當(dāng)代美德倫理學(xué)的缺陷和醫(yī)德培養(yǎng)的關(guān)鍵*

蔡 昱

1 當(dāng)代美德倫理學(xué)的復(fù)興

近60年來，隨著當(dāng)代美德倫理學(xué)的復(fù)興，美德倫理學(xué)已成為與義務(wù)論和功利主義倫理學(xué)并駕齊驅(qū)的當(dāng)代西方規(guī)范倫理學(xué)的重要流派。當(dāng)代美德倫理復(fù)興的原因主要在于現(xiàn)實中的道德危機(jī)促使“人們急切地期望扭轉(zhuǎn)這種道德沉淪的局面，因而嘗試著各種方式”，而復(fù)興美德倫理學(xué)“便是其中的一種方式”[1]。也就是說，由于現(xiàn)實中的道德困境，思想家們開始不滿足于以單個行動和道德規(guī)則為中心的義務(wù)論和功利論倫理學(xué)，并要求以行動者和美德作為倫理體系的中心，呼吁提升和完善人的道德品質(zhì)，關(guān)注作為整體的道德生活。

近些年來，我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界對美德倫理學(xué)的關(guān)注與其說是對西方復(fù)興的當(dāng)代美德倫理學(xué)思潮的關(guān)注，不如說是對當(dāng)代醫(yī)務(wù)工作者的道德境況和道德生活世界的急劇變化的關(guān)注。毋庸置疑，無論古今中外，對于醫(yī)學(xué)來說，醫(yī)師的美德都有著“特殊的意義”，它是“醫(yī)學(xué)的精神支柱”，是“醫(yī)學(xué)倫理的起點，是醫(yī)學(xué)倫理的原德”，是“倫理規(guī)范的靈魂”，“醫(yī)生因此而成為古今中外社會中的一簇精神高貴的人群，并凈化和影響著整個社會”[2]。然而，在中國走入市場經(jīng)濟(jì)之后的很長一段時間里，由于經(jīng)濟(jì)生活的巨大變遷和“經(jīng)濟(jì)人”思想的深入人心，人們孜孜于對物質(zhì)利益的盲目追逐，并以此為“真實”，很多人開始遠(yuǎn)離美德，甚至不敢表現(xiàn)出美德，以免被他人評價為“裝”“假”“傻”或“精神病”(如雷鋒精神就曾被認(rèn)為是精神不正常的表現(xiàn))，這導(dǎo)致了道德的急速滑坡。此種現(xiàn)象也影響到被推入市場的醫(yī)院，甚至出現(xiàn)了“走廊醫(yī)生”這樣的堅持美德而不愿同流合污的人卻被醫(yī)院的管理者和同行排擠的令人不安的現(xiàn)象。雖然很多醫(yī)生依然保持著淳樸的美德，但醫(yī)德滑坡也是不爭的事實，這使得醫(yī)患關(guān)系急速惡化，也是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因之一。與此同時，以規(guī)則倫理學(xué)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要內(nèi)容的潮流對此也起到了推波助瀾的作用?？上驳氖?，在杜治政[2]提出的“德性倫理是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要組成部分” 的長期呼吁和努力下，隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)工作者對醫(yī)生美德的研究與實踐的不斷深化，醫(yī)務(wù)人員思想上的混亂狀況有了很大的改觀，醫(yī)德狀況也有了很大的提升。但是，我們不得不正視的是，“道德無力癥”和“道德冷漠癥”等現(xiàn)象依然存在(當(dāng)然，這是一個普遍現(xiàn)象，它既不單單是中國的問題，也不僅僅是醫(yī)療界的現(xiàn)象)。這就需要我們對道德環(huán)境和道德教育進(jìn)行仔細(xì)的考察，它當(dāng)然包含了對復(fù)興后的當(dāng)代美德倫理學(xué)是否存在缺陷和如何超越這些缺陷的考察。

這里需要注意的是，當(dāng)代美德倫理學(xué)的復(fù)興并不是簡單地回歸亞里士多德的、亞里士多德主義的或新亞里士多德主義的德性倫理學(xué)，而是包容了其他理論模式，如新斯多亞主義、情感主義(新休謨主義)和德性自我主義(尼采主義)的美德倫理學(xué)[3]。但它們都以關(guān)注行為者和美德為其特征。同時，它們都屬于當(dāng)代倫理學(xué)，即在概念和結(jié)構(gòu)上加入了當(dāng)代元素。如當(dāng)代的“美德”概念就較西方傳統(tǒng)的“德性”概念發(fā)生了很大改變。在古希臘，“德性”泛指事物的功能卓越，它既是一種品質(zhì)，也是一種能力。關(guān)于人的德性，亞里士多德將它看作是一種與處理憤怒、痛苦和憐憫等感情相關(guān)的品質(zhì)，它既使得一個人好，又使他出色地完成其活動。更具體地說，它使人合乎中道地行動[4]。顯然，合乎中道地行動需要可以使德性現(xiàn)實化的能力。由此可見，在亞里士多德的“人的德性”觀念中包含著關(guān)于德性現(xiàn)實化的實踐能力問題。而當(dāng)代美德倫理學(xué)中，“美德”的意義已經(jīng)抽掉了最初的“功能卓越”的“底色”，也就抽掉了對能力的關(guān)注，而僅指人的優(yōu)良品質(zhì)。

1958年，伊麗莎白·安斯庫姆在《現(xiàn)代道德哲學(xué)》一文中首先提出以美德概念替代義務(wù)概念，開啟了當(dāng)代美德倫理學(xué)的復(fù)興。斯洛特、麥金太爾、福特、茱莉亞·安娜斯、赫斯特豪斯、努斯鮑姆和斯旺頓等在其發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。關(guān)于當(dāng)代美德倫理學(xué)的特點，赫斯特豪斯[5]認(rèn)為它被描述為：(1)“以行為者為中心”而不是“以行為為中心”；(2)更關(guān)心“是什么”，而不是“做什么”；(3)處理的是“我應(yīng)當(dāng)成為什么樣的人”，而不是“我應(yīng)當(dāng)采取怎樣的行為”；(4)以特定的德性概念為基礎(chǔ)；(5)拒絕承認(rèn)倫理學(xué)可以憑借規(guī)則或原則的形式而法典化。

2 從畏死的恐懼看當(dāng)代美德倫理學(xué)缺陷及對它的超越

當(dāng)代美德倫理學(xué)以救世的姿態(tài)出現(xiàn)，將自己視為治療現(xiàn)代道德哲學(xué)和當(dāng)代道德滑坡的良藥，雖然起到了一定的作用，但沒有達(dá)到預(yù)期，原因在于它和規(guī)則倫理學(xué)，即義務(wù)論和功利論倫理學(xué)，有著共同的缺陷。

2.1 片面性——沒有扎根于生命的本真存在方式的需要

無論是康德意義上的義務(wù)論倫理學(xué)，功利主義的后果論倫理學(xué)，還是美德倫理學(xué)，都是內(nèi)在的道德實在論，即認(rèn)為存在客觀的實在的實踐的內(nèi)在秩序，即實踐必然性(當(dāng)然，此必然性僅指內(nèi)在秩序，它與自然必然性不同，即它可能被違背)。它們不同的是構(gòu)建理論的核心和尋求必然性的路徑，這使得它們所認(rèn)可的道德動機(jī)也不同：康德以法則中的必然性為著手點，將普遍性放在了先天形式上，認(rèn)為道德動機(jī)只能是出于對道德律的尊重；美德倫理學(xué)則認(rèn)為只能以具有“不容己”之特征的普遍性的情感，或以具有必然的行為傾向的美德作為道德動機(jī)和首要的道德現(xiàn)象，將普遍性建立于成就美好生活的客觀要求；功利主義以后果中的必然性入手，認(rèn)為道德的動機(jī)只能是善的最大化。然而，在實際生活中，人們的動機(jī)常常表現(xiàn)為多元，由此便造成了邁克爾·斯托克[6]所謂的行為動機(jī)與辯護(hù)理由不一致的“精神分裂”。

實際上，無論是美德倫理學(xué)還是規(guī)則倫理學(xué)，都沒有發(fā)現(xiàn)承載了實踐的內(nèi)在秩序的法則、美德、情感、后果和好生活等，以及出于法則、美德、情感、后果和好生活等的道德動機(jī)，都共同指向并統(tǒng)一于(筆者在之前的系列論文中從作為最深層次的人性的人之弱點，即“畏死的恐懼”，也即“對生存性安全感意義上的匱乏的恐懼”出發(fā)所論證的[7-13])人的獨特的本真存在方式的需要(即“與個體性并存的社會性”這一“屬人的社會性”的需要)這一道德基礎(chǔ)中的普遍必然性，包括：滿足這一需要的相互承認(rèn)并協(xié)同創(chuàng)生的“生-生式的屬人的社會關(guān)系”(即道德關(guān)系)中的普遍必然性、滿足人的本真存在方式的需要的(即可以達(dá)成道德關(guān)系的)道德實踐(即“互慈和創(chuàng)”，其中，“慈”是生命固有的本真驅(qū)動力，它肯定、成全與創(chuàng)化自我與他人的生命。它既指向整合，又指向創(chuàng)造，即在整合中創(chuàng)造，在創(chuàng)造中整合，在整全與創(chuàng)造中超越)中的普遍必然性，以及推動道德實踐的人的生命固有的本真驅(qū)動力(即“慈”)中的普遍必然性。顯然，如果沒有發(fā)現(xiàn)上述道德的實踐必然性的基礎(chǔ)，便不能發(fā)現(xiàn)上述各方面在其中的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性，就會單獨強(qiáng)調(diào)法則、美德、情感、后果和好生活中的一個方面而排斥其他方面，而這樣的理論企圖是片面的，它必將導(dǎo)向狹隘化、碎片化和不徹底性。

2.2 沒有普遍的美德依據(jù)和充分的哲學(xué)心理學(xué)基礎(chǔ)

首先需要說明的是，任何道德哲學(xué)都有其美德觀，有的還相當(dāng)豐富(如康德和密爾的美德觀)，因此，美德并不局限于美德倫理學(xué)。這一部分的“美德”是在這一寬泛意義上使用的。

近代以來的道德哲學(xué)通常以缺乏主體間維度的單子，即原子式個體作為道德主體，同時，在方法論上延續(xù)了西方傳統(tǒng)的兩種進(jìn)路。由此，形成了近代的狹隘的理性主義和庸俗經(jīng)驗主義。在此兩種方法論下，美德的主體不同，目的也不同。具體地說，在狹隘的理性主義方法論下，道德主體被剝離了感性經(jīng)驗而成為無人身的抽象的理性。同時，以這種個體為主體的美德的目的常被表達(dá)為主體自身的完善。這使得許多倫理學(xué)者指責(zé)美德倫理學(xué)是“自我中心的”，即它過于關(guān)注主體自身而忽視他人，從而導(dǎo)致“自我—他人不對稱”[14]；庸俗經(jīng)驗主義以觀察與歸納等的“科學(xué)”方法論和感性直觀的方式看待人，將人看作生物學(xué)意義上的抽象的人、趨利避害的或自利的“真實的人”。顯然，由于將人剝離于感性實踐，也就沒有將人放在具體的關(guān)系和具體的歷史環(huán)境中考察，便看不到“真實的人”常是現(xiàn)實的歷史的制度、物質(zhì)條件和文化等塑造的結(jié)果。同時，若要“真實的人”道德，則此“道德”只能來自于對(視他人為地獄的)人們之間的“不得不”相互妥協(xié)下的契約的遵從，或以“道德”為手段服務(wù)于對名聲、權(quán)力和財富等外在目的的盲目追逐，或“僅僅作為社會成員而存在的個體”對異化的“社會大體”的目的或異化的權(quán)威、傳統(tǒng)、庸眾的意見或其他異化的社會力量的盲目遵從。其中，僅僅作為手段的“道德”可能表現(xiàn)為“冷漠的道德”(即“道德冷漠癥”)，甚至可能遮蔽實質(zhì)的惡，如貌似尊重與同情患者的醫(yī)生可能在患者不知情的情況下在他(她)們身上做人體試驗，這種惡劣的行徑在人類歷史上時有發(fā)生；而對遵從的過分與片面的強(qiáng)調(diào)容易在某些境況下使人們滑入阿倫特在對納粹惡行的反思中所揭示的“平庸之惡”，如那些盲從不道德的大環(huán)境而收受患者紅包或醫(yī)藥代表回扣的醫(yī)生便可被看作阿倫特所謂的犯下平庸之惡的“無名之人”。同時，社群主義的美德倫理學(xué)將社群看作“原子式的集體”而強(qiáng)調(diào)不同社群的美德的特殊性，還可能招致相對主義的指責(zé)。

造成上述問題的原因在于美德倫理學(xué)還沒有建立具有普遍性的美德依據(jù)，而更深層的原因在于安斯庫姆[15]所強(qiáng)調(diào)的，“就目前而言我們從事道德哲學(xué)是沒有益處的：無論如何我們都應(yīng)當(dāng)撂置這一工作，直到我們擁有一個充分的哲學(xué)心理學(xué)，而這正是我們所明顯缺乏的”。筆者在《論西方主流倫理理論的前提錯誤——兼論道德無力癥與冷漠癥對醫(yī)療的影響》一文中嘗試從作為最深層次的人性的人之弱點，即“畏死的恐懼”(也即“對生存性安全感意義上的匱乏的恐懼”)出發(fā)，重塑扎根于生命的道德基礎(chǔ)，即道德行為和“生-生”式的道德關(guān)系是人的本真需要，道德權(quán)威性的根據(jù)是人類生命共同體這一“內(nèi)在永恒大我”和人的本真存在方式的需要[7]。這也是從哲學(xué)心理學(xué)出發(fā)為美德建立具普遍性的依據(jù)的嘗試。此文中，從“畏死的恐懼”出發(fā)將個體區(qū)分為生存性境況中的原子式個體和生命性境況中的“超個體的個體/跨主體性的個體”(即有能力通達(dá)他人從而形成“生-生式的道德關(guān)系”這種“主體間性”的個體)，真正的道德只屬于“超個體的個體/跨主體性的個體”。本質(zhì)上，美德是“超個體的個體/跨主體性的個體”在情感、行為方式、生命態(tài)度、生活方式、道德能力等方面的特征和表現(xiàn)。

綜上，當(dāng)我們解決了“誰的美德？”這一問題，即將美德規(guī)定為“超個體的個體/跨主體性的個體”在情感、行為方式、生命態(tài)度、生活方式、道德能力等方面的特征和表現(xiàn)，也就將美德建立在了生命的本真存在方式的需要這一道德基礎(chǔ)之上，由此，便既可避免“自我—他人不對稱”，又可避免美德倫理學(xué)滑向道德相對主義。

2.3 缺乏踐行性的道德實踐能力

美德倫理學(xué)復(fù)興的一個原因是對當(dāng)代道德狀況的不滿，但幾十年來，其發(fā)展雖部分地改善了道德滑坡的現(xiàn)象，但沒能根本改變當(dāng)代道德危機(jī)的社會現(xiàn)實，原因在于其當(dāng)代屬性使其分享了當(dāng)代西方道德哲學(xué)的共同缺陷，即“道德無力癥”。

筆者舉例說明“道德無力癥”。假設(shè)一位女士坐在公交車上，當(dāng)她看到一位年輕人沒有給老人讓座，心中很是氣憤。也就是說，通過道德判斷，她認(rèn)為年輕人不讓座的行為是不善良的。隨后，她又進(jìn)行了認(rèn)真的道德反思，覺得出于善良，自己應(yīng)給老人讓座，但她始終沒能讓自己站起身來。這表明，盡管具有對美德價值的反思和判斷能力，她并不具備使美德現(xiàn)實化為自己的善良品質(zhì)的能力，也不具備啟動道德行為的能力。這種現(xiàn)象就是“道德無力癥”，它在生活中比比皆是。筆者認(rèn)為，道德無力癥的原因是缺乏“踐行性的道德實踐能力”。“踐行性的道德實踐能力”是區(qū)別于“認(rèn)知性的道德實踐能力”(如道德認(rèn)知能力、道德判斷能力和道德反思能力)的，踐行道德實踐從而形成“生-生”式的道德關(guān)系的能力，也就是說，它是使道德可以走出思維而在客觀世界中現(xiàn)實化的能力[7]。那么，現(xiàn)代西方道德哲學(xué)為什么會遺漏這一重要的能力呢？

實際上，從蘇格拉底提出“美德即知識”的命題開始，西方道德哲學(xué)便隱藏了一個痼疾，即在對道德(這一“需要走出純粹的內(nèi)在性而在客觀世界現(xiàn)實化意義上的踐行性的實踐”意義上的實踐問題)的探討中，沒有意識到關(guān)于道德實踐的內(nèi)在的知識、思維或反思，與道德在客觀世界中的現(xiàn)實化之間的鴻溝，或者說遺漏了啟動與踐行道德行為的能力問題。例如，蘇格拉底經(jīng)常采用詰問式來幫助人們澄清和改進(jìn)對道德名稱的定義。原因在于，具備了正確的知識和概念的人，就會有正確的“感知為……”。這就猶如為自己開出的窗子，窗子越多，窗戶上的玻璃越干凈，則“感知為……”越正確，便越能夠進(jìn)行正確的道德判斷，進(jìn)而可以道德地行動。但這里的問題是：認(rèn)知和判斷都是內(nèi)在的，它們何以走出思維而在外在的客觀世界現(xiàn)實化？在亞里士多德那里，美德倫理需要依存于城邦政治，這一痼疾得到了緩解。在隨后出現(xiàn)的基督教及其神圣律法下，通過愛上帝和懼懲罰，這一痼疾也得到了緩解，其代價是無視個體的欲求與目的。

近代以來的道德哲學(xué)中，在道德自治的理念下，個體被籠統(tǒng)地預(yù)設(shè)了理性和自由，踐行性的實踐理性能力(或踐行性的道德實踐能力，它們都與意志自由相關(guān))問題便被遮蔽了，進(jìn)而導(dǎo)致上述痼疾的發(fā)作，成為了當(dāng)代道德滑坡的原因之一。以康德的實踐理性為例，它應(yīng)該為人們提供的是按照理性自己設(shè)立的道德律行動的能力。在這里，實際上有兩種道德實踐能力，即制定道德律的“認(rèn)知性的道德實踐能力”和按照道德律“行動”的“踐行性的道德實踐能力”。顯然，踐行性的道德實踐能力既是道德現(xiàn)實化的基礎(chǔ)，也是自由意志的基礎(chǔ)，如康德[16]在《未來形而上學(xué)導(dǎo)論》中指出的，“同是這些行動，如果僅就有關(guān)理性主體以及這個主體完全按照理性而行動的能力來說，它們是自由的”?？档峦ㄟ^純粹理性批判而把自由作為人的天賦權(quán)利，并將其作為實踐哲學(xué)的出發(fā)點，由此，任意/決意的自由選擇及其能力便成為了前設(shè)的，其內(nèi)在與外在的條件問題便被遮蔽了。當(dāng)然，這與康德沒有發(fā)現(xiàn)“畏死的恐懼”這一哲學(xué)心理相關(guān)，它是意志自由和道德現(xiàn)實化的阻力，也是人們優(yōu)先追逐偏好的深層原因。當(dāng)代道德哲學(xué)家被此痼疾所羈絆的最明顯的例子是阿倫特。具體地說，從對艾希曼的審判中，阿倫特得到了“平庸之惡”，即“惡的膚淺性”或“惡的平庸性”的論斷，也就是說，因思維的匱乏，才使得艾希曼這樣的人盲目服從命令而犯下罪行。當(dāng)然，阿倫特這里的“思維”是一種自我反思的活動，其作用是揭露一切未經(jīng)審問明辨的意見(包括人們習(xí)以為常的價值、學(xué)說、教條和命令等)的偏頗。但這里的問題是，“思維”是內(nèi)在的，它到底是如何與行動鏈接的？或者說，“反思”到底是去除了什么樣的行動阻礙才幫助道德行為得以發(fā)生？這些都是當(dāng)代道德哲學(xué)遺漏的問題。

具體到當(dāng)代美德倫理學(xué)，從“美德”的概念中便可以發(fā)現(xiàn)上述“痼疾”的端倪。在古希臘，“德性”一方面是事物天然具有的品性，一方面是這種天然品性(作為某種“功能”)自身具有的“最優(yōu)化”能力。前者是“潛能”，后者是“實現(xiàn)”，德性是促使“潛能”到“實現(xiàn)”的能力[17]。我們已知，在亞里士多德的“人的德性”觀念中包含有實踐能力的問題。結(jié)合前述的一般意義的“德性”中的潛能實現(xiàn)的蘊(yùn)含，亞里士多德的“人的德性”觀念中所包含的實踐能力主要是指使得德性在客觀世界中現(xiàn)實化的踐行性的道德實踐能力。而在當(dāng)代美德倫理中，“美德”僅僅意指人的優(yōu)良品質(zhì)，而能力的蘊(yùn)含被丟失了。正如舍勒[18]在《德性的復(fù)蘇》一文中所說：“現(xiàn)代人不再把德性理解為一種對意愿和行為的充滿生機(jī)又令人欣喜的能力意識和力量意識……不僅德性的獲得，而且德行本身都被當(dāng)作我們的累贅?！?/p>

這里有一個需要澄清的問題，即如果我們將美德作為聯(lián)結(jié)道德思維和道德行動的環(huán)節(jié)，是不是就能解決西方道德哲學(xué)的上述痼疾？如鄧安慶[17]所說，倫理學(xué)實踐必定是指向人自身“成人”，即倫理理念和道德原則內(nèi)化為自身的美德。這當(dāng)然沒錯，然而，這里的問題是，品質(zhì)是內(nèi)在的，它何以開啟外在的行為？同時，還有一個更重要的問題，即“何以美德？”也就是美德本身依然存在著何以現(xiàn)實化而成為道德主體的品質(zhì)的問題。這就是美德論在西方倫理史上一再地復(fù)興(如上述舍勒的《德性的復(fù)蘇》一文是早在1913年就發(fā)表的)，卻都沒能切中要害地解決西方道德哲學(xué)的根本問題的原因。

實際上，西方道德哲學(xué)對踐行性的道德實踐能力的遺漏的深層原因仍然在于安斯庫姆所說的缺乏更完備的哲學(xué)心理學(xué)基礎(chǔ)的問題。顯然，如果沒有看到人之弱點，即生存安全感意義上的“畏死的恐懼”，人就無法意識到道德現(xiàn)實化的阻力，無法意識到在反思(或知識)和行動之間還存在著如何鏈接的問題，也沒有可能對道德現(xiàn)實化的能力等相關(guān)問題進(jìn)行探討。筆者曾從“畏死的恐懼”這一最深層次的人性出發(fā)探討了“踐行性的道德實踐能力”，認(rèn)為它包括可以“選擇自己的自我”的內(nèi)在自由意義上的“獨立能力”、有效地相互言說意義上的“通達(dá)能力”和“超越畏死的恐懼的勇氣”，而超越畏死的恐懼的勇氣是獨立能力和通達(dá)能力的基礎(chǔ)和前提[7]。

3 馬克思徹底的實踐哲學(xué)視域下的道德哲學(xué)問題式

本質(zhì)上，現(xiàn)代西方道德哲學(xué)是以西方傳統(tǒng)的知識論和邏輯規(guī)范為框架而建立起來的，它不是“道德在客觀世界現(xiàn)實化意義上的實踐”意義上的“實踐哲學(xué)”，即不是上述意義的真正的實踐哲學(xué)。原因在于，道德如果不從純粹的思維(或知識)的內(nèi)在領(lǐng)域中走出而進(jìn)入客觀世界，就不具有現(xiàn)實性。因此，現(xiàn)代西方道德哲學(xué)所解決的問題是“人們所應(yīng)遵循的道德原則是什么？”“道德動機(jī)是什么？”“美德是什么？”“美好生活是什么？”“應(yīng)當(dāng)成為什么樣的人？”“道德判斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？”等，這些都從屬于一個問題式(即對現(xiàn)實世界的提問方式)或總問題，即“道德是什么”，它們本質(zhì)上都出自“解釋世界”的思維方式。顯然，知道如何去做并不意味著有能力啟動一個行為，在當(dāng)代社會中，“知旁落而無踐行”正是人們的常態(tài)。原因在于，對上述問題的回答有助于道德認(rèn)知、道德判斷和道德反思，卻不能很好地解決道德行為在客觀世界中的現(xiàn)實化問題。正如馬克思在《關(guān)于費爾巴哈的提綱》中所說，“哲學(xué)家們只是用不同的方式解釋世界，問題在于改變世界”[19]502。當(dāng)然，改變世界必有其目的。而對于馬克思，此目的就在于自由和道德的現(xiàn)實化(兩者相互關(guān)聯(lián)，甚至是同一個問題)。在此目的下，道德哲學(xué)的問題式就轉(zhuǎn)變成為“道德如何現(xiàn)實化？”進(jìn)而，在此嶄新的問題式和改變世界的要求下，馬克思以其徹底的實踐哲學(xué)使道德真正地走出了純粹的思維性[20]。

實際上，實踐的觀點并不是馬克思首創(chuàng)，馬克思從康德和德國唯心主義者那里接受了關(guān)于實踐理性的首要性觀點，把它磨礪成一種改變世界，而不只是解釋世界的要求[21]。具體地說，馬克思揚(yáng)棄了康德的作為內(nèi)在精神活動的實踐，在作為現(xiàn)實的、能動的感性活動的實踐的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了徹底的實踐哲學(xué)。一方面，他從感性實踐出發(fā)確認(rèn)人的本質(zhì)，在馬克思那里，人的本質(zhì)是綜合的，它不僅包括自由與全面發(fā)展的個體化意義上的自由，還包括具有主體間維度的社會性，由此，馬克思揚(yáng)棄了“原子式的個體”，并將人的自由與道德建立于感性實踐中。也就是說，自由與道德如果不從純粹的思維領(lǐng)域中走出進(jìn)入具有客觀物質(zhì)性的實踐性活動，就不具有現(xiàn)實性；另一方面，馬克思將其全部哲學(xué)建立在以人的感性活動為基礎(chǔ)的感性世界中，并以“改變世界”為其實踐哲學(xué)的主題，由此展開了以自由與道德的現(xiàn)實化為目的的歷史維度。進(jìn)而，道德哲學(xué)所關(guān)注的必然是人類歷史的宏大背景下道德現(xiàn)實化的條件及其達(dá)成。也就是說，在馬克思徹底的實踐哲學(xué)視域下，道德和自由不再具有康德哲學(xué)中的彼岸性，而是具有條件性。進(jìn)而，在“道德如何現(xiàn)實化”這一總問題下，馬克思的道德哲學(xué)的研究域也轉(zhuǎn)變?yōu)椤暗赖卢F(xiàn)實化的條件是什么”和“如何促成道德現(xiàn)實化的條件”等。在此研究域中，馬克思以唯物主義歷史觀、共產(chǎn)主義理論和政治經(jīng)濟(jì)學(xué)等討論了“使道德現(xiàn)實化的外部的物質(zhì)和社會條件是什么”“不同歷史條件下阻礙道德現(xiàn)實化的外部因素是什么”和“如何促成道德現(xiàn)實化的外部條件”等問題[20]。

4 發(fā)展的馬克思主義道德哲學(xué)問題式下醫(yī)德培養(yǎng)的關(guān)鍵

筆者發(fā)現(xiàn)，從最深層次的人性，即作為人之弱點的“畏死的恐懼”理論出發(fā)，我們可以在繼承馬克思的問題式(即“道德如何現(xiàn)實化”)的基礎(chǔ)上，對此總問題下的研究方向和研究領(lǐng)域做進(jìn)一步的發(fā)展，從而將研究的問題和領(lǐng)域拓展到“道德現(xiàn)實化的內(nèi)在條件是什么”，進(jìn)而探討“道德實踐的動力、阻力和能力是什么”“如何強(qiáng)化道德實踐的動力”“如何消解道德實踐的阻力”“什么樣的主體具有踐行性的道德實踐能力”和“如何使人們獲得踐行性的道德實踐能力”等[20]。

近年來，世界范圍內(nèi)醫(yī)患關(guān)系急速惡化，醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生。造成此局面的原因之一是以當(dāng)代喪失了“美德”的能力蘊(yùn)含的西方美德倫理學(xué)和規(guī)則倫理學(xué)主導(dǎo)的“知性的醫(yī)德教育”不能提供醫(yī)德現(xiàn)實化的動力和能力，從而使醫(yī)德難以現(xiàn)實化為真正的品格，使道德行為難以在客觀世界中現(xiàn)實化，即“知與行難以合一”。

如前所述，“超越畏死的恐懼的勇氣”是人們獲得踐行性的道德實踐能力的前提條件，即道德現(xiàn)實化的阻力是“畏死的恐懼”；同時，道德行為的動力是生命的本真驅(qū)動力“慈”。由此，在上述發(fā)展的馬克思主義道德哲學(xué)問題式下，我們發(fā)現(xiàn)“可以現(xiàn)實化的醫(yī)德”的培養(yǎng)的關(guān)鍵在于“去除醫(yī)德現(xiàn)實化的阻力”(即“畏死的恐懼”)和“強(qiáng)化醫(yī)德現(xiàn)實化的動力”(即“慈”)。也就是說，我們需要尋找可行的路徑培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“超越畏死的恐懼的勇氣”，并強(qiáng)化生命本真驅(qū)動力(慈)基礎(chǔ)上的各種通達(dá)性的情感，如通達(dá)性的愛與同情，或包爾生所說的美德的沖動等。這里需要說明的是，生命本真的驅(qū)動力和其基礎(chǔ)上的通達(dá)性情感也常常被生存性恐懼所遮蔽，因此，對它們的培養(yǎng)依然與“超越畏死的恐懼”具有一定的相關(guān)性。同時，如果不能超越畏死的恐懼，便如筆者曾論述的，“愛”與“同情”將淪落為以“對生存性小我的有用性”審慎考慮后而被評價為“有用”的手段[7]。本質(zhì)上，它們根植于“恐懼感”和“匱乏感”，并指向?qū)T乏感所指向的對象的盲目追逐和占有。這將導(dǎo)致虛偽的“醫(yī)德”和冷漠的“醫(yī)德”，進(jìn)而敗壞醫(yī)患關(guān)系。由此看來，對學(xué)生的“超越畏死的恐懼的勇氣”的培養(yǎng)對醫(yī)德教育是最為關(guān)鍵的。

我們已知，踐行性的道德實踐能力的獲得需要“超越畏死的恐懼的勇氣”，此種勇氣將賦予道德主體以獨特的特征，即他既可以超越對狹隘私利的盲目追逐，又具有獨立性，即不盲目屈從于任何異化的權(quán)威或異化的社會力量。進(jìn)而，“美德”就是道德主體的具有“超越畏死的恐懼的勇氣”和由此而體現(xiàn)出的上述獨特特征的表現(xiàn)。進(jìn)一步地，“醫(yī)德”也就是具有“超越畏死的恐懼的勇氣”和道德實踐能力的醫(yī)生在情感、行為方式、生命態(tài)度、生活方式等方面的獨特特征的表現(xiàn)。

醫(yī)德培養(yǎng)中，在幫助醫(yī)學(xué)生獲得“超越畏死的恐懼的勇氣”的內(nèi)在條件方面，我們需要做的是引導(dǎo)他們對節(jié)制欲望和生命意義的反思。顯然，這里的“反思”的目的應(yīng)是超越畏死的恐懼，即推開恐懼感和匱乏感，從而使道德主體的美德和道德行為得以現(xiàn)實化。具體地說，由于“畏死的恐懼”包括“對物質(zhì)性生存安全感意義上的匱乏的恐懼”和“對社會性生存安全感意義上的匱乏的恐懼”兩個方面，因此，“反思”也包括物質(zhì)性和社會性兩個方面。一方面，在超越物質(zhì)性的畏死的恐懼方面，此種反思指向?qū)τ墓?jié)制。具體地說，在當(dāng)代消費社會中，物質(zhì)性生存安全感意義上的恐懼感主要來自于被大規(guī)模制造的虛假的需要(貪欲)及其所引發(fā)的匱乏感。因此，在超越“物質(zhì)生存性的畏死的恐懼”方面，需要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生反思的是被制造的“貪欲”這種虛假的“生存必需性”的奴役性，從而使他們主動拋棄貪欲，即節(jié)制欲望。另一方面，在超越“社會生存性的畏死的恐懼”方面，可以通過引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生辨認(rèn)出道德關(guān)系和道德實踐是人的本真存在方式的需要，同時，辨認(rèn)出生命的本真驅(qū)動力(慈)和內(nèi)在于這種生命的本質(zhì)力量中的“整全與創(chuàng)生基礎(chǔ)上的超越性”，進(jìn)而辨認(rèn)出在此種超越性下自己是潛在的“人類生命共同體”，是天地大生命的一環(huán)，由此便會生出與永恒相關(guān)的生命意義。與永恒相關(guān)的生命意義能給人帶來真正的安全感——它可以推開畏死的恐懼，從而使醫(yī)德和醫(yī)生的道德實踐成為可能。

在醫(yī)德教育的外部資源方面，我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)代中國文化最重要的兩大支柱，即儒家文化和馬克思主義哲學(xué)，都蘊(yùn)含了幫助人們獲得“超越畏死的恐懼的勇氣”的巨大文明力量，值得我們充分利用。具體地說，儒家從來不將人看作是“原子式的個體”，而是處于以“仁”聯(lián)結(jié)成的仁的關(guān)系和仁的共同體中，在其中，“彼此交感互發(fā)成為一體，我的人格才能實現(xiàn)”[22]，即“成德并不只是個人之成就其自己而已，它指的是將全副的生命回向整個生活世界，而去成就此生活世界中的每一個個我”[23]。由此可見，儒家的“仁”并不是單純的情感，而是一種可以將人聯(lián)結(jié)成“仁之關(guān)系”的道德實踐。同時，儒家的“仁”具有“無對性”(意指“整全”，即相互通達(dá)而歸于大一。這里借用了梁漱溟[24]的提法：“無對者指超離利用與反抗而歸于渾全之宇宙?！?和“通”(即以超越狹隘的私利為前提的“痛癢好惡彼此可以相喻且相關(guān)切”[25])的特性，這正是超越了“嚴(yán)格的私人性”和狹隘的私利的表現(xiàn)。與此同時，儒家認(rèn)為君子修身的生命階梯是在“格物、致知”之后以“誠意、正心、修身、齊家、治國、平天下”的順序次第向上展開的，這是先賢通過傳統(tǒng)文化向我們傳遞的偉大情懷，即我們要將“自我”的格局不斷擴(kuò)大開來——從父母之子擴(kuò)大為國家之子與民族之子，再擴(kuò)大為人類之子、世界之子甚至宇宙之子。這樣，我們就能從越來越大的范圍內(nèi)看到宏大的生命意義，也即越來越有勇氣從恐懼和狹隘的私利中超拔出來；在馬克思主義哲學(xué)中，我們同樣可以找到幫助人們獲得“超越畏死的恐懼的勇氣”的強(qiáng)大精神動力。具體地說，馬克思為我們提出了人類解放的外部條件，即生產(chǎn)力高度發(fā)達(dá)的“共產(chǎn)主義”這一未來的“自由王國”，即“各個人在自己的聯(lián)合中并通過這種聯(lián)合獲得自己的自由”的“真正的共同體”[19]571，它是“自由人的聯(lián)合體”，是“把人的世界和人的關(guān)系還給人自己”[19]443的“人類生命共同體”。進(jìn)而，“共產(chǎn)主義理想”是“共產(chǎn)主義社會”這一“人類生命共同體”在每一個當(dāng)下于個體生命上的投射。也就是說，對共產(chǎn)主義的堅定信念可以將個體的人格擴(kuò)展為“人類生命共同體”，而對自我是“潛在的人類生命共同體”的確認(rèn)可以賦予個體“與永恒相關(guān)的生命意義”?！芭c永恒相關(guān)的生命意義”是推開“畏死的恐懼”和狹隘的私利的終極力量。

當(dāng)然，為了避免當(dāng)代美德倫理學(xué)的片面性，在醫(yī)德教育中，我們還需關(guān)注(統(tǒng)一于生命的本真存在方式的需要這一道德基礎(chǔ)之上的)美德和規(guī)則如何協(xié)同作用的問題，即使得德性倫理與規(guī)則倫理形成“一種相互補(bǔ)充、相互滲透、相互促進(jìn)的關(guān)系”[2]；為了避免道德相對主義，我們需要將所有美德扎根于生命的本真存在方式的需要這一道德基礎(chǔ)之上。同時，對于醫(yī)德的養(yǎng)成，外部的制度和環(huán)境條件也很重要，即我們需要給醫(yī)生提供具有安全感的外部環(huán)境，包括堅持醫(yī)院的公有制的主導(dǎo)地位和回歸公益性、提供給醫(yī)生與之貢獻(xiàn)相稱的物質(zhì)生活條件和提供給醫(yī)生和諧的人際環(huán)境等。