連續(xù)性血液凈化聯(lián)合亞低溫療法在熱射病患者急救中的護(hù)理

王秀松，陳海鷗，李萬程，錢利敏，林碎釵

熱射?。ㄖ惺睿┦侵搁L(zhǎng)時(shí)間在高溫或炎熱環(huán)境中進(jìn)行勞作，引起高熱、皮膚干燥、多汗、頭痛、頭暈及嘔吐等一系列體溫調(diào)節(jié)功能紊亂癥狀的現(xiàn)象[1]。隨著機(jī)體體溫的升高和水分、鹽分的大量丟失，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)等均可出現(xiàn)進(jìn)行性損害。核心體溫（指直腸體溫）達(dá)到41 ℃時(shí)，預(yù)后效果極差；體溫超過42 ℃時(shí)，病死率高達(dá)81.3%[2]。熱射病首要的治療措施是降低核心體溫，而床旁血液凈化治療（CRRT）技術(shù)不僅限于腎臟功能替代，更成為各種危重救治的重要器官支持措施[3]。本文回顧性分析11 例熱射病患者的護(hù)理治療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月至2020 年7 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的11 例熱射病患者，入院時(shí)耳溫均＞39.5 ℃，符合熱射病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男7 例，女4 例；年齡14 ～88 歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 9 例患者均伴有意識(shí)障礙、躁動(dòng)，深昏迷1 例，清醒1 例。其中7例合并橫紋肌溶解癥及肝腎功能損害；2 例出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；2 例伴有腹痛腹瀉癥狀；5 例有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓2 例，糖尿病1 例，貧血1 例，心房顫動(dòng)1 例。

1.3 護(hù)理

1.3.1 體溫管控及護(hù)理 熱射病治療的關(guān)鍵點(diǎn)就是迅速降低患者的核心體溫，為后續(xù)床旁血液凈化治療（CRRT）聯(lián)合亞低溫治療贏得救治時(shí)間，也是降低病死率的關(guān)鍵。降溫治療包括：（1）降低室內(nèi)溫度，保持在18 ～24 ℃；用冰水擦浴四肢；冰帽降溫，也可起到保護(hù)腦組織作用。（2）大動(dòng)脈處（腋下、頸部、腹股溝等）放置冰袋。（3）物理降溫：降溫過程密切監(jiān)測(cè)患者體溫和皮膚末梢變化，同時(shí)注意患者皮膚的護(hù)理，防止凍傷。9 例使用溫控毯物理降溫，2 例因?yàn)楦啐g伴有心臟功能疾病所以未采取此措施。（4）入院后迅速開放兩條靜脈通路，予4 ℃0.9%氯化鈉注射液1 000 ml 靜脈滴注。每15 ～30 分鐘監(jiān)測(cè)患者體溫變化，持續(xù)觀察患者的生命體征。

1.3.2 氣道護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間高熱狀態(tài)使得腦細(xì)胞耗氧量增加，腦干受損抑制呼吸中樞，易發(fā)生誤吸和窒息[5]。早期插管可以預(yù)防患者誤吸；讓患者充分休息，避免加重肺的代償。做好患者氣道濕化，每天行2 ～3 次的口腔清潔工作。本組9例患者行緊急床旁氣管插管，及時(shí)有效清理呼吸道分泌物。

1.3.3 CRRT治療及導(dǎo)管護(hù)理 凈化方式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過，使用的濾器型號(hào)為HF1200，血流量180 ～200 ml/min，采用無肝素或者低分子肝素前稀釋方式輸入，置換量4 000 ml/h。根據(jù)患者病情，每小時(shí)超濾量波動(dòng)小于200～500 ml。每15 分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，記每小時(shí)尿量，定時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察血常規(guī)、乳酸脫氫酶及肌酸激酶等參數(shù)變化。CRRT 治療期間合理調(diào)整患者體位，并固定好導(dǎo)管，避免壓迫、堵塞、打折及脫出導(dǎo)管；盡量避免使用該導(dǎo)管慢速輸液，必須使用的情況下，滴速每分鐘應(yīng)當(dāng)＞50 滴，隨時(shí)關(guān)注輸液進(jìn)程以防回血，使用完后采取正確操作進(jìn)行封管，防止發(fā)生管路堵塞。

1.3.4 維持有效血容量 補(bǔ)充液體，糾正休克、嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡和酸中毒也是熱射病治療重點(diǎn)[6]。本組8 例患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），立即給予抗休克治療，迅速建立兩條以上靜脈液路，補(bǔ)充液體量，最初6 h 內(nèi)補(bǔ)足50%的失水量，剩余在6～9 h 補(bǔ)足，并根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液量。對(duì)于補(bǔ)液過程中血壓仍＜90 mmHg 者，聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物，維持血壓在正常水平，期間持續(xù)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)用藥劑量。

1.3.5 預(yù)防宣教（1）天氣炎熱時(shí)不提倡長(zhǎng)時(shí)間戶外劇烈活動(dòng)。（2）高溫悶熱環(huán)境工作的群體，如戰(zhàn)士、建筑工人等需預(yù)防中暑，避免直接暴露在烈日下，及時(shí)補(bǔ)充大量水分，尤其是淡鹽水。（3）保持室內(nèi)溫度適宜，空氣新鮮，合理應(yīng)用空調(diào)，避免室內(nèi)外溫差過大，影響體溫調(diào)控。（4）多用溫水洗澡，可使用藿香正氣水、風(fēng)油精等藥品。（5）合理飲食，飲食清淡，多食用水果蔬菜，常飲用降熱祛暑粥如綠豆粥等。（6）早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。當(dāng)人體長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境并出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、大汗淋漓、神志恍惚及體溫升高等癥狀時(shí)，應(yīng)立即脫離高溫環(huán)境，到陰涼通風(fēng)處仰臥休息，并及時(shí)采取降溫措施。

2 結(jié)果

10 例患者體溫入院治療后6 h 降至正常，患者心率呼吸等也轉(zhuǎn)為正常范圍，核心體溫在36.5 ～37．3 ℃；1 例患者經(jīng)治療12 h 后逐漸降至正常范圍。經(jīng)治療治愈6 例，自動(dòng)出院3 例，臨床死亡2 例。

3 討論

熱射病是臨床常見病，具有發(fā)展迅速、病情危急等特點(diǎn)，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生多器官功能障礙綜合征和全身炎癥反應(yīng)綜合征，具有極高的病死率。若患者病情較為嚴(yán)重，易導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[7]。在護(hù)理此類患者時(shí)應(yīng)注意：（1）體溫監(jiān)測(cè)可反映患者機(jī)體多方面的變化情況，而且在熱射病重癥患者中的監(jiān)測(cè)意義尤為重要。本文2 例患者早期出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉癥狀，但是患者帶著冰帽，給監(jiān)測(cè)核心體溫帶來困擾，予更換帶探測(cè)體溫的導(dǎo)尿管，與換能器連接，其核心體溫會(huì)在心電監(jiān)護(hù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顯示。因此，找到適合熱射病重癥患者的體溫監(jiān)測(cè)方式意義較高。測(cè)溫導(dǎo)尿管用于膀胱測(cè)溫的效果相對(duì)較好，且相較于血液溫度等具有更好的感染控制作用，值得在臨床危重患者中使用。（2）在床旁CRRT 治療過程中，觀察患者體溫下降情況。本文3 例患者體溫下降速度較慢（同比其他熱射病患者），管床護(hù)士適當(dāng)給予置換液降溫冷藏處理后再次進(jìn)行床旁CRRT，發(fā)現(xiàn)患者體溫下降時(shí)間有所縮短。此方法未在臨床常規(guī)化使用，但是對(duì)患者降溫的時(shí)效性有促進(jìn)作用，值得進(jìn)一步研究。（3）對(duì)熱射病患者的護(hù)理也是促進(jìn)康復(fù)不可或缺的一環(huán)。由高年資有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者各方面情況進(jìn)行全面細(xì)致及地的觀察，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常征象并向醫(yī)生匯報(bào)，以便對(duì)治療方案做出合理調(diào)整。本文治愈6 例。