醫(yī)德教育的德性論路徑之思考*

尹秀云

1 面臨爭議的醫(yī)德和醫(yī)德教育

美國醫(yī)學(xué)史學(xué)者羅伊·波特[1]1在《劍橋醫(yī)學(xué)史》的開篇導(dǎo)言中寫到：“人們從來沒有像今天這樣如此健康、長壽，醫(yī)學(xué)的成就也從來沒有像今天這樣如此巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣如此強烈地對醫(yī)學(xué)產(chǎn)生疑惑和提出批評?！迸u之一就指向了醫(yī)德，人們的疑問是為什么醫(yī)學(xué)技術(shù)在進步，而醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)卻在退步。醫(yī)患糾紛增加、醫(yī)療高科技引發(fā)費用攀升和矛盾加劇似乎成了醫(yī)學(xué)界的通病，人們將這些問題的產(chǎn)生也歸因于醫(yī)師醫(yī)德品質(zhì)的喪失。如今寫在紙上的醫(yī)師職業(yè)道德行為規(guī)范和準則越來越多，但社會學(xué)家卻認為“理想的醫(yī)患關(guān)系形象——充滿同情心的醫(yī)生和對醫(yī)生充滿信任的病人——已經(jīng)不再存在……它已經(jīng)在20世紀60年代就結(jié)束了”[2]175。在我國醫(yī)患信任危機已經(jīng)嚴重地侵害到雙方的根本利益，暴力傷醫(yī)事件的頻發(fā)和以精準醫(yī)學(xué)為代表的新模式可能引發(fā)的公平問題，也撕裂了醫(yī)者與公眾間的關(guān)系。

曾經(jīng)醫(yī)德是推動醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展的核心動力，至少人們透過醫(yī)學(xué)史所看到的那些對醫(yī)學(xué)職業(yè)之發(fā)展起到關(guān)鍵性作用的人大多都是醫(yī)德高尚之人。西醫(yī)學(xué)之父希波克拉底在《論醫(yī)生》中描繪的醫(yī)生的理想形象中就特別提到了“道德方面，醫(yī)生應(yīng)當是穩(wěn)重的人，不僅說話要謹慎，而且生活也要非常規(guī)律……醫(yī)生的品德應(yīng)當是誠實而無可指責(zé)的……他應(yīng)當對所有人一視同仁地嚴肅、仁慈而公道”[3]的內(nèi)容。有人將此時期醫(yī)學(xué)或醫(yī)師重視醫(yī)德解讀為彌補醫(yī)學(xué)技術(shù)能力的不足，或許包含些許合理性。在此意義上，醫(yī)德是醫(yī)師角色的必需品，醫(yī)德教育是自我教育，是他們獲得患者信任和接納的憑藉。這種情形甚至持續(xù)到20世紀初期。難怪有學(xué)者感嘆“即使在20世紀二三十年代，都鮮有聲音呼喚增加醫(yī)療照護中的人文關(guān)懷。醫(yī)療照護就是由人際接觸構(gòu)成的，沒有必要呼吁教育家或批評家推動顯而易見的事情”[4]。但是近年來醫(yī)德教育主要轉(zhuǎn)變成了課程教育。為回應(yīng)公眾對醫(yī)學(xué)界的抱怨、醫(yī)患關(guān)系的變化以及醫(yī)學(xué)職業(yè)面臨的來自政府、市場和法律的挑戰(zhàn)等，醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)為提升醫(yī)師職業(yè)道德水平也在嘗試這種變革：英國醫(yī)學(xué)會在1993年、2003年和2009年先后發(fā)布名為《明日的醫(yī)生》的報告, 從知識、技能、醫(yī)學(xué)倫理和職業(yè)道德等層面為本科醫(yī)學(xué)教育提供框架指導(dǎo)；基于醫(yī)師勝任力的臨床醫(yī)師培訓(xùn)、卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃等新概念不斷被提出；醫(yī)學(xué)生的課表中排進更多的文史哲和藝術(shù)類課程，甚至將醫(yī)德和醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)設(shè)計成考題加入到其資格考試中。但經(jīng)歷這些變革和舉措之后，醫(yī)師的職業(yè)道德水平是否有明顯的提升？至少從目前的情形看還沒有肯定性的答案。

在醫(yī)德教育的問題上，目前的趨勢是寄希望于課程教學(xué)，將醫(yī)德教育等同于課程教育，甚至有些教育管理者更將其簡化為只要安排相關(guān)課程就可以，并不關(guān)注其排課、內(nèi)容是否合理，教育者是否合格，教學(xué)是否確有效果。實在是誤解了道德教育本身的特質(zhì)：個體(包括職業(yè))道德品質(zhì)的形成非一日之功，難以短期評價；醫(yī)德教育與醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)教育一樣，依賴于課程和對知識的學(xué)習(xí)，但課程不是其全部手段，實踐的過程才是主要的過程和目的。道德教育，特別是醫(yī)德其自有規(guī)律和路徑，若不遵循效果必不會明顯，現(xiàn)在的困境也難以突破。

2 醫(yī)德教育：醫(yī)師對美德的追尋

醫(yī)德教育既是與醫(yī)學(xué)職業(yè)密不可分的，也是道德哲學(xué)的一部分，它應(yīng)當遵循道德現(xiàn)象的規(guī)律，也需要符合醫(yī)學(xué)職業(yè)的特點和本質(zhì)。醫(yī)學(xué)教育如果與其中的任何一個相悖，都很難真正實現(xiàn)教育的目的。醫(yī)學(xué)職業(yè)或準確地說醫(yī)學(xué)專業(yè)與其他工作不同，它是道德的職業(yè)；道德教育與單純傳授知識的教育不同，它是人的品質(zhì)教育，關(guān)鍵是受教育者的自主性。

2.1 醫(yī)學(xué)：道德的職業(yè)

在西方，醫(yī)師職業(yè)被稱為“道德的職業(yè)”，在中國“醫(yī)乃仁術(shù)”的觀念深入人心，皆因捍衛(wèi)和增進患者的健康是醫(yī)療人員服務(wù)的專業(yè)目的，其職業(yè)活動本身天然地包含著道德的價值。所以醫(yī)學(xué)在英語世界不是被看作一份工作，而是一個專業(yè)，按照20世紀最有影響力的美國社會學(xué)家塔爾科特·帕森斯的研究和說法，“專業(yè)人士被認為并不從事與追求個人利益相關(guān)的事情，而是為他的顧客服務(wù)，或者服務(wù)于科學(xué)進步這類客觀價值”[5]12。當然，醫(yī)學(xué)作為一項職業(yè)在其發(fā)端之時并非既是如此，當時的從業(yè)者未必清楚地意識到這一點。在古希臘時期“醫(yī)學(xué)被認為是一種急切的需要，而不是一種崇高的活動。因此，醫(yī)生沒有其他義不容辭的義務(wù)，也沒有其他的個人品德被要求”[6]。與之對應(yīng)的是人們對醫(yī)師職業(yè)的認知也很明確：他們和鐵匠、銅匠等其他手藝人一樣，不過將行醫(yī)作為謀生的手段。與之對應(yīng)的，醫(yī)生的社會地位也不高，從事該職業(yè)的不是奴隸就是被釋放的奴隸或社會下層公民，醫(yī)生以醫(yī)術(shù)掙錢并非不道德或為世人指責(zé)。

如果醫(yī)學(xué)職業(yè)以該種模式發(fā)展下去，結(jié)果會怎么樣呢？其實不難想象，因為即便在今天秉持這種模式的醫(yī)師也并不稀缺，他們所得的金錢和聲譽總體上是成反比的，正如威廉·奧斯勒[7]38向同行和醫(yī)學(xué)生所告誡的那樣，如果醫(yī)生“只顧著追求自己的利益，把一份崇高神圣的使命糟蹋成一門卑劣的生意……將同胞當成眾多交易的工具，一心只想著致富……定可以如愿以償；但如此一來……也就賣掉了一份高貴的遺產(chǎn)，毀掉了醫(yī)師為人類之友這個始終維持的很好的名銜，也扭曲了一個歷史悠久的優(yōu)良傳統(tǒng)與受人尊敬的行業(yè)”。所以古希臘時期哲學(xué)家柏拉圖[8]頗有洞見地指出：“醫(yī)生所尋求的不是醫(yī)術(shù)對自己的利益，而是對人體的利益……一個真正的醫(yī)生是支配人體的，而不是賺錢的?！币粋€真正的醫(yī)生，同時也是一個好的醫(yī)生，是關(guān)注患者健康利益的醫(yī)生。而幾乎產(chǎn)生于同時代的《希波克拉底誓言》也包含同樣的觀點：“吾將竭盡吾之能力與智慧，以己之才幫助病患；戒用醫(yī)術(shù)對任何人等以毒害與妄為?！盵1]92

醫(yī)師專業(yè)不應(yīng)以追求金錢報酬為職業(yè)目的，并不是說他們應(yīng)該提供無償服務(wù)或不給醫(yī)療服務(wù)付費是合理且正當?shù)?，而是說醫(yī)師專業(yè)不可以報酬作為職業(yè)唯一或首要目的，該專業(yè)的首要目的應(yīng)當是患者的健康利益，而非醫(yī)師自我的利益，這也就比較容易理解為什么在2002年發(fā)表的《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》中，其宣稱“維護病人的最大利益而不是維護私利才是‘醫(yī)療專業(yè)的行為準則’”[9]。從希波克拉底時代到21世紀的精準醫(yī)學(xué)時代，醫(yī)學(xué)專業(yè)跨越2 500多年歷史長河，醫(yī)學(xué)作為道德的職業(yè)的傳統(tǒng)和本質(zhì)沒有變化，但卻受到挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)教育的管理者和實施者需要深思：是尊重傳統(tǒng)，還是“另辟蹊徑”。

2.2 選擇從醫(yī)意味著對卓越的追尋

醫(yī)學(xué)職業(yè)因其自身的屬性和特質(zhì)，以及絕大多數(shù)醫(yī)師尤其是“最偉大的醫(yī)生”的事跡造就了該職業(yè)在世界各地均具有很高的職業(yè)聲望、社會地位、專業(yè)權(quán)威以及公眾普遍的尊重。絕大多數(shù)從醫(yī)者選擇該職業(yè)時秉持某種高尚和追求卓越的動機，類似如“不為良相，便為良醫(yī)”。即便在如今高度物質(zhì)化的時代，依然有不少人“選擇醫(yī)學(xué)作為職業(yè)的原因是基于一種理想主義的長遠看法，這些看法被歸納如下：(1)醫(yī)學(xué)是所有職業(yè)中最好的。(2)當我們開始行醫(yī)的時候，我們想幫助人們，支持醫(yī)學(xué)思想，有令人愉快和滿意的工作。我們要掙足夠的錢過上舒適的生活，但這并不是我們的初衷”[2]186。將幫助他人作為選擇學(xué)醫(yī)的首要動機，是一種明顯地包含著主體意圖的行動，而“有意圖的選擇，其目的的正確性的原因是德性”[10]。亞里士多德曾明確說：“并非所有自愿的行為都是經(jīng)過選擇的行為?！钡粋€真正的選擇行為里必然包含著主體的慎思，而選擇學(xué)醫(yī)的行動則顯示了主體的德性。簡言之，以助人為目的的選擇學(xué)醫(yī)者在開始就對自己的目的和目標是清楚的，他們旨在通過職業(yè)活動的方式追求一種卓越的、更好的生活。

醫(yī)學(xué)教育，無論是傳統(tǒng)的還是現(xiàn)代的，一方面是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的教授，另一方面是醫(yī)德品質(zhì)的持續(xù)熏陶。前者將受教育者培養(yǎng)成擁有精湛技藝的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，后者是受教育者內(nèi)在的自我陶冶，使其“成為一個真正的好人，方方正正，沒有瑕疵”[7]194。一個真正的好人，即人的善就是“靈魂的活動合乎德性”，德性是表現(xiàn)于行動者“行為習(xí)慣中的品格”，而且是“源自堅定而不可更改的品格”，“對于任何人來說，擁有它都是善的”[11]157。但成為一個好人或好的醫(yī)師從來都不可能是完全地由施加足夠的外在影響力而實現(xiàn)，所有的道德哲學(xué)都不過是在試圖發(fā)現(xiàn)那讓人能夠自主地正確行動的東西，而一種好的、有效的道德教育——包括醫(yī)德教育——應(yīng)當是發(fā)現(xiàn)、引導(dǎo)和保護這種自主性的過程。

3 醫(yī)德教育之德性論路徑的理論困境

德性論作為一種倫理思想和人類的道德實踐活動形式，在中西方文化中都擁有悠久的傳統(tǒng)。盡管人類生活在不斷地發(fā)生著變化，但德性論所秉持的那種關(guān)于人和善問題的思考方式在人們的實踐中從未絕跡，20世紀80年代德性論的復(fù)興，恰好證明了它的持久魅力和對人類道德的重要性。德性論路徑下的醫(yī)德教育以成就有美德的醫(yī)師為教育目標，以造就適宜德性成長的環(huán)境為教育方法，既不與醫(yī)學(xué)職業(yè)的本質(zhì)相悖，也不與道德教育的規(guī)律相違。在當代社會環(huán)境下，這種基于德性論路徑的醫(yī)德教育雖然不是唯一適合的進路，卻一定是一種必要的途徑。

但是，基于德性論的醫(yī)德教育路徑也存在著理論上的困境。那就是美德是否可教？有學(xué)者提出這一疑問最早來自于柏拉圖，其在多篇對話中涉及了此命題，“盧梭《愛彌兒》的結(jié)論，在那里，同樣的假定使美德可教成為可疑之事”[12]2。對此問題的學(xué)理討論還在爭議之中，在此問題上學(xué)者當然可以有不同的觀點，但醫(yī)德教育是實踐活動，對于教育者來說必須要明確醫(yī)師道德品質(zhì)的提升是否能夠通過教育來實現(xiàn)，如何能實現(xiàn)的問題。1987年，英國醫(yī)學(xué)倫理研究會曾經(jīng)專門作過一個問卷調(diào)查，結(jié)果顯示“有相當多的人認為倫理是教不出來”，不僅如此,“甚至有人認為倫理的學(xué)習(xí)和倫理的思辨，反而會使人為其不道德的行為尋求道德的論證和辯護”[13]。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的教學(xué)實踐中確實存在著這樣的現(xiàn)象，一個人知道應(yīng)該怎樣做并不必然地會真正地去按照應(yīng)當?shù)囊蠖_地行動，職業(yè)和生活中這樣的事例比比皆是，這必然給一些人造成困惑和疑問，美德能夠被教授嗎？這個問題主要是由蘇格拉底提出的“美德即知識”觀點引發(fā)的。但德性論的經(jīng)典人物亞里士多德卻未必接受這個觀點，他“也有對蘇格拉底的道德觀的系統(tǒng)駁斥”[14]105。在亞里士多德看來，德性與知識有關(guān)，但卻不止于知識，“有德性的生活是與理性的生活不可分的”[11]155。亞里士多德突出了自愿的行為在德性和道德評價中的必要性，“因為我們只能贊揚和責(zé)備自愿行為……只有在自愿行為中才表露了人的德性和罪惡”[14]106。這一認知啟示教育者，在醫(yī)德教育的問題上，受教育者的自主性才是教育能否起效的最為核心和重要的因素。

在醫(yī)德教育中，強調(diào)和重視受教育者自主性、主動性，需要扭轉(zhuǎn)現(xiàn)代醫(yī)德教育中以教師、課程為主導(dǎo)的誤區(qū)。但它并不否認美德不可教，而是更強調(diào)美德之可學(xué)。事實上，在長期的醫(yī)德教育歷史中，就是遵循這樣的一條道路，德性論的路徑一直都占據(jù)著主導(dǎo)的地位，即人們常說的那種“師傅帶徒弟式”的醫(yī)德教育方式。師傅在帶學(xué)生的過程中，并不刻意地教授其有關(guān)醫(yī)德品質(zhì)的知識，而是主要通過自己的行為來示范和引導(dǎo)，有自主性的學(xué)生就在老師的潛移默化中學(xué)習(xí)和養(yǎng)成其醫(yī)德品質(zhì)。但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系中，傳統(tǒng)醫(yī)德教育的方式不僅式微，甚至于幾乎絕跡。造成這種局面的原因既有宏觀的、時代的影響，也有醫(yī)學(xué)教育課程體系設(shè)置的問題、教育者主動地放棄美德“傳授者”角色以及對德性論理論本身理解的爭議和實踐的困難所致的信心不足的緣故。這樣一種提法實際上并不否認教授德行在醫(yī)德教育中的作用，認為其一點價值都沒有，其實它是在反抗那種將道德教育完全寄托于課程教學(xué)的反常做法的。

4 醫(yī)德教育之德性論路徑的現(xiàn)實障礙

對醫(yī)德教育來說，回到德性論路徑的最大障礙可能不是來自于理論的挑戰(zhàn)，而是現(xiàn)實的障礙，這樣的障礙很多，在此僅列舉最為根本性的兩個方面。

4.1 平庸時代：精英光環(huán)消失

在很長的一段歷史時期里，醫(yī)學(xué)教育主要包括專業(yè)和精神兩方面的精英教育，它吸引最優(yōu)秀的人加入其中，同時也通過這些卓越的人持續(xù)地保持職業(yè)的良好聲譽。但是人類進入20世紀尤其是50年代之后，連接在醫(yī)學(xué)職業(yè)之上的精英形象的光環(huán)開始褪色，盡管很難確定具體是從何種事件或哪個時刻開始的，但二戰(zhàn)時期德國納粹醫(yī)生利用猶太人、吉普賽人等所進行的非人道醫(yī)學(xué)研究在一定程度上導(dǎo)致了公眾對醫(yī)師職業(yè)群體精英形象的質(zhì)疑，在此之后更多違背倫理的醫(yī)學(xué)研究的披露、職業(yè)活動中的專業(yè)錯誤、醫(yī)療費用的不斷攀升以及病人權(quán)利運動的興起等都無異加劇了社會公眾對醫(yī)學(xué)界的普遍不信任。醫(yī)學(xué)界作為精英職業(yè)，破壞這種信任關(guān)系的人和事件相對整個醫(yī)學(xué)界的從業(yè)者而言只是少數(shù)者，但其足以影響這種信任關(guān)系，而要恢復(fù)或重建信任則要付出比破壞它更大的努力才有可能。

與醫(yī)學(xué)界受到質(zhì)疑的微環(huán)境相匹配的是當今時代逐步庸人化的社會大環(huán)境，也在一定程度上強化了醫(yī)學(xué)職業(yè)精英光環(huán)不再具有魅力。英國學(xué)者弗蘭克·富里迪[5]1將這個時代稱之為“庸人之士”盛行的時代，“平庸崇拜”成為一種流行或潮流。追求知識與真理、渴望高尚和卓越的行為甚至有時會遭到嘲諷和恥笑?！杜＝蛐≡~典》對庸人(Philistine)的解釋是：“一個欠缺人文文化的人；一個只對物質(zhì)和日常事物感興趣的人?！笨茖W(xué)的進步和生產(chǎn)力的提高，創(chuàng)造出了豐富的物質(zhì)生活條件，人們大多不必為基本的生存擔(dān)憂，當物質(zhì)充裕時人們理論上應(yīng)該將生活的重心轉(zhuǎn)向精神活動，不幸的是恰恰相反，人們反而是陷在物質(zhì)的生活中不能自拔。醫(yī)學(xué)界在這股大潮中不能幸免，越來越多的醫(yī)師表達了類似醫(yī)學(xué)職業(yè)和其他職業(yè)或工作沒有什么區(qū)別，不應(yīng)當對醫(yī)師有過高的道德要求，醫(yī)師也是人，也與一般人一樣要吃飯、生活、掙錢養(yǎng)家等觀點。這種觀點的不合理之處就是似乎做一個好醫(yī)師就不利于獲得好的報酬與舒適的生活，而做一個品質(zhì)不太高的醫(yī)師反而能夠更好地生活。亞里士多德認為人與植物共享汲取營養(yǎng)和發(fā)育能力，與動物共有感覺和意識能力，但“唯有理性才是人類所獨有的。因此，人類所特有的活動就在于運用理性，人類所特有的卓越之處就在于正確而熟練地運用理性……理性行為是人所特有的實踐，藉此便可以界說人類所特有的善”[14]99。一個理性的人是不可能接受庸人的生活而不追求善的生活，理性的人會努力成為一個卓越的人。

4.2 科學(xué)與人文的鴻溝：醫(yī)學(xué)教育課程體系的標準化

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育可以說已經(jīng)進入了標準化時代，其優(yōu)勢是在該體系下培養(yǎng)出來的醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)能夠保持高水平的同質(zhì)化，但醫(yī)師的醫(yī)德水平依然是參差不齊。有人將其歸之于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育存在的人文教育的不足。20世紀80年代倫敦大學(xué)的律師肯尼迪在一次演講中曾批評道：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已走向了錯誤的道路……醫(yī)學(xué)教育要求學(xué)生在進入醫(yī)學(xué)院之前，具有科學(xué)方面的高技能，包括經(jīng)過數(shù)年的一個又一個科學(xué)學(xué)科的嚴格訓(xùn)練，這樣培養(yǎng)出來的學(xué)生是：一個把自己看作科學(xué)家的醫(yī)生，而不可能培養(yǎng)出病人通常所需要的能關(guān)心病人的醫(yī)生?！盵1]589而這種現(xiàn)象早在20世紀之初就已經(jīng)顯現(xiàn)出來了。1919年5月16日，被譽為美國醫(yī)學(xué)之父的威廉·奧斯勒[7]433-478應(yīng)邀在牛津大學(xué)古典學(xué)會發(fā)表題為《舊人文與新科學(xué)》的人生最后一次公開演講，談及那個時期科學(xué)快速發(fā)展及科學(xué)人人文素養(yǎng)的缺失時，引用馬克·吐溫批評基督教科學(xué)的一段話，“所謂的人文學(xué)者都對科學(xué)不甚了解，而科學(xué)卻嚴重欠缺古典人文素養(yǎng)”，他認為“人文與科學(xué)本是一根枝條上的兩粒果實，但時至今日，兩者的互補已經(jīng)嚴重遭到破壞”，其結(jié)果就是科學(xué)發(fā)現(xiàn)用于戰(zhàn)爭，摧毀人類曾經(jīng)的文明成果。對此他自省地說：“科學(xué)人，民間的或公家的，并不會比他們的同胞更為殘忍，他們的發(fā)現(xiàn)被用之于戰(zhàn)爭，固然應(yīng)該受到譴責(zé)，但我們這些欣然予以采用的人尤為難辭其咎。”因此奧斯勒認為應(yīng)該回到古希臘，回到柏拉圖、亞里士多德，重拾古典人文精神，他借用英國法官，曾在牛津大學(xué)、劍橋大學(xué)任教過的亨瑞·梅因的話：“除了大自然無可預(yù)測的力量之外，推動這個世界的，沒有一樣不是源自于希臘。”演講最后，更以西醫(yī)之父希波克拉底的名言強調(diào)：“仁心與仁術(shù)本屬一體?！辈⒗^而說到：“的確，愛人如兄弟，工作之樂自在其中。或唯有二者完全合一，人類的渴望才能夠得到解決，智慧也才能夠代代相續(xù)?！?/p>

如今100年過去了，科學(xué)與人文的關(guān)系無論在哪個專業(yè)領(lǐng)域，比之于奧斯勒所憂慮的情形似乎沒有太大的改觀。相反，二者之間的鴻溝正在隨著科學(xué)和技術(shù)能力的擴張而加大，所以雖然在醫(yī)學(xué)教育中改革家在醫(yī)學(xué)生的課題體系加入了許多人文類課程，但從某種意義上來講這種做法形式大于實質(zhì)，醫(yī)療公正的理念在課程中尚未得到重視，醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)與他們的科學(xué)素養(yǎng)依然是不平衡的。

5 醫(yī)德教育的德性論路徑之可能策略

雖然在當代社會中，通過德性論的路徑進行醫(yī)德教育面臨著困境和障礙，而且是非常強大或普遍的阻力，但作為醫(yī)療管理者和醫(yī)學(xué)教育者也必須認識到，德性論的路徑雖然不是唯一的，但卻確實是必不可少的，這是信心之所在和行動之起點。不僅如此，至少目前為止還是有一些策略和方法能夠?qū)崿F(xiàn)在德性論路徑下提升醫(yī)德教育效果的目標的。

5.1 選拔：讓適合者進入醫(yī)學(xué)職業(yè)

有學(xué)者認為，亞里士多德承認人類具有一種運用理智求最好生活(幸福)的本質(zhì)和潛能，但是人們做有德性的人方面的能力存在著事實上的不平等：“一些人天生具有強大的能力，而另一些人則完全缺乏這種能力，還有一些人則是毫無價值的自然奴隸?！盵15]美國第三任總統(tǒng)托馬斯·杰斐遜在給侄子的一封信中也表達了同樣的觀點：“道德感，或者說良知，就像一個人的大腿和胳膊一樣，是他身體的組成部分。每個人都被賦予了道德感，只是有的比較強，有的比較弱，就像每個人四肢的力量也有大小之分一樣。”[16]人人平等是一種理念，它在當代的法律和政治生活中是前提，但在道德生活中，人與人之間確實存在著明顯的差異，甚至這種差異可能從人出生不久就已經(jīng)表現(xiàn)出來了，其后成長中的社會環(huán)境和教育也一定施加了影響，只是現(xiàn)有研究還很難做最為細致的區(qū)分，而人們在追尋有德性生命方面的能力的不同是事實。那么鑒于醫(yī)學(xué)職業(yè)的特質(zhì)，作為醫(yī)學(xué)教育管理者就應(yīng)該將那些具備更符合醫(yī)學(xué)職業(yè)要求潛質(zhì)(愛心、善意、冷靜、審慎、責(zé)任心等)的學(xué)生吸引到該群體中來，教育他們、引導(dǎo)他們。在醫(yī)學(xué)職業(yè)發(fā)展的歷史上，曾經(jīng)是最合適的人自主選擇進入醫(yī)師職業(yè)的群體，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的準入體系將這種自我選擇過程大大削弱了，特別是在我國醫(yī)學(xué)院校的準入制度中，醫(yī)學(xué)生的高中學(xué)習(xí)成績是唯一的衡量和選拔標準，雖然報考醫(yī)學(xué)院校的程序也包含了自我選擇的成分，但事實上某些小范圍的調(diào)查顯示，有些高中生的高考決定是來自父母而非他們自身，有些高中生在選擇醫(yī)學(xué)院時對其了解甚少。所以醫(yī)學(xué)院如果希望培養(yǎng)出卓越的醫(yī)師，就必須要改進醫(yī)學(xué)生的準入程序，選拔那些最符合該職業(yè)特質(zhì)的人，而不是成績最好的學(xué)生。而一旦這樣的學(xué)生進入醫(yī)學(xué)院，他們成長為具有高尚醫(yī)德的、優(yōu)秀醫(yī)生的概率就會非常之高。

5.2 課程：多元化課程下的自主教育

為培養(yǎng)醫(yī)師的醫(yī)德品質(zhì)，在醫(yī)學(xué)教育中課程設(shè)計應(yīng)該遵循多元化、自主選擇的原則，也就是要盡可能地為醫(yī)學(xué)生提供豐富的、多元的人文課題，通過課程和知識的學(xué)習(xí)，學(xué)生們會對生活中的世界、人性和自己有更全面和充分的認知和了解，也可以通過對比與分析培養(yǎng)出更高層次的好壞、是非和善惡判斷，并能夠自覺地選擇那些就他們的本性而言的更好選擇。任何一個有豐富經(jīng)驗和認知的人，都自然地會選擇那最好的一個，密爾在《功利主義》一書中明確地講到：“極少有人會因為可以盡量地享受禽獸的快樂而同意變成低等的動物；凡聰明人都不會同意變成傻瓜,凡受過教育的人都不愿意成為無知的人,凡有良心和感情的人,即使相信傻瓜、白癡和流氓比他們更滿意自己的命運，也不愿意變得自私卑鄙?！盵17]作為課程或教育者，需要讓學(xué)生了解和知道那些更好的事物和存在，但是不必強硬地告訴他們必須接受，而應(yīng)該讓他們自主地去選擇。醫(yī)學(xué)人文教育或通識教育不是要實現(xiàn)直接提升醫(yī)德的目的，而是讓學(xué)生在一種多元化的環(huán)境中自主地選擇，發(fā)揮他們自主學(xué)習(xí)的能力，才是最持久、最穩(wěn)定的教育。美國加州州立大學(xué)洛杉磯分校政治學(xué)系教授特雷安塔·費勒斯在《美德可教嗎：政治哲學(xué)的悖論》一文中寫道：“美德不可思議地可學(xué)(learnable)，卻并非必然明顯地可教。我們能夠獲取美德，甚至似乎能夠?qū)W習(xí)美德……那么，我們就得盡最大的努力，培養(yǎng)這種籠罩學(xué)生周遭的自學(xué)的神秘氛圍，但貶低教師的任何公認的貢獻?！盵12]13貶低教師的貢獻并非要否定其工作的價值和意義，在醫(yī)德教育中，教師的作用是編劇、導(dǎo)演、劇務(wù)等角色，而舞臺是學(xué)生的、站在聚光燈下的永遠應(yīng)該是他們。

5.3 環(huán)境：鞏固和穩(wěn)定醫(yī)德品質(zhì)

成為一個好人或好醫(yī)師主要依賴于個體的自主性，但是外部環(huán)境也可以促進或阻止“那些有能力培養(yǎng)道德性情的人達到幸福的目標”。特別是對處于學(xué)習(xí)和成長時期的醫(yī)學(xué)生來說，在他們的醫(yī)德形成的過程中，其他醫(yī)師的行為和品質(zhì)對他們的影響有時是決定性的，奧斯勒爵士以自身經(jīng)驗體會到：“教學(xué)在教育中只是最不重要的部分，而在我的記憶里，每一位老師的言傳和身教，無不真誠而鮮活，在黑暗中為我們點亮一盞明燈。”[7]184在我國的醫(yī)德教育中，人們常常會使用的一個詞匯是“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”，它可能來自于《論語·為政》篇中的“君子之德，風(fēng)，小人之德，草，草上之風(fēng)，必偃”，其含義也包含著一個教育者個人品質(zhì)和素養(yǎng)的水平對受教育者的重要影響力。但是這段話其實只說對了一半，在現(xiàn)實的社會環(huán)境中，小人之德也可以成為風(fēng)，雖不必然使君子之德“必偃”，卻足可以敗壞一群“幼苗”。所以作為教育管理者，如果確實希望今日的醫(yī)師是一群有高尚道德的、卓越的優(yōu)秀群體——就醫(yī)學(xué)職業(yè)的本質(zhì)來說，他們必須是——就應(yīng)該認真地、審慎地為他們選擇那些具有高貴的醫(yī)德品質(zhì)的帶教者，為他們營造一個良好的醫(yī)德品質(zhì)保存、改進、提升的學(xué)醫(yī)、行醫(yī)的環(huán)境和氛圍，他們才可能成長為具有穩(wěn)定的、持久的醫(yī)德品質(zhì)的醫(yī)師，當這樣的醫(yī)師越來越多的時候才能夠在醫(yī)學(xué)界乃至整個社會形成一種真正的美好的“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”，將不良的庸人之氣吹散。

6 結(jié)語

德性論路徑的醫(yī)德教育曾經(jīng)伴隨醫(yī)學(xué)職業(yè)從希波克拉底時代走到今天，現(xiàn)在“每個醫(yī)生都被給予了一口很大很深的尊敬之井，井里的尊敬是由那些擁有美德的前輩灌滿的”[18],也成就了如今人們對于醫(yī)學(xué)職業(yè)的美好期待。但德性論路徑的醫(yī)德教育在現(xiàn)代社會和教育體系中的境遇并不樂觀，如果醫(yī)學(xué)教育依然是以培養(yǎng)具有極高專業(yè)素養(yǎng)和高尚醫(yī)德品質(zhì)醫(yī)師為目的，德性論的進路就是不得不堅持的，雖然它對當下的教育管理者和教育者其實要求更高，它首先要求教育者必須是具備美德、有耐心、恒心和持續(xù)細致工作的人，它要求從人的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)有潛質(zhì)者，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在動力、為培養(yǎng)好人而施教。這一切都是值得的，因為“人的每種實踐與選擇，都以某種善為目的”[19]，故沉思并選擇達致目的的正確路徑是當務(wù)之急。