甘草干姜湯及其類方臨床運用淺析

黃金玲，黃古葉，韋翠婷，詹理輝，李 媛

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

甘草干姜湯是《傷寒論》中辛甘化陽法的代表方劑，是溫中復陽的經典名方，理中丸、四逆湯、半夏瀉心湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯、甘姜苓術湯等甘草干姜湯類方均在此方的基礎上根據癥狀的變化加味而來，不僅擴寬了其主治范圍，對疾病治療更全面，還不離溫中的立方主旨?！端貑枴费浴帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……”，充分說明了脾胃在津液代謝過程中的重要作用，若脾胃虛寒，運化失司，而致津液代謝異常，則可引起痰涕、涎唾、二便、帶下等分泌物清稀量多的病癥，故治療此類病癥當投以甘溫[1]。甘草干姜湯及其類方立意中焦，具有溫中之效，廣泛應用于此類病癥的治療中。本文將總結及分析近年來干姜甘草湯及其類方的臨床運用情況，同時結合現(xiàn)代藥理研究初步探求其作用機制，以期為臨床使用提供新的思路和方法。

1 甘草干姜湯及其類方釋義

甘草干姜湯源于《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮……煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣篇》亦云：“肺痿吐涎沫……必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！痹街髦侮枤獠蛔阒履?、多涎唾、遺尿小便數(shù)，組成僅干姜和甘草兩味藥，藥效專一，直達病所，成為溫中復陽的基本方。理中丸、四逆湯、半夏瀉心湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯、甘姜苓術湯等方均在此方的基礎上加味而來，以溫中為核心，兼溫補、溫化、溫滲之效。此類方劑的臨床運用廣泛，主要集中于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等內科疾病領域，同時也用于五官科、婦科、泌尿系統(tǒng)等疾病的治療。

2 甘草干姜湯及其類方的臨床運用

2.1 呼吸系統(tǒng)疾病

若中焦虛寒，運化失司，聚濕成飲，飲邪上逆，停滯于肺，影響肺之宣降則可見咳嗽，咳吐大量稀白痰或水樣痰，清涕量多等呼吸系統(tǒng)癥狀。甘草干姜湯及其類方可溫中焦散肺寒，使表解、痰化、咳止，故在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的應用多見。

2.1.1 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(ACOS)是兼具哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床特點，以氣道慢性炎癥及氣道重構為突出病理表現(xiàn)的疾病[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學 “哮病”“喘證”“肺脹”等范疇。白夏芬等[3]對比單純西藥治療與聯(lián)合苓甘五味姜辛湯免煎顆粒的療效，發(fā)現(xiàn)加用苓甘五味姜辛湯能夠加快寒飲型ACOS患者癥狀緩解，改善肺功能，長期服用可減少急性發(fā)作。成菲等[4]證實小青龍湯加味治療ACOS的療效顯著，可提高肺功能和機體免疫力，減輕氣道炎癥反應，控制病情進展。

2.1.2 肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎(MPP)常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，屬中醫(yī)學“肺炎喘嗽”“外感熱病”范疇[5]。趙小飛[6]選取了76例MMP患者，觀察組在抗支原體、對癥治療等基礎上加用小青龍湯，以患者咳嗽、發(fā)熱、啰音消失時間、肺功能等作為療效判定標準，總有效率為92.11%。

2.1.3 慢性支氣管炎 慢性支氣管炎是指由于氣管、支氣管黏膜及其周圍組織出現(xiàn)慢性炎癥而引起咳嗽、咳痰等癥反復發(fā)作的疾病[7]。屬于中醫(yī)學“咳嗽”“痰飲”等范疇。歐秀梅[8]選用理中湯隨證加減治療脾胃虛寒型慢性支氣管炎，治愈56例，顯效26例，有效10例，總有效率92%。

2.2 消化系統(tǒng)疾病

若脾陽虛弱，運化失職，寒濕內生，升降紊亂則可見腹痛，嘔吐清水或涎沫，大便清稀無臭，次數(shù)增多等消化系統(tǒng)癥狀。干姜甘草湯及其類方能溫中散寒，恢復脾胃運化之職，故在消化系統(tǒng)疾病治療中廣為應用。

2.2.1 胃潰瘍 胃潰瘍主要是指胃黏膜被胃消化液自身消化，造成超過黏膜肌層的組織損傷[9]。屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃痛”等范疇。張麗紅等[10]證實理中丸加味更利于改善脾胃虛寒型胃潰瘍患者癥狀，其機制可能是抑制血清胃泌素釋放并上調生長抑素水平。蒙曉冰等[11]發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減能有效降低胃黏膜侵襲因子水平，提升保護因子及修復因子水平，從而促進胃潰瘍愈合。

2.2.2 腹瀉型腸易激綜合征 腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、腹瀉等，屬于中醫(yī)學“泄瀉”“腹痛”等范疇。張明霞等[12]發(fā)現(xiàn)附子理中湯可顯著減輕脾腎陽虛型IBS-D的炎癥反應，提高生活質量，臨床療效優(yōu)于匹維溴銨。詹程胹等[13]研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯緩解IBS-D患者腹痛、腹脹及腹瀉等癥狀的療效與得舒特相近，而在調控患者Ghrelin分泌方面，半夏瀉心湯組明顯優(yōu)于得舒特組。

2.2.3 小兒腹瀉病 小兒腹瀉病是以大便次數(shù)增多、糞質稀薄為主要臨床癥狀的消化道綜合征，屬于中醫(yī)學“泄瀉”等范疇[14]。張彥等[15]使用四逆湯保留灌腸治療90例腹瀉患兒，經3天治療后總有效率為83.34%，其能減少患兒腹瀉次數(shù)，縮短病程且無明顯副作用。

2.3 五官科疾病

分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、多涎癥、變應性鼻炎[16]、內耳性眩暈[17]等五官科疾病多因局部津液代謝障礙，水飲停聚于某一局部而成，從“飲邪”角度入手，遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，選用甘草干姜湯及其類方溫陽化飲亦能取效。

2.3.1 分泌性中耳炎 分泌性中耳炎以耳部不適，中耳積液，聽力下降為特征，屬于中醫(yī)學“耳脹”“耳閉”范疇[18]。李麗琴[19]觀察小青龍湯加減治療分泌性中耳炎患者31例，經治療后鼓膜活動度、空氣傳導值、鼓室積壓均優(yōu)于對照組。

2.3.2 慢性鼻竇炎 慢性鼻竇炎是以鼻塞、流涕、嗅覺障礙、頭痛為主癥的鼻部慢性炎性疾病，屬于中醫(yī)學“鼻淵”范疇[20]。楊碩等[21]進行了寒飲內停型慢性鼻竇炎的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)苓甘五味姜辛湯加味可提高鼻黏膜纖毛傳輸功能，利于鼻腔分泌物排出，降低炎性因子水平，臨床愈顯率為90.0%。

2.3.3 多涎癥 多涎癥表現(xiàn)為唾液腺分泌增多，頻繁吞吐，歸屬于中醫(yī)學“痰飲”范疇[22]。張中發(fā)[23]通過對比理中湯加吳茱萸、蒼術與多慮平治療服用氯氮平后出現(xiàn)流涎的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)理中湯組起效時間晚于多慮平組，但2周治療后兩者總體療效無差異。

2.4 婦科疾病

帶下病、崩漏、痛經等婦科疾病若見少腹冷痛墜脹，帶下清稀量多，或經血色淡質稀等臨床表現(xiàn)，因陽虛失溫，中虛失攝所致，運用甘草干姜湯類方能起到溫經止血，散寒滲濕止痛的作用。門九章教授[24]用理中湯加味治療癥見帶下色白量多，大便溏泄，經行腹痛的患者，服藥后帶下量減少。林雯[25]選用四逆湯加減治療崩漏1例，患者陰道不規(guī)則流血，腰酸痛，小腹冷痛，治療后患者病情好轉，隨訪未見復發(fā)。李其香等[26]發(fā)現(xiàn)甘姜苓術湯加減治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎性痛經的療效優(yōu)于痛經丸，能使長期慢性炎癥刺激而成的粘連、包塊內部循環(huán)及代謝加快，減輕盆腔炎癥反應。

2.5 泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病若見小便清長、尿頻、遺尿等中焦陽虛不能制攝下焦的表現(xiàn)，運用此類方能起到溫中散寒、培土治水的作用。許田俊[27]從中上焦論治膀胱過度活動癥，運用甘草干姜湯加減治療28例效果滿意。馮世綸教授[28-29]認為甘姜苓術湯條文中“小便自利”并非小便正常，而是一病理性表現(xiàn)，意指“尿頻”或“尿失禁”，臨床常以該方治療小便異常屬太陰里虛飲停、寒濕下侵所致疾病皆有驗效。

3 甘草干姜湯及其類方療效機制研究

3.1 抗炎活性

干姜-甘草配伍是甘草干姜湯及其類方的組方基礎，兩藥合用有溫肺止咳、溫中止嘔、散寒止痛的功效?，F(xiàn)代研究表明，甘草、干姜均具有良好的抗炎活性。干姜中6-姜酚能抑制由核因子(NF-κB)通路控制的促炎癥介質表達，減弱NLRP3炎癥小體介導的白介素(IL)-1β分泌而發(fā)揮其抗炎活性[30]。甘草的有效成分異甘草素通過調節(jié)NF-κB和Nrf2/HO-1信號通路，進而減輕COPD小鼠肺部炎癥[31]。張燕平、李秋席等[32-33]發(fā)現(xiàn)甘草干姜湯水煎液能提高干擾素(IFN)-γ、IL-2水平，同時降低IL-4、IL-5水平，使失衡的Th1/Th2細胞因子比值恢復正常，有效減輕過敏性鼻炎鼻黏膜炎癥。

3.2 保護胃腸黏膜

甘草干姜湯及其類方立意脾胃，治療消化系統(tǒng)疾病療效顯著，其核心藥物甘草、干姜具有保護胃腸黏膜作用，也進一步印證了其溫中散寒、補益脾胃的功效。蔣蘇禎等[34]發(fā)現(xiàn)干姜醇提取物顯著降低實驗性胃潰瘍小鼠潰瘍指數(shù)，通過增強胃黏膜的防御能力而起到抗損傷作用。此外，干姜中6-姜烯酚能夠抑制Notch通路的過度活化，恢復結腸干細胞的分化平衡，修復受損腸黏膜[35]。甘草次酸是甘草的活性成分之一，孫俊波等[36]發(fā)現(xiàn)甘草次酸可通過調控BCL2和Caspase-3蛋白表達，抑制胃黏膜上皮細胞的凋亡，保護胃潰瘍大鼠胃黏膜。

3.3 抗心肌缺血

現(xiàn)代藥理研究表明，干姜、甘草可改善血液循環(huán)，改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，這可能與甘草干姜湯及其類方發(fā)揮其“復陽”之效有關。雷杰等[37]發(fā)現(xiàn)干姜提取液可調控氧化應激，抑制脂質過氧化，降低相關炎性因子水平，改善心肌缺血狀態(tài)。異甘草素亦有抑制氧化應激，減輕心臟驟停心肺復蘇后所致心肌損傷的作用[38]。不僅如此，干姜配伍甘草后其姜辣素成分含量顯著升高，兩者協(xié)同作用，發(fā)揮“復陽”之效[39]。

4 結語

綜上所述，甘草干姜湯及其類方治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、五官科、婦科、泌尿系統(tǒng)等各類疾病效果良好，所治之病證以寒性居多，以痰涕、涎唾、嘔吐物、二便、帶下等分泌物清稀量多為主要方證特點。臨證中抓住這一方證，就能快速準確進行選方，進而執(zhí)簡馭繁，提高臨床療效。干姜-甘草配伍作為此類方的組方基礎，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要成分具有抗炎、保護胃腸黏膜、保護心肌等藥理作用，這可能是甘草干姜湯及其類方發(fā)揮臨床療效的作用機制之一，值得深入研究。

胡希恕先生曾言“方證是辨證的尖端”。經方因證而設，證同方亦同，方證相應是臨證取效的前提。從以上文獻中可以看出，對甘草干姜湯及其類方的研究亦存在不足之處：(1)某些臨床研究樣本數(shù)量少，少數(shù)為個案經驗總結，缺乏大樣本、多中心、能提供循證醫(yī)學證據的隨機對照研究，尚未達到全面、真實評價經方的目的；(2)臨床辨證過于繁雜，且大多經方經加減變化，存在著處方用藥的不確定性，不能體現(xiàn)經方治療的直觀性。而基于方證相應原則，凡是符合此方方證的，不論何種疾病，均可使用，較之證型更為直接。在今后的研究中，我們應按方證的方法研究經方，運用現(xiàn)代科學方法使方證更加客觀化、規(guī)范化，使之更便于臨床運用，從而彰顯經方的價值。