阿爾茨海默病患者預(yù)囑中倫理困境的道德地位解析

黃媛媛 王志鋒

近幾十年來，醫(yī)療領(lǐng)域越來越強(qiáng)調(diào)尊重患者的自主權(quán)，知情同意成為醫(yī)療干預(yù)具備正當(dāng)性的前提，生前預(yù)囑則是將這一權(quán)利延伸至患者喪失意識能力之后的途徑。生前預(yù)囑是患者在意識清醒時表達(dá)其在特定醫(yī)療情境下接受或拒絕某些醫(yī)療措施的書面指示文件，在很多國家及地區(qū)，預(yù)囑受到專門法律的保護(hù)，在預(yù)囑缺乏法律效力的國家及地區(qū)，該文件也可作為代理決策的主要依據(jù)。隨著我國人口老齡化、緩和醫(yī)療的發(fā)展，以及人們對死亡質(zhì)量的關(guān)注，生前預(yù)囑問題越來越受重視。

1 倫理困境與哲學(xué)討論

在臨終狀態(tài)、不可逆昏迷狀態(tài)、持續(xù)植物人狀態(tài)下，患者放棄被搶救或維持生命的預(yù)囑應(yīng)該被尊重和執(zhí)行，這一點(diǎn)已經(jīng)在倫理上達(dá)成共識。但在阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)情境下，這樣的預(yù)囑是否應(yīng)該被執(zhí)行則面臨巨大爭議。AD是老年癡呆癥的主要類型之一，是主要發(fā)生在老年群體中的、以記憶力損傷和認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的不可逆的神經(jīng)退行性病變[1]?；颊咴趩适ё灾餍袨槟芰χ蟮暮荛L時期內(nèi)仍然可以通過某些方式表達(dá)其當(dāng)前的意愿，且在良好的照顧下能夠獲得積極的體驗(yàn)。AD預(yù)囑中的倫理困境體現(xiàn)在一個人對自己未來喪失自主能力之后的某些情境下的醫(yī)療決策所表達(dá)的意愿、決定或安排具有道德意義，應(yīng)當(dāng)?shù)玫降赖律系某姓J(rèn)和法律上的保障。與此同時，AD患者當(dāng)前改變的意愿與福利也具有道德重要性。當(dāng)這兩種倫理考量相互沖突時，僅僅將其理解為尊重自主原則與有利原則之間的沖突是不夠的。例如，2005年英國《意思能力法》規(guī)定最佳利益包括患者過去和當(dāng)前的愿望和感受[2]，英國納菲爾德生物倫理委員會報告提出AD患者過去和現(xiàn)在的愿望都是其自主意愿的表達(dá)[3]。AD患者享有的自主權(quán)既包括體現(xiàn)在他們預(yù)囑中的意愿和決定應(yīng)當(dāng)被尊重和考慮的先前自主權(quán)，也包括他們當(dāng)前意愿應(yīng)當(dāng)被尊重和考慮的當(dāng)前自主權(quán)。與此同時，AD患者被有利原則所維護(hù)的利益既包括對于他們曾經(jīng)具備理性能力時所認(rèn)為的在未來喪失自主能力之后有關(guān)什么符合他們最佳利益的先前主觀判斷，也包括他們喪失自主能力之后所能真實(shí)體驗(yàn)到的當(dāng)前客觀利益。當(dāng)這些不同的倫理考量相互沖突時，預(yù)囑的執(zhí)行面臨更復(fù)雜的困境，這種困境以更普遍的方式存在于家屬代理決策中，即家屬應(yīng)該優(yōu)先考慮患者具備理性行為能力時的意愿、價值觀和信念，還是患者喪失自主能力之后的、發(fā)生改變的當(dāng)前意愿或利益。

人格同一性問題是西方探討AD患者預(yù)囑倫理困境的一個傳統(tǒng)維度，然而，該維度的相關(guān)論證缺乏充分性，筆者在另一篇文章中有所論述。人格同一性的保留與否并不能充分說明預(yù)囑是否具備道德合理性，且AD患者更突出的改變體現(xiàn)在普遍意義上的人格喪失上，而不是特定人格的改變上，其更根本的倫理問題是道德地位問題[4]。布坎南(Buchanan)與布魯克(Brock)[5]認(rèn)為自主權(quán)與預(yù)囑的價值主要體現(xiàn)在其實(shí)現(xiàn)個體最佳利益的工具性價值上。德沃金(Dworkin)[6]認(rèn)為自主權(quán)與預(yù)囑的價值主要體現(xiàn)在保障個體按照自己一貫的性格或信念主導(dǎo)其人生。布坎南與德沃金以兩種不同的方式論證了先前自主權(quán)的價值，并支持AD情境下預(yù)囑優(yōu)先的立場，該立場已經(jīng)成為近三十年來西方哲學(xué)探討中形成的主流立場[7-12]，相關(guān)論證所依據(jù)的共同前提是AD患者當(dāng)前改變的意愿或利益具備更低的道德分量。

與此同時的近三十年間，醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)AD患者在很長時期內(nèi)保留了人類特有的心理需求和對幸福的感受力[13-18]。這些新認(rèn)識不斷地挑戰(zhàn)西方哲學(xué)探討所形成的主流立場，而伴隨這些新認(rèn)識所形成的以人為本的實(shí)踐理念，則與這一主流立場之間形成越來越清晰的鴻溝。為此，有必要回到相關(guān)哲學(xué)討論所依據(jù)的根本前提，從道德地位角度，結(jié)合AD患者的特性來反思相關(guān)理論及其局限性，并結(jié)合儒家倫理思想探討其在該議題上持有的觀點(diǎn)及其可能的優(yōu)勢。

2 道德地位概念介紹

一個存在者具有道德地位(moral status)，意味著我們有義務(wù)考慮其需要、利益或幸福，這并非僅僅因?yàn)楸Ｗo(hù)他(它)們能夠讓我們從中獲益，也是因?yàn)樗?它)們的需要和利益本身具有道德重要性。個體的道德地位越高，意味著我們需要對其承擔(dān)的道德義務(wù)越多，或者說其利益和權(quán)利更難被其他考慮所超越。當(dāng)個體具備(完全的)道德地位，意味著相比其他不具備(完全的)道德地位的個體，我們有更強(qiáng)的理由和義務(wù)去滿足他(它)們的需要和利益，保護(hù)他(它)們的生命。道德地位標(biāo)準(zhǔn)是判斷個體是否具備(某種程度的)道德地位的標(biāo)準(zhǔn)之一，這一概念通常用于探討某些人類個體的道德地位，從而幫助我們思考和處理醫(yī)療決策中的兩難問題，也會用于探討動物的道德地位及相應(yīng)的權(quán)利。

哈里斯(Harris)[19]7-8提到，區(qū)分人類個體生命價值的高低似乎違背了我們的道德直覺，但醫(yī)療實(shí)踐中的很多決定都預(yù)設(shè)了這樣的判斷。例如，對墮胎的允許或?qū)τ袊?yán)重缺陷胎兒的篩查與終止妊娠，是基于我們認(rèn)為胎兒有嚴(yán)重缺陷或胎兒的生命具有更低的價值。哪些特性應(yīng)該作為道德地位標(biāo)準(zhǔn)，以至于當(dāng)胎兒不具備這些特性(或不具備形成這些特性的潛力)，或患者因疾病而失去這些特性之后，即被認(rèn)為沒有(完全的)道德地位，在不同的理論中存在爭議。

3 能力標(biāo)準(zhǔn)

從義務(wù)論進(jìn)路的道德地位理論來看，存在者具有(完全的)道德地位通常意味著其不能僅僅作為資源或手段，而應(yīng)該作為目的本身，其生命權(quán)利具有不可侵犯性，其利益也具有最高的道德重要性。

根據(jù)康德[20]的道德主體標(biāo)準(zhǔn)，人類作為理性存在者具有絕對的價值，不能僅僅作為其他人用來實(shí)現(xiàn)其主觀目的的手段或工具，理性存在者作為目的本身而具備道德地位。隨著AD病程的進(jìn)展，患者逐漸喪失理性能力，無法成為可以歸責(zé)的道德主體，他們也不再是道德主體負(fù)有直接義務(wù)的對象。我們需要善待缺乏道德實(shí)踐能力的生命個體(如動物)的道德理由，目的并不在于他們自身，而是培養(yǎng)人類的仁慈品質(zhì)[21]?？档吕碚搶⑷狈Φ赖聦?shí)踐能力的存在者歸為一類，沒有賦予生命個體的感受力以道德相關(guān)性，亦沒有探討我們應(yīng)當(dāng)如何面對喪失道德實(shí)踐能力的AD患者保留的尊嚴(yán)與價值需求。

羅爾斯(Rawls)[22]同樣將道德地位標(biāo)準(zhǔn)建立在道德能力基礎(chǔ)上，他主張“道德人”(moral persons)具有兩種能力，一種是“理解、運(yùn)用和按照正義原則行事的能力”，另一種是“形成、修正和理性地追求善觀念的能力”。盡管羅爾斯[23]嘗試通過“較小程度上”“潛在性”和“最低的道德人格享有全部正義保證”來弱化對道德能力的要求，但具備這種能力的前提條件是具備一定程度的自我意識與理性。而對輕中度AD患者自我意識的神經(jīng)心理學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，自我意識中最受影響的是認(rèn)知能力、道德判斷和計(jì)劃能力[24]。此外，AD患者所保留的與道德相關(guān)的特質(zhì)更多地體現(xiàn)在相關(guān)的道德情感需求上，而非道德實(shí)踐能力上，他們可能保留了尊嚴(yán)和自我價值實(shí)現(xiàn)的需求，但無法形成合乎理性的目標(biāo)，且無法為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)付諸適當(dāng)?shù)男袨榛蚴侄?。他們或許仍然可以在外界或他人制造的假象中滿足其保留的道德情感需求，但這些需求被滿足的方式不同于道德主體在實(shí)踐道德能力中獲得自我價值滿足的方式。

賈沃斯卡(Jaworska)[25]提出將關(guān)心能力作為生命個體具備完全道德地位的標(biāo)準(zhǔn)，并嘗試從這一角度探討AD患者預(yù)囑中的倫理困境。她所界定的關(guān)心能力是一種非人類特有、與道德實(shí)踐能力無關(guān)的能力，因此也可以用于證明黑猩猩具備完全的道德地位。賈沃斯卡依據(jù)這種關(guān)心能力所能給出的結(jié)論是，輕度AD患者具備完全的道德地位，進(jìn)而他們當(dāng)前改變的意愿應(yīng)得到尊重和優(yōu)先考慮。對于大多數(shù)處于中晚期的AD患者來說，賈沃斯卡提出的關(guān)心能力要求過高，進(jìn)而，他們可能在更早階段喪失了完全道德地位，因此，預(yù)囑中的意愿或決定更具優(yōu)先性。

雷根[26]在探討道德地位概念中持有更明確的目的，他試圖將更廣泛的物種納入到道德共同體之中，并不主張具備人所特有的道德實(shí)踐能力是享有完全道德地位的必要條件，而是強(qiáng)調(diào)非人類特有的，基于未來的自我意識與道德地位之間的關(guān)系。他將缺乏道德實(shí)踐能力，但應(yīng)受到道德關(guān)切的非道德主體稱為“道德病人”(moral patient)，其中一類道德病人缺乏自我意識，僅僅是作為盛裝快樂或痛苦體驗(yàn)的容器，其(容器)自身缺乏固有價值；另一類道德病人是具有自我意識的“生命主體”(subjects-of-a-life)，所有的生命主體具有同等的固有價值，享有平等的道德地位。很顯然，雷根的標(biāo)準(zhǔn)更有利于證明有自我意識的動物具備大部分AD患者所喪失的完全道德地位，相比這些患者當(dāng)前改變的意愿或利益，他們在預(yù)囑中的意愿或決定更具優(yōu)先性。

綜上，無論根據(jù)人類特有的道德實(shí)踐能力標(biāo)準(zhǔn)，還是根據(jù)非人類特有的認(rèn)知能力標(biāo)準(zhǔn)，在AD病程進(jìn)展到一定程度時，患者都會喪失其(完全的)道德地位，進(jìn)而，相比其當(dāng)前發(fā)生改變的意愿或利益，其在預(yù)囑中表達(dá)的意愿和決定更具優(yōu)先性。

4 感受力標(biāo)準(zhǔn)

從功利主義進(jìn)路的理論來看，存在者具有(完全的)道德地位，意味著相比其他沒有或具備更低道德地位的存在者來說，其利益在道德考量中更具優(yōu)先性。

古典功利主義認(rèn)為增加快樂和避免痛苦是具有普遍意義的道德原則，其根本主張是同等利益同等考量。由于生命個體對快樂或痛苦的感受力是其產(chǎn)生利益的前提條件，因此，具備感受力作為應(yīng)當(dāng)被給予道德關(guān)懷的關(guān)鍵特征。功利主義開創(chuàng)者邊沁[27]認(rèn)為我們不能傷害動物的理由并不在于它們是否具備理性思考能力和語言能力，而是在于它們能否遭受痛苦，即利益的同等考量應(yīng)當(dāng)超越物種邊界。但與此同時，古典功利主義的感受力標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，無法區(qū)分包括AD患者在內(nèi)的人類群體與動物在感知快樂與痛苦上的差異。如果這一標(biāo)準(zhǔn)不能為處理不同生命個體之間的利益沖突提供實(shí)踐指導(dǎo)，將削弱道德地位概念本身的意義。

圖利(Tooley)[28]為墮胎辯護(hù)，提出基于自我意識的道德地位標(biāo)準(zhǔn)。他認(rèn)為，如果具有自我意識的A有繼續(xù)存在的欲望，那么其他人就有初始義務(wù)(prima facie)不去阻止A繼續(xù)生存，即具備自我意識的生命個體享有生存權(quán)。基于圖利的論證，辛格(Singer)[29]85-86從偏好功利主義角度論證了基于自我意識與感受力的道德地位標(biāo)準(zhǔn)。他將不具備自我意識的生命個體稱為“一個僅僅有知覺的存在”(a merely conscious being)，將具有自我意識的存在者稱為“人格個體”(person)[30]。人格個體能夠產(chǎn)生繼續(xù)生存的愿望，一個人格個體的死亡不能被另一個人格個體的出生所彌補(bǔ)，并且一個人格個體的死亡意味著其基于未來的一系列重要計(jì)劃與偏好的停止，因此，人格個體的生命具有特殊價值[29]80。在此，需要區(qū)分的是一條小魚在感受到危險時逃跑，這種本能反應(yīng)并不意味著它有繼續(xù)生存的欲望，因?yàn)檫@種欲望必須建立在生命個體具備自我意識的基礎(chǔ)上。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)AD病程進(jìn)展到一定程度，患者無法形成繼續(xù)生存的欲望或意識時，就失去了生存權(quán)利。同樣需要區(qū)分的是，AD患者當(dāng)前的幸福狀態(tài)或?qū)ξｋU的警惕并非意味著他們有繼續(xù)生存的欲望或意識。

基于感受力與自我意識的道德地位標(biāo)準(zhǔn)，辛格[31]得出的結(jié)論是，正常人的生命權(quán)優(yōu)先于智力障礙人士的生命權(quán)，甚至具備自我意識的動物的生命權(quán)優(yōu)先于智力障礙人士的生命權(quán)。不過，辛格承認(rèn)由于遭受痛苦的感受力與是否具備自我意識無關(guān)，免遭痛苦的權(quán)利與保存自我生命的權(quán)利是兩個完全不同的問題，因此，他認(rèn)為當(dāng)正常人與智力障礙人士免遭痛苦的權(quán)利相互沖突時，則難以區(qū)分出誰的權(quán)利具有優(yōu)先性。

一些哲學(xué)家支持基于自我意識的感受力標(biāo)準(zhǔn)，例如，哈里斯[19]242認(rèn)為當(dāng)一個人喪失了“想要存在的能力和使這種欲望成為可能的自我意識”，那么，他“不再是一個人格個體(person)……可以被殺死，也可以被允許死亡”。布魯克[32]專門討論了AD患者的醫(yī)療決策問題，認(rèn)為患者能對我們提出避免與減輕痛苦的道德要求，但當(dāng)他們的記憶與認(rèn)知能力遭到嚴(yán)重破壞，他們的心理連續(xù)性就被截?cái)嗔?，由于喪失了基于未來的自我意識，無法產(chǎn)生繼續(xù)生存的偏好，也就無法向我們提出搶救或延續(xù)其生命的道德要求。根據(jù)基于自我意識的感受力標(biāo)準(zhǔn)，在AD病程進(jìn)展到一定階段時，患者會喪失其(完全的)道德地位，進(jìn)而，相比其當(dāng)前繼續(xù)生存的意愿或利益，其之前在預(yù)囑中表達(dá)的、放棄被搶救或延續(xù)生命的意愿或決定更具優(yōu)先性。

盡管辛格認(rèn)識到人的最重要利益與需求不受智力差異的影響，他反對將道德地位標(biāo)準(zhǔn)建立在能力特性基礎(chǔ)上，但他最終卻還是將其建立在自我意識這一認(rèn)知能力基礎(chǔ)上?；谧晕乙庾R的感受力標(biāo)準(zhǔn)所關(guān)注的焦點(diǎn)更多的是個體的自我意識，進(jìn)而在某些情境下偏離了對個體感受力或幸福體驗(yàn)的關(guān)照。AD患者在失去基于未來的自我意識之后，仍然在很長時間內(nèi)保留了某些人類特有的感受力，他們的生命不同于那些只能在瞬間經(jīng)歷快樂或痛苦體驗(yàn)的有知覺生命，亦不同于大部分具備一定程度自我意識的動物。此外，辛格雖然正確地認(rèn)識到感受快樂或痛苦的能力與自我意識無關(guān)，然而，這并不意味著不同生命個體在感受力上不存在先決條件上的差異，辛格的理論沒有區(qū)分出這種差異及其道德相關(guān)性?；蛟S，這些差異最終能夠混同具體情境下的瑣碎事實(shí)，被一起放在利益同等考量的天平上權(quán)衡，但這種差異的重要性足以要求我們以更明確的方式將其道德意義確定在具有普遍性上，用以指導(dǎo)實(shí)踐的道德原則中。

5 關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)

諾丁斯認(rèn)為，將基于理性的道德原則作為主流語言來描述世界圖景過分關(guān)注了道德中的理性部分，忽視了在需要做出道德決定的真實(shí)情境下需要更多細(xì)節(jié)和感覺。諾丁斯否定普遍的道德原則，但她并非認(rèn)為道德只是相對的，而是將關(guān)心作為倫理核心，提出關(guān)懷倫理理論，強(qiáng)調(diào)情感關(guān)系與道德地位之間的相關(guān)性。關(guān)心關(guān)系的確定需要關(guān)懷者的關(guān)心，也需要被關(guān)懷者的理解[33]45，缺乏關(guān)懷能力的被關(guān)懷者必須能對關(guān)懷者的關(guān)心做出適當(dāng)回應(yīng)，人類嬰兒和動物都可以通過其獨(dú)特的回應(yīng)方式對關(guān)心關(guān)系做出貢獻(xiàn)。在諾丁斯關(guān)懷倫理中，關(guān)懷義務(wù)是根據(jù)關(guān)系遠(yuǎn)近和情感而動態(tài)變化的[33]32-33，被關(guān)懷者作為情感流動的起點(diǎn)[34]13，關(guān)懷者必須理解并專注于被關(guān)懷者的客觀需要，而非關(guān)懷者自身的情感或需要[33]14。例如，關(guān)懷者應(yīng)當(dāng)始終專注于關(guān)心對被關(guān)懷者的影響，而非關(guān)懷者本人對自身獲得美德的理想實(shí)現(xiàn)[34]18。根據(jù)這一倫理理論，家屬和照顧者作為關(guān)懷者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)AD患者隨時發(fā)生改變的需求來確定具體的關(guān)懷義務(wù)，因此將支持在醫(yī)療決策中優(yōu)先考慮患者當(dāng)前的需求和愿望。

在諾丁斯關(guān)懷倫理中，情感先于義務(wù)，義務(wù)根據(jù)情感而動態(tài)變化，這也導(dǎo)致關(guān)懷義務(wù)缺乏穩(wěn)定性。這種義務(wù)要求我們只對那些我們關(guān)心，且能夠?qū)ξ覀兊年P(guān)心做出回應(yīng)的人有道德義務(wù)。當(dāng)AD患者無法對其他人的關(guān)心做出正確回應(yīng)，甚至當(dāng)他們的回應(yīng)非常負(fù)面時，按照諾丁斯對關(guān)懷關(guān)系與關(guān)懷義務(wù)的界定與要求，他們可能會失去從親人或照顧者那里獲得關(guān)愛與照顧的權(quán)利。此外，該理論也無法考慮到?jīng)]有或失去親人，或不被親人關(guān)心的AD患者所應(yīng)當(dāng)獲得的道德關(guān)照。僅僅建立外在關(guān)系基礎(chǔ)上的道德地位標(biāo)準(zhǔn)缺乏普遍性和確定性。

相比之下，范瑞平[35]提出的儒家家庭主義認(rèn)為，一個人在關(guān)系中的角色就足以確定他所要承擔(dān)的道德義務(wù)，這些責(zé)任與義務(wù)并不會因?yàn)楸魂P(guān)懷者的行為或反饋而發(fā)生任何改變，即“只問耕耘，不問收獲”。在儒家家庭主義中，關(guān)系確定義務(wù)，義務(wù)先于情感，因此，家屬對AD患者的責(zé)任義務(wù)是更穩(wěn)定的。不過，其弊端在于，相比諾丁斯關(guān)懷倫理更關(guān)注被關(guān)懷者的客觀需要，儒家家庭主義更關(guān)注家屬的良心義務(wù)或道德情感，在這種考慮面前，無論是患者之前立下的預(yù)囑，還是患者當(dāng)前表達(dá)的意愿，都不必然具有優(yōu)先性。

諾丁斯的關(guān)懷倫理與儒家家庭主義倫理都是將道德地位標(biāo)準(zhǔn)建立在外在關(guān)系基礎(chǔ)上，而非個體的內(nèi)在特性基礎(chǔ)上。任何人都是生活在各種關(guān)系中的，道德哲學(xué)研究不應(yīng)將特殊關(guān)系排除在研究領(lǐng)域之外。但道德地位標(biāo)準(zhǔn)的首要功能在于確定具有普遍意義的初始義務(wù)，如果個體的道德地位僅僅建立在偶然的外在關(guān)系基礎(chǔ)上，將無法考慮到不處于關(guān)懷關(guān)系或家庭關(guān)系中的個體所應(yīng)當(dāng)享有的道德地位與權(quán)利。

恩格爾哈特[36]提出了兩種人格，一種是道德主體獲得的道德人格(嚴(yán)格意義上的人格)，另一種是人類個體在其關(guān)系角色中獲得的社會意義上的人格，這種人格用以“辯護(hù)嬰兒、智力嚴(yán)重障礙者和衰老者的道德地位”。李瑞全[37]在借鑒這一主張的基礎(chǔ)上，從孟子式道德人格和荀子式社會人格的倫理思想中初步提出了兩種人格建構(gòu)的設(shè)想，對于那些不具備或喪失道德人格的人類群體，可以通過其外在關(guān)系獲得社會人格，進(jìn)而獲得來自道德共同體的關(guān)照。盡管他的主張缺乏深入論證，但為道德地位標(biāo)準(zhǔn)的建構(gòu)提供了一種新思路。筆者在另一篇文章中對儒家式基于人類特有內(nèi)在特性與外在關(guān)系屬性的雙層道德地位標(biāo)準(zhǔn)的擴(kuò)展性建構(gòu)提出了進(jìn)一步論證[38]。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，AD患者保留的人之為人的道德情感特性與“親其親”的自然情感特性賦予他們第一層道德地位，其生命權(quán)與當(dāng)前福利具有絕對優(yōu)先性。即便隨著疾病進(jìn)展他們被認(rèn)為喪失了這種內(nèi)在特性，進(jìn)而喪失了第一層道德人格，也仍然可以通過其外在關(guān)系而獲得第二層社會人格，并享有被關(guān)懷的權(quán)利。在這種權(quán)利面前，只有當(dāng)預(yù)囑中放棄治療措施的意愿同時符合或不違背其當(dāng)前權(quán)益時才應(yīng)被執(zhí)行。

6 結(jié)語

在西方強(qiáng)調(diào)能力的倫理理論中，當(dāng)患者喪失了理性能力或自我意識，將喪失其(完全的)道德地位。強(qiáng)調(diào)感受力的道德地位理論關(guān)照了動物福利，但過于寬泛，缺乏對感受力差異的區(qū)分，進(jìn)而產(chǎn)生AD患者喪失了某些動物所具備的道德地位的結(jié)論。依據(jù)能力標(biāo)準(zhǔn)與感受力標(biāo)準(zhǔn)，AD患者當(dāng)前的意愿或利益缺乏道德重要性，其在預(yù)囑中的意愿或決定更具優(yōu)先性。這些主流倫理理論過于強(qiáng)調(diào)能力而忽略了人類個體內(nèi)在感受力與外在關(guān)系特性。不過，僅僅將道德地位標(biāo)準(zhǔn)建立在偶然的外在關(guān)系基礎(chǔ)上又必然背離了道德地位理論本身所蘊(yùn)含的普遍性價值。一種更合理的道德地位標(biāo)準(zhǔn)建構(gòu)是同時納入人類特有內(nèi)在特性與外在關(guān)系特性，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)AD患者在預(yù)囑中表達(dá)的決定與意愿不符合或明顯違背其喪失自主能力之后的發(fā)生改變的當(dāng)前意愿或利益時，預(yù)囑中放棄積極治療的決定不應(yīng)被執(zhí)行，即AD或喪失自主能力本身不應(yīng)作為預(yù)囑的執(zhí)行條件。