基于通陽理論探討新冠肺炎防治策略

周莉涵，李桂珍，呂浩源

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，湖北 武漢430060；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430022；3.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院，湖北 武漢 430065)

1 中醫(yī)藥在新冠肺炎防治中的應(yīng)用

自2019年底新冠肺炎疫情蔓延以來，國家及各省出臺多項新冠肺炎中醫(yī)診療方案，從不同角度對此病的中醫(yī)病因病機進行了探討。新冠肺炎屬中醫(yī)“瘟疫”范疇，以疫毒癘氣為主要病因，可夾雜風(fēng)、寒、濕、燥，合而為病。如吳又可所言：“溫疫非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！睆暮疅岫?，疫情蔓延時正值寒冬，“發(fā)于冬者多寒疫”，武漢氣候多濕，再加上正處冬日寒邪肆虐，人體陽氣相對不足，正氣不足則邪氣相侵，故而發(fā)病。仝小林等[1]最先提出以“寒濕疫”作為新冠肺炎遣方用藥的主要辨證論治思路；范逸品等[2]通過分析武漢氣候及新冠肺炎臨床表現(xiàn)，認為新冠肺炎是由于疫毒與寒邪或濕寒之邪及伏燥相合，搏結(jié)于胸中而致??；國醫(yī)大師熊繼柏則指出，新冠肺炎的病因是感受了疫癘毒氣，病位在肺，病性為“溫?zé)釢岫尽盵3]；國醫(yī)大師劉志明以血熱論治，明確指出辨治新冠肺炎時，早期治療需佐以清營解毒之品[4]。

從病機病位看，病位在肺、脾、胃，病機不外乎濕、毒、瘀、痰、閉、厥[5]。疫毒傷人，傳播迅速，即吳又可所言：“此一日之間，而有三變?！币叨拘皻饪裳杆僖缽臋C體，熱化、燥化，或傷陰、致瘀、聚痰，進而發(fā)展為邪毒閉肺、痰瘀壅肺等證。后期邪毒內(nèi)陷，引發(fā)內(nèi)閉外脫危重證候，恢復(fù)期邪去正虛，屬肺脾氣虛或氣陰兩傷之證，治宜注重宣透伏邪、清熱利濕、辟穢解毒、益養(yǎng)氣陰等。

2 通陽的概念及發(fā)展源流

陽氣，是人體中起溫煦、推動、興奮、行散等作用的無形精微物質(zhì)。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，陽氣對人體的重要性由此可彰?！吨胁亟?jīng)》最早提出“通陽”的概念：“灸，則起陰通陽……當(dāng)灸而不灸，則使人冷氣重凝陰毒內(nèi)聚，厥氣上沖，分遂不散，以致消減。”但凡疾病演變過程中出現(xiàn)因各種病理因素導(dǎo)致陽氣不能正常運行的情況，均可使用通陽法，其目的即通達陽氣、調(diào)順氣機。通陽法并非一種具體治法，而是一種治則，因此，可包含八法中的一個或多個治法，其具體運用靈活多變。張仲景在《傷寒論》中雖未言明，實則已行通陽之法，無論是用于寒邪凝結(jié)證的麻黃湯，還是用于真熱假寒的白虎湯，抑或燥結(jié)腑實、四肢厥逆的大承氣湯，血凝郁阻證的當(dāng)歸四逆湯等皆以通達陽氣為要旨。無論溫散或寒涼，其宗旨皆為祛除病理因素，使陽氣得以舒展，氣機條暢，病情自可解。葉天士在張仲景的基礎(chǔ)上再次發(fā)展了通陽理論，他所提出的“通陽不在溫，而在利小便”這一觀點，明確了治療濕熱病時貴在“通陽”，而通陽作為治則的具體體現(xiàn)就是通利小便，利小便的命門在于條暢氣機，而非單純滲利[6]。利小便作為一種治療手段，實際上是為通陽這一最終目的服務(wù)的。

3 通陽法的具體應(yīng)用

新冠肺炎治法之中，雖未言明通陽之法，然有《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉。”以上諸法與通陽看似矛盾，實則相輔相成，體現(xiàn)于中醫(yī)整體觀念和辨證論治中?，F(xiàn)將通陽法在新冠肺炎辨證施治中的運用進行分述。

3.1 衛(wèi)分證——發(fā)汗祛邪以通陽

新冠疫情中大部分患者最初臨床表現(xiàn)就是低熱、頭痛乏力、肌肉酸痛等，初感疫毒，或夾風(fēng)、寒、濕、熱四時之氣，從口鼻之道，侵犯肺衛(wèi)，正邪斗爭于肌膚腠理之間，肌表受縛，衛(wèi)陽郁閉，無以溫分肉、肥腠理，因而發(fā)熱，或微惡寒，體痛如裹，乏力，少汗或無汗。如吳鞠通《瘟疫論·原病》中所言：“營衛(wèi)運行之機，乃為其阻，吾身之陽氣，因而屈曲故為熱?！贝藭r就如霧霾蔽日，陽氣被遏，唯有逐病邪，通陽氣才可撥云見日，故“早拔去病根為要耳”。趙紹琴提出邪氣在衛(wèi)，疏通衛(wèi)氣為第一要義，火郁宜發(fā)之，當(dāng)“宣其陽，開其郁”[7]。《廣瘟疫論》對疫邪的汗法亦主張“通其郁閉，和其陰陽”。疫邪多以溫為主，當(dāng)取輕清宣透之品，則可予銀翹散，以銀翹、薄荷、牛蒡子、淡豆豉等辛涼開達，辛以宣郁，涼以清熱。夾濕則兼用藿香、佩蘭、香薷、厚樸等芳香化濕，因勢利導(dǎo)，使疫癘之氣走肌表腠理而出，陽氣得以疏利通達，復(fù)運如常，則郁熱可除。

3.2 氣分證

疫毒在衛(wèi)不解，進一步入里轉(zhuǎn)歸，化熱入里，歸于脾胃，可從人身之氣而轉(zhuǎn)化，如章虛谷所言：“濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪始雖外受終歸脾胃。中氣實則歸陽明，中氣虛則歸太陰?！睗駸崛肜铮嘘査赝藙t熱化；素體脾虛則濕化。

3.2.1 清解郁熱以通陽 歸于陽明者，怫熱郁結(jié)于內(nèi)，而成陽明氣分熱證，可見高熱不退、喘促憋悶、咳嗽聲重、痰多黃稠、煩渴、脈洪大滑數(shù)，舌紅苔黃等。此時陽氣郁結(jié)胸中，郁郁煩渴，唯有引郁熱外出方可解圍。《傷寒論》第168條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！薄盁峤Y(jié)在里”闡明本病病機，單一“結(jié)”字，指出此證癥結(jié)為陽氣郁伏、無以外達。治法不言而喻，當(dāng)以“通達”為用。方中一味石膏最妙，為辛甘微寒之品，可解陽明胃腑實熱。性涼而透散，透邪熱外出，予邪以出路，“通陽”之義畢現(xiàn)，患者胸中郁遏之邪熱舒達可解，則胸悶憋喘高熱煩渴等癥自解。

3.2.2 分消濕熱以通陽 歸于太陰者，濕邪為祟，壅塞流連三焦，阻礙氣機，中焦本為氣機升降之樞紐，非此，一身之氣不得疏利調(diào)達，然脾土困于穢濁濕熱之邪，身熱不揚、胸悶、嘔惡、咳嗽、痰多而稠、納呆、大便黏滯接踵而至。亦有部分脾虛的新冠患者自病情初始即表現(xiàn)為上述癥狀。此時濕與熱結(jié)，膠著不解，濕困陽遏，最是難愈。若不能宣通陽氣，通暢氣機，病必不除。葉氏《溫?zé)嵴摗吩唬骸巴柌辉跍?，而在利小便。”治濕貴乎通陽，不可用溫陽藥耗傷津液，宜分消走泄、甘淡滲利，代表方如三仁湯，用茯苓、澤瀉、白蔻仁等，使穢濁陰霾之濕邪從膀胱而出，濕去熱孤，或用小陷胸湯寬胸散結(jié)，蕩滌胸中水熱之邪，同時佐以藿香、佩蘭、陳皮等芳化之品醒脾，此后濁陰得化，清陽宣通，疏布被澤臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌表、官竅，氣機條暢，則病自能瘥。

3.3 營分證

3.3.1 透熱轉(zhuǎn)氣以通陽 病情進一步發(fā)展，溫?zé)嵝皻膺M一步深入陰分，灼傷營陰，內(nèi)擾心神，而成斑疹隱隱、身熱夜甚、舌絳等證，則為邪入營分，葉天士云：“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣。”“透”字與“通”異曲同工，章虛谷提到“透熱轉(zhuǎn)氣”時曰：“故雖入營，猶可開達，轉(zhuǎn)出氣分而解”，即言予邪熱以出路，邪氣轉(zhuǎn)氣分而出，則可血脈得通，氣機得暢。透熱轉(zhuǎn)氣的經(jīng)典方清營湯中銀翹、連翹、竹葉三味藥輕清透達，也體現(xiàn)透熱轉(zhuǎn)氣的宗旨，打破營分與氣分的屏障，使陽氣舒達，邪熱得解。

3.3.2 豁痰開閉以通陽 瘟疫傳變快速，若邪氣不隨衛(wèi)氣營血順傳，而是逆?zhèn)餍陌?，或因失治誤治，病情急轉(zhuǎn)直下，熱毒內(nèi)陷，雍閉心包，煉津為痰，引起身熱如焚，四末不溫之厥證，甚者郁熱內(nèi)閉，可引陽閉陰脫之證，此處對應(yīng)重癥患者出現(xiàn)的呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)受累等，臨床表現(xiàn)可見喘憋氣促、神昏面赤、身灼熱、汗出如油、舌絳苔黃膩，《溫病條辨·上焦篇》云：“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之?！贝藭r可用安宮牛黃丸豁痰除厥，使陰陽之氣交匯順接，各歸其位，即“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，陰平陽秘，精神乃治。

3.4 血分證——清熱養(yǎng)陰以通陽

“營之后方言血?！毖肿C邪入血分，煉血成瘀，同時邪熱可傷陰，使血瘀更甚，如《讀醫(yī)隨筆》所言：“夫血猶舟也，液水也……津液為火灼竭，則血行愈滯”“邪熱入血，恒多膠滯。”血分證以血熱、動血、耗血、血瘀、傷陰為主要病理變化。病情危重，熱勢反復(fù)不退，或有斑疹、口渴、舌絳。戴天章[8]對血分證提出“清其血熱，靈其氣機，使無形者令其轉(zhuǎn)旋，有形者令其流暢”的主張。治療這一類病證，可取入血分的丹皮、生地、犀角之類清熱涼血，王孟英言“丹皮雖涼血，而氣香走泄能發(fā)汗，惟血熱而瘀者宜之。清代醫(yī)家張石頑云“牡丹皮雖涼，不礙發(fā)散也……蓋平而性溫者，功用在歸、芎之間”[9]。丹皮一藥可泄血分伏火，然其性輕清芳香，并非單純散瘀，亦可宣暢氣機，升散邪熱，走表發(fā)汗而出，使機竅通利，邪去正安。再如青蒿鱉甲湯，青蒿鱉甲配伍，《溫病條辨》言其有“先入后出之妙”鱉甲直走肝腎，引諸藥深入陰分，青蒿芳香通透，領(lǐng)少陽之邪外出，使陰陽交通，邪有出路，則熱退身涼，病癥自可愈。

3.5 扶正氣——扶養(yǎng)正氣以通陽

病情后期，邪氣退散，疾病趨于痊愈，邪毒雖去，但肺脾之氣已耗，陰液被傷，此類病證常見于新冠肺炎患者康復(fù)期，常有低熱盜汗、倦怠無力、不思飲食之癥狀。宜清補益氣，佐以清熱養(yǎng)陰，氣陰同補，可與沙參、麥冬、玉竹、西洋參等補益肺胃氣陰，培土生金，由此可見，通陽之法有去實法，亦有補虛法。但不同于辛熱通陽，此時若過用桂枝、干姜等溫?zé)峋a之品，恐邪氣復(fù)盛，概因“爐煙雖熄，恐灰中有火”，當(dāng)予甘潤清補之品，中州燥土得以滋養(yǎng)，脾胃功能得復(fù)，各司其職，升降得宜，以司交通上下氣機之職。使陽氣周游四肢百骸，諸癥得除。

4 病案舉隅

施某，女，37歲，初診時間2020年1月20日。患者7天前接觸疑似新型冠狀病毒肺炎患者后出現(xiàn)畏寒、頭痛癥狀，自測體溫最高37.3 ℃，伴肌肉酸痛、乏力、咳嗽、少許白黏痰，無寒戰(zhàn)、胸悶，胸痛、心慌等不適。于武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診，行胸部CT檢查提示右下肺少許感染，予居家隔離治療，并服奧司他韋、莫西沙星、連花清瘟膠囊，上述癥狀無好轉(zhuǎn)，2020年1月22日出現(xiàn)明顯發(fā)熱，體溫達38.6 ℃，伴胸悶喘憋，復(fù)查胸部CT提示病灶較前明顯加重，新冠病毒核酸檢測呈陽性，診斷為新冠肺炎，遂收入武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療。

入院后予以莫西沙星、阿比多爾、干擾素霧化及營養(yǎng)支持治療，但患者癥狀緩解不明顯，要求中醫(yī)藥治療。2020年1月26日刻下癥：患者體胖，自覺乏力身重，反復(fù)低熱，體溫在37.6～38.3 ℃之間波動，午后明顯，胸中喘憋煩躁不安，咳嗽伴咳痰不爽，痰多，色微黃質(zhì)稠，口干不欲飲水，納呆，舌質(zhì)紅苔微黃而膩，脈沉滑，小便可，平素便溏，發(fā)病后大便黏膩臭穢尤甚。診斷：氣分證之濕熱內(nèi)阻證，治法：清熱滌痰、行氣寬胸，予小陷胸湯加味，處方：法半夏10 g、黃連10 g、瓜蔞皮10 g、浙貝15 g、陳皮10 g、廣藿香10 g、佩蘭10 g、炒蒼術(shù)10 g、姜厚樸10 g、甘草6 g、生姜10 g、桔梗10 g、苦杏仁10 g，7劑，水煎服，每日早晚餐后服用，囑患者飲食清淡，忌辛辣油膩之品，3劑后患者訴乏力身重明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至36.8～37.5之間，呼吸較前順暢，咳痰亦減少，繼續(xù)服用完7劑，患者體溫已降至正常，但仍有口干，自覺低熱，舌苔變薄，大便黏膩情況亦較前改善，后守上方加用太子參10 g、蘆根10 g、天花粉10 g，再進7劑后，發(fā)熱口干癥狀消失，體溫完全正常，2020年2月10號復(fù)查肺部CT，肺部感染灶已明顯吸收，復(fù)查新冠肺炎核酸轉(zhuǎn)陰。

按：患者平素體胖，發(fā)病后乏力、身重、痰多質(zhì)稠均是痰濕內(nèi)阻、阻礙樞機之象，口干卻不欲飲水，低熱、舌紅苔黃提示痰濕已有化熱之勢，此時選用小陷胸湯滌痰除熱、寬胸行氣，配以陳皮、藿香、炒蒼術(shù)、厚樸化濕通陽，甘草生姜調(diào)和胃氣，再稍佐以桔梗、杏仁宣降肺氣，雙管齊下，分銷濕熱，使患者氣機通調(diào)，陽氣得到鼓舞，則身重乏力、發(fā)熱、咳嗽、胸悶喘憋及余諸癥都得以好轉(zhuǎn)。

詹某，男，29歲，初診時間2020年1月23日?；颊咭蚪佑|疑似新型冠狀病毒肺炎患者后，7天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38 ℃左右，伴畏寒乏力，無明顯咳嗽、咳痰，無胸痛胸悶，伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，無盜汗，無惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診予以阿莫西林、奧司他韋、布洛芬治療，仍有間斷發(fā)熱，出現(xiàn)咽痛，輕度咳嗽，咳少量白痰。至武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診，胸部CT示雙肺散在斑片狀感染病灶，新冠肺炎核酸檢測呈陽性，遂住院治療。

入院后，予以利巴韋林、莫西沙星治療，患者體溫仍不穩(wěn)定，遂給予中醫(yī)藥治療?；颊咭归g發(fā)熱盜汗，晨起身涼，口渴喜飲，五心煩熱，形體消瘦，倦怠乏力明顯，頻發(fā)氣短，干咳痰少，偶有血絲，咽干，舌小而紅絳，少苔，脈細數(shù)，小便少而色黃，大便干結(jié)。診斷：血分證之邪伏陰分證，治法：清熱滋陰，方藥：青蒿鱉甲湯加味，處方：青蒿10 g、醋鱉甲20 g、生地20 g、知母10 g、牡丹皮10 g、連翹10 g、金銀花10 g、桔梗6 g、薄荷6 g、淡竹葉10 g、甘草6 g、荊芥10 g、淡豆豉10 g、炒牛蒡子10 g、山香園葉10 g、紫菀10 g、白前10 g、百部10 g，7劑，水煎服，每日早晚餐后服用，7劑后患者訴夜間發(fā)熱盜汗好轉(zhuǎn)，精神體力改善，但訴納差，遂守方加法半夏9 g、陳皮10 g、茯苓15 g、廣藿香10 g、砂仁6 g、佩蘭10 g，再進7劑，體溫穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，納差好轉(zhuǎn)，復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陰性。

按：夜熱早涼、口渴喜飲、形體消瘦、五心煩熱，此患者一派血分證后期邪伏陰分證，陰液未復(fù)、正氣未充的表現(xiàn)，選用青蒿鱉甲湯加銀花、連翹、薄荷、淡竹葉等輕清升散之品，引邪熱外出，同時，全方未用一味補益之品，而患者卻精神體力均改善，不外乎清郁熱、通陽氣之功，故收效甚佳，后再加用芳香醒脾類藥物鼓舞脾氣，諸癥自調(diào)。

5 結(jié)語

綜上所述，通陽之法內(nèi)涵豐富，其根本為交通氣機，需視病邪之深淺，合理應(yīng)用汗、下、和、溫、清、消、補七法，因勢利導(dǎo)，則事半功倍，補法則須審其病機、體質(zhì)、氣候等因素，趨利而避害，方收良效。在新冠肺炎的衛(wèi)氣營血辨證體系中，治法可為發(fā)表、祛濕、清熱、涼血等，但以上皆為治療手段，通陽才為最終目標，陽氣可暢通無礙地周游百骸，才能正面強烈地回擊疫毒，使病情好轉(zhuǎn)。