國(guó)師大醫(yī)郭子光學(xué)術(shù)傳承人江泳教授“五診合參”治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

蔣萃，葉瑩，袁世清，江泳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS)是導(dǎo)致育齡期女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的最常見(jiàn)原因之一[1]。它以雄激素過(guò)多、持續(xù)無(wú)排卵和卵巢多囊性改變?yōu)榕R床主要特征，常表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖、痤瘡及多毛等，可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[1]。

江泳教授是國(guó)醫(yī)大師郭子光教授學(xué)術(shù)傳承人，受郭教授中醫(yī)現(xiàn)代化學(xué)術(shù)思想影響，認(rèn)為中醫(yī)臨證若想提高治療某種疾病的療效，必須要有一個(gè)現(xiàn)代中醫(yī)的胸懷與認(rèn)知?！巴ㄟ^(guò)西醫(yī)對(duì)疾病病理的明確認(rèn)知，可提高中醫(yī)對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病因病機(jī)的逐步具體化和中醫(yī)辨證、診斷和療效判定的客觀化、規(guī)范化，從而提高治療的針對(duì)性和有效性”[2]。全國(guó)名老中醫(yī)王瑞麟教授提出“現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床廣泛運(yùn)用如生化、B超、CT、微循環(huán)等檢驗(yàn)檢測(cè)系統(tǒng)從微觀進(jìn)行觀察，我們稱之為‘驗(yàn)’，與此結(jié)合，從傳統(tǒng)的四診發(fā)展為‘五診合參’，可充實(shí)完善望、聞、問(wèn)、切診察手段”[3]。江泳教授認(rèn)為，五診合參能更清楚揭示病情的輕重程度，以此確定更準(zhǔn)確的治療思路。同時(shí)，必須辨明同一疾病存在的共性病機(jī)。在“辨病論治”的基礎(chǔ)上，再對(duì)疾病實(shí)施分型論治，實(shí)現(xiàn)辨治的病證結(jié)合[4]。基于此，江泳教授在辨治PCOS時(shí)，五診合參、病證結(jié)合、輕重異治、衷中參西，取得肯定療效。

1 五診合參，辨析疾病，判斷輕重

西醫(yī)認(rèn)為PCOS是多種原因影響到下丘腦-垂體-卵巢軸，卵巢功能受到抑制，缺乏成熟的卵泡排出，被閉鎖的小卵泡滯留在卵巢皮質(zhì)內(nèi)。臨床通常借助B超以及性激素測(cè)定來(lái)完成對(duì)PCOS的診斷。典型的PCOS在B超檢查中顯示雙側(cè)卵巢均勻性增大，包膜回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)許多直徑<1 cm的無(wú)回聲區(qū)圍繞卵巢邊緣，連續(xù)監(jiān)測(cè)未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵跡象。通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段，更清晰地認(rèn)識(shí)到PCOS的核心是卵泡不能發(fā)育成熟和卵泡壁過(guò)度增生。

江泳教授在多年臨證中發(fā)現(xiàn)，患者癥狀(包括主癥與兼癥)結(jié)合西醫(yī)檢查指標(biāo)，對(duì)于PCOS的輕重程度判斷起到了重要作用。若月經(jīng)稀發(fā)，40+d行經(jīng)1次或每次行經(jīng)持續(xù)8～10 d；僅伴發(fā)痤瘡多發(fā)；B超正常；僅睪酮在正常值高限等可診斷為PCOS輕癥。若1～2月行經(jīng)1次或每月2次來(lái)潮；伴痤瘡、肥胖、多毛；B超單側(cè)有10個(gè)小卵泡；睪酮、黃體生成素升高以及卵泡刺激素降低；抗苗勒激素大于正常值的2～3倍[5]則可診斷為PCOS中癥。若3～5月行經(jīng)1次，甚則閉經(jīng)或行經(jīng)1月淋漓不盡；出現(xiàn)黑棘皮癥；B超雙側(cè)卵巢有數(shù)10個(gè)小卵泡；血糖、胰島素、尿酸升高；輸卵管堵塞；繼發(fā)卵巢早衰則可診斷為PCOS重癥。

2 病證結(jié)合，明確治療

2.1 辨病論治，以病為綱

通過(guò)西醫(yī)檢查明確PCOS的發(fā)病核心，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)此病進(jìn)行分析。江泳教授認(rèn)為，腎主生殖的功能失常則不能形成成熟卵泡。腎主藏精，腎精能夠化生腎氣，腎中精氣具有促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育與生殖機(jī)能的重要作用[6]。若腎精虧虛，無(wú)力產(chǎn)生天癸，不能促進(jìn)和維持正常的性機(jī)能，沖任虛衰，血海不能按時(shí)滿溢，就會(huì)出現(xiàn)卵子難以發(fā)育成熟并且不能按期排卵行經(jīng)。腎精不足，化氣無(wú)力，氣化失常，水液代謝失職，痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，阻于胞脈沖任，使卵子難以排出、卵巢包膜增厚，繼發(fā)輸卵管堵塞。長(zhǎng)此以往，出現(xiàn)卵巢早衰。水濕聚于肌腠，則出現(xiàn)肥胖；濕熱溢于皮膚，則發(fā)為痤瘡；氣虛不能運(yùn)化水谷精微，代謝失常，又可導(dǎo)致血糖、尿酸升高。故“腎精虧虛”是PCOS的共性病機(jī)。辨病論治，以病為綱，根據(jù)共性病機(jī)可確定基本治則：補(bǔ)腎填精。將滋補(bǔ)腎精化生腎氣，貫徹治療始終。

2.2 輕重異治，精當(dāng)選藥

根據(jù)“病重藥重，病輕藥輕”的原則，結(jié)合藥性峻緩，精當(dāng)選擇藥物。常選用以下藥物(按緩峻排列)，據(jù)病情輕、中、重組合用藥。補(bǔ)腎精：當(dāng)歸、玉竹、覆盆子、黃精、生地、枸杞、墨旱蓮、女貞子、山茱萸、紫河車(chē)或人胎盤(pán)片。補(bǔ)腎陽(yáng)：桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、肉蓯蓉、仙靈脾、巴戟天、鹿角膠。補(bǔ)脾氣：蓮米、芡實(shí)、白術(shù)、山藥、黨參、沙參、黃芪、西洋參、人參。通胞絡(luò)：青皮、郁金、通草、絲瓜絡(luò)、路路通、益母草、牛膝、雞血藤、蟬蛻、土鱉蟲(chóng)?；禎瘢恨曹尤?、茯苓、浙貝母、白芥子、土茯苓、皂角刺。

2.3 分期分型，病證結(jié)合

本病病位在卵巢子宮。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)應(yīng)月而行，人體氣血隨月經(jīng)周期的變化而不同。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將月經(jīng)周期分為月經(jīng)期、卵泡期、排卵期、黃體期來(lái)分期論治，此與中醫(yī)理論不謀而合。

2.3.1 分期論治

月經(jīng)期：經(jīng)血來(lái)潮，閉經(jīng)型PCOS以“通”為要。常加青皮、郁金、北沙參、黨參、丹參、紅參、蟬蛻、紅曲、雞血藤、益母草等來(lái)益氣養(yǎng)血通經(jīng)。多經(jīng)型PCOS以健脾斂血為主，常以蓮米、芡實(shí)、山茱萸、白術(shù)來(lái)健脾收斂。

卵泡期：胞宮空虛，血脈不充，此時(shí)以補(bǔ)腎填精，促進(jìn)卵泡發(fā)育為要。常加女貞子、旱蓮草、覆盆子、玉竹、枸杞子等。

排卵期：卵子發(fā)育成熟需通過(guò)輸卵管蠕動(dòng)到達(dá)子宮。輸卵管居于少腹，為肝經(jīng)所主。故此期益氣通絡(luò)，補(bǔ)腎疏肝為要。常加黃芪、黨參、路路通、通草等。

黃體期：精血充足、沖脈當(dāng)通。但PCOS患者普遍存在黃體功能不足，故應(yīng)加強(qiáng)健脾益氣、溫陽(yáng)補(bǔ)腎、養(yǎng)血活血，促進(jìn)經(jīng)血來(lái)潮。常加黃芪、紅參、仙靈脾、山藥、巴戟天、烏藥、雞血藤等。

2.3.2 分型論治

即根據(jù)同一疾病不同的證型、階段表現(xiàn)的病機(jī)特點(diǎn)擬定不同治法。常見(jiàn)證型如下。

痰濕蘊(yùn)聚：身重、肥胖、帶下多。若郁而化火，可見(jiàn)多發(fā)痤瘡或帶黃質(zhì)稠。舌苔白膩或黃，脈弦滑。B超可見(jiàn)卵巢增大，包膜增厚。常合二陳湯、薏苡仁、皂角刺、浙貝、石膏、黃柏、積雪草等。

水瘀互結(jié)：少腹或腰脹痛，帶下多或黃，舌質(zhì)紫，脈或弦或澀。B超可見(jiàn)盆腔積液，輸卵管造影見(jiàn)輸卵管通而不暢或有積液。常合桂枝茯苓丸、土鱉蟲(chóng)、澤蘭、土茯苓、虎仗等。

陽(yáng)虛飲停：少腹及肢冷，白帶清稀。脈沉遲，舌淡暗略胖苔滑。常加杜仲、仙靈脾、巴戟天、烏藥等。

肝氣郁結(jié)：心情抑郁或緊張，胸悶乳脹，舌暗苔薄，脈弦。心理調(diào)查表發(fā)現(xiàn)，PCOS患者患抑郁癥、性心理障礙疾病的發(fā)病率增加[6]，故可疏肝解郁安神。常合逍遙散加青皮、郁金、酸棗仁、茯神等。

3 衷中參西，提升療效

北京中醫(yī)藥大學(xué)王慶國(guó)教授說(shuō)[7]：“高級(jí)的中醫(yī)不是純中醫(yī)，而是要時(shí)時(shí)刻刻站在患者的角度考慮用藥處方，堅(jiān)持從病人的實(shí)際情況出發(fā)，將中醫(yī)西醫(yī)相結(jié)合制定最符合患者的治療方法?！苯窘淌谠诙嗄昱R證過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，PCOS患者如長(zhǎng)期未按時(shí)排卵，卵巢壓力增大，可能會(huì)繼發(fā)卵巢早衰；輸卵管不能正常蠕動(dòng)，廢而不用，會(huì)造成輸卵管堵塞。而此病涉及到內(nèi)分泌紊亂，如不及時(shí)干預(yù)可能會(huì)導(dǎo)致諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如2型糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)升高。故提出，縮短治療周期，穩(wěn)定強(qiáng)化療效是此病的治療目標(biāo)。若單純使用中藥治療，治療周期較長(zhǎng)、治療成本較高。如果能衷中參西，既能提升療效，又能縮短療程，節(jié)省治療成本，更重要的是減少此病帶來(lái)的后期不利影響。

如果患者正值育齡且有生育要求，治療切記及時(shí)，讓患者盡早能正常排卵、恢復(fù)月經(jīng)、促使妊娠。嚴(yán)格按照病證結(jié)合、周期用藥輔助西醫(yī)常規(guī)促排卵手段治療。

而暫無(wú)生育要求的患者，平常只需以袋泡茶形式服用補(bǔ)腎養(yǎng)血通經(jīng)之品，行經(jīng)時(shí)量少者可于行經(jīng)前服湯藥以促使內(nèi)膜剝落，經(jīng)量增多。并根據(jù)病情輕重，輔助黃體期，即每次經(jīng)前10 d連續(xù)7 d服用微量甲羥孕酮(4～8 mg/d)，維持正常月經(jīng)周期即可。并加強(qiáng)對(duì)育齡期婦女的宣導(dǎo)：有條件則盡早備孕，以避免因此病繼發(fā)卵巢早衰，輸卵管堵塞造成懷孕難度增大。

4 經(jīng)典醫(yī)案

王某，女，29 歲，2019-07-04初診。病史:因月經(jīng)周期不規(guī)律，于2009年確診為 “PCOS”，2018年求診于江泳教授，一直在其指導(dǎo)下堅(jiān)持在月經(jīng)行經(jīng)前10 d口服甲羥孕酮片8 mg/d，連續(xù)7 d。月經(jīng)周期多35～41 d，經(jīng)行4 d，月經(jīng)量少。現(xiàn)有生育要求，遂來(lái)診?？淘\:無(wú)明顯不適，食納、睡眠、二便均可。末次月經(jīng):6月13日～6月16日。舌淡嫩，苔薄黃。脈沉弱。辨病：PCOS。辨證：疾病病機(jī)——腎精虧虛；證型病機(jī)：氣血虛弱。治法：補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血。處方:青皮30 g,郁金60 g,牛膝40 g,益母草40 g,雞血藤40 g,紅曲18 g,蟬蛻30 g,丹參60 g,當(dāng)歸60 g,生曬參20 g,黨參60 g,北沙參40 g,山藥60 g,生地黃30 g。3劑，水煎服，1劑/2 d。囑其詳遵熬藥方法及調(diào)攝建議。并囑復(fù)查B超。

二診:2019-07-18。正值經(jīng)期首日。月經(jīng)量少。舌淡、苔薄黃，脈沉弱。處方：牛膝40 g,益母草40 g,青皮30 g,郁金60 g,紅曲18 g,雞血藤40 g,丹參60 g,蟬蛻30 g,西洋參20 g,北沙參40 g,黨參60 g,玉竹30 g。3劑，水煎服，1劑/2 d。17日B超顯示：左側(cè)卵巢大小約3.2 cm×2.5 cm，單一切面查見(jiàn)12個(gè)以上卵泡回聲，較大約0.6 cm×0.5 cm,右側(cè)卵巢大小約4.4 cm×2.4 cm，單一切面查見(jiàn)8～9個(gè)卵泡回聲，較大約0.6 cm×0.7 cm。

三診：2019-07-25。末次月經(jīng):7月18日～21日。本月備孕。舌淡嫩，苔薄。脈沉弱。處方：杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，生曬參20 g，黨參30 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草20 g，車(chē)前子30 g，仙鶴草30 g，山茱萸30 g，羊胎粉3 g(另包沖服)。3劑，水煎服，1劑/2 d。囑7月22日開(kāi)始每晚服用來(lái)曲唑(1片/次)，連續(xù)5 d。8月7日B超監(jiān)測(cè)排卵。

四診：2019-08-29。末次月經(jīng):8月28日。本周期備孕失敗。8月7日B超顯示：內(nèi)膜厚0.6 cm，卵泡發(fā)育欠佳，卵泡最大1.3 cm×1.3 cm。舌淡嫩，苔薄。脈沉弱。處方：杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，覆盆子30 g，生曬參20 g，北沙參30 g，白芍30 g，生地30 g，羊胎粉3 g，西洋參20 g，玉竹30 g，枸杞20 g，黃精30 g。3劑，水煎服，1劑/2 d。

五診：2019-09-12。舌淡苔薄。脈弱。9月11日起監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。B超顯示：內(nèi)膜厚0.5 cm(單)，右側(cè)最大卵泡2.0 cm×1.6 cm，左1.0 cm×1.2 cm。9月12日顯示：右側(cè)最大卵泡2.4 cm×1.6 cm，左1.0 cm×1.2 cm。此時(shí)右側(cè)已有優(yōu)勢(shì)卵泡生成，囑其同房備孕。處方：杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，仙鶴草30 g，山茱萸30 g，炒白術(shù)20 g，肉蓯蓉20 g，玉竹30 g，北沙參30 g，生曬參25 g，黨參30 g，車(chē)前子20 g，通草6 g。3劑，水煎服，1劑/2 d。囑求診西醫(yī)使用注射用尿促性腺激素以促排卵。

六診：2019-10-02。此周期未成功受孕。末次月經(jīng):9月28日～10月1日。月經(jīng)量較之前增多。舌淡嫩，苔薄。脈沉。處方：覆盆子30 g，杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，生曬參20 g，北沙參40 g，生地黃30 g，西洋參20 g，玉竹30 g，枸杞20 g，黃精30 g，羊胎粉3 g。3劑，水煎服，1劑/2 d，囑連續(xù)5 d晚上服用來(lái)曲唑2粒/次。

七診：2019-10-17。舌淡嫩，苔薄，脈沉。10月16日卵泡監(jiān)測(cè)：內(nèi)膜0.9 cm，右側(cè)最大卵泡1.7 cm×1.5 cm。囑其同房備孕。處方：杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，菟絲子30 g，仙鶴草30 g，山茱萸30 g，炒白術(shù)20 g，黨參60 g，生曬參20g，百合30 g，白及20 g，山藥60 g。3劑，水煎服，1劑/2 d。

八診：2019-11-14。已懷孕。11月8日檢查人絨毛膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotrophin，HCG):1 410.8 IU/L ，孕酮(Progesterone，P):13.26 nmol/L。11月12日HCG：8 701 IU/L，P:17 nmol/L。舌淡紅、尺脈稍弱。處方：杜仲30 g，續(xù)斷30 g，桑寄生30 g，菟絲子30 g，仙鶴草30 g，山茱萸20 g，炒白術(shù)20 g，黨參30 g，生曬參20 g，羊胎粉3 g。3劑，水煎服，1劑/2 d。同時(shí)囑其服地屈孕酮2片，2次/d。

患者于12月24日B超檢查：頸部透明帶檢查：1.2 mm，胎心率：178次/min。后回訪病人，得知其已于次年7月3日順產(chǎn)一男孩。

按:結(jié)合患者的月經(jīng)情況以及B超檢查，診斷為 “PCOS”，其疾病病機(jī)為 “腎精虧虛”。其經(jīng)血量少，舌淡嫩苔薄，脈沉弱。故辨其證型病機(jī)為 “氣血虛弱”。故治療以補(bǔ)腎填精為主，按患者月經(jīng)周期調(diào)整用藥，隨證型加入益氣養(yǎng)血之品。因患者B超示其雙側(cè)卵巢多囊樣改變，卵泡個(gè)數(shù)較多，而且月經(jīng)不規(guī)律時(shí)間較長(zhǎng)。故認(rèn)為此屬PCOS重癥，且病人有生育要求，故選用山茱萸、羊胎粉、生曬參、西洋參等補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血力量較強(qiáng)之品。病人在就診前幾月，月經(jīng)周期較為固定，故可直接進(jìn)入備孕階段。如果病人備孕前期月經(jīng)先后不定期，或推遲時(shí)間較長(zhǎng)，或淋漓不盡，即應(yīng)將月經(jīng)周期調(diào)理到28～35 d，方可安排下月備孕。病人首診時(shí)在黃體期，故重在健脾益氣補(bǔ)充黃體功能，重用山藥，考慮其周期多超過(guò)28 d，故以青皮、郁金、雞血藤等疏肝通經(jīng)，幫助月經(jīng)來(lái)潮。二診時(shí)處于經(jīng)期首日，故以疏肝通經(jīng)為主，輔以北沙參、玉竹益氣滋陰修復(fù)內(nèi)膜。三至七診均處于備孕月份，故以壽胎丸為主益腎固元。在治療過(guò)程中，配合B超檢查，直觀清楚地了解子宮內(nèi)膜環(huán)境與卵泡發(fā)育情況，科學(xué)指導(dǎo)備孕，提升了妊娠率。根據(jù)月經(jīng)周期結(jié)合促排卵西藥的使用，幫助卵泡發(fā)育以及正常排出。來(lái)曲唑具有高度特異性，可通過(guò)降低芳香化酶的活性促使雌激素水平降低，提高卵泡的發(fā)育及成熟；并抑制雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，引起各種內(nèi)分泌因子的大量生成，進(jìn)而促進(jìn)卵泡刺激素使卵泡發(fā)育。外源性尿促性腺激素不僅可以幫助卵子排出，還可增加子宮內(nèi)膜容受性，增加受孕率[8]。八診為孕早期，因PCOS病人多出現(xiàn)黃體功能低下，故在懷孕初期，此人孕酮較低，囑其服用地屈孕酮，與補(bǔ)腎健脾中藥一起維持黃體功能。故患者孕期較為平穩(wěn)。

綜上所述，江泳教授在治療PCOS時(shí)多根據(jù)患者有無(wú)生育要求以及病情輕重制定相應(yīng)的治療方案。強(qiáng)調(diào)腎精虧虛為其共性病機(jī)，總以補(bǔ)腎填精為主。以“衷中參西”“五診合參”“病證結(jié)合”“輕重異治”為思路治療此病，取得肯定療效。