE 病情加重，但HCQ 可減輕妊娠對SLE 的影響。Koh 等［6］通過對128 名妊娠合并SLE 患者的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期停用HCQ者，SLE復發(fā)風險增加了3.6倍；另一項納入257例妊娠合并SLE的前瞻性研究表明，妊娠期停用HCQ 可能會增加SLE 活動度［7］。研究［8］表明，HCQ 與SLE 患者不良妊娠結(jié)局（死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限）的風險降低（OR=0.3，P=0.010）相關。2017年韓國學者對122 例SLE 患者的152 次妊娠進行回顧性研究表明，接受HCQ 治療的患者子癇前期發(fā)生率較對照組下降了89%，且HCQ 治療是SLE 患者子癇前期風險降低的獨立因素。此外，HCQ 治療可能與早產(chǎn)和低體質(zhì)量新生兒發(fā)病率降低有關［9］。因此，近年來諸多指南對合并SLE的妊娠及哺乳婦女應用HCQ 進行推薦，且證據(jù)等級普遍較高：2015 中國SLE 患者圍產(chǎn)期管理建議表明，HCQ 經(jīng)臨床經(jīng)驗證實為安全藥物，哺乳期可用。對于合并APA陽性、抗SSA 抗體或抗SSB 抗體陽性及妊娠期間出現(xiàn)病情活動或復發(fā)的SLE 患者，均建議加用HCQ，推薦劑量200 mg，2 次/d［24］。歐洲抗風濕病聯(lián)盟（European Union Against Rheumatism，EULAR）早在2008 年發(fā)布的SLE指南即支持HCQ 可用于SLE 妊娠；2019 年EULAR 更新的指南指出所有SLE 患者若無禁忌證都推薦HCQ 治療（1b/A），推薦劑量低于5 mg/kg（3b/C），此時毒性風險非常低［25］。2020 年最新發(fā)布的中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南亦對HCQ 進行了推薦：若無禁忌，推薦妊娠期全程服用（1B）［26］。

2.2 HCQ在妊娠合并APS中的應用

APS 是以反復動/靜脈血栓形成和引發(fā)病理妊娠（如反復自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)生長受限、子癇前期等）以及循環(huán)中存在中高滴度APA 為臨床特征的綜合征。基于APS 的發(fā)病機制，產(chǎn)科APS 的經(jīng)典治療方案是抗血小板和抗凝治療?？寡“逯委煹拇硭幬锸前⑺酒チ郑鼓委煹拇硭幬锸堑头肿痈嗡?。但采用經(jīng)典治療方案仍有部分患者妊娠結(jié)局得不到改善。近年來，有眾多學者嘗試在經(jīng)典方案的基礎上添加HCQ 治療，取得了令人滿意的療效。研究表明：HCQ 不僅可以降低血漿APA 水平，阻止APS 發(fā)生發(fā)展，還能解除APA 對滋養(yǎng)層IL-6 分泌及細胞遷移的抑制［27］；阻礙APA-β2GP-1 復合物與磷脂雙分子層結(jié)合，抑制APA 破壞滋養(yǎng)層細胞的膜聯(lián)蛋白A5［11，28］；誘導TLR-4 激活，減輕APA 對滋養(yǎng)層分化的影響［29］，從而保護APS孕婦胎盤。

來自歐洲的多中心回顧性研究［30］證實，HCQ 治療（400 mg/d）可明顯降低早期流產(chǎn)發(fā)生風險，提高難治性產(chǎn)科APS患者活產(chǎn)率。Sciascia等［31］回顧了96名APS患者共170例妊娠資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予HCQ（200～400 mg/d，至少孕前6 月及妊娠期全程期使用）治療能明顯提高活產(chǎn)率，降低APA 相關的妊娠并發(fā)癥及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，特別是孕周超過10 周的胎兒停止發(fā)育、流產(chǎn)以及胎盤介導的并發(fā)癥（如先兆子癇、胎盤早剝和宮內(nèi)生長受限等）。此外，研究［31］還發(fā)現(xiàn)，HCQ 治療組相較于對照組新生兒出生體質(zhì)量更高，妊娠時間更長，陰道分娩率更高。一項正在進行中的包括16 個國家53 個中心參與的國際試驗，研究HCQ 在原發(fā)性APS 的產(chǎn)科和血栓事件二級預防中的作用［32］。尚有2 項前瞻性試驗即將進行，一項是歐洲隨機對照多中心試驗HYPATIA，這項研究將評估HCQ 應用于APA 陽性孕婦的療效［33］；另一項是法國Ⅱ期多中心隨機試驗HYDROSAPL，擬評估HCQ用于預防原發(fā)性APS患者發(fā)生妊娠不良事件的效果［34］。

2019 年荷蘭的APS 共識也認為妊娠及哺乳期應用200～400 mg/d 劑量的HCQ 是安全的，對于繼發(fā)于SLE 的APS，HCQ 因其預防血栓作用而被推薦；對于原發(fā)APS，應用HCQ 亦可受益，特別是難治性APS［35］。EULAR 2019 年更新的APS 指南認為，對于產(chǎn)科APS 患者，若聯(lián)合使用低劑量阿司匹林和預防劑量的低分子肝素治療時仍發(fā)生妊娠并發(fā)癥，可在妊娠早期（4/D）添加HCQ 或小劑量潑尼松龍［36］。

2.3 HCQ在妊娠合并其他自身免疫性疾病中的應用

HCQ 因其強大的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，已被最新的EULAR干燥綜合征診治指南列為一線用藥［37］。有報道稱HCQ 可有效控制干燥綜合征的臨床癥狀，且孕期使用安全［38］。一項多國聯(lián)合的回顧性研究表明：抗SSA 抗體陽性母體使用HCQ 能降低后代再發(fā)先天性心臟傳導阻滯的風險；調(diào)整了相關因素的影響后，HCQ 治療仍與新生兒狼瘡心臟病風險降低顯著相關［39］。目前有一項正在進行的前瞻性研究［40］（PATCH研究，NCT 01379573）試圖證明HCQ 預防先天性心臟傳導阻滯的效果。此外，還有一項針對未分化結(jié)締組織病合并復發(fā)性流產(chǎn)患者應用HCQ治療的前瞻性、隨機、開放性、對照研究［41］（NCT 03671174）正在進行中。這些研究有望為HCQ 應用于妊娠合并自身免疫病的療效及安全性提供更高級別的證據(jù)。

2.4 HCQ在不明原因復發(fā)性流產(chǎn)中的應用

研究認為不明原因復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機制與妊娠免疫耐受失衡有關。妊娠過程中，胚胎相對于母體是同種異體移植物。正常妊娠的建立與維持需要多種炎癥及免疫細胞和細胞因子相互協(xié)調(diào)，形成適宜的免疫微環(huán)境以避免胚胎遭受母體免疫系統(tǒng)攻擊，涉及蛻膜界面多種免疫活性細胞如自然殺傷細胞（nature kill cell，NK）、T 細胞、巨噬細胞、髓系來源抑制性細胞等之間的交互對話以及免疫活性細胞和滋養(yǎng)細胞之間的相互作用。大量的研究［42］證據(jù)表明母胎界面免疫調(diào)節(jié)機制的破壞是自然流產(chǎn)的發(fā)病機制之一，如NK 細胞缺陷、調(diào)節(jié)性T 細胞數(shù)量及功能的異常等。近年來，研究發(fā)現(xiàn)HCQ 可通過抑制蛻膜TLR-9 過表達［43］、減少多肽MHC-Ⅱ型蛋白復合物的形成以避免母體識別滋養(yǎng)細胞，協(xié)助母胎耐受形成。HCQ 還可通過降低IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α 及IFN-γ 等Th1類細胞因子水平，協(xié)助Th2系統(tǒng)占優(yōu)勢的正常妊娠免疫環(huán)境形成。

已有的HCQ 應用于復發(fā)性流產(chǎn)的研究多針對合并自身免疫性疾病的患者，但HCQ 的多種藥理作用提示其在不明原因復發(fā)性流產(chǎn)防治中的巨大潛力。迄今為止，尚未見有HCQ 應用于不明原因復發(fā)性流產(chǎn)的研究報道。目前有2 個關于HCQ 的3 期多中心雙盲隨機臨床試驗正在進行中：一項是法國的臨床試驗（NCT 03165136），研究HCQ 在復發(fā)性流產(chǎn)患者（無論其是否為血栓前狀態(tài)）中的 治 療 效 果［44］；一 項 是 丹 麥 的 臨 床 試 驗［45］（NCT 03305263），研究HCQ 針對APA 陰性的復發(fā)性流產(chǎn)患者的療效。

輔助生殖技術中的反復種植失敗（recurrent implantation failure， RIF）已成為生殖領域研究的新熱點。HCQ 因其免疫調(diào)節(jié)、抗炎等藥理作用，被認為在糾正RIF 免疫紊亂，提高輔助生殖著床率方面有較大潛能［46］。但目前已有的HCQ用于RIF的報道極少。

3 HCQ的孕期安全性

3.1 HCQ的不良反應

HCQ 的不良反應發(fā)生率較低，其最為顯著的不良反應為眼毒性，包括角膜病變、晶狀體混濁及視網(wǎng)膜損害等［47］。一項納入了1 207 例HCQ 用藥者的大規(guī)模回顧性研究［48］的結(jié)果顯示，HCQ 視網(wǎng)膜病變的總體發(fā)病率為0.08%，且HCQ 視網(wǎng)膜病變與HCQ 日劑量、累積量、用藥療程、患者年齡及既往病史相關。HCQ 引起的視網(wǎng)膜病變早期停藥可逆，但不易發(fā)現(xiàn)；發(fā)展至晚期則無有效治療手段［49］，因此，雖然HCQ的眼毒性發(fā)生率較低，仍應予充分重視。HCQ 的其他不良反應包括耳毒性、胃腸道反應、心臟病變、皮膚損害及過敏反應等，發(fā)生率低且多為輕中度不良反應［47］，偶有嚴重不良反應報道，包括不可逆性感音性神經(jīng)性耳聾［50］及HCQ 相關致死性心肌?。?1］等。

3.2 HCQ的孕期安全性

HCQ 可以穿過胎盤屏障，在臍血和母血中的濃度相似［10］，因此，妊娠期及哺乳期應用HCQ 的母胎及新生兒安全性一直是被關注的焦點。一項臨床研究［52］對比了90 名接受HCQ 治療的妊娠合并結(jié)締組織病患者和53名對照組的資料，并對新生兒進行了26 個月的隨訪，結(jié)果顯示HCQ 對妊娠結(jié)局、新生兒畸形率、新生兒心臟病、產(chǎn)后隨訪過程嬰兒的聽覺視覺及生長發(fā)育均無顯著影響。Kirk 等納入5 項研究的meta 分析［53］表明，風濕疾病合并妊娠患者孕期使用HCQ 不會增加胎兒發(fā)生先天性缺陷、流產(chǎn)、死胎和早產(chǎn)等風險或降低活產(chǎn)率。1 篇納入12 項研究共588 例母體孕期接受氯喹或HCQ 治療子代的meta 分析［54］，同樣證明妊娠期使用抗瘧藥物不會對胎兒造成眼部毒性。Sciascia 等［31］的研究認為妊娠期使用HCQ 不增加胎兒先天性畸形、視網(wǎng)膜病變或耳毒性風險，且暴露時間小于12 個月時，HCQ 副作用的風險極低。

3.3 HCQ的哺乳期安全性

有研究［52］測定了2例長期使用HCQ治療的孕婦產(chǎn)后1 周時乳汁中HCQ 的濃度，并與血液HCQ 濃度相比較，發(fā)現(xiàn)嬰兒從乳汁中獲得的HCQ 遠低于其常規(guī)藥量。一項前瞻性研究［55］納入了40 例患風濕疾病且孕期及哺乳期長期服用HCQ 女性的子代，其中13例母乳喂養(yǎng)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯的先天畸形及新生兒感染，同時所有嬰兒視覺功能和神經(jīng)發(fā)育結(jié)果均正常。

基于目前的研究，英國風濕病學會和英國風濕病衛(wèi)生專業(yè)人員協(xié)會2016 年發(fā)布的孕期和哺乳期用藥指南，將HCQ 列為計劃妊娠的風濕疾病女性首選藥物，推薦孕期可繼續(xù)使用（證據(jù)等級A），可哺乳（證據(jù)等級A）［56］。EULAR 2016年發(fā)布的妊娠及哺乳期抗風濕藥物使用指南與其意見一致，且認為HCQ 治療不會增加風濕病孕婦流產(chǎn)率和胎兒先天畸形率（證據(jù)等級++++/2a）［57］。2019 年新版EULAR 指南建議無其余視網(wǎng)膜損傷風險的患者使用HCQ滿5年后開始逐年行眼科篩查（2b/B）［25］。目前，美國食品藥品監(jiān)督管理局妊娠藥物風險分類將HCQ 列為C類，而歐洲藥品管理局已許可HCQ治療APS。

4 總結(jié)與展望

HCQ 已被臨床應用于多種疾病的治療，尤其是風濕免疫性疾病。HCQ 雖有眼毒性、耳毒性、心臟損害、胃腸道反應、過敏等不良反應，但發(fā)生率較低，因此相對安全［47］。目前，HCQ 在生殖醫(yī)學領域中主要應用于妊娠合并自身免疫疾病的孕婦，尤其是妊娠合并SLE、APS、SS 等。HCQ 穩(wěn)定病情、改善妊娠結(jié)局和降低妊娠并發(fā)癥的療效已得到公認，且不增加胎兒先天性畸形、眼毒性、耳毒性等風險［31，52-55］。多個指南推薦HCQ 在妊娠及哺乳期可全程使用，對母胎均為安全藥物，且證據(jù)等級較高［24-26，56-57］。

HCQ 在復發(fā)性流產(chǎn)防治等新用途上顯示出了應用前景。根據(jù)目前對HCQ 作用機制以及妊娠免疫耐受失衡機制的研究結(jié)果，HCQ 有可能成為目前尚缺乏有效治療手段的不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者的用藥新選擇。