達芬奇機器人手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用中的倫理問題及對策*

劉珍竹 王建伯 王雪劍

1 機器人手術(shù)系統(tǒng)在外科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著經(jīng)濟、科技以及信息技術(shù)的飛速發(fā)展，人們對于外科手術(shù)的需求更加“多元化”，人們要減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)風險、減少住院花費但要獲得更好的手術(shù)效果。而外科醫(yī)生也期望能通過更加“經(jīng)濟、微創(chuàng)、精準”的治療手段為患者帶來更大的獲益。微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)在過去的幾十年里被廣泛應(yīng)用于普外科、泌尿外科等眾多外科疾病的治療中，并且在應(yīng)用中不斷更新、進步?！肮び破涫?，必先利其器”，在 “精準醫(yī)療”的時代背景下，集“微創(chuàng)、精準”為一體的智能醫(yī)療技術(shù)成為研究熱點，故外科手術(shù)機器人得以從原本的“科幻概念”來到了真實世界。

1.1 手術(shù)機器人的起源

第一個用于患者的“手術(shù)機器人”是1978年Victor Scheinman設(shè)計開發(fā)的，這臺機器在1985年被Kwoh教授應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，隨后在1988年被應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。此后隨著機器人技術(shù)的不斷更新、完善，1995年，Jon Bowersox醫(yī)生通過臨場感手術(shù)系統(tǒng)(telepresence surgery system)完成了第一例遠程在體腸道吻合術(shù)[1]。至此，手術(shù)機器人系統(tǒng)的研發(fā)限于預(yù)編程、遙控攝像機等階段。為了更好地在臨床中應(yīng)用，1998年宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)被應(yīng)用于婦科手術(shù)中[2]。宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)的設(shè)計是由外科醫(yī)生控制機械手臂和手術(shù)器械，屬于主-從裝置。此后宙斯機器人手術(shù)系統(tǒng)被用于消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及心臟外科手術(shù)[3]。達芬奇手術(shù)機器人是由美國 Intuitive Surgical 公司開發(fā)研制所得，是當前全球應(yīng)用最為廣泛的機器人手術(shù)系統(tǒng)，也屬于主-從裝置，由醫(yī)生控制臺系統(tǒng)、床旁機械臂系統(tǒng)以及成像系統(tǒng)三部分組成。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)以其高度放大的三維視覺、精確控制7個自由度腕部的機械臂、術(shù)區(qū)穩(wěn)定圖像等優(yōu)勢，成為空間狹小、操作要求精細類型手術(shù)的“利器”，故達芬奇機器人手術(shù)被應(yīng)用于泌尿外科，如前列腺癌根治術(shù)[4]、腎盂成型術(shù)等復(fù)雜手術(shù)，繼而在泌尿外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。

1.2 達芬奇機器人手術(shù)在泌尿外科的臨床應(yīng)用

達芬奇機器人手術(shù)最初即被應(yīng)用于泌尿外科，而其優(yōu)勢在泌尿外科手術(shù)中展現(xiàn)得尤為明顯。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)在前列腺癌根治術(shù)中可在狹小的骨性空間進行尿道重建的精細縫合、完成重要血管的結(jié)扎且可操作性強，目前被廣泛應(yīng)用于前列腺癌根治手術(shù)中。同時，在上尿路如腎部分切除、腎盂成型術(shù)等需要精細縫合的手術(shù)中，機器人手術(shù)系統(tǒng)可靈活地完成局部剪裁及精細的吻合工作。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)以其三維視野、關(guān)節(jié)器械、機械濾震、操作性強、感染幾率小等特點，同樣在膀胱切除術(shù)以及小兒泌尿外科手術(shù)中展現(xiàn)了其不可替代的優(yōu)勢[5]。達芬奇手術(shù)機器人在臨床當中應(yīng)用廣泛，但隨之而來也面臨諸多問題及挑戰(zhàn)，而機器人手術(shù)的倫理相關(guān)問題更是重中之重。

2 達芬奇機器人手術(shù)臨床應(yīng)用面臨的倫理問題

2.1 患者安全

患者安全是目前所有醫(yī)療行為的重中之重，而達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)以其精細、靈活的特點被廣泛應(yīng)用于包括泌尿外科在內(nèi)各外科系統(tǒng)疾病的治療中，其安全性及有效性已經(jīng)得到廣泛的社會認可。但達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是“主-從”系統(tǒng)，即術(shù)者通過操縱機械手臂實施手術(shù)。這其中存在三個術(shù)者主體：“醫(yī)生”“機器人”以及越來越發(fā)達的“人工智能”。其相關(guān)手術(shù)安全的倫理問題不可避免地出現(xiàn)。

首先，醫(yī)生是實施手術(shù)的主體，術(shù)者通過機械臂對患者實施精密手術(shù)，這就需要術(shù)者具有傳統(tǒng)開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)。達芬奇機器人手術(shù)的術(shù)野是裸眼3D視野，有別于傳統(tǒng)腹腔鏡的2D平面視野。這需要術(shù)者經(jīng)過一定的學習曲線才能夠完全達到與腹腔鏡相同的水平。所產(chǎn)生的倫理問題是學習曲線或者熟練曲線過程中的患者安全和手術(shù)效果能否得到保證。

其次，越是精密儀器，其操作學習曲線、運行的穩(wěn)定性都需要更多的時間和病例驗證。目前，達芬奇手術(shù)機器人的故障率在0.36%～4.00%，雖相對較低，但任何一個在此故障率內(nèi)的患者就是相對的100%。有研究指出，達芬奇機器人手術(shù)不良事件報告分為“故障”“傷害”“死亡”“其他”“未明確給出回答”5類，其機器人系統(tǒng)方面原因主要歸結(jié)于手腕或工具尖端故障(如操作器械的損耗、斷裂等)、儀器故障(如導(dǎo)電弧放電、導(dǎo)線損壞等)、儀表軸故障(軸斷裂和彎曲等)、電纜和控制外殼故障(如電纜磨損及滑輪脫落等)、燒灼器械故障(燒灼器前端斷裂落入患者體內(nèi)等)[6]。由此產(chǎn)生的機器人自身故障導(dǎo)致的醫(yī)療傷害如何避免？

最后，人工智能是目前各工業(yè)領(lǐng)域的研究熱點，目前德國、荷蘭、日本研制的新型人工智能機器人正在如火如荼地研究制備中。日本某機器人可通過紅外線及激光掃描術(shù)者在實施手術(shù)過程中各關(guān)鍵節(jié)點的位移，同時記錄術(shù)野、器械操作步驟，以期在未來可達到培訓模擬甚至于自動手術(shù)的目的。這種新型的人工智能涉及到手術(shù)的倫理問題是“機器人”能否獨立為人類手術(shù)，是否同自動駕駛一樣可以為人類服務(wù)，術(shù)者的技術(shù)是否可以復(fù)制等，其安全性還有很長的路要走。隨著5G時代的來臨，遠程操控機器人手術(shù)已經(jīng)成為可能，其中涉及的網(wǎng)絡(luò)延遲、網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性、黑客攻擊等問題有待解決。

2.2 經(jīng)濟因素與醫(yī)患雙方選擇決定是否存在過度醫(yī)療

達芬奇機器人技術(shù)和市場由外國制造商主導(dǎo)壟斷，利潤空間巨大。我國醫(yī)院使用的達芬奇機器人都是由國外進口的，此類機器人的成本為100萬美元左右，而國內(nèi)的價格卻貴了3倍之多。除去機器本身的購置費用，其維護成本也居高不下。目前，該機器人大多裝配在各地區(qū)最佳的大型綜合醫(yī)院，且數(shù)量有限。由于較高的手術(shù)費用，使得一部分適合行機器人手術(shù)的患者望而卻步；同時由于購置費用昂貴，大多數(shù)醫(yī)院只具備購置一臺該系統(tǒng)的能力，造成很多適合機器人手術(shù)，同時經(jīng)濟承受能力又滿足的患者亦不能盡快地接受該手術(shù)。經(jīng)濟能力差的患者無法接受最先進的醫(yī)療設(shè)施，從醫(yī)療資源的社會公平分配的角度會導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。醫(yī)療資源公平有效的配置是至關(guān)重要的，讓大多數(shù)患者享受技術(shù)先進、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療， 倫理上涉及社會公平與正義， 如果大部分患者享受不到醫(yī)療技術(shù)進步帶來的好處，那么公眾將對手術(shù)機器人產(chǎn)生抵觸情緒， 進而制約其發(fā)展[7]。

過度醫(yī)療的概念基本包括倫理說、超需說、違規(guī)說及謀利說[8]。本文所討論的過度醫(yī)療是指達芬奇機器人手術(shù)在實施過程中，病種及實施患者的選擇。這其中有兩點非常重要，一方面是醫(yī)生的選擇，另一方面是患者的選擇。國內(nèi)研究表明，不同專業(yè)、不同職稱、不同科室的醫(yī)生對過度醫(yī)療的理解不同[9]。就泌尿外科而言，不同經(jīng)驗和立場的醫(yī)生對達芬奇手術(shù)是否屬于過度醫(yī)療存在分歧。

2.3 醫(yī)療責任的法律認定

目前的達芬奇機器人已經(jīng)發(fā)展到第四代，但仍然屬于“主-從”式機器人，即醫(yī)生是實施手術(shù)主體，機器系統(tǒng)為實施工具。在此種框架下，機器人手術(shù)的法律倫理問題在目前的法律條款及框架下暫時有跡可循。從手術(shù)參與各方的鏈條節(jié)點來看，達芬奇機器人手術(shù)目前的主體責任方應(yīng)該是手術(shù)醫(yī)生為主，機器人設(shè)計及生產(chǎn)方為輔。一般認為，手術(shù)中因機器人本身質(zhì)量問題而導(dǎo)致的損失，應(yīng)該由生產(chǎn)商負責。而手術(shù)過程中由于醫(yī)生操作失誤導(dǎo)致的手術(shù)損失應(yīng)當由醫(yī)生承擔。機器人手術(shù)是一個人與機器配合的過程，注定在手術(shù)出現(xiàn)失誤的過程中任何一方都不能獨立承擔相關(guān)法律責任。

人工智能機器人的法律責任認定也是目前的焦點問題。目前多款機器人系統(tǒng)進行了學習軟件的研發(fā)，即系統(tǒng)會記錄每一位術(shù)者的操作軌跡，視頻記錄每款手術(shù)的標準操作步驟，紅外線及激光記錄術(shù)者操作位移，影像追蹤系統(tǒng)記錄術(shù)者眼球焦點軌跡，并加以整合比對，形成標準流程和操作位移。經(jīng)過數(shù)據(jù)比對，以期初步達到簡單手術(shù)的全自動化。此類手術(shù)正在悄然到來，但這其中的倫理及法律界定問題就顯得尤為突出。最初的人工智能手術(shù)的設(shè)計靈感來自于戰(zhàn)爭需要，軍方期望將自主手術(shù)機器人部署在野外的戰(zhàn)場及環(huán)境惡劣的敵方管控區(qū)域。但如果該系統(tǒng)被敵方使用，應(yīng)用于敵方士兵，那么產(chǎn)生的倫理問題將更加廣泛。如果產(chǎn)生醫(yī)療事故，在非法使用的情況下，如果對敵方普通貧民造成醫(yī)療傷害，該機器人的研發(fā)公司是否需要承擔法律責任？

3 達芬奇機器人手術(shù)臨床應(yīng)用倫理問題的對策

3.1 加強培訓，提高儀器穩(wěn)定，多方監(jiān)管保證患者安全

首先，醫(yī)生是手術(shù)的主導(dǎo)者，術(shù)者操作水平直接影響手術(shù)的效果。評價一臺手術(shù)是否成功，我們首先要看手術(shù)的目的是否達成，如前列腺癌根治術(shù)，達到根治目的，尿道重建良好，術(shù)后切緣陰性，尿控恢復(fù)良好，即可判斷手術(shù)成功。這需要術(shù)者在操控達芬奇手術(shù)機器人前具備多年的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，同時在應(yīng)用機器人前反復(fù)經(jīng)過模擬訓練，達到“指隨心動，刀隨指動”的程度。但在應(yīng)用新的醫(yī)療器械的同時，學習曲線，即熟練應(yīng)用這個過程是必然的。關(guān)于此過程中產(chǎn)生的倫理問題實際可以根據(jù)手術(shù)結(jié)果來判定。手術(shù)最終的目的是治愈或最大限度緩解患者疾病。目前階段，基于此為目的的手術(shù)都是成功的。另外，建立健全的醫(yī)生培訓體制，制定標準化甚至于“程式性”“流水線式”的手術(shù)操作流程是非常必要的。操作機器人的術(shù)者統(tǒng)一經(jīng)過嚴格的篩選，經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，是保證患者安全的根本。

其次，解決由于高精儀器自身運轉(zhuǎn)穩(wěn)定的關(guān)鍵在于所有參與手術(shù)人員需經(jīng)過專業(yè)培訓，熟練掌握器械的安裝及術(shù)前的安全檢視。同時，配備專業(yè)的設(shè)備軟件及工程維修人員十分必要。定期的返廠養(yǎng)護，備用系統(tǒng)及器械的充足儲備，都是避免機械性傷害的手段。鑒于目前達芬奇機器人售價昂貴，國內(nèi)頂級醫(yī)院一般配置2臺以上，故價格優(yōu)勢且安全穩(wěn)定的國產(chǎn)機器人的研發(fā)使用勢在必行。

最后，人工智能研究已經(jīng)在全世界范圍、各領(lǐng)域如火如荼地進行著，同時也取得了斐然的成果。機器人智能閱片，術(shù)中智能影像導(dǎo)航已經(jīng)應(yīng)用于臨床。所帶來的術(shù)者技術(shù)外流，患者隱私及信息的泄露問題等待解決。所以包括診療自動化、遠程手術(shù)等人工智能手段，需要在電信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)公安系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、政府監(jiān)管機構(gòu)等多方緊密配合下方能成為給患者帶來獲益的治療手段。

3.2 降低成本，加強溝通，避免過度醫(yī)療

過度醫(yī)療是醫(yī)患群體共同關(guān)注的問題，經(jīng)濟因素、醫(yī)患主觀選擇是診療過度的重要因素。達芬奇機器人的生產(chǎn)壟斷，直接影響其在我國醫(yī)療市場的普及。最好的醫(yī)療設(shè)施不能夠為所有具有適應(yīng)證的患者服務(wù)，使得患者就醫(yī)的理想束之高閣。針對該問題，首先需要大力研發(fā)國產(chǎn)機器人，國家大力支持國產(chǎn)機器人研發(fā)，降低研制及生產(chǎn)成本，使得機器人手術(shù)系統(tǒng)能夠配備到絕大多數(shù)公立醫(yī)院，讓具備手術(shù)基礎(chǔ)的優(yōu)秀外科醫(yī)生不會面臨“巧婦難為無米之炊”的境地。同時，將機器人手術(shù)納入國家社會醫(yī)保體制，使得適合該手術(shù)的患者可以享受先進的醫(yī)療服務(wù)，否則，由于貧富差距導(dǎo)致的醫(yī)療選擇偏倚，會帶來單向認為“過度醫(yī)療”情況的隱患。

案例1：1例腎腫瘤患者，腫瘤直徑3cm,影像學提示腫瘤靠近腎盂，腹腔鏡保留腎單位是該患者合適的手術(shù)方式。術(shù)前科室常規(guī)討論階段，科室具備30余年工作經(jīng)驗的教授A提出，腹腔鏡保留腎單位腫瘤切除術(shù)即可，該手術(shù)技術(shù)成熟，腹腔鏡下可在約1小時內(nèi)完成包括腫瘤切除及創(chuàng)面縫合的任務(wù)。與此同時，目前具備達芬奇機器人手術(shù)資質(zhì)的教授B提出，該腫瘤靠近腎臟集合系統(tǒng)，需要更精細的縫合，建議采用達芬奇機器人手術(shù)，以保證術(shù)后不會出現(xiàn)尿瘺。教授A的觀點是，該手術(shù)難度尚可，機器人手術(shù)安裝及連接設(shè)備程序繁瑣，同時花費增加，性價比不高。而教授B的意見是，集合系統(tǒng)的縫合需要更加精細的操作，雖然傳統(tǒng)腹腔鏡也能達到縫合目的，但在縫合的效果以及操作的簡便性上還是機器人手術(shù)優(yōu)勢更明顯，能縮短腎缺血時間，同時大大降低術(shù)后尿瘺風險，雖然手術(shù)費用增加，但腎缺血時間的縮短能給患者帶來獲益，同時術(shù)者的體力得到了極大的保護。對于接下來同一天還要進行多臺手術(shù)的術(shù)者，精力和體力的良好保護，是保證需要接臺手術(shù)的患者手術(shù)質(zhì)量的重要影響因素。最終該患者采用機器人手術(shù)治療，腎缺血時間為15分鐘，手術(shù)縫合確切，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后離床時間從原本的絕對臥床7天縮短到2天，出院時間從既往的術(shù)后7天縮短到術(shù)后3天。

該案例提示，醫(yī)生的主體意識在臨床診療中不同立場、不同階段的醫(yī)師對達芬奇手術(shù)是否屬于過度醫(yī)療觀點不同。解決該問題的方法很簡單，筆者認為只要是“有德”“有術(shù)”的醫(yī)生，針對患者病情做出最有利的治療方式，同時患者及家屬也認可，就屬于適度醫(yī)療而非過度醫(yī)療[10]。由此可見，是否界定為過度醫(yī)療，患者的選擇也至關(guān)重要。

案例2：兩名同為前列腺穿刺活檢檢測出前列腺癌的患者A和B，A患者穿刺病理提示Gleason評分3+3=6分，B患者穿刺病理提示Gleason評分3+4=7分，二者均無局部進展及遠處轉(zhuǎn)移，同屬于低危前列腺癌，作為“鄰居”收治于同一具有達芬奇手術(shù)資質(zhì)的教授病房內(nèi)等待手術(shù)治療。目前達芬奇機器人前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)被推薦為該疾病的首選治療方式，同時該術(shù)者具有豐富的達芬奇機器人前列腺癌根治術(shù)經(jīng)驗。A患者體型中等，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為18，B患者體型較胖，BMI為26。根據(jù)經(jīng)驗，BMI較高、體型較胖的患者，由于腹腔脂肪較多，手術(shù)時間及手術(shù)難度將大大增加。術(shù)前科室討論一致建議A、B患者均行達芬奇機器人前列腺癌根治術(shù)。A患者為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，欣然同意行機器人手術(shù)，手術(shù)時間2小時，出血量少，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，3天盆腔引流少量予以拔除，5天出院。B患者為自費醫(yī)療患者，經(jīng)濟狀況拮據(jù)，認為達芬奇手術(shù)費用昂貴，不適合自身手術(shù)，超出承受范圍。雖向其宣教，該患者BMI較高，手術(shù)難度相對較大，建議機器人手術(shù)能夠獲得更好的手術(shù)效果，同時大幅縮短手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者仍然拒絕，認為腹腔鏡手術(shù)完全可以解決自己的疾病治療。遂尊重患者意見，行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。術(shù)中由于患者腹腔脂肪較多，手術(shù)空間狹小，對前列腺的分離解剖造成巨大干擾，手術(shù)過程艱難。同時患者取頭低腳高位時，腹腔臟器壓迫膈肌，導(dǎo)致氣道阻力增大，二氧化碳分壓較高，術(shù)中兩次被迫降低氣腹壓力，停止手術(shù)。最終手術(shù)完整切除病灶，用時4小時20分鐘，術(shù)后盆腔引流5天后降至30ml后予以拔除。

該案例中，醫(yī)生認為兩位患者采用達芬奇機器人手術(shù)均為最適當?shù)倪x擇，結(jié)果證明醫(yī)生的選擇沒有過錯，符合常規(guī)認知的適度醫(yī)療。但B患者由于自身客觀原因，原本傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)就能夠達到他們可接受的滿意效果，那么機器人手術(shù)屬于超出他們能接受范圍的治療手段。如從患者出院治療結(jié)局來看，B患者同樣達到了前列腺癌根治的目的，同時未發(fā)生較重的術(shù)后并發(fā)癥，亦屬于適度醫(yī)療。但在專業(yè)角度及社會公平角度而言，B患者手術(shù)難度更大，更需要機器人系統(tǒng)來實施，以減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間，手術(shù)過程不及A患者順利、滿意。但在B患者的認知中，機器人手術(shù)對于他們屬于非必要的過度醫(yī)療，這就造成了醫(yī)療資源不公平分配的倫理問題。最先進的醫(yī)療資源不能應(yīng)用在最適合的患者身上，是由于患者對機器人手術(shù)的知識匱乏，對新事物的接受能力較差，此外更重要的原因是，經(jīng)濟負擔讓處于不同經(jīng)濟地位的患者對同一疾病的診療是否屬于過度的觀點不一。

綜上，經(jīng)濟狀況、醫(yī)生的選擇、患者的態(tài)度都是影響機器人是否屬于過度醫(yī)療的重要因素。只有逐步地降低機器人手術(shù)成本，普及醫(yī)生機器人手術(shù)資質(zhì)，加大培訓力度，同時加強患者宣教及醫(yī)療報銷比例，才能逐漸讓更多的患者從傳統(tǒng)的診療“綠皮車”來到如達芬奇機器人這種尖端科技的“高鐵”上，享受“平價、安全、有效”的診療服務(wù)。

3.3 健全法律規(guī)范，明確法律責任認定

術(shù)者是由自然人組成的群體，在手術(shù)中占主要地位，因此，由于術(shù)者本身操作失誤所造成的醫(yī)療事故，責任應(yīng)由術(shù)者承擔。醫(yī)療事故被法律定義為醫(yī)療過程中的實際治療與標準化治療發(fā)生了偏倚，并且此種偏倚直接導(dǎo)致了患者的傷害。醫(yī)療活動中的過失主要來源于醫(yī)療計劃制定不充分時，對所出現(xiàn)問題進行錯誤的彌補，有以下兩種情況：(1)錯誤的應(yīng)用不適合患者的方案，即使方案本身不存在問題；(2)由于專業(yè)知識的缺陷，所施行方案的本身即存在錯誤[11]。解決該問題的最好方法就是加大手術(shù)醫(yī)生的培訓力度，首先需要選擇有豐富腹腔鏡經(jīng)驗及基礎(chǔ)的外科醫(yī)生進行達芬奇手術(shù)培訓。機器人術(shù)者需要對疾病本身特點及診療原則了如指掌，同時對機器人系統(tǒng)的優(yōu)缺點及運行原理知之甚多，同時經(jīng)過長時間的培訓，以達到最佳的診療狀態(tài)，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。另外，機器人手術(shù)前患者的知情同意非常重要，患者是否同意采用機器人手術(shù)系統(tǒng)是該手術(shù)能夠?qū)嵤┑牡谝徊?，也是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛中首先需要明確的問題。因此，術(shù)前對于機器人系統(tǒng)的工作原理、優(yōu)缺點介紹，是每個術(shù)者需要完成的法律及倫理程序。

機器人機械及軟件系統(tǒng)是手術(shù)實施的媒介，是手術(shù)得以實施的工具，因此，由于機器本身質(zhì)量及軟件不穩(wěn)定所造成的法律問題，需要設(shè)計方、生產(chǎn)方共同承擔。

案例3:46歲中年女患者，先天性左腎盂輸尿管交界處狹窄，導(dǎo)致左腎重度積水，影像學提示左腎皮質(zhì)變薄，左側(cè)腰部疼痛，核素腎圖提示左腎功能嚴重受損?；颊邽橹心辏瑢δI臟保留的意愿強烈，同時左腎殘存部分功能，決定實施左腎盂成型、左腎折疊術(shù)。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)，該患者左腎盂狹窄是因為局部纖維索帶壓迫所致，需要松解局部粘連，同時裁剪腎盂及輸尿管并吻合重建。但在手術(shù)過程中，由于缺乏“力學反饋”，術(shù)者僅能從術(shù)野位移判斷牽拉力度，同時輸尿管及腎盂解剖特性較脆弱，術(shù)中牽拉造成局部撕脫，出現(xiàn)局部組織副損傷。后予以裁剪縫補，最終手術(shù)結(jié)果較好，在患者家屬知情下達成諒解，未產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療糾紛。

該案例中由于目前達芬奇機器人研發(fā)水平限制，導(dǎo)致該器械缺乏力學反饋，進而造成不必要的副損傷，除了需要術(shù)者加強培訓，適應(yīng)“視覺力反饋”外，重要的是設(shè)計及生產(chǎn)方盡快完善相關(guān)體感系統(tǒng)。如發(fā)生此類醫(yī)療糾紛，設(shè)計方、生產(chǎn)方均需承擔相應(yīng)法律責任。

如果人工智能發(fā)展到預(yù)期目標，勢必會發(fā)展成除人類之外的另一智慧群體。在作為自主術(shù)者的時候，所產(chǎn)生的錯誤醫(yī)療行為，目前還沒有明確的法律規(guī)定。目前只能將責任進行劃分，一方面需要追責該人工智能機器人的部署者，另一方面如產(chǎn)生違背人類有益原則的問題，則需要制造商及軟件設(shè)計者共同承擔。

4 展望

科技的不斷進步帶來了一次次的醫(yī)療革命，當先進的醫(yī)療科技應(yīng)用于精準醫(yī)療時代時，許多既往沒有出現(xiàn)的倫理問題逐一呈現(xiàn)。在機器人手術(shù)逐漸大規(guī)模應(yīng)用于外科治療后，高度精密及智能化的器械和軟件的安全性及穩(wěn)定性成了我們必須關(guān)注的重點。升級軟件設(shè)計及機械研發(fā)工藝，加強醫(yī)生培訓才能夠保證手術(shù)的安全進行。而加大研發(fā)技術(shù)的扶植力度，降低研發(fā)及制造成本，將機器人手術(shù)納入醫(yī)保范圍，是解決醫(yī)療資源不合理分配等倫理問題的一種辦法。與此同時，在新技術(shù)發(fā)展的今天，傳統(tǒng)的醫(yī)療及法律監(jiān)管系統(tǒng)需要針對新興的機器人手術(shù)進行完善，明確法律主體及責任認定是當務(wù)之急。“有德”“有能”的醫(yī)生，本著全心全意為患者服務(wù)的理念，為患者選擇最合適的治療方式，同時患者同醫(yī)生一同完成治療方式的選擇，并配合完成診療工作，是緩解醫(yī)學倫理問題的核心。