《Journal of Pediatric Surgery》2021年第二期導(dǎo)讀

陳誠(chéng)豪 曾 騏

2021年第2期的《Journal of Pediatric Surgery》刊登了多篇兒童普胸外科相關(guān)的研究報(bào)道，主要涉及漏斗胸、肺轉(zhuǎn)移瘤、食管狹窄/閉鎖、膈疝等疾病。本文對(duì)該期雜志中胸外科相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行初步摘錄與解讀。

一、推薦文章

該期雜志“推薦文章”板塊中刊登了一篇美國(guó)多家兒童及腫瘤醫(yī)療中心共同參與編寫的熒光技術(shù)在兒外科腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用指南。熒光顯影是一項(xiàng)可視化技術(shù)，在注射吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)后通過近紅外鏡頭進(jìn)行觀察，可增加術(shù)野可視化程度，特別是在腫瘤邊緣、轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)的識(shí)別以及重要組織結(jié)構(gòu)的顯影與保護(hù)等方面起重要作用。吲哚菁綠是目前唯一可以在人體安全使用的熒光顯影劑，在眼科血管造影、肝血流造影等檢查中得到廣泛應(yīng)用。目前ICG可通過5種途徑(靜脈、淋巴、腎盂、局部注射、吸入)以及8個(gè)模式(組織灌注、肝清除率、腫瘤識(shí)別、淋巴結(jié)、淋巴導(dǎo)管、肺部影像、尿路、病灶)來顯示重要的組織結(jié)構(gòu)。

在胸外科領(lǐng)域，熒光顯影技術(shù)可應(yīng)用于肺轉(zhuǎn)移瘤的識(shí)別，如肝母細(xì)胞瘤、Wilms腫瘤、Ewing肉瘤、骨肉瘤合并肺轉(zhuǎn)移等。胸腔鏡與開胸手術(shù)比較具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但由于腔鏡下操作術(shù)者沒有觸覺反饋，通常需要在手術(shù)前行CT引導(dǎo)下放置彈簧圈或染色等方法來定位，相對(duì)增加了操作的復(fù)雜程度以及定位標(biāo)記脫落、定位不準(zhǔn)等可能。而熒光標(biāo)記的方法在便捷性、定位準(zhǔn)確性上更具優(yōu)勢(shì)。由于熒光造影劑具有增強(qiáng)滲透性與保留(enhanced permeability and retention，EPR)效應(yīng)，高劑量的ICG可以在腫瘤中濃聚，從而方便對(duì)轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行識(shí)別。由于熒光的滲透率在1 cm左右，對(duì)于距離肺表面深度超過1 cm的轉(zhuǎn)移瘤，可能需要通過其他方法進(jìn)行病灶的定位。熒光顯影技術(shù)還可應(yīng)用于后縱隔脊柱旁腫瘤以及食管手術(shù)中對(duì)胸導(dǎo)管的顯影。通過超聲引導(dǎo)下對(duì)腹股溝淋巴結(jié)注射ICG，即可顯示胸導(dǎo)管走行，降低胸導(dǎo)管損傷的發(fā)生率，對(duì)于乳糜胸患者可通過熒光顯影技術(shù)幫助尋找并修補(bǔ)胸導(dǎo)管。胸導(dǎo)管顯影技術(shù)在成人已有報(bào)道，但在兒童群體中的有效性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

二、胸外疾病

Alenazi等發(fā)表了一篇先天性膈疝兒童聽力損害的調(diào)查研究。先天性膈疝容易出現(xiàn)很多合并癥，包括肺發(fā)育不良、肺血管畸形、胃食管反流、生長(zhǎng)發(fā)育落后、胸壁脊柱畸形、認(rèn)識(shí)發(fā)育落后和聽力損害等。文獻(xiàn)報(bào)道先天性膈疝合并聽力損失的發(fā)生率在3.8%～60%。造成先天性膈疝合并聽力損害的原因包括先天因素和繼發(fā)因素兩方面，其中先天因素考慮與胚胎發(fā)育相關(guān)，繼發(fā)因素主要包括出生時(shí)缺氧、耳毒性藥物、高膽紅素血癥、長(zhǎng)期機(jī)械通氣、高頻振蕩通氣、神經(jīng)肌肉阻滯、ECMO、低出生體重、Apgar評(píng)分低、NICU住院時(shí)間長(zhǎng)以及噪音過大等。研究團(tuán)隊(duì)分析了解膈疝嚴(yán)重程度與聽力損害發(fā)生的相關(guān)性,結(jié)果提示與正常人群比較，膈疝與聽力損害的發(fā)生具有相關(guān)性，但先天性膈疝嚴(yán)重程度與聽力損害之間不具有相關(guān)性，相較于圍手術(shù)期暴露因素，先天因素在膈疝合并聽力損害的患者中起到了重要作用。

Fuentes等發(fā)表了一篇基于3D掃描圖像測(cè)量的漏斗胸嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法在非手術(shù)治療漏斗胸患者中應(yīng)用的可行性報(bào)告。胸壁畸形嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法很多，目前公認(rèn)較為準(zhǔn)確的方法是基于影像學(xué)圖像的測(cè)量，應(yīng)用最廣泛的是基于CT掃描的Haller指數(shù)和糾正指數(shù)。對(duì)于一些嚴(yán)重、有癥狀、復(fù)雜胸壁畸形以及需要手術(shù)的患者通常需要進(jìn)行CT檢查，但對(duì)于大多數(shù)尚不符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的輕度漏斗胸兒童，CT檢查帶來的輻射風(fēng)險(xiǎn)要比CT帶來的好處更大。針對(duì)這些患者，該研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一項(xiàng)通過核磁和3D掃描圖像進(jìn)行漏斗胸嚴(yán)重指數(shù)測(cè)量的對(duì)照研究，其中3D掃描圖像采用移動(dòng)式手持3D掃描儀對(duì)漏斗胸患者進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)漏斗胸組和對(duì)照組嚴(yán)重指數(shù)之間存在正相關(guān)，且3D糾正指數(shù)比3D漏斗胸指數(shù)更能反應(yīng)漏斗胸嚴(yán)重情況。該測(cè)量方法無創(chuàng)，檢查時(shí)間短，設(shè)備便攜，費(fèi)用低，無射線危害，更加適合尚不符合手術(shù)指征以及負(fù)壓吸盤治療中的漏斗胸患者隨訪。

El-Asmar等發(fā)表了一篇關(guān)于食管造影能否準(zhǔn)確評(píng)價(jià)食管化學(xué)燒傷后食管狹窄情況的研究。食管狹窄程度與長(zhǎng)度的評(píng)價(jià)對(duì)于手術(shù)方式的選擇以及預(yù)后的判斷具有非常重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，單純食管造影不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)食管狹窄的長(zhǎng)度，食管造影聯(lián)合食管鏡檢查才是最佳的評(píng)價(jià)方法。根據(jù)筆者對(duì)國(guó)內(nèi)數(shù)家兒童專科醫(yī)院的了解，通常都會(huì)采用食管造影與食管鏡聯(lián)合的方法對(duì)食管狹窄情況進(jìn)行評(píng)估，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

Gallo等開展了長(zhǎng)段型食管閉鎖兒童經(jīng)食管替代治療后生存質(zhì)量的研究。這是一項(xiàng)橫斷面研究，采用生存質(zhì)量量表進(jìn)行問卷調(diào)查，其中疾病相關(guān)性生存質(zhì)量采用胃腸道生存質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，普通生存質(zhì)量量表采用Child Health questionnaire CHF87-BREF (children)/World Health Organization questionnaire WHOQOL-BREF (adults)，健康相關(guān)生存質(zhì)量量表采用Health-related QoL(HRQoL)，同時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)后燒心、吞咽困難、呼吸困難、反復(fù)咳嗽等并發(fā)癥的發(fā)生率。該研究發(fā)現(xiàn)大部分病人與健康對(duì)照組的通用量表和疾病相關(guān)量表得分接近，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及是否需要再手術(shù)都不影響健康相關(guān)生存質(zhì)量量表的得分。

兒童骨肉瘤在診斷時(shí)近20%合并肺轉(zhuǎn)移，在歐洲和美國(guó)的一項(xiàng)骨肉瘤注冊(cè)研究EURAMOS中患者超過2 000人，其中12.5%在診斷骨肉瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，92%的復(fù)發(fā)患者累及到肺。合并肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者預(yù)后不佳，長(zhǎng)期生存率通常在40%以下。在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，手術(shù)切除全部已知的肺轉(zhuǎn)移灶是提高生存率的先決條件，外科手術(shù)對(duì)保證患者長(zhǎng)期生存具有重要意義。肺轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)包括開胸和胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要取決于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療常規(guī)、手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)經(jīng)歷以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。開胸手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中可通過觸診確定結(jié)節(jié)位置。有研究中心考慮到影像學(xué)不能顯示對(duì)側(cè)病變，建議對(duì)術(shù)前發(fā)現(xiàn)單側(cè)轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)手術(shù)探查，但從獲益角度來看，尚未確定切除這些隱秘的結(jié)節(jié)能否給患者帶來益處，且潛在的益處仍需要與開胸手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行權(quán)衡。隨著影像學(xué)、定位技術(shù)以及胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前肺轉(zhuǎn)移瘤可以通過微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行切除，但只能對(duì)可見的結(jié)節(jié)灶進(jìn)行切除。由于沒有觸覺，胸腔鏡手術(shù)需要依靠術(shù)前、術(shù)中的各種定位技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行識(shí)別。美國(guó)小兒外科學(xué)會(huì)評(píng)估了手術(shù)方式對(duì)長(zhǎng)期生存的影響，結(jié)果顯示，對(duì)于單側(cè)3個(gè)結(jié)節(jié)的病例，有34%的醫(yī)生傾向采用胸腔鏡手術(shù)；對(duì)于單側(cè)5個(gè)結(jié)節(jié)的病例，有21%的醫(yī)生傾向采用胸腔鏡手術(shù)；對(duì)于雙側(cè)都有結(jié)節(jié)的病例，有29%的醫(yī)生傾向采用兩側(cè)同時(shí)探查。關(guān)于病灶定位，選擇開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)生中分別有37%、64%會(huì)采用定位方法。在年手術(shù)量較大(每年>5例)的醫(yī)院有22%的醫(yī)生傾向采用胸腔鏡手術(shù)，年手術(shù)量相對(duì)較少的醫(yī)院約36%的醫(yī)生傾向采用胸腔鏡手術(shù)?？梢妼?duì)于骨肉瘤合并肺轉(zhuǎn)移的不同情況，不同的單位與醫(yī)生可能采取不一樣的治療策略，是初診時(shí)還是化療后切除、是否對(duì)側(cè)同期探查、采用開胸或胸腔鏡術(shù)式等問題均未統(tǒng)一。

食管替代治療的指征目前仍存在爭(zhēng)議，通常認(rèn)為，對(duì)不能手術(shù)修復(fù)的食管閉鎖、腐蝕性食管燒傷以及頑固性的食管狹窄建議行食管替代手術(shù)治療。外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選擇替代物(胃、結(jié)腸、空腸)以及手術(shù)入路(胸骨后、后縱隔、經(jīng)食管裂孔)。胃代食管手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)較低。胸骨后入路技術(shù)上相對(duì)容易，而后縱隔入路存在繼發(fā)心律失常、術(shù)后低血壓等可能。由于作者所在國(guó)家地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療等各種資源相對(duì)缺乏，均采用經(jīng)胸骨后胃代食管手術(shù)。作者團(tuán)隊(duì)對(duì)連續(xù)入組的22例接受經(jīng)胸骨后胃代食管手術(shù)的兒童進(jìn)行觀察性研究，結(jié)果顯示經(jīng)胸骨后胃代食管手術(shù)具有良好的可行性與安全性。

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