《Journal of Pediatric Surgery》2021年第四期導(dǎo)讀

鄒國有 吳 楊 謝小龍 王 琦 李亞楠 向 波

《Journal of Pediatric Surgery》2021年第4期共刊登36篇文章。介紹了美國小兒外科聯(lián)合會（American Pediatric Surgical Association，APSA）的戰(zhàn)略重點／核心價值觀，專題介紹了手術(shù)前胸骨提升技術(shù)（sternal elevation）在漏斗胸NUSS手術(shù)安全性方面的作用以及熒光顯影技術(shù)（fluorescent imaging）在兒童手術(shù)中應(yīng)用，對胸部、腹部、肛直腸、創(chuàng)傷、腫瘤等領(lǐng)域的熱點問題進行了觀點分享。

一、專題部分

美國小兒外科聯(lián)合會（American Pediatric Surgical Association，APSA）成立于1969年，目前擁有超過1 500名會員。密歇根大學(xué)紐曼教授等詳細闡述了現(xiàn)階段APSA的核心價值觀是建立一個兼容并包、多元公平（Diversity，Equity，and Inclusion）的學(xué)術(shù)和職業(yè)環(huán)境。提出需要在發(fā)展中擴展文化、地域及意識形態(tài)等多元性，通過合作來消除不平等，最終提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在過去30年里，NUSS手術(shù)仍在不斷完善和改進，目前常用的兩項改良技術(shù)是術(shù)中使用胸腔鏡和術(shù)前提升胸骨。美國諾佛克King's Daughters兒童醫(yī)院Robert等回顧性分析了單中心2 037例接受NUSS手術(shù)的漏斗胸患者，171例（8.4%）在創(chuàng)建胸骨后隧道前進行了胸骨提升（胸骨懸吊器、負壓吸引盤、劍突牽引鉤等）。在1 949例初次手術(shù)的患者中，有160例（8.2%）術(shù)前進行了胸骨提升，均未發(fā)生心臟損傷；另外11例（12.5%）源自88例二次手術(shù)的患者，2例發(fā)生了心臟損傷，這些患者均有胸骨劈開史。該研究團隊認(rèn)為：在NUSS手術(shù)中胸骨后隧道剝離前選擇性進行胸骨提升可以增加手術(shù)安全性，但不能預(yù)防既往胸骨切開患者的心臟損傷。

（三）熒光成像技術(shù)在小兒外科的應(yīng)用前景

熒光成像已廣泛應(yīng)用于成人外科的許多領(lǐng)域，最近出現(xiàn)的熒光引導(dǎo)手術(shù)（fluorescence-guided surgery，F(xiàn)GS），能更準(zhǔn)確地幫助手術(shù)醫(yī)生從組織中分辨出膽管、血管、淋巴管和病變組織，從而改善手術(shù)效果和腫瘤預(yù)后。目前，熒光引導(dǎo)手術(shù)在小兒外科的應(yīng)用尚處于起步階段。倫敦大學(xué)Irene教授等回顧分析了21項相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)FGS在小兒外科領(lǐng)域主要涉及肝母細胞瘤的手術(shù)切除、膽道樹和泌尿生殖系統(tǒng)的實時成像，另外，還涉及血液灌注的評估和淋巴血流顯像。盡管目前仍缺乏高質(zhì)量臨床研究來評價其在小兒外科中的作用，但FGS在輔助腫瘤切除和提高解剖輪廓準(zhǔn)確性方面有較好的效果。

二、實踐操作和訓(xùn)練部分

在美國，患急性闌尾炎的白人、黑人、西班牙裔兒童接受腹腔鏡闌尾切除手術(shù)后，預(yù)后存在明顯的種族差異，少數(shù)族裔尤為糟糕。美國仁愛兒童醫(yī)院Benedict等根據(jù)患者臨床癥狀、體征及術(shù)中發(fā)現(xiàn)等，將患者分為非穿孔性和穿孔性急性闌尾炎，分別為其制定了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的術(shù)后管理方案。通過這種無偏移的術(shù)后治療及管理，可以減少急性闌尾炎患者預(yù)后的種族差異性，但該類方案的作用還有待前瞻性研究進一步驗證。文中詳細闡述闌尾炎手術(shù)后管理方案，可供國內(nèi)同行參考。

目前，胃空腸營養(yǎng)管（gastrojejunal，GJ）廣泛放置于存在誤吸高風(fēng)險、胃食管反流、胃出口梗阻和胃運動障礙的兒童。這些管道安置時的定位通常需要進行低輻射劑量的X光透視。臨床上常需更換或重置GJ管，由此產(chǎn)生的累積輻射風(fēng)險鮮有人重視。美國科羅拉多州的Shahi團隊回顧性分析了2010—2018年在該中心的進行GJ管放置或更換的患者信息，發(fā)現(xiàn)更換GJ管所遭受的平均輻射劑量為3.50 mGy，9%的患者（14／150）僅因更換GJ而受到超過50 mGy的累積輻射。這個輻射劑量對于生長發(fā)育階段的兒童有較大危害。文章建議：凡累積輻射量超過50 mGy；1年內(nèi)進行了7次GJ管更換；或連續(xù)兩次GJ管更換，每次輻射劑量超過10 mGy者，均應(yīng)及時進行外科空腸造口術(shù)。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，外科醫(yī)生掌握腔鏡手術(shù)技能是非常必要的，但既往在實際手術(shù)過程中進行教學(xué)的方式愈發(fā)被詬病，因其違反以病人安全為本的法律及倫理準(zhǔn)則。法國的Hortense Duboureau團隊針對男童腹股溝斜疝開發(fā)出一套低成本的腹腔鏡手術(shù)仿真訓(xùn)練器，主要由塑料瓶、外科手套和不同顏色的彈性繩組成。該團隊邀請了34所大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生對該訓(xùn)練器進行測評，收集了26名外科住院醫(yī)師與29名?？漆t(yī)師對該訓(xùn)練體系進行評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然住院醫(yī)師的手術(shù)時間［（30.0±16.8）min］明顯長于?？漆t(yī)師［（20.5±11.7）min］，但參與者對該訓(xùn)練模型均表示認(rèn)可（評分均≥4分）。這種價廉高效的腔鏡手術(shù)仿真訓(xùn)練器值得國內(nèi)同行關(guān)注。

目前，針對缺損超過5 cm的巨型臍膨出，在過去30年里尚沒有被普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。哥倫比亞的Barrios團隊針對這一問題進行了系統(tǒng)評價。該團隊發(fā)現(xiàn)巨型臍膨出患者在新生兒期手術(shù)后，因肝壞死和門靜脈系統(tǒng)血管瘤而死亡的比例為11.1%。在橫斷面研究中，因主動脈夾層、心臟、腎臟、腸道、呼吸系統(tǒng)或多器官功能衰竭、靜脈回流異常、早產(chǎn)、穹窿破裂、肺發(fā)育不良、21三體綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥和膿毒癥而死亡的比例為18.8%。這些患者主要的并發(fā)癥是傷口感染，比例約為5.4%。該研究最終認(rèn)為：雖然關(guān)于巨型臍膨出早期分步閉合腹壁缺損的研究不多，但被納入的巨型臍膨出患者所表現(xiàn)出的高存活率和低并發(fā)癥發(fā)生率，表明了該手術(shù)方案的有效性和安全性。

三、胸部疾病部分

食管閉鎖是非常復(fù)雜難治的先天性消化道畸形，其中H瘺（Ⅴ型）更缺乏大樣本長期隨訪資料。澳大利亞皇家兒童醫(yī)院在1948—2017年共收治了1 088例食管閉鎖患者，其中56例確診為H瘺型，占同期食管閉鎖總病例數(shù)的5.1%。主要表現(xiàn)為發(fā)紺、嗆咳和吸入性肺炎。82%的患者于出生后7 d內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，重復(fù)俯臥位食管造影檢查可提高其檢出率。經(jīng)右頸入路手術(shù)修復(fù)氣管食管瘺是最常用的手術(shù)方式。作者認(rèn)為：雖然H型食管氣管瘺的診斷仍存在挑戰(zhàn)性，手術(shù)后并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷后的聲帶麻痹、氣管食管瘺復(fù)發(fā)、吻合口漏等，仍不能完全避免，但總體遠期預(yù)后非常滿意。

兒童誤食腐蝕性物質(zhì)導(dǎo)致食管損傷是發(fā)展中國家面臨的醫(yī)療難題，治療的第一步是內(nèi)鏡擴張，主要并發(fā)癥是醫(yī)源性食管穿孔（iatrogenic esophageal perforation，EP），發(fā)病率為0.6%～18%。針對EP治療的爭議一直非常激烈，食管替代手術(shù)是可行的。近十年來隨著內(nèi)鏡擴張術(shù)成功率的提高，保守治療因保留了原食管又具有很好的療效而更容易獲得支持。埃及學(xué)者回顧性分析了2009—2020年收治的24例醫(yī)源性EP患者的臨床資料，其中頸部穿孔1例，腹部穿孔2例，胸部穿孔21例。2例腹部穿孔立即手術(shù)修復(fù)；其余22例行保守治療，2例無效而行分流術(shù)，1例死于嚴(yán)重膿毒癥，2例再次擴張失敗，17例繼續(xù)接受擴張治療，15例吞咽困難完全治愈，1例吞咽困難明顯改善，1例因出現(xiàn)頑固性狹窄而行食管替代手術(shù)。作者認(rèn)為腐蝕性食管狹窄患者在發(fā)生醫(yī)源性EP后保留原食管是可行的，在避免危及病人生命的前提下，可以嘗試保守治療。

德朗熱綜合征（Cornelia de Lange syndrome，CdLS）是一種多發(fā)性先天發(fā)育異常綜合征，包括肢體畸形和發(fā)育遲緩等，其預(yù)期壽命一般接近正常。既往文獻報道5%～20%的CdLS病例存在先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH），多達40%的CdLS新生兒死亡原因為CDH，但僅限于個案或數(shù)量較少的病例報道。德克薩斯大學(xué)麥戈文醫(yī)學(xué)院Vikas等回顧性分析了該中心1995—2019年收治的9 251例CDH患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中21例確診為CdLS，CdLS患者總病死率（76%）高于無CdLS患者（29%），7例CdLS患者接受手術(shù)修復(fù)，5例存活出院。作者認(rèn)為CdLS合并CDH的患者預(yù)后較差，經(jīng)過修復(fù)的CdLS患者可以存活到出院，因此，同時診斷CdLS和CDH不一定是修復(fù)的禁忌證。

“早產(chǎn)后胸廓發(fā)育不良”（postpremarurity thoracic dysplasia，PPTD）由意大利學(xué)者Michele等首先提出。在過去十年中，他們觀察到一種新型胸廓畸形，其特點是肋骨在胸壁前外側(cè)的兩個部位（較少的病例有一個）有凹陷，且所有患者是早產(chǎn)兒。該研究報道8例PPTD患者均有不同程度呼吸道癥狀，其中2例因畸形導(dǎo)致嚴(yán)重肺容量功能限制而接受手術(shù)治療，其他病例表現(xiàn)為輕微癥狀或無癥狀，僅有外觀的異常。

近年來，經(jīng)口內(nèi)窺鏡肌切開術(shù)（per oral endoscopic myotomy，POEM）被推薦治療兒童賁門失弛緩癥。智利學(xué)者Josefina等報道了5例接受POEM治療的賁門失弛緩癥兒童，所有患者吞咽困難癥狀均得到解決，無一例需進一步干預(yù)，Eckardt平均評分由術(shù)前的10分降至術(shù)后的1分，僅2例術(shù)后診斷為輕度食管炎。作者認(rèn)為POEM安全有效，但是需要更長時間的隨訪和更多的研究來評價其在治療賁門失弛緩癥兒童中的作用。

四、腹部疾病部分

鐮狀細胞?。╯ickle cell disease，SCD）是常見的血液系統(tǒng)疾病，異常血紅蛋白可導(dǎo)致慢性貧血、血管堵塞等?；颊呓邮芨共渴中g(shù)的風(fēng)險較正常人增加，但手術(shù)后并發(fā)癥的危險因素尚不明確。佛羅里達州圣彼得堡約翰霍普金斯兒童醫(yī)院的Snyder等回顧性分析了2012—2018年美國外科質(zhì)量改善計劃－兒科數(shù)據(jù)庫資料（National Surgical Quality Improvement Program-Pediatric database，NSQIP-P），將SCD患者根據(jù)術(shù)前是否輸血及術(shù)前血細胞壓積（血細胞壓積＜21.0，21.0～23.9，24.0～26.9，27.0～29.9，≥30.0）進行分類，再進行雙變量及多變量Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)是SCD患者腹部手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素（OR＝2）。血細胞壓積＜21.0的SCD患者有發(fā)生更高SCD相關(guān)并發(fā)癥（卒中、新發(fā)癲癇、術(shù)后呼吸機支持＞24 h，或術(shù)后30 d內(nèi)再次入院）的傾向性，但術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)前是否輸血、血細胞壓積水平（＞21.0）無關(guān)。

安置胃造瘺管對于不能經(jīng)口進食的患者是提供營養(yǎng)支持的重要手段，但是針對頓次喂養(yǎng)和持續(xù)泵入喂養(yǎng)之間的比較研究較少。美國Bruch等設(shè)置前瞻性隨機對照試驗，將放置胃造口管患者隨機分為頓次喂養(yǎng)組和持續(xù)喂養(yǎng)組，收集4周內(nèi)患者喂養(yǎng)耐受性與胃造瘺管相關(guān)并發(fā)癥情況。該研究中頓次喂養(yǎng)組有52例（57.8%），持續(xù)喂養(yǎng)組有38例（42.2%），結(jié)果顯示在置管后的第二周頓次喂養(yǎng)滲漏率發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.216），兩組其他臨床結(jié)果相似，表明胃造瘺管置入后的初始喂養(yǎng)方法并不影響置管后第1個月的喂養(yǎng)耐受性或胃造瘺管并發(fā)癥的發(fā)生。

回結(jié)型腸套疊和小腸套疊是兒童腸套疊的主要類型?；亟Y(jié)型腸套疊往往會發(fā)生腸穿孔、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，一經(jīng)診斷需積極處理；相反小腸套疊往往可自行復(fù)位。超聲作為診斷兒童腸套疊的有效方式，在超聲下區(qū)分回結(jié)型腸套疊和小腸套疊的研究較少。國內(nèi)長沙市中心醫(yī)院通過回顧性分析2018年9月至2020年3月183例兒童腸套疊臨床資料，發(fā)現(xiàn)回結(jié)型腸套疊和小腸套疊的套疊直徑、脂肪核厚度、套疊外壁腸管厚度、腸套疊內(nèi)淋巴結(jié)和套疊腸管長度在超聲下都存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，認(rèn)為超聲下能否在右下腹發(fā)現(xiàn)回盲部及右側(cè)腹發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸，可作為鑒別小腸套疊和回結(jié)型腸套疊的依據(jù)。

腹腔膿腫（intraabdominal abscess）是穿孔性急性闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而放置腹腔引流管一直被認(rèn)為可以預(yù)防腹腔膿腫的形成。隨著腹腔鏡術(shù)式的出現(xiàn)、廣譜抗生素的發(fā)展、腹部影像學(xué)技術(shù)的進步以及新型縫合線的引進，這一觀點不斷遭到質(zhì)疑。美國休斯頓McGovern醫(yī)學(xué)院Ferguson等前瞻性研究分析穿孔性闌尾炎術(shù)后預(yù)防性安置腹腔引流管的必要性。通過單變量和多變量分析，腹腔膿腫的發(fā)生率與是否放置腹腔引流管無相關(guān)性（OR＝0.83，95%CI：0.48～1.44），且安置腹腔引流管將增加住院時間。這說明穿孔性急性闌尾炎術(shù)后可無需安置腹腔引流管。

短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）是因廣泛的腸管損失導(dǎo)致的小腸營養(yǎng)吸收障礙及缺乏的腸道衰弱性疾病，SBS患者可出現(xiàn)代償性腸管擴張和黏膜增生，導(dǎo)致腸管過度擴張和細菌過度生長，從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。連續(xù)橫向腸成形術(shù)（serial transverse enteroplasty，STEP）是目前減少SBS患者腸管擴張管徑而不丟失腸道面積的最常用腸道重建手術(shù)。SBS患者是否再次行STEP存在爭議。美國內(nèi)布拉斯加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Mercer等回顧性分析其單中心SBS患者接受二次STEP的臨床資料，發(fā)現(xiàn)對于首次STEP后腸道擴張、不能脫離腸外營養(yǎng)的患者，可考慮再次行STEP。

腸外營養(yǎng)相關(guān)肝臟疾病（parenternal nutritionassociated liver disease，PNALD）是長期使用腸外營養(yǎng)的主要并發(fā)癥。目前PNALD發(fā)病機制仍不清楚。國內(nèi)新華醫(yī)院Wang等通過研究PNALD大鼠模型中腸道微生物群的分類、功能組成以及血清膽汁酸水平變化，分析PNALD的發(fā)病機制，結(jié)果表明腸外營養(yǎng)支持會擾亂腸道微生物群分類和組成的改變，影響膽汁酸的合成，最終導(dǎo)致PNALD的發(fā)生和發(fā)展。

五、肛門直腸疾病

后矢狀入路肛門成形術(shù)（posterior sagittal anorectoplasty，PSARP）是治療肛直腸畸形的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尤其對于低位肛直腸畸形。文獻報道術(shù)后有2%～23%的病例發(fā)生切口裂開。德國萊比錫大學(xué)（University of Leipzig）Martynov等回顧性分析2011—2019年接受PSARP的肛門直腸畸形（anorectal Malformation，ARM）患者臨床資料，評估VAC（vacuumassisted closure，VAC）負壓引流對預(yù)防ARM后矢狀入路肛門成形術(shù)后切口裂開的有效性，結(jié)果表明在圍手術(shù)期安置VAC可有效防止PSARP后切口裂開。

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）和出口梗阻性便秘（obstructed defecation syndrome，ODS）是影響兒童便秘的常見原因。埃及開羅安沙姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Radwan等設(shè)計前瞻性隨機對照研究，分析肛門內(nèi)括約肌注射肉毒桿菌毒素治療FC和ODS的有效性。該研究將40例FC和ODS患者分為A、B兩組，其中A組僅接受腸道管理（bowel management program，BMP）和番瀉葉導(dǎo)瀉（senna based laxatives，SBL）；B組除上述治療外還接受一次肛門內(nèi)括約肌肉毒桿菌毒素注射。研究結(jié)果表明肛門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素不能改善FC和ODS患者排便功能。

六、創(chuàng)傷

本專題中有兩篇包含關(guān)于兒童創(chuàng)傷損傷危險因素方面的分析，其中一篇對2014—2017年對美國多家兒童醫(yī)院急診科就診的6～19歲暴力受害患者進行了橫斷面調(diào)查，主要關(guān)注兒童受到槍支傷害的危險因素以及影響兒童暴力受害者參與暴力干預(yù)項目意愿的相關(guān)因素。發(fā)現(xiàn)與兒童槍支傷害有關(guān)的因素主要包括：年齡較大的青少年、男性、父母分居／離婚、因暴力導(dǎo)致的家庭／社會網(wǎng)絡(luò)缺失、處于緩刑期、非法藥物的使用、黑社會幫派關(guān)系和輟學(xué)。另外一篇來自芬蘭學(xué)者的研究，分析了芬蘭首都－赫爾辛基所有涉及兒童（0～15歲）的救護車聯(lián)系數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在涉及兒童的11 742次救護車聯(lián)系中，4 113次（35.0%）與創(chuàng)傷相關(guān)，且創(chuàng)傷性急診更常見于收入／居民數(shù)中位數(shù)較低的社區(qū)中，也更多發(fā)生在收入／居民數(shù)中位數(shù)較低、失業(yè)率較高和教育程度較低地區(qū)的兒童中。而居住區(qū)的兒童人口比例較高是一種保護因素。該研究表明在社會經(jīng)濟地位較低的地區(qū)，兒童創(chuàng)傷性急癥更常見。

七、腫瘤

神經(jīng)母細胞瘤是兒童腎上腺最常見的病變（60%～75%），其次是腎上腺皮質(zhì)腫瘤，占所有腎上腺病變的10%～25%，嗜鉻細胞瘤占所有腎上腺病變的2%～10%，少見的腎上腺病變?yōu)槿饬?、轉(zhuǎn)移、鈣化、囊腫和血腫，約占所有病例的2.5%～6%。腎上腺病變可以是激素活躍性的（也稱“功能性的”），也可以是激素不活躍的。巴西圣保羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)院Roberto等分享了75例兒童功能性腎上腺腫瘤診治經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤和嗜鉻細胞瘤兩組的總體生存率較高，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。研究表明及時正確診斷功能性腎上腺腫瘤，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、高超的手術(shù)技術(shù)、細致的術(shù)后管理、可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

小兒肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是兒童肝母細胞瘤之外第二大原發(fā)性兒童肝臟惡性疾病，與肝母細胞瘤一樣，通過部分肝切除（partial liver resection，LR）或肝移植（liver transplantation，LT）來完全切除腫瘤是患者長期生存的必要條件。來自美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科的Ziogas等通過分析2004—2015年美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中接受手術(shù)治療的非轉(zhuǎn)移性HCC兒童（＜18歲）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在T1～T4期HCC患者中，肝移植治療與切緣陰性肝切除術(shù)治療的病例相比，其總體生存率沒有差異。但肝移植患者的總體生存率高于切緣陽性的肝臟切除術(shù)患者。此外，肝臟纖維化、肝癌分期、化療及包塊＞5 cm，與患者總體生存率無關(guān)，但與肝移植相比，無論切緣陰性或陽性切除，死亡率均升高。作者認(rèn)為，雖然肝移植或肝切除均可獲得切緣的陰性切除，但由于切緣陽性肝切除對總體生存率的負面影響，對于切緣陽性肝切除的高風(fēng)險HCC兒童，宜盡早進行肝移植的評估咨詢。

八、其他主題

美國學(xué)者回顧了1981—2016年體外膜肺氧合組織數(shù)據(jù)庫（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）資料，總結(jié)了1 385例因原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致的新生兒肺發(fā)育不良患者接受ECMO治療的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)總體存活率為33%，以先天性膈疝患者存活率最低（29%）。研究顯示：35年來這部分接受ECMO治療患者的存活率有了明顯提高。

包皮環(huán)切術(shù)是小兒外科常見手術(shù)，術(shù)后出血一直是無法徹底避免的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.08%～3.6%。一些外科醫(yī)生選擇在包皮環(huán)切術(shù)后使用環(huán)形包裹敷料，而其他外科醫(yī)生可能只是在手術(shù)部位涂抹抗生素軟膏。美國西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的Many等回顧性分析了2017—2018年在三級兒童醫(yī)院單中心接受包皮手術(shù)且年齡≤18歲的男性患者臨床資料，評估敷料類型（環(huán)形敷料包扎與單純抗生素軟膏）是否影響包皮環(huán)切術(shù)后出血的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在控制了年齡、手術(shù)類型和外科醫(yī)生專長等變量后，是否使用敷料包扎仍與術(shù)后出血存在明顯的相關(guān)性。因此，作者認(rèn)為使用環(huán)形敷料包扎可減少包皮環(huán)切術(shù)后出血的發(fā)生。

來自上海兒童醫(yī)院的學(xué)者發(fā)表了關(guān)于內(nèi)鏡輔助下手術(shù)和內(nèi)鏡下射頻消融兩種方式治療梨狀窩瘺（pyriform sinus fistula，PSF）的對比研究。發(fā)現(xiàn)射頻消融組除頸部感染率高于手術(shù)組外，其余并發(fā)癥包括聲音嘶啞和復(fù)發(fā)率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而射頻消融組住院時間更短。

九、全球外科研究

在拉丁美洲等中低收入國家，小兒外科醫(yī)生匱乏。2008年，洪都拉斯全國僅有8名注冊小兒外科醫(yī)生，卻需為約800萬患者提供服務(wù)。短期國際醫(yī)療服務(wù)旅行（short-term international medical service trips，MSTs）是能夠為這些國家提供醫(yī)療援助的方式之一。來自奧地利維也納醫(yī)科大學(xué)小兒外科的Krois等，通過MSTs的方式對洪都拉斯進行結(jié)直腸和盆腔重建手術(shù)的56例兒童的數(shù)據(jù)進行了回顧性分析。發(fā)現(xiàn)如果具備有組織的、有專門場地和專業(yè)外科醫(yī)生服務(wù)，MSTs所取得的醫(yī)療結(jié)果可以與高收入國家的醫(yī)療結(jié)果相媲美。同樣，像烏干達這樣的中低收入國家也面臨小兒外科醫(yī)生的嚴(yán)重短缺。大多數(shù)外科急癥兒童由非專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)生來治療。來自美國的Sarah Ullrich和來自烏干達的Phyllis Kisa聯(lián)合開展了一項由當(dāng)?shù)刂鲗?dǎo)的、試驗性小兒外科急診處理課程，以加強相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)人員的技能。該課程包括圍手術(shù)期管理、新生兒急癥、腸道急癥和創(chuàng)傷等內(nèi)容。在培訓(xùn)之后，這些學(xué)員的知識測試分?jǐn)?shù)有了明顯提高。作者認(rèn)為非專業(yè)臨床醫(yī)生對中低收入國家的小兒外科工作隊伍至關(guān)重要；短期、有針對性的培訓(xùn)課程可以增加學(xué)員對小兒外科急癥管理的知識。

十、手術(shù)技術(shù)

慢性靜脈閉塞是依賴長期靜脈通路進行腸外營養(yǎng)、透析、化療或其他基本需求的患者所面臨的一大問題，放置和維護中心靜脈導(dǎo)管是極巨挑戰(zhàn)性的工作。為了克服靜脈閉塞，一些替代的靜脈通道被廣泛報道，其中包括一些不常用的體靜脈，如頸外靜脈，縱膈、胸壁、頸部和脊柱旁的側(cè)支靜脈等。美國波士頓兒童醫(yī)院介紹了經(jīng)皮進入乳腺內(nèi)靜脈（也稱為胸腔內(nèi)靜脈）為靜脈通路受限患者放置中心靜脈導(dǎo)管的經(jīng)驗。該中心共有11例患者嘗試經(jīng)乳腺內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，其中包括8例兒童（男女各4例，平均年齡5.7歲）和3例成人。這些患者中最常見為腸道衰竭的患者提供腸外營養(yǎng)（7／11）。11例成功地完成了最初的靜脈穿刺。9例導(dǎo)管留置成功，2例后來因上腔靜脈閉塞而失敗。均未出現(xiàn)即時并發(fā)癥，導(dǎo)管平均停留時間為141 d（范圍0～963 d）。作者認(rèn)為乳腺內(nèi)靜脈可以為無法行傳統(tǒng)入路安置中心靜脈導(dǎo)管的患者提供一個安全的替代途徑。

梅奧醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者介紹了7例經(jīng)肛直腸切除（transanal completion proctectomy，taCP）治療炎性腸病患者的經(jīng)驗。在接受此手術(shù)之前，所有患者先行回腸造瘺加全結(jié)腸切除術(shù)。taCP手術(shù)過程主要包括：游離回腸造瘺口，腹腔鏡下游離乙狀結(jié)腸及直腸、經(jīng)肛門行直腸切除和回腸肛門吻合。術(shù)后無吻合口漏及污糞發(fā)生，1例出現(xiàn)便失禁。作者認(rèn)為該技術(shù)安全可行。炎性腸病外科手術(shù)治療的國際進展，值得我們關(guān)注和學(xué)習(xí)。

兒童和青少年膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）的治療通常分二期處理，首次進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），術(shù)后二期行內(nèi)窺鏡逆行膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）進行膽總管取石、引流。美國維克森林醫(yī)學(xué)院Bosley等總結(jié)了6例梭型膽管擴張癥伴炎癥或結(jié)石行LC，同時一期經(jīng)膽囊管行腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)經(jīng)驗，詳細介紹了經(jīng)膽囊管進導(dǎo)絲并用球囊擴張Oddi括約肌沖洗膽總管結(jié)石及引流的手術(shù)全過程，6例取得較好預(yù)后，5例當(dāng)日出院，1例次日出院。該術(shù)式可以在一次手術(shù)切除膽囊的同時進行膽總管探查并沖洗膽總管結(jié)石，減少麻醉鎮(zhèn)靜和X線透視的時長，為小兒外科醫(yī)生處理同類患者提供了新的方向。

十一、編輯來信

小兒全身麻醉存在著較大的風(fēng)險，美國學(xué)者Patrick調(diào)查了607例患者父母后，發(fā)現(xiàn)為了更好地與這些家庭溝通，外科醫(yī)生應(yīng)該了解最新的麻醉研究和指南，并與麻醉專業(yè)的同事密切合作，為患者父母提供更好的咨詢服務(wù)。一篇編輯來信提出關(guān)于新生兒自發(fā)性腸穿孔（spontaneous intestinal perforations，SIP）的發(fā)病機制討論：高鎂血癥可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腸道動力下降，同時降低腸系膜的血流灌注，增加腸穿孔的發(fā)生概率。

總之，本期JPS內(nèi)容豐富，幾乎涵蓋了小兒外科各亞專業(yè)。閱讀原文請登錄官網(wǎng)下載，網(wǎng)址：https：／／www.jpedsurg.org／issue／s0022－3468（20）x0 010－8