從中西醫(yī)結(jié)合視角探討大秦艽湯治療“內(nèi)中風(fēng)”

陳龍芳，董星，陳驥，劉淵▲，盧云

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

中風(fēng)是世界三大高死亡率疾病之一，也是最常見的致殘因素[1]。在我國，中風(fēng)患者以每年8.7%的速度持續(xù)增長，其中缺血性中風(fēng)占所有中風(fēng)類型的70%～80%[2]。中醫(yī)藥治療中風(fēng)，從古至今積累了豐富的經(jīng)驗，金代名醫(yī)劉完素創(chuàng)制大秦艽湯治療中風(fēng)，得到當(dāng)時醫(yī)家的廣泛認(rèn)可，雖歷經(jīng)八百余年，仍被現(xiàn)今醫(yī)生所推崇。臨床上或單獨應(yīng)用，或中西醫(yī)結(jié)合，均療效滿意，如屈氏等[3]用大秦艽湯治療60例缺血性中風(fēng)患者，實驗組有效率87.0%，對照組57.0%；宋晶晶等[4]治療68例急性腦梗患者，對照組用阿替普酶治療，實驗組合用大秦艽湯，實驗組有效率94.1%，對照組79.4%；實驗組不良反應(yīng)率8.8%，對照組17.6%。雖然歷代不少醫(yī)家皆認(rèn)為大秦艽湯是治療“外風(fēng)”卒中的處方，但從中西醫(yī)諸多證據(jù)來看，大秦艽湯所治實為“內(nèi)中風(fēng)”，試闡述如下。

1 大秦艽湯治療“外風(fēng)”與“內(nèi)風(fēng)”之爭

在中醫(yī)發(fā)展史上，中風(fēng)的病因存在由“外風(fēng)”到“內(nèi)風(fēng)”的演變，外風(fēng)說與內(nèi)風(fēng)說長期對立。《素問·寶命全形論篇》云：“人以天地之氣生，四時之法成?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，人與自然息息相關(guān)，自然界中以風(fēng)最為常見，反映到人體則風(fēng)為百病之長。外中風(fēng)指風(fēng)邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，氣血流通障礙，經(jīng)脈失養(yǎng)，從而引起口眼斜，目不能閉，半身不遂等表現(xiàn)，以局部肢體癥狀為主，屬中風(fēng)輕癥?！皟?nèi)中風(fēng)”則否認(rèn)外邪，認(rèn)為人體內(nèi)在臟腑虛損或功能失調(diào)，致使虛風(fēng)內(nèi)生，擾亂神志，引起突然昏仆，不省人事，肢體偏廢等，有明顯神志障礙，是中風(fēng)重癥，正如《素問·生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”。所以內(nèi)外風(fēng)致病有明顯差異。在金元之前，醫(yī)家們多從外風(fēng)論治中風(fēng)，金代劉完素首倡內(nèi)風(fēng)之說，他指出“所謂中風(fēng)癱瘓者，非謂肝木之風(fēng)實甚而卒中也，亦非外中于風(fēng)爾。由乎將息失宜而心火暴盛，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實，熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無所知也。”明代以后內(nèi)風(fēng)說更是占據(jù)主導(dǎo)地位，但外風(fēng)說并未過時，內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之爭長期存在，現(xiàn)代中醫(yī)將二者并存，認(rèn)為二者同屬中風(fēng)的病因。

劉完素首倡內(nèi)風(fēng)說，大秦艽湯是他創(chuàng)制的治療中風(fēng)的代表方。《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論》：“中風(fēng)外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔……大秦艽湯主之?！盵5]該方由秦艽、川芎、甘草、當(dāng)歸、白芍、川羌活、川獨活、細(xì)辛、防風(fēng)、石膏、黃芩、白術(shù)、白芷、生地黃、熟地黃、茯苓等十六味藥組成。古往今來，眾醫(yī)家對大秦艽湯治療中風(fēng)的機理爭議不斷。如張景岳[6]言：“夫秦艽湯雖有補血之藥，而寒散之劑居其半。夫既無六經(jīng)之外邪，而用散何為也…吾不知用此法者，果出何意？”吳儀洛[7]在《成方切用·祛風(fēng)門》中言：“大秦艽湯乃六經(jīng)中風(fēng)之通劑也……故用祛風(fēng)養(yǎng)血之劑，兼而治風(fēng)?！庇鞑齕8]言：“此方既云養(yǎng)血而筋自柔，何得多用風(fēng)燥之藥？既欲靜以養(yǎng)血，何復(fù)用風(fēng)以動之，是其方與言悖矣?！币蛟摲街饕绅B(yǎng)血藥與風(fēng)藥組成，從以方測證的角度看，該方是補血養(yǎng)虛為主，兼治外風(fēng)，因此前人認(rèn)為劉完素“其方與言?！薄，F(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材記述“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中”一證，處以大秦艽湯，認(rèn)為其疏散外來風(fēng)邪，治療“外中風(fēng)”。《方劑學(xué)》教材也記述大秦艽湯的功效為祛風(fēng)清熱，養(yǎng)血活血，用于正氣不足，風(fēng)邪初中經(jīng)絡(luò)證。以上代表了當(dāng)今中醫(yī)學(xué)的主流觀點，仍認(rèn)為大秦艽湯是祛“外風(fēng)”之劑。

2 大秦艽湯治療“內(nèi)風(fēng)”的中醫(yī)理論分析

劉完素倡內(nèi)風(fēng)而用祛外風(fēng)之藥，究竟是自相矛盾，還是另有深意？關(guān)鍵在于大秦艽湯中風(fēng)藥用意何在，大秦艽湯的使用前提是“外無六經(jīng)之形證，內(nèi)無便溺之阻隔”，既然“外無六經(jīng)之形證”，即無外邪侵襲經(jīng)絡(luò)，可見劉氏所言之“中風(fēng)”并非外風(fēng)。再從方劑組成來看，大秦艽湯以四物湯為基礎(chǔ)，可見血虛是根本前提，所以劉完素[5]言：“知血弱不能養(yǎng)筋，故手足不能運動，舌強不能言語，宜養(yǎng)血而筋自柔，大秦艽湯主之?！眲⑼晁爻f，因血虛日久，玄府失養(yǎng)，致使玄府開合失司；其次，陰血不足，陽熱偏亢，熱邪內(nèi)生。所生熱邪，若能通過玄府升散，則機體不受影響，但此時玄府失調(diào)，熱邪無途升散，怫郁于內(nèi)，郁甚則生風(fēng)，形成“內(nèi)風(fēng)”。所以其本在血虛，因血虛而致內(nèi)熱，故大秦艽湯以秦艽為君，退虛熱，生地黃、石膏、黃芩清“郁熱”，使熱去則風(fēng)無所生；再以熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎滋陰養(yǎng)血，意在培本，使氣血充盛，經(jīng)行通暢，則邪熱難以聚。李東垣認(rèn)為人以胃氣為本，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，因機體氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)，所以胃氣亦虛，運化失調(diào)，故兼以白術(shù)、茯苓健運脾胃。然最令人不解者是方中羌活、防風(fēng)、獨活等風(fēng)藥的使用，劉氏[9]明言“養(yǎng)血則筋自柔”，為何用諸多風(fēng)藥？多數(shù)人認(rèn)為該方是治療外風(fēng)卒中，也是因這一組風(fēng)藥。結(jié)合劉完素玄府學(xué)說，這組風(fēng)藥意不在“祛風(fēng)”，而是“以辛熱治風(fēng)之藥，開沖結(jié)滯，榮衛(wèi)宣通而愈?！逼浔疽馐恰伴_沖結(jié)滯”，達(dá)到宣通營衛(wèi)的目的。換言之，即開通玄府，流通氣血，使郁結(jié)不生，內(nèi)風(fēng)不作。雖看似是祛“外風(fēng)”，但與補益氣血藥相配伍，這些風(fēng)藥不再走表而祛風(fēng)，而是入內(nèi)以調(diào)血，能起到補而兼通的效果，可針對陰血虧虛，虛火內(nèi)生，玄府不通，火郁生風(fēng)的特殊病機。

劉完素并未完全推翻外風(fēng)說，他治療“中風(fēng)外有六經(jīng)之形證”時，使用續(xù)命湯加減，可見，純用風(fēng)藥則走表祛風(fēng)，風(fēng)藥與養(yǎng)血藥配伍時，則被厚味之品引入血分，善行血滯，這是劉完素大秦艽湯與《千金》續(xù)命湯的根本區(qū)別，也體現(xiàn)了外風(fēng)說與內(nèi)風(fēng)說的不同，雖同用風(fēng)藥，但配伍、劑量不同，目的也不同?，F(xiàn)代也有學(xué)者支持大秦艽湯治療內(nèi)風(fēng)的觀點，如唐慧青[10]提出大秦艽湯應(yīng)用的病機在于肝膽氣機不暢，郁而化火，以及邪犯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)閉阻不通，化為“郁火”，從肝郁化火的角度討論了大秦艽湯的治法，認(rèn)為大秦艽湯治療“內(nèi)中風(fēng)”。王澤穎認(rèn)為大秦艽湯能 “辛散補肝”，平息內(nèi)風(fēng)，用于治療肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動型中風(fēng)，認(rèn)為大秦艽湯實為治療“內(nèi)風(fēng)”[11]。

3 大秦艽湯治療中風(fēng)的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究從微觀角度揭示了大秦艽湯治療中風(fēng)的機制，認(rèn)為該方能改善血液流變性，抗凝、抑制血栓形成以及抗炎和減輕腦水腫，與該方養(yǎng)血、通滯的觀點吻合，并沒有治療“外風(fēng)”解熱鎮(zhèn)痛、祛痰鎮(zhèn)咳的療效，支持了該方治療內(nèi)風(fēng)的觀點。

3.1 實驗研究

3.1.1 改善血液流變性

血液流變性的異常狀態(tài)是缺血性中風(fēng)發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，對中風(fēng)的預(yù)防、診斷和治療有積極意義。從宏觀血液流變學(xué)角度研究藥物的作用機制，主要觀察血液的流動性、黏滯性、變形性和凝固性等。大秦艽湯通過降低患者血液黏度和凝聚狀態(tài)，促進(jìn)及腦血流量和微循環(huán)，并能使血漿黏度、全血黏度及紅細(xì)胞壓積等均降低。趙勤等[12]將40只ICR小鼠灌胃大秦艽湯大劑量(30 g/kg)和小劑量(15 g/kg)，測定給藥前后小鼠耳廓動靜脈的血流速度，發(fā)現(xiàn)大秦艽湯均可顯著改善小鼠耳廓微循環(huán)，且不同劑量的大秦艽湯均可顯著降低正常和腎上腺素造模大鼠的血漿黏度、全血黏度及紅細(xì)胞壓積。王艷等[13]用改良Zea Longa法制造大鼠中風(fēng)再灌注模型，對比研究大秦艽湯、補陽還五湯與尼莫地平對其血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。發(fā)現(xiàn)大秦艽湯組全血黏度、血漿黏度與紅細(xì)胞壓積均顯著降低。

3.1.2 調(diào)節(jié)凝血功能

血小板聚集活性增高和凝血障礙是血栓形成的重要機制，是早期動脈粥樣硬化的危險標(biāo)志，缺血性中風(fēng)患者常伴隨血小板功能低下和凝血功能異常，所以凝血功能障礙也是缺血性腦中風(fēng)的重要致病因素。大秦艽湯可以改善中風(fēng)后血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，抑制紅細(xì)胞和血小板的粘附和聚集，防止血栓形成，調(diào)節(jié)凝血功能。竇淑榮等[14]用大秦艽湯改良后的秦歸活絡(luò)口服液探索其對大鼠腦膜微循環(huán)、腦血管通透性、體內(nèi)血栓形成的影響，發(fā)現(xiàn)秦歸活絡(luò)口服液不僅能有效降低因急性腦缺血所致的大鼠腦組織毛細(xì)血管的通透性，降低大劑量組大鼠血細(xì)胞的聚集程度，還能抗大鼠體內(nèi)血栓形成，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：秦歸活絡(luò)口服液能加快家犬腦組織的血流量和血管阻力，降低家兔血小板的聚集率和抑制率。王瑋等[15]用線栓法制備36只局灶性腦缺血大鼠模型，實驗組灌喂大秦艽湯7 d，發(fā)現(xiàn)實驗組大鼠凝血酶原時間、凝血酶時間及活化部分凝血活酶時間均較模型組延長，纖維蛋白原減少，血小板黏附率、聚集率均低于模型組。

3.2 臨床研究

3.2.1 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

缺血性中風(fēng)后遺癥期自由基損傷，星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞受到損害，相關(guān)神經(jīng)功能受到影響，導(dǎo)致癱瘓、肌無力、肌張力升高，臨床表現(xiàn)為肢體的活動功能障礙，是中風(fēng)治療的難點。所以后期治療的核心在于恢復(fù)患肢肌力，提高生活質(zhì)量。洪霞等[16]治療80例中風(fēng)患者，對比7 d、14 d、28 d、90 d治療后的患者神經(jīng)功能情況、殘疾程度和病死率，發(fā)現(xiàn)大秦艽湯組在14 d癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組，其余時間差異不顯著。薛萍等[17]觀察了86 例急性缺血性中風(fēng)患者，對比單純用西藥治療和聯(lián)合使用大秦艽湯加減對患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，持續(xù)治療2周后，發(fā)現(xiàn)兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分均低于治療前，且觀察組NIHSS評分的下降幅度明顯大于對照組?？梢?，在中風(fēng)早期，大秦艽湯可以修復(fù)受損神經(jīng)，刺激大腦功能的重建，對患肢的神經(jīng)功能恢復(fù)和重塑有積極的影響。

3.2.2 降低炎癥因子水平，減輕腦水腫

炎癥因子與中風(fēng)的發(fā)生聯(lián)系緊密，中風(fēng)患者因腦組織缺血壞死，血管損傷、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致血清中炎癥因子水平增高。腦組織因缺血缺氧，代謝失常，炎癥反應(yīng)以及神經(jīng)毒性等系列變化，形成腦水腫，藥物治療的重要環(huán)節(jié)是促進(jìn)腦水腫的吸收和消退，減少梗死面積。晁利芹等[18]用西藥聯(lián)合大秦艽湯治療70例急性腦梗死患者，實驗組患者血清IL-8、IL-6、TNF-ɑ、CRP、Hcy水平均低于對照組(P<0.05)。凌玲等[19]給13例風(fēng)痰阻絡(luò)型中風(fēng)患者口服大秦艽湯，觀察腦血腫的吸收情況，結(jié)果：因出血量10～30 mL不等，13例患者腦血腫均有不同程度吸收，出血量在10 mL以下全部吸收。所以大秦艽湯能降低炎癥因子水平，幫助大腦建立側(cè)枝循環(huán)，消退病灶周邊水腫，減少腦梗死體積，減輕腦缺血障礙。

4 結(jié)論

大秦艽湯治療外風(fēng)還是內(nèi)風(fēng)，這不僅僅是理論問題，還關(guān)系到臨床實踐。從劉完素的本意而言，大秦艽湯治療內(nèi)風(fēng)，這從玄府、風(fēng)藥理論可得到合理解釋，但后世醫(yī)家往往只看到其中風(fēng)藥祛風(fēng)的作用，忽視其通玄活血的效果，將其運用于外風(fēng)證，雖然也有祛風(fēng)通絡(luò)的療效，但會將其主治對象窄化。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，大秦艽湯在抗凝、改善血液流變性、修復(fù)神經(jīng)功能等方面的作用得到證實，使其治療內(nèi)風(fēng)的價值重新得到了重視，并有相應(yīng)臨床研究證實其療效。

大秦艽湯是古今治療中風(fēng)的經(jīng)典方，從中醫(yī)的角度分析，大秦艽湯以“治血”為基礎(chǔ)，巧用“風(fēng)藥”開玄府，展氣機，以通郁熱，行血滯，主治血虛血滯、熱郁化風(fēng)之“內(nèi)中風(fēng)”。從西醫(yī)的角度分析，“內(nèi)中風(fēng)”發(fā)生的機制是因動脈粥樣硬化或凝血功能障礙，以及機體血流動力學(xué)的改變等導(dǎo)致顱內(nèi)血栓形成，脫落后引起腦動脈血管的急性閉塞，導(dǎo)致腦組織局部供血障礙[20-21]，大秦艽湯能改善血液流變性，抗凝、抑制血栓形成，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從中西醫(yī)兩個角度皆能說明大秦艽湯所治為“內(nèi)中風(fēng)”。