針刺麻醉的臨床應(yīng)用

戚洪佳，馬文，童秋瑜，蔡媧，沈衛(wèi)東

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院針灸科，上海 200021)

針刺麻醉是針灸與麻醉相結(jié)合的產(chǎn)物，根據(jù)不同手術(shù)部位、手術(shù)方式等的需求，按照辨證取穴、循經(jīng)取穴和局部取穴的原則進(jìn)行選穴和針刺，通過捻針或電針刺激方式降低患者的疼痛敏感性，并使患者保持清醒狀態(tài)，以達(dá)到一定麻醉效果，為手術(shù)提供無痛環(huán)境的一種非藥物麻醉方法[1-2]。針刺麻醉是我國具有原創(chuàng)性的醫(yī)學(xué)成就，其歷史可追溯至唐代。自1958年第1例針刺麻醉手術(shù)[3]開始，現(xiàn)代針刺麻醉的臨床應(yīng)用與研究已經(jīng)歷60余年，取得了舉世矚目的成就。近年來，針刺麻醉受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，其不僅可以顯著減少麻醉藥物用量，甚至可以代替麻醉藥物，并可減輕或避免麻醉藥物對人體的副作用，保護(hù)心、腦、肺等臟器；同時(shí)能降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，具有安全性高、生理干擾低、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥輕、后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]，是一種安全、可靠的麻醉方法，具有良好的應(yīng)用前景。目前已有許多醫(yī)院將針刺麻醉應(yīng)用于臨床，并取得了滿意療效?，F(xiàn)就針刺麻醉的臨床應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 針刺麻醉機(jī)制

針刺麻醉的機(jī)制主要分為中醫(yī)機(jī)制和西醫(yī)機(jī)制兩部分，其核心均是針刺鎮(zhèn)痛[5]，通過將毫針刺入體表特定穴位，并施加一定的刺激，達(dá)到止痛的目的。

1.1針刺鎮(zhèn)痛的中醫(yī)機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛主要分為“不通”和“不榮”兩大類?！安煌▌t痛”指各種致病因素均可使氣機(jī)閉阻，氣滯則血凝，最終導(dǎo)致疼痛；“不榮則痛”指人體氣血陰陽虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑和經(jīng)脈，造成氣機(jī)失常而導(dǎo)致疼痛?！安粯s”與“不通”兩者常相互影響、互為因果。針刺之所以能夠止痛，主要是因其具有“調(diào)氣”的作用，《靈樞·終始》曰：“凡刺之道，氣調(diào)而止”“用針之類，在于調(diào)氣”。《靈樞·九針十二原》中亦有“刺之要，氣至而有效”。調(diào)氣是指局部得氣和行氣以促使氣至病所，且“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣的運(yùn)行正常則血行也能夠正常。針刺一方面能夠調(diào)理臟腑氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢，臟腑經(jīng)絡(luò)得到濡養(yǎng)，解決“不通則痛”“不榮則痛”的問題；另一方面，針灸能治神，使患者在疼痛發(fā)生時(shí)安定心神，抑制疼痛。

1.2針刺鎮(zhèn)痛的西醫(yī)機(jī)制 針刺鎮(zhèn)痛的西醫(yī)機(jī)制目前尚未完全闡明，主要包括神經(jīng)機(jī)制(中樞及外周神經(jīng))、神經(jīng)化學(xué)機(jī)制、分子機(jī)制3個(gè)方面。疼痛包括痛感覺、痛情緒、痛認(rèn)知3個(gè)維度[6]。痛感覺是由游離的神經(jīng)末梢(痛覺感受器)感受到外界刺激后產(chǎn)生神經(jīng)沖動，并通過傳入神經(jīng)傳入大腦皮質(zhì)而形成。通過對針刺鎮(zhèn)痛神經(jīng)機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，針刺鎮(zhèn)痛是通過針刺穴位使針刺產(chǎn)生的神經(jīng)沖動和痛源部位的疼痛信號傳入脊髓，然后通過脊髓的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使針刺產(chǎn)生的神經(jīng)沖動與痛源部位的疼痛信號在脊髓水平相互作用、整合，減少或抑制沖動繼續(xù)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使痛覺閾值改變，達(dá)到麻醉的目的[7]。關(guān)于針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)化學(xué)機(jī)制，有研究提出，神經(jīng)肽類(內(nèi)源性阿片肽類)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)起鎮(zhèn)痛作用的主要物質(zhì)，主要包括腦啡肽、內(nèi)啡肽等，這些物質(zhì)與特異的阿片類受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]，但其合成和釋放均受其他神經(jīng)遞質(zhì)的影響。另外，針刺還可影響局部的腦活動，促使內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放[5，7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺引起的內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽釋放分別只在腦內(nèi)、脊髓中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而腦啡肽在腦和脊髓中均可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。還有研究表明，低頻電刺激可增加內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放，高頻電刺激可促使強(qiáng)啡肽釋放，兩種頻率交替刺激可同時(shí)促進(jìn)內(nèi)啡肽、腦啡肽和強(qiáng)啡肽3種阿片肽釋放，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果[11]。Biella等[12]發(fā)現(xiàn)，針刺可激活下丘腦-邊緣系統(tǒng)，增加腦血流量，導(dǎo)致疼痛神經(jīng)床上的各種神經(jīng)信息失衡，進(jìn)而修正疼痛感覺，提高疼痛閾值，從而緩解疼痛。王貴波等[7]認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛的分子機(jī)制可能與即刻早期基因c-Fos和c-Jun被激活有關(guān)，c-Fos和c-Jun基因激活可促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的生成與釋放。此外，針刺還可減少傷害性刺激時(shí)脊髓內(nèi)Fos蛋白的表達(dá)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]。除上述3個(gè)方面的機(jī)制外，針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制也可能是以痛止痛[14]；還有學(xué)說認(rèn)為，針刺得氣感抑制了手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛[15]。

2 針刺麻醉的方式及穴位選擇

針刺麻醉應(yīng)用于臨床主要包括單純針刺麻醉和針?biāo)帍?fù)合麻醉兩種方式。單純針刺麻醉避免了麻醉藥物過敏及其不良反應(yīng)的發(fā)生，但其麻醉效果一般，且存在麻醉不全、肌肉松弛不足、操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力等缺點(diǎn)，因此，目前臨床上多采用針刺麻醉復(fù)合小劑量麻醉藥物進(jìn)行麻醉的方法(針?biāo)帍?fù)合麻醉)，這種麻醉方式既發(fā)揮了針刺麻醉的優(yōu)越性，又可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物用量，減緩藥物的副作用[16]，具有廣闊的應(yīng)用前景。

2.1麻醉方式 干針(手針)、電針和經(jīng)皮穴位電刺激是目前臨床常用的針刺麻醉方式，3種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的干預(yù)方式。干針(手針)麻醉下手術(shù)操作時(shí)需要麻醉醫(yī)師在旁進(jìn)行手法行針，其刺激強(qiáng)弱較難控制和評估，且需要耗費(fèi)人力，不適用于長時(shí)間手術(shù)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。電針麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于其鎮(zhèn)痛效果好、便于標(biāo)準(zhǔn)化、不同頻率的電針產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。電針強(qiáng)度一般以患者能耐受的電流強(qiáng)度為準(zhǔn)，適宜的電針強(qiáng)度可使正常人的痛閾和耐痛閾提高65%～180%，一般情況下，手術(shù)前需電針誘導(dǎo)麻醉30 min，在誘導(dǎo)期間可根據(jù)患者的耐受程度適當(dāng)調(diào)整電流強(qiáng)度，一般情況下，人體的痛閾從針刺開始至升高到最大需要20～40 min，繼續(xù)刺激可以使鎮(zhèn)痛效果保持在較高水平，停針后痛閾可自行恢復(fù)[17]。由于手術(shù)的需求不同，電針的頻率也不盡相同，頻率較高的連續(xù)波在鎮(zhèn)痛、放松肌肉和緩解血管痙攣等方面效果較好[18]，但頻率一般不超過100 Hz。有研究表明，高頻(100～200 Hz)電針產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)起效迅速，但無累積作用，低頻(2～4 Hz)和中頻(15～30 Hz)電針產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有累積性，術(shù)后仍可繼續(xù)提供約1 h的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[19]。電針波型多采用疏密波或連續(xù)波[20]。同時(shí)，電針也存在針柄不易固定、因極化作用而導(dǎo)致的電流減弱、耐受等不足。經(jīng)皮穴位電刺激麻醉的基本原理與電針相似，具有電流穩(wěn)定、容易固定、使用方便、非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。

2.2穴位選擇 針刺麻醉通過針刺特定的穴位達(dá)到麻醉(鎮(zhèn)痛)的目的，不同穴位的選擇、配伍對針刺麻醉的效果有較大影響，因此，如何選擇最佳穴位及配伍是針刺麻醉技術(shù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。臨床常用的針刺麻醉的選穴原則主要包括循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)道取穴、局部取穴等[21]。循經(jīng)取穴和遠(yuǎn)道取穴主要依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所在，主治所及”的特點(diǎn)，選取手術(shù)部位所在經(jīng)絡(luò)的穴位或與手術(shù)相關(guān)臟腑所絡(luò)屬的經(jīng)穴進(jìn)行針刺麻醉。局部取穴根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的特點(diǎn)，在手術(shù)切口周圍局部選取穴位進(jìn)行針刺麻醉。此外，還可根據(jù)解剖學(xué)和生理學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，按照同神經(jīng)取穴(直接刺激支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干)和針刺脊髓硬膜外腔等方法進(jìn)行穴位的選取[22]。目前醫(yī)學(xué)界多主張根據(jù)經(jīng)脈循行和經(jīng)筋分布進(jìn)一步優(yōu)化選穴和配伍，以提高針刺麻醉的效果，同時(shí)也有利于臨床的實(shí)際應(yīng)用和操作[23]。以甲狀腺手術(shù)為例，扶突穴、合谷穴是甲狀腺針刺麻醉手術(shù)中最常用的穴位，扶突穴和合谷穴均為手陽明大腸經(jīng)的穴位，該經(jīng)循行至鎖骨上窩時(shí)發(fā)出支脈至頸部經(jīng)過手術(shù)部位，且扶突穴位于頸部外側(cè)，其下方是頸淺神經(jīng)叢交點(diǎn)，也是臨床治療甲狀腺疾病的常用穴[24-25]。

3 針刺麻醉的臨床應(yīng)用

針刺麻醉不僅可減少麻醉藥物所致的心血管方面的不良反應(yīng)、減小手術(shù)時(shí)患者心率的變化、降低心肌耗氧量，間接減輕心臟負(fù)擔(dān)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還能顯著降低術(shù)中或術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)其鎮(zhèn)痛效果也很顯著，是一種可行的麻醉方式[26]，目前在臨床多個(gè)科室的手術(shù)中廣泛應(yīng)用。

3.1在頭面部及頸部手術(shù)中的應(yīng)用 世界上第1例現(xiàn)代針刺麻醉手術(shù)是柯淵旋等[27]進(jìn)行的扁桃體摘除術(shù)，在未注射任何麻醉藥物的情況下，醫(yī)師以針刺雙側(cè)合谷穴并行針的方式進(jìn)行麻醉，成功地完成了扁桃體摘除。隨后，上海的1例扁桃體切除術(shù)也在針刺麻醉下成功完成[28]。自此，有關(guān)針刺麻醉下扁桃體摘除術(shù)的臨床研究達(dá)到高峰，在國際上也產(chǎn)生了一定影響。針刺麻醉下頸椎手術(shù)以頸椎前路手術(shù)為主，李紅云和董敏[29]通過觀察60例行頸椎前路手術(shù)的患者比較針刺復(fù)合頸叢麻醉與單純頸叢阻滯麻醉的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺復(fù)合頸叢麻醉的效果優(yōu)于單純頸叢阻滯麻醉。但行針刺麻醉頸椎后路手術(shù)和椎管手術(shù)的報(bào)道較少見。針刺麻醉常見于頸椎前路手術(shù)，卻少見于頸椎后路和椎管手術(shù)的原因可能與手術(shù)方式、手術(shù)安全性以及手術(shù)難易程度相關(guān)。

針刺麻醉在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用較早，手術(shù)時(shí)既可以保證患者清醒地配合，又能夠減少麻醉藥物用量，還可最大限度地減少手術(shù)或麻醉的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[1]。高寅秋等[30]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺針刺麻醉的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于其他部位的手術(shù)，一方面是由于常用穴位組合遵循了“氣至病所”和“經(jīng)脈所過、主治所及”的中醫(yī)理論，另一方面，與其他部位手術(shù)相比，頸部手術(shù)不需要過分地牽拉肌肉，因此甲狀腺手術(shù)針刺麻醉能夠在各級醫(yī)院普遍開展。隨著手術(shù)方式和麻醉方式的發(fā)展，針刺麻醉的應(yīng)用也由早期的甲狀腺切除術(shù)拓展至甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融術(shù)等其他手術(shù)方式，且被臨床廣泛接受[24]。

此外，潘江等[31]將針刺麻醉應(yīng)用于拔牙術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺麻醉與藥物麻醉的麻醉效果相當(dāng)，但針刺麻醉患者的不良反應(yīng)更少。蘇建軍[32]將針刺麻醉應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，研究不同穴位配伍對麻醉鎮(zhèn)痛效果的影響，結(jié)果得出，迎香穴+印堂穴針刺復(fù)合藥物麻醉的效果優(yōu)于四白穴+下關(guān)穴+合谷穴+支溝穴針刺復(fù)合藥物麻醉。

3.2在胸部手術(shù)中的應(yīng)用

3.2.1在肺部手術(shù)中的應(yīng)用 自1960年第1例針刺麻醉下肺葉切除術(shù)[33]成功以來，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，針刺麻醉技術(shù)越來越成熟。從20世紀(jì)60年代單純針刺麻醉下不插管手術(shù)，到20世紀(jì)80年代初針?biāo)帍?fù)合麻醉下氣管插管手術(shù)，再到目前的針?biāo)帍?fù)合麻醉下腔鏡手術(shù)，針刺麻醉在肺部手術(shù)中的應(yīng)用逐漸拓展，而且在圍手術(shù)期也開始進(jìn)行干預(yù)。在穴位的選擇上，肺部手術(shù)主要選用雙側(cè)后溪、支溝、內(nèi)關(guān)以及合谷穴[33]。研究表明，針刺麻醉能夠有效降低圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率、調(diào)節(jié)肺腫瘤患者的免疫功能，并對肺臟本身具有保護(hù)作用[34]。

3.2.2在心臟手術(shù)中的應(yīng)用 針刺麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用涉及的手術(shù)類型主要包括二尖瓣交界分離術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、安裝起搏器等。周嘉等[35]經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐提出了《無氣管插管針刺復(fù)合藥物麻醉下心臟瓣膜手術(shù)的臨床應(yīng)用規(guī)范》，該研究選取雙側(cè)云門、中府、列缺、內(nèi)關(guān)作為刺激穴位進(jìn)行電針或經(jīng)皮穴位電刺激，并設(shè)立了誘導(dǎo)和維持兩個(gè)麻醉方案，希望將針?biāo)帍?fù)合麻醉新模式下的心內(nèi)直視手術(shù)方法向全國推廣。針刺麻醉能夠使患者的心率、血壓等生命體征在術(shù)中仍維持相對穩(wěn)定的水平[36-37]，因此，目前針刺麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用研究仍具有旺盛的生命力和發(fā)展?jié)摿Α?/p>

3.3在腹部及其他手術(shù)中的應(yīng)用 目前臨床開展的針刺麻醉下腹部手術(shù)主要包括闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、脾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、腎移植手術(shù)等。常用的麻醉方式包括針刺-靜脈復(fù)合麻醉、針刺-局部復(fù)合麻醉、穴位注射藥物麻醉、針刺-氣體復(fù)合麻醉等[38]。針刺麻醉也可應(yīng)用于婦科的宮腔鏡手術(shù)，如宮內(nèi)占位性病變、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜癌等，臨床選用陰廉穴和曲泉穴作為刺激穴位進(jìn)行電刺激，并結(jié)合麻醉藥物進(jìn)行麻醉，取得了滿意的效果[39]。此外，針刺麻醉還可應(yīng)用于人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科手術(shù)中。梁家彬等[40]對肛腸科手術(shù)中針?biāo)帍?fù)合麻醉與單純藥物麻醉的安全性和有效性進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純藥物麻醉相比，針?biāo)帍?fù)合麻醉的麻醉效果更好，且不良反應(yīng)更少。除上述手術(shù)外，針刺麻醉還應(yīng)用于乳腺手術(shù)、腹膜透析置管手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)、骨傷科手術(shù)以及胃腸鏡、穿刺等部分創(chuàng)傷性輔助檢查中。王洪南[41]通過比較84例老年患者行針刺麻醉下骨科手術(shù)后的認(rèn)知功能與炎癥因子水平發(fā)現(xiàn)，與單純藥物麻醉的手術(shù)相比，針?biāo)帍?fù)合麻醉誘導(dǎo)的手術(shù)可更有效改善老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙，并抑制炎癥因子的產(chǎn)生，有助于老年患者的術(shù)后恢復(fù)。

3.4在圍手術(shù)期的應(yīng)用 針刺麻醉已從既往單純的術(shù)中麻醉發(fā)展至目前整個(gè)圍手術(shù)期的干預(yù)。研究表明，術(shù)前針刺可顯著減輕患者的焦慮情緒，起到鎮(zhèn)靜的作用[42]。此外，術(shù)前針刺還可起到超前鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)可有效減輕手術(shù)引起的炎癥反應(yīng)[43]。術(shù)中應(yīng)用針刺麻醉可顯著減少麻醉藥物的用量，避免麻醉藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，同時(shí)還可減少術(shù)中出血量，穩(wěn)定術(shù)中心率、血壓等，對機(jī)體各系統(tǒng)均有保護(hù)作用[44]。另外，術(shù)中針刺還能縮短患者全麻術(shù)后的蘇醒時(shí)間，具有較高的安全性，術(shù)后不良反應(yīng)也較少[45]。術(shù)后針刺對于手術(shù)引起的惡心、嘔吐以及排尿、排便困難等具有相當(dāng)?shù)寞熜?。隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，針刺麻醉在圍手術(shù)期的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注[46-47]。

4 小 結(jié)

隨著針刺麻醉臨床研究的不斷發(fā)展，其內(nèi)涵與外延也在不斷擴(kuò)展，目前的針刺麻醉不單是術(shù)中鎮(zhèn)痛，還囊括了整個(gè)圍手術(shù)期的干預(yù)，如術(shù)前針刺調(diào)節(jié)情志、術(shù)中針刺輔助麻醉并減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生、術(shù)后針刺促進(jìn)康復(fù)等。近年來，針刺麻醉在多家醫(yī)院的臨床科室廣泛展開，其在各種手術(shù)中的獨(dú)特優(yōu)勢也已得到廣泛認(rèn)可。針刺麻醉在手術(shù)中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切，在整個(gè)圍手術(shù)期均有較好的療效，具有藥物麻醉無法超越的優(yōu)勢。但針刺麻醉的臨床應(yīng)用也存在一定局限性及不足。因此，未來需要將針刺麻醉合理應(yīng)用于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，并形成一套系統(tǒng)的操作方案，使其發(fā)揮更好的臨床療效。