關(guān)于兒童腦腫瘤手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)與思考

許新科 李方成

兒童腦腫瘤是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其世界標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率約12/100萬(wàn)[1]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)告其發(fā)病率為2/10萬(wàn)～5/10萬(wàn)。近年來(lái)，隨著影像學(xué)檢查手段的普及及掃描技術(shù)的提高，兒童腦腫瘤檢出率有上升的趨勢(shì)[2]。據(jù)美國(guó)最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童腦腫瘤在實(shí)體腫瘤中的發(fā)病率已經(jīng)超過白血病，位居第一，其病死率也遠(yuǎn)高于白血病[3]。目前的治療方法包括手術(shù)、放療、化療、生物治療等，由于兒童處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，限制了放化療的應(yīng)用，因此目前手術(shù)是兒童腦腫瘤最主要的治療措施[4]。然而，兒童腦腫瘤手術(shù)后仍然面臨出血、感染、腦積水發(fā)生率高、預(yù)后不良等問題，且治療過程中需要綜合考慮治療費(fèi)用、治療周期、家庭治療期望值等多種因素。本文結(jié)合筆者多年兒童腦腫瘤手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，從兒童腦腫瘤的特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀、手術(shù)治療進(jìn)展等方面展開闡述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)兒童腦腫瘤手術(shù)治療的認(rèn)識(shí)。

一、兒童腦腫瘤的特點(diǎn)

正確全面認(rèn)識(shí)兒童腦腫瘤的特點(diǎn)，對(duì)提高其療效十分重要。早在2003年，我國(guó)著名小兒神經(jīng)外科專家羅世祺就指出，兒童腦腫瘤并非成人腦腫瘤的縮小版，兒童腦腫瘤在類型、好發(fā)部位、遺傳學(xué)及預(yù)后等方面均與成人顯著不同[5]。成人腦腫瘤以膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、垂體瘤、腦膜瘤及轉(zhuǎn)移瘤為主。2007年天壇醫(yī)院針對(duì)1 267例兒童腦腫瘤的統(tǒng)計(jì)資料顯示，發(fā)病率排前五位的兒童腦腫瘤分別是星形細(xì)胞瘤(30%)、顱咽管瘤(20%)、髓母細(xì)胞瘤(16%)、生殖細(xì)胞腫瘤(8%)、室管膜瘤(6%)。以惡性腫瘤居多，但轉(zhuǎn)移瘤少見[6]。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)外科近5年來(lái)共診治兒童腦腫瘤400例，排前五位的分別是星形細(xì)胞瘤(23%)、髓母細(xì)胞瘤(13%)、生殖細(xì)胞腫瘤(9%)、室管膜瘤(8%)、顱咽管瘤(7%)。其他如脈絡(luò)叢腫瘤、胚胎性腫瘤、神經(jīng)元神經(jīng)膠質(zhì)混合性腫瘤的比例基本相當(dāng)。兒童腦腫瘤可發(fā)生于任何年齡段，不同類型的腫瘤有不同的好發(fā)年齡，發(fā)病高峰年齡為5～8歲。胚胎性腫瘤好發(fā)于低齡兒童，如原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor,PNET)、非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(aypical tetaroid/rhabdoid tumor,AT/RT)等。值得注意的是，由于病理診斷水平的不斷提高，近年來(lái)關(guān)于AT/RT的報(bào)道逐漸增多[7]。AT/RT屬于少見的高度惡性胚胎性腫瘤，發(fā)病率僅占顱內(nèi)腫瘤的1%，好發(fā)于低齡嬰幼兒，成人罕見，對(duì)放化療均不敏感，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率僅30%左右[8]。

由于兒童處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，缺乏表達(dá)能力，再加上首診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等因素，容易導(dǎo)致不少腦腫瘤被誤診、漏診。因此多數(shù)兒童腦腫瘤就診時(shí)腫瘤體積較大，功能損害嚴(yán)重，這在低齡嬰幼兒患者中尤為突出，給手術(shù)治療及后期功能的恢復(fù)帶來(lái)很大困難，有些甚至失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。另外，兒童腦腫瘤好發(fā)于幕下、中線結(jié)構(gòu)部位(如鞍區(qū)、松果體區(qū)及小腦蚓部等)，常合并腦積水；如巨大顱咽管瘤突入三腦室、松果體區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤壓迫中腦導(dǎo)水管、后顱窩髓母細(xì)胞瘤等引起腦脊液循環(huán)通路受阻。增強(qiáng)MRI與CT相比具有軟組織高分辨能力的優(yōu)勢(shì)，能夠全面了解腫瘤的大小、部位、血供豐富程度，有助于判斷腦積水原因。如頂蓋低級(jí)別膠質(zhì)瘤常引起梗阻性腦積水，但由于CT檢查的局限性容易導(dǎo)致漏診，故腦積水不應(yīng)僅行CT檢查，而應(yīng)行增強(qiáng)MRI檢查以排除腦腫瘤繼發(fā)腦積水。

二、兒童腦腫瘤治療現(xiàn)狀

腦腫瘤約占兒童實(shí)體腫瘤的25%，是兒童非意外死亡的首要原因，病死率超過白血病[9]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)、影像診斷水平的提高以及輔助治療手段的增加，兒童腦腫瘤的預(yù)后明顯改善，歐洲兒童腦腫瘤5年生存率已超過80%，我國(guó)也達(dá)70%左右[10]。然而，目前我國(guó)兒童腦腫瘤治療相關(guān)問題十分突出，主要體現(xiàn)在： ①小兒神經(jīng)外科醫(yī)生缺口巨大。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)兒童總數(shù)約2.71億，每年新增兒童腦腫瘤患者2.6～6.5萬(wàn),帶瘤生存人數(shù)估計(jì)在10萬(wàn)以上。我國(guó)現(xiàn)有神經(jīng)外科醫(yī)生1.3萬(wàn)人左右，從事小兒神經(jīng)外科工作的人員較少，僅有少數(shù)綜合醫(yī)院及兒童專科醫(yī)院開設(shè)了小兒神經(jīng)外科[11]。②缺乏規(guī)范化治療。多數(shù)兒童腦腫瘤首診于兒科，極少數(shù)首診于小兒神經(jīng)外科，由于認(rèn)識(shí)不足，早期誤診率高。兒童腦腫瘤的規(guī)范化治療需要小兒神經(jīng)外科、兒科、影像科、病理科、腫瘤科、心理科、營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)理等多學(xué)科共同參與，目前國(guó)內(nèi)僅有幾所大型綜合醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院具備開展條件。③放棄治療的比例高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為兒童腦腫瘤高度惡性、不可治愈，術(shù)后放化療毒副作用大，導(dǎo)致手術(shù)后輔助治療比例低[12]。2016年上海新華醫(yī)院曾報(bào)道一組兒童髓母細(xì)胞瘤患者，67例中有21例(31%)放棄后續(xù)治療[13]。2018年我們總結(jié)了本中心15例AT/RT治療經(jīng)驗(yàn)，僅1例接受術(shù)后化療，放棄后續(xù)治療的比例高達(dá)93%[14]。另外，治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高昂、擔(dān)心出現(xiàn)治療并發(fā)癥以及醫(yī)療保險(xiǎn)不全等都是導(dǎo)致放棄后續(xù)治療的重要因素。

三、兒童腦腫瘤手術(shù)治療進(jìn)展

兒童腦腫瘤手術(shù)治療遵循以下原則：在保證安全的前提下最大范圍切除，明確病理后制定后續(xù)輔助治療方案。多模態(tài)影像融合技術(shù)、計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)計(jì)劃、3D打印技術(shù)等有助于選擇最佳手術(shù)入路，避免血管神經(jīng)損傷[15]。神經(jīng)導(dǎo)航及手術(shù)機(jī)器人有助于深部病變的定位，但應(yīng)注意神經(jīng)導(dǎo)航存在導(dǎo)致腦脊液流失、發(fā)生漂移并使精度下降的可能。術(shù)中MRI及超聲有助于實(shí)時(shí)判斷腫瘤切除程度，避免術(shù)后殘留及再次手術(shù)，但術(shù)中MRI對(duì)手術(shù)設(shè)備有嚴(yán)格要求，費(fèi)用昂貴，目前僅在國(guó)內(nèi)少數(shù)大型醫(yī)療中心開展。術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)有助于腦功能區(qū)定位及減少術(shù)中神經(jīng)損傷，廣泛用于涉及運(yùn)動(dòng)區(qū)、顱神經(jīng)、腦干等部位的病變切除。對(duì)于以癲癇起病的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，手術(shù)切除的范圍不僅包括病變部位，還應(yīng)包括周圍致癇皮層。術(shù)中皮層及深部腦電監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別病變周圍致癇皮層，協(xié)助判斷切除范圍，提高術(shù)后癲癇控制率。近年來(lái)，術(shù)中喚醒、術(shù)中免疫熒光染色以及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助等技術(shù)也開始用于兒童腦腫瘤的手術(shù)治療，這些技術(shù)在保證安全前提下行腫瘤最大范圍切除的同時(shí)，使醫(yī)源性損傷降至最低。

四、兒童腦腫瘤手術(shù)治療再思考

兒童腦腫瘤一旦確診，詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估非常重要，由于兒童處于特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，術(shù)前必須詳細(xì)了解疾病的進(jìn)展及重要的陽(yáng)性體征，仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，術(shù)前應(yīng)與家屬進(jìn)行充分有效的溝通，以制定最佳手術(shù)方案。筆者結(jié)合自身多年兒童腦腫瘤手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，提出以下幾點(diǎn)思考。

1. 重視圍手術(shù)期管理 由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，很多器官功能尚未完善。兒童腦腫瘤患者就診時(shí)病變體積較大，術(shù)前常伴隨不同程度的顱內(nèi)壓增高、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、反復(fù)肺部感染等，良好的圍手術(shù)期管理是手術(shù)成功的重要保證，如視路下丘腦膠質(zhì)瘤患者多伴明顯的納差、嘔吐、消瘦，甚至惡病質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)不良容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥(感染、傷口愈合不良等)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，及時(shí)給予糾正，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)助制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。顱咽管瘤也是常見的兒童腦腫瘤，患者可出現(xiàn)尿崩、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能減退等，須適當(dāng)糾正后才可進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于富血供腫瘤術(shù)前應(yīng)行DSA檢查，詳細(xì)了解腫瘤供血情況，必要時(shí)行供血血管栓塞以減少術(shù)中出血。對(duì)于術(shù)前存在抽搐現(xiàn)象以及病變部位或手術(shù)入路涉及大腦皮層的患者，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

2. 手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化 手術(shù)是絕大多數(shù)兒童腦腫瘤的主要治療方法。手術(shù)可以緩解腫瘤占位效應(yīng)，最大程度減輕腫瘤負(fù)荷，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，同時(shí)明確病理，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病變可能性質(zhì)、是否累及功能區(qū)、年齡、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮制定手術(shù)方案。對(duì)于良性腫瘤如顱咽管瘤、非功能區(qū)低級(jí)別膠質(zhì)瘤等應(yīng)力爭(zhēng)一期全部切除。如術(shù)前高度懷疑生殖細(xì)胞瘤，可在沒有病理結(jié)果的情況下直接予放化療，可達(dá)到痊愈的效果，切忌盲目追求影像學(xué)“全切除”而引起不必要的功能損害加重[16]。對(duì)于以癲癇起病且累及功能區(qū)的低級(jí)別腫瘤，仍主張積極手術(shù)，尤其是低齡嬰幼兒。盡管積極手術(shù)可引起對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，但處于發(fā)育階段的大腦具有強(qiáng)大的重塑代償能力，癲癇可以獲得長(zhǎng)期緩解[17]。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)也僅能做到部分切除，明確診斷。另外有一些低齡視神經(jīng)膠質(zhì)瘤有自發(fā)消退的可能，恰當(dāng)?shù)恼鐒e及嚴(yán)密動(dòng)態(tài)復(fù)查可以避免不必要的手術(shù)副損傷。

3. 腦積水的處理 兒童腦腫瘤多累及中線部位，常影響腦脊液循環(huán)通路致梗阻性腦積水，關(guān)于腦積水是否需要提前處理及最佳處理方式等問題仍存在爭(zhēng)議[18]。筆者認(rèn)為，若患者術(shù)前存在明顯的顱內(nèi)壓增高甚至腦疝但術(shù)前準(zhǔn)備不完善的情況，宜先處理腦積水，為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間。處理的方式包括腦室外引流術(shù)、第三腦室底造瘺術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)、Ommaya囊埋置術(shù)等。腦室外引流術(shù)簡(jiǎn)單易行，起效快，常用于術(shù)前顱內(nèi)壓增高危象的緊急處理，但引流管留置時(shí)間不宜太長(zhǎng)，原則上不超過兩周，引流管須經(jīng)皮下潛行隧道引出以減少感染，盡量避免腦脊液引流過快導(dǎo)致腫瘤卒中、顱內(nèi)出血、小腦幕切跡上疝等。第三腦室底造瘺術(shù)理論上適用于所有類型的梗阻性腦積水，尤其適用于松果體區(qū)生殖細(xì)胞瘤引起的梗阻性腦積水，腫瘤暫不需要手術(shù)切除，可考慮行放化療。但年齡越小，造瘺失敗率越高；術(shù)前積水程度越重，術(shù)后越容易出現(xiàn)頑固性硬膜下積液，處理非常棘手，故對(duì)于低齡嬰幼兒及重度腦積水，建議慎行第三腦室底造瘺術(shù)。腦室腹腔分流術(shù)常用于腫瘤晚期合并腦積水的姑息治療、合并腦積水直接行放化療的生殖細(xì)胞瘤。擇期切除手術(shù)前不主張先行腦室腹腔分流術(shù)，以避免術(shù)中出血、感染等引起分流管障礙。Ommaya囊可反復(fù)多次穿刺或穿刺針持續(xù)引流，尤其適用于顱縫未完全閉合的嬰幼兒患者。有學(xué)者提出，對(duì)于合并腦積水的兒童腦腫瘤患者，行Ommaya囊埋置術(shù)可以減少術(shù)后腦室腹腔分流術(shù)的比例。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于腫瘤巨大、術(shù)前合并腦積水、估計(jì)術(shù)中出血量多、術(shù)后積水難以緩解的病例，可術(shù)前或術(shù)中埋置Ommaya囊。但術(shù)后如何正確使用Ommaya囊的宣教十分重要，包括如何正確消毒、每次抽取囊內(nèi)液體量、抽囊次數(shù)、如何判斷抽囊時(shí)機(jī)等。

五、小結(jié)

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)、人工智能、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，兒童腦腫瘤進(jìn)入了全新的治療時(shí)代。目前診療模式從傳統(tǒng)的單一學(xué)科向多學(xué)科聯(lián)合治療轉(zhuǎn)變，基礎(chǔ)研究成果也開始逐漸向臨床轉(zhuǎn)化，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用越來(lái)越成熟，兒童腦腫瘤的預(yù)后也在不斷改善。手術(shù)仍然是兒童腦腫瘤最主要的治療方法，小兒神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)自身手術(shù)基本功訓(xùn)練，不斷學(xué)習(xí)總結(jié)，加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合治療，進(jìn)一步改善兒童腦腫瘤患者的預(yù)后。