整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的影響因素及干預(yù)治療

陳柯宇，徐瑾，鄧曉明

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京 100144)

睡眠作為機體生命活動的重要組成部分，可以儲存能量、消除疲憊、恢復(fù)體力。尤其是對于整形外科術(shù)后患者，充足的睡眠可以消除患者緊張、焦慮的情緒，減少切口感染的風(fēng)險，加速機體恢復(fù)，縮短住院時間，這不僅符合加速康復(fù)外科的理念，還給患者帶來舒適的醫(yī)療體驗。有研究顯示，手術(shù)后48 h內(nèi)患者睡眠障礙的發(fā)生率高于90%[1]。因此，全身麻醉患者術(shù)后睡眠障礙已受到越來越多麻醉醫(yī)師的關(guān)注，尤其是術(shù)后當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量對患者術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[2]。整形外科術(shù)后患者由于受多方面因素的影響，更易受睡眠障礙的困擾，因此有針對性地消除干擾因素，選擇一種有效的治療方式緩解或消除患者的術(shù)后睡眠障礙，促進患者術(shù)后機體功能的恢復(fù)顯得尤為重要。目前，整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的治療方式主要包括提供舒適的睡眠環(huán)境和藥物治療。常用的治療術(shù)后患者睡眠障礙的藥物包括阿片類藥物、苯二氮類藥物和右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)等。其中，阿片類藥物可緩解疼痛，還可起到一定的鎮(zhèn)靜作用，但存在呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢以及尿潴留等不良反應(yīng)；苯二氮類藥物作為治療睡眠障礙的常用藥物，雖然應(yīng)用廣泛但能否長期使用目前還存在爭議；DEX在治療患者睡眠障礙方面效果顯著?，F(xiàn)就整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的影響因素及干預(yù)治療予以綜述。

1 整形外科術(shù)后患者的睡眠障礙

1.1整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的危害 人體正常睡眠分為快速動眼睡眠(rapid eye movement sleep，REM)和非快速動眼睡眠(non-rapid eye movement sleep，NREM)，NREM又分為N1期、N2期、N3期和N4期，其中N3期和N4期又被稱為慢波睡眠?！扒逍?N1-N2-N3-N4-REM”為1個睡眠周期，通常情況下，正常睡眠包括5～6個睡眠周期。在NREM期，機體的氧需求、心率、血壓、通氣和體溫均進行性降低，同時基礎(chǔ)代謝率也相應(yīng)降低，而慢波睡眠(即深睡眠)有助于機體生理功能的恢復(fù)；在REM期，機體生理變化復(fù)雜，血壓、心率、呼吸、代謝率均有顯著變化，且REM是與夢關(guān)聯(lián)最密切的時相，同時與人的記憶力和認知功能密切相關(guān)[3]。良好的睡眠可以使機體保持健康，而充足的睡眠時間和良好的睡眠質(zhì)量能夠促進患者機體生理功能的恢復(fù)。睡眠障礙是指睡眠不能滿足機體的需要，包括睡眠剝奪、睡眠紊亂、睡眠結(jié)構(gòu)異常等，是睡眠-覺醒周期交替性紊亂的結(jié)果。而整形外科手術(shù)的手術(shù)大小、麻醉方式、患者心理因素以及術(shù)后環(huán)境、手術(shù)后包扎等均可導(dǎo)致患者睡眠障礙。

睡眠障礙不僅可減弱機體對感染的抵抗力、破壞氮平衡、影響創(chuàng)傷修復(fù)，還會影響心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能[4]。同時，睡眠障礙還會影響患者的心理和臨床治療的依從性，從而加重睡眠障礙，形成一個惡性循環(huán)。對于有原發(fā)基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等慢性疾病)的患者，睡眠障礙可導(dǎo)致這些原發(fā)基礎(chǔ)疾病加重。術(shù)后認知功能障礙與睡眠障礙存在相關(guān)性，認知功能障礙的初期可表現(xiàn)為睡眠障礙，而長期的睡眠障礙會加劇患者的認知功能障礙，嚴重者可導(dǎo)致術(shù)后譫妄,影響正常腦功能[5]。

1.2整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的影響因素

1.2.1手術(shù)大小和麻醉因素 目前，國內(nèi)對于整形外科術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的調(diào)查及治療研究均較少。調(diào)查顯示，許多患者在全身麻醉術(shù)后會出現(xiàn)覺醒-睡眠周期節(jié)律紊亂性睡眠障礙，包括多發(fā)性短暫覺醒、NREM時間減少和REM初始抑制后反跳性增加等[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉下行大手術(shù)的患者，手術(shù)當(dāng)晚N3期睡眠和REM均顯著減少[7]；而全身麻醉下行小手術(shù)的患者，術(shù)后睡眠監(jiān)測顯示患者REM無顯著變化[8]。這種術(shù)后睡眠節(jié)律的紊亂可能與體內(nèi)的褪黑素水平相關(guān)，褪黑素作為維持晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)睡眠覺醒周期的重要神經(jīng)內(nèi)分泌激素，其分泌的節(jié)律變化以及在體內(nèi)的濃度與睡眠覺醒周期紊亂、術(shù)后認知功能障礙和術(shù)后譫妄等均有一定關(guān)系[9]。而外科手術(shù)和全身麻醉可影響褪黑素的分泌，從而干擾睡眠節(jié)律。手術(shù)和麻醉可以影響全身血流動力學(xué)及肝、腎等重要臟器的供血，從而影響褪黑素在機體的代謝清除[10]。另外，全身麻醉藥物(如七氟烷、丙泊酚)也可影響患者術(shù)后的睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量，阿片類藥物可降低腦內(nèi)腺苷水平，導(dǎo)致患者術(shù)后睡眠功能紊亂[11-12]。與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉對患者睡眠節(jié)律的影響較小[8]。由此可見，手術(shù)大小和麻醉因素對患者的影響主要包括總睡眠時間減少，慢波睡眠和REM減少，覺醒次數(shù)增加等。

1.2.2患者心理因素 心理因素也是導(dǎo)致患者術(shù)后睡眠障礙的主要原因[13]。接受整形外科手術(shù)尤其是美容整形的患者，以年輕女性居多，多伴有輕度的心理異常(如疑慮、恐懼、焦慮心理)，加之整形術(shù)后恢復(fù)期由于效果未完全顯現(xiàn)以及手術(shù)組織部位的腫脹等均易對患者心理產(chǎn)生負面影響。另外，研究發(fā)現(xiàn)，情緒功能與睡眠功能可能存在共享通路，睡眠-覺醒周期由大腦多個區(qū)域的高級神經(jīng)活動調(diào)節(jié)，其中也涉及情緒的調(diào)節(jié)[14]。下丘腦和腦干主要進行睡眠周期的管理，視交叉上核作為調(diào)控整個睡眠網(wǎng)絡(luò)的中心，可以使各類復(fù)雜的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)(如γ-氨基丁酸系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)以及5-羥色胺系統(tǒng))形成相互連接的神經(jīng)通路和共享網(wǎng)絡(luò)，進而參與腦內(nèi)復(fù)雜的行為活動(如情緒管理)[15]。負面情緒容易引發(fā)睡眠結(jié)構(gòu)異常，這種睡眠結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)為REM增加[16]，患者的主觀體驗為睡眠質(zhì)量差、噩夢增加，而睡眠質(zhì)量差反過來又會影響患者的情緒，導(dǎo)致其負面情緒增加，形成一個惡性循環(huán)，影響患者術(shù)后機體功能的恢復(fù)。另外，部分整形外科手術(shù)患者術(shù)前即存在睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，需要服用鎮(zhèn)靜類藥物治療，而手術(shù)創(chuàng)傷可使其睡眠障礙發(fā)生率增加。

1.2.3術(shù)后醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療護理 整形外科術(shù)后醫(yī)護人員的交談、明亮的光照、醫(yī)療儀器的聲音、常規(guī)護理及醫(yī)療干預(yù)等均可能干擾患者的夜間睡眠[17]。噪音可興奮患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)(如瞳孔縮小、肌肉緊張、心率加快)，導(dǎo)致患者入睡困難。而持續(xù)的燈光照明易致患者睡眠節(jié)律紊亂。整形外科術(shù)后患者具有其特殊性，如行顱頜面外科手術(shù)的患者，為防止出血，術(shù)后頭面部包扎壓迫緊，患者主觀體驗有窒息感、疼痛感等，這些均可影響患者術(shù)后睡眠質(zhì)量；而行腹壁整形術(shù)后常需要患者屈膝屈髖位并體位制動，導(dǎo)致患者長時間保持一種姿勢而難以入睡。術(shù)后疼痛因素導(dǎo)致的不同程度的睡眠障礙占比較高，術(shù)后疼痛與睡眠障礙的關(guān)系偏向于雙向作用，術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者睡眠障礙，而患者睡眠質(zhì)量降低又可導(dǎo)致疼痛敏感性和疼痛發(fā)生率增加[18]。疼痛導(dǎo)致睡眠障礙的機制可能為：疼痛屬于傷害性刺激，可導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，使大腦的興奮性增強，進而影響睡眠[19]。睡眠不足可導(dǎo)致患者疼痛程度增加，但具體機制目前尚不明確，可能包括：①睡眠障礙通過影響5-羥色胺受體的表達，使5-羥色胺系統(tǒng)活動減弱[20]；②下行疼痛抑制系統(tǒng)可以控制疼痛的傳導(dǎo)，睡眠剝奪可影響腦干的阿片類受體途徑，導(dǎo)致其對疼痛的下行調(diào)節(jié)產(chǎn)生干擾[21]；③睡眠障礙導(dǎo)致體內(nèi)的多種炎癥因子釋放，加速炎癥的發(fā)展過程，進而增加患者疼痛程度，導(dǎo)致疼痛敏感性和疼痛的發(fā)生率增加[19]?？梢姡g(shù)后睡眠障礙與術(shù)后疼痛存在相關(guān)性，且易形成惡性循環(huán)，增加患者痛苦，浪費醫(yī)療資源。

2整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的干預(yù)治療

2.1一般物理干預(yù)治療 整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的一般物理干預(yù)治療對于改善患者的睡眠障礙有很大幫助。一般物理干預(yù)治療主要包括：①保持病房環(huán)境的干凈衛(wèi)生以及合適的溫度與濕度；②減少不必要的噪聲污染，如不要大聲喧嘩、監(jiān)護設(shè)備的聲音不要過高等；③保證病房白天有充足的光線，夜間光污染降到最低，讓患者能夠感受到正常的晝夜節(jié)律變化；④保持包扎敷料的干燥與舒適，采取仰臥位休息的舒適體位[22]。另外，耳塞和眼罩的應(yīng)用也可以在一定程度上改善患者的睡眠質(zhì)量[23]。上述一般物理干預(yù)治療在改善整形外科術(shù)后患者睡眠障礙方面均能起到一定作用，但目前還缺乏臨床改善效果明確的研究報道。

2.2阿片類藥物治療 加速康復(fù)外科理念提倡術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛和“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”，鎮(zhèn)痛應(yīng)貫穿于整個圍手術(shù)期。尤其對于整形外科手術(shù)患者，手術(shù)操作主要在皮膚層和肌肉層進行，這里神經(jīng)分布豐富且敏感，而且整形外科患者往往需要行多次手術(shù)才能達到手術(shù)效果，因此需要更加完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛是改善術(shù)后患者睡眠障礙的有效方式。阿片類藥物作為必不可少的鎮(zhèn)痛藥物，存在呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜或嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、劑量依賴等一系列不良反應(yīng)。而多模式鎮(zhèn)痛方案可解決單獨使用阿片類藥物帶來的不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛方案即根據(jù)手術(shù)方式和患者身體狀況的不同，采取多種麻醉方式和麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少阿片類藥物的使用，如全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯配合靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用、阿片類藥物與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用等[24]。多模式鎮(zhèn)痛方案不僅可以提供一個完善的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，還可最大程度減少阿片類藥物的使用，減少不良反應(yīng)發(fā)生，給患者帶來舒適的體驗，有效改善患者術(shù)后睡眠障礙。

2.3苯二氮類藥物治療 苯二氮類藥物作為臨床應(yīng)用廣泛的精神類藥物之一，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和抗驚厥的作用，是臨床治療睡眠障礙的常用藥物。苯二氮類藥物主要通過作用于γ-氨基丁酸A型受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，具有起效快、療效好、安全性高等特點。苯二氮類藥物聯(lián)合高壓氧可顯著改善老年患者的睡眠障礙，提高匹茲堡睡眠指數(shù)評分[25]。但長期服用苯二氮類藥物可出現(xiàn)不同程度的記憶衰退、焦躁等不良反應(yīng)。臨床指南提出，苯二氮類藥物的處方時間最長不超過4周，長期使用苯二氮類藥物易產(chǎn)生藥物依賴和耐受的風(fēng)險[26]，這是由于γ-氨基丁酸A型受體的敏感性會隨著苯二氮類藥物的長期使用而逐漸降低，臨床需要增加藥物劑量才能達到與之前相同的療效，同時還會引起患者記憶力衰退和躁動等癥狀，而停止服用苯二氮類藥物還可能出現(xiàn)戒斷癥狀。手術(shù)刺激不僅會使患者產(chǎn)生生理上的應(yīng)激反應(yīng)，還會產(chǎn)生心理上的應(yīng)激反應(yīng)，而整形外科手術(shù)患者的心理因素也是造成術(shù)后睡眠障礙的原因之一，這些因素共同作用導(dǎo)致整形外科術(shù)后患者的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，尤其對于術(shù)前長期服用苯二氮類藥物的患者，術(shù)后可能需要加大藥物劑量。新型的非苯二氮類藥物(如唑吡坦)通過結(jié)合苯二氮類藥物相同位置的γ-氨基丁酸A型受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，具有起效快、半衰期短、不易產(chǎn)生依賴性等特點，可改善患者的主觀睡眠質(zhì)量，但不能改變患者的睡眠結(jié)構(gòu)[27]。

2.4DEX治療 DEX為整形外科術(shù)后患者提供了一種治療睡眠障礙的新選擇。人體會產(chǎn)生睡眠-覺醒周期是因為在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在覺醒和睡眠兩條神經(jīng)通路相互作用[28]。維持意識覺醒是一個復(fù)雜的神經(jīng)反應(yīng)，促進覺醒的主要通路為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，此外，還有中腦-黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)和藍斑-去甲腎上腺素系統(tǒng)。目前普遍認為，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、中腦-黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)和藍斑-去甲腎上腺素系統(tǒng)共同參與機體睡眠及覺醒狀態(tài)的調(diào)節(jié)[29]。睡眠障礙可能與上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的異常狀態(tài)有關(guān)，目前臨床用于治療原發(fā)性睡眠障礙的藥物多是通過調(diào)節(jié)5-羥色胺、組胺等神經(jīng)遞質(zhì)作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，調(diào)節(jié)覺醒通路，降低大腦的覺醒功能，達到改善患者睡眠質(zhì)量的目的[30]，但這些藥物長期使用可產(chǎn)生耐藥、成癮、認知功能障礙等不良反應(yīng)，甚至?xí)霈F(xiàn)停藥反應(yīng)(出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒)。DEX是一種高選擇性的α2受體激動劑，其通過直接作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的藍斑核α2受體，使結(jié)節(jié)乳頭狀體核釋放的γ-氨基丁酸和促生長激素神經(jīng)肽水平升高，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)投射系統(tǒng)產(chǎn)生的組胺減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用[31]。有研究發(fā)現(xiàn)，α2受體激動劑可模擬腦內(nèi)某特殊區(qū)域的活性，引發(fā)并維持自然NREM[32]。腦內(nèi)各神經(jīng)核團和相關(guān)蛋白的變化在DEX維持的睡眠與生理睡眠下高度相似，功能性磁共振成像檢查結(jié)果也顯示，DEX引起的腦血流信號與生理睡眠下的腦血流改變相似，表明DEX可能同時作用于覺醒系統(tǒng)和睡眠系統(tǒng)，調(diào)節(jié)患者的睡眠-覺醒周期，促進正常睡眠節(jié)律恢復(fù)，從而達到治療睡眠障礙的目的[33]。

DEX治療睡眠障礙療效確切。最新研究發(fā)現(xiàn)，低劑量DEX[0.2～0.4 μg/(kg·h)]預(yù)防術(shù)后睡眠障礙效果最顯著[34]。另有研究顯示，低劑量DEX可提高重癥監(jiān)護病房非機械通氣、非心臟手術(shù)老年患者的睡眠質(zhì)量[35]。DEX靜脈泵注的輕度鎮(zhèn)靜作用可提高重癥監(jiān)護病房患者睡眠質(zhì)量，增加NREM N2期睡眠比例，并可改善24 h的睡眠結(jié)構(gòu)，尤其對于夜間睡眠改善顯著[36-37]。也有研究顯示，DEX復(fù)合舒芬太尼用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可改善術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量[38]。另外，DEX的使用還可導(dǎo)致患者總的睡眠時間增加、睡眠效率提高，同時N1期睡眠減少、N2期睡眠增加，而N3期睡眠和REM無顯著改變，主觀睡眠質(zhì)量改善[36-37]。

DEX的給藥途徑包括靜脈、口服、經(jīng)鼻、肌內(nèi)注射、椎管內(nèi)以及神經(jīng)阻滯等，其中靜脈給藥因起效快、鎮(zhèn)靜效果好，已得到臨床醫(yī)師廣泛認可。近年關(guān)于DEX經(jīng)鼻給藥途徑的研究較多，經(jīng)鼻給藥可避免肝臟的首過消除作用，既可達到靜脈給藥的治療閾值又可避免靜脈給藥的峰值出現(xiàn)[39]。DEX經(jīng)鼻應(yīng)用的生物利用度為82%[40]，無鼻黏膜刺激，易被患者接受，且給藥方式作用平穩(wěn)，安全性高，廣泛應(yīng)用于各種圍手術(shù)期的鎮(zhèn)靜及檢查中。一項回顧性薈萃分析顯示，DEX經(jīng)鼻給藥是一種安全、有效的方法[41]。DEX靜脈給藥的快速分布半衰期約為7 min，終末消除半衰期約為2 h[39]。術(shù)前給予DEX 1 μg/kg和2 μg/kg，鎮(zhèn)靜起效的時間分別為30 min和20 min，患兒與父母分離的滿意率分別為61.9%和95.0%[42]。有研究發(fā)現(xiàn)，與水合氯醛相比，DEX聯(lián)合舒芬太尼經(jīng)鼻給藥的恢復(fù)時間更短，不良反應(yīng)發(fā)生率更低[43]。DEX經(jīng)鼻給藥方式既可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，又可為患者提供舒適的醫(yī)療保障。DEX經(jīng)鼻給藥具有刺激性小、避免肝臟首過效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)少等優(yōu)點，為整形外科術(shù)后患者睡眠障礙的治療提供了一個新視角。雖然國外已有長期使用DEX經(jīng)鼻給藥治療難治性睡眠障礙的病例報道[44]，但仍處于起步階段，未來仍需更多的臨床證據(jù)支持。

3 小 結(jié)

行整形外科手術(shù)的患者有適應(yīng)生活和融入社會的心理要求，更應(yīng)得到健康的心理關(guān)注與治療。保證患者圍手術(shù)期的睡眠質(zhì)量不僅有助于減輕患者疼痛敏感性、促進切口恢復(fù)，還能抑制不良情緒的發(fā)生，對患者術(shù)后生理與心理的恢復(fù)均非常重要。術(shù)后睡眠障礙可導(dǎo)致患者術(shù)后認知功能障礙，甚至引起術(shù)后譫妄，對病情轉(zhuǎn)歸、機體康復(fù)均具有極大的負面影響，在一定程度上可增加患者術(shù)后的病死率。加速康復(fù)外科也強調(diào)將患者術(shù)后恢復(fù)貫穿于整個圍手術(shù)期，由外科、麻醉、護理等多學(xué)科團隊提供的以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)療改善計劃，可減少圍手術(shù)期患者生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，實現(xiàn)快速康復(fù)[45]。DEX經(jīng)鼻給藥治療為整形外科術(shù)后患者提供了一種簡單、舒適的治療方案。在提供個體化、多模式鎮(zhèn)痛方案的條件下，配合改善病房環(huán)境、消除噪聲污染及光線干擾等，可有效改善患者的術(shù)后睡眠障礙，提高睡眠質(zhì)量，加速患者術(shù)后機體的恢復(fù)，縮短住院時間，提高患者滿意度，優(yōu)化生活質(zhì)量，減少醫(yī)療成本[46]。但DEX經(jīng)鼻給藥的常規(guī)劑量還有待進一步臨床研究。