《Journal of Pediatric Surgery》2021年第四期導(dǎo)讀

鄒國有 吳 楊 謝小龍 王 琦 李亞楠 向 波

《Journal of Pediatric Surgery》2021年第4期共刊登36篇文章。介紹了美國小兒外科聯(lián)合會(huì)（American Pediatric Surgical Association，APSA）的戰(zhàn)略重點(diǎn)／核心價(jià)值觀，專題介紹了手術(shù)前胸骨提升技術(shù)（sternal elevation）在漏斗胸NUSS手術(shù)安全性方面的作用以及熒光顯影技術(shù)（fluorescent imaging）在兒童手術(shù)中應(yīng)用，對胸部、腹部、肛直腸、創(chuàng)傷、腫瘤等領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了觀點(diǎn)分享。

一、專題部分

美國小兒外科聯(lián)合會(huì)（American Pediatric Surgical Association，APSA）成立于1969年，目前擁有超過1 500名會(huì)員。密歇根大學(xué)紐曼教授等詳細(xì)闡述了現(xiàn)階段APSA的核心價(jià)值觀是建立一個(gè)兼容并包、多元公平（Diversity，Equity，and Inclusion）的學(xué)術(shù)和職業(yè)環(huán)境。提出需要在發(fā)展中擴(kuò)展文化、地域及意識(shí)形態(tài)等多元性，通過合作來消除不平等，最終提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

在過去30年里，NUSS手術(shù)仍在不斷完善和改進(jìn)，目前常用的兩項(xiàng)改良技術(shù)是術(shù)中使用胸腔鏡和術(shù)前提升胸骨。美國諾佛克King's Daughters兒童醫(yī)院Robert等回顧性分析了單中心2 037例接受NUSS手術(shù)的漏斗胸患者，171例（8.4%）在創(chuàng)建胸骨后隧道前進(jìn)行了胸骨提升（胸骨懸吊器、負(fù)壓吸引盤、劍突牽引鉤等）。在1 949例初次手術(shù)的患者中，有160例（8.2%）術(shù)前進(jìn)行了胸骨提升，均未發(fā)生心臟損傷；另外11例（12.5%）源自88例二次手術(shù)的患者，2例發(fā)生了心臟損傷，這些患者均有胸骨劈開史。該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：在NUSS手術(shù)中胸骨后隧道剝離前選擇性進(jìn)行胸骨提升可以增加手術(shù)安全性，但不能預(yù)防既往胸骨切開患者的心臟損傷。

（三）熒光成像技術(shù)在小兒外科的應(yīng)用前景

熒光成像已廣泛應(yīng)用于成人外科的許多領(lǐng)域，最近出現(xiàn)的熒光引導(dǎo)手術(shù)（fluorescence-guided surgery，F(xiàn)GS），能更準(zhǔn)確地幫助手術(shù)醫(yī)生從組織中分辨出膽管、血管、淋巴管和病變組織，從而改善手術(shù)效果和腫瘤預(yù)后。目前，熒光引導(dǎo)手術(shù)在小兒外科的應(yīng)用尚處于起步階段。倫敦大學(xué)Irene教授等回顧分析了21項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)FGS在小兒外科領(lǐng)域主要涉及肝母細(xì)胞瘤的手術(shù)切除、膽道樹和泌尿生殖系統(tǒng)的實(shí)時(shí)成像，另外，還涉及血液灌注的評估和淋巴血流顯像。盡管目前仍缺乏高質(zhì)量臨床研究來評價(jià)其在小兒外科中的作用，但FGS在輔助腫瘤切除和提高解剖輪廓準(zhǔn)確性方面有較好的效果。

二、實(shí)踐操作和訓(xùn)練部分

在美國，患急性闌尾炎的白人、黑人、西班牙裔兒童接受腹腔鏡闌尾切除手術(shù)后，預(yù)后存在明顯的種族差異，少數(shù)族裔尤為糟糕。美國仁愛兒童醫(yī)院Benedict等根據(jù)患者臨床癥狀、體征及術(shù)中發(fā)現(xiàn)等，將患者分為非穿孔性和穿孔性急性闌尾炎，分別為其制定了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的術(shù)后管理方案。通過這種無偏移的術(shù)后治療及管理，可以減少急性闌尾炎患者預(yù)后的種族差異性，但該類方案的作用還有待前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。文中詳細(xì)闡述闌尾炎手術(shù)后管理方案，可供國內(nèi)同行參考。

目前，胃空腸營養(yǎng)管（gastrojejunal，GJ）廣泛放置于存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、胃食管反流、胃出口梗阻和胃運(yùn)動(dòng)障礙的兒童。這些管道安置時(shí)的定位通常需要進(jìn)行低輻射劑量的X光透視。臨床上常需更換或重置GJ管，由此產(chǎn)生的累積輻射風(fēng)險(xiǎn)鮮有人重視。美國科羅拉多州的Shahi團(tuán)隊(duì)回顧性分析了2010—2018年在該中心的進(jìn)行GJ管放置或更換的患者信息，發(fā)現(xiàn)更換GJ管所遭受的平均輻射劑量為3.50 mGy，9%的患者（14／150）僅因更換GJ而受到超過50 mGy的累積輻射。這個(gè)輻射劑量對于生長發(fā)育階段的兒童有較大危害。文章建議：凡累積輻射量超過50 mGy；1年內(nèi)進(jìn)行了7次GJ管更換；或連續(xù)兩次GJ管更換，每次輻射劑量超過10 mGy者，均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科空腸造口術(shù)。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，外科醫(yī)生掌握腔鏡手術(shù)技能是非常必要的，但既往在實(shí)際手術(shù)過程中進(jìn)行教學(xué)的方式愈發(fā)被詬病，因其違反以病人安全為本的法律及倫理準(zhǔn)則。法國的Hortense Duboureau團(tuán)隊(duì)針對男童腹股溝斜疝開發(fā)出一套低成本的腹腔鏡手術(shù)仿真訓(xùn)練器，主要由塑料瓶、外科手套和不同顏色的彈性繩組成。該團(tuán)隊(duì)邀請了34所大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生對該訓(xùn)練器進(jìn)行測評，收集了26名外科住院醫(yī)師與29名?？漆t(yī)師對該訓(xùn)練體系進(jìn)行評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然住院醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間［（30.0±16.8）min］明顯長于?？漆t(yī)師［（20.5±11.7）min］，但參與者對該訓(xùn)練模型均表示認(rèn)可（評分均≥4分）。這種價(jià)廉高效的腔鏡手術(shù)仿真訓(xùn)練器值得國內(nèi)同行關(guān)注。

目前，針對缺損超過5 cm的巨型臍膨出，在過去30年里尚沒有被普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。哥倫比亞的Barrios團(tuán)隊(duì)針對這一問題進(jìn)行了系統(tǒng)評價(jià)。該團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)巨型臍膨出患者在新生兒期手術(shù)后，因肝壞死和門靜脈系統(tǒng)血管瘤而死亡的比例為11.1%。在橫斷面研究中，因主動(dòng)脈夾層、心臟、腎臟、腸道、呼吸系統(tǒng)或多器官功能衰竭、靜脈回流異常、早產(chǎn)、穹窿破裂、肺發(fā)育不良、21三體綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、敗血癥和膿毒癥而死亡的比例為18.8%。這些患者主要的并發(fā)癥是傷口感染，比例約為5.4%。該研究最終認(rèn)為：雖然關(guān)于巨型臍膨出早期分步閉合腹壁缺損的研究不多，但被納入的巨型臍膨出患者所表現(xiàn)出的高存活率和低并發(fā)癥發(fā)生率，表明了該手術(shù)方案的有效性和安全性。

三、胸部疾病部分

食管閉鎖是非常復(fù)雜難治的先天性消化道畸形，其中H瘺（Ⅴ型）更缺乏大樣本長期隨訪資料。澳大利亞皇家兒童醫(yī)院在1948—2017年共收治了1 088例食管閉鎖患者，其中56例確診為H瘺型，占同期食管閉鎖總病例數(shù)的5.1%。主要表現(xiàn)為發(fā)紺、嗆咳和吸入性肺炎。82%的患者于出生后7 d內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，重復(fù)俯臥位食管造影檢查可提高其檢出率。經(jīng)右頸入路手術(shù)修復(fù)氣管食管瘺是最常用的手術(shù)方式。作者認(rèn)為：雖然H型食管氣管瘺的診斷仍存在挑戰(zhàn)性，手術(shù)后并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷后的聲帶麻痹、氣管食管瘺復(fù)發(fā)、吻合口漏等，仍不能完全避免，但總體遠(yuǎn)期預(yù)后非常滿意。

兒童誤食腐蝕性物質(zhì)導(dǎo)致食管損傷是發(fā)展中國家面臨的醫(yī)療難題，治療的第一步是內(nèi)鏡擴(kuò)張，主要并發(fā)癥是醫(yī)源性食管穿孔（iatrogenic esophageal perforation，EP），發(fā)病率為0.6%～18%。針對EP治療的爭議一直非常激烈，食管替代手術(shù)是可行的。近十年來隨著內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)成功率的提高，保守治療因保留了原食管又具有很好的療效而更容易獲得支持。埃及學(xué)者回顧性分析了2009—2020年收治的24例醫(yī)源性EP患者的臨床資料，其中頸部穿孔1例，腹部穿孔2例，胸部穿孔21例。2例腹部穿孔立即手術(shù)修復(fù)；其余22例行保守治療，2例無效而行分流術(shù)，1例死于嚴(yán)重膿毒癥，2例再次擴(kuò)張失敗，17例繼續(xù)接受擴(kuò)張治療，15例吞咽困難完全治愈，1例吞咽困難明顯改善，1例因出現(xiàn)頑固性狹窄而行食管替代手術(shù)。作者認(rèn)為腐蝕性食管狹窄患者在發(fā)生醫(yī)源性EP后保留原食管是可行的，在避免危及病人生命的前提下，可以嘗試保守治療。

德朗熱綜合征（Cornelia de Lange syndrome，CdLS）是一種多發(fā)性先天發(fā)育異常綜合征，包括肢體畸形和發(fā)育遲緩等，其預(yù)期壽命一般接近正常。既往文獻(xiàn)報(bào)道5%～20%的CdLS病例存在先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH），多達(dá)40%的CdLS新生兒死亡原因?yàn)镃DH，但僅限于個(gè)案或數(shù)量較少的病例報(bào)道。德克薩斯大學(xué)麥戈文醫(yī)學(xué)院Vikas等回顧性分析了該中心1995—2019年收治的9 251例CDH患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中21例確診為CdLS，CdLS患者總病死率（76%）高于無CdLS患者（29%），7例CdLS患者接受手術(shù)修復(fù)，5例存活出院。作者認(rèn)為CdLS合并CDH的患者預(yù)后較差，經(jīng)過修復(fù)的CdLS患者可以存活到出院，因此，同時(shí)診斷CdLS和CDH不一定是修復(fù)的禁忌證。

“早產(chǎn)后胸廓發(fā)育不良”（postpremarurity thoracic dysplasia，PPTD）由意大利學(xué)者M(jìn)ichele等首先提出。在過去十年中，他們觀察到一種新型胸廓畸形，其特點(diǎn)是肋骨在胸壁前外側(cè)的兩個(gè)部位（較少的病例有一個(gè)）有凹陷，且所有患者是早產(chǎn)兒。該研究報(bào)道8例PPTD患者均有不同程度呼吸道癥狀，其中2例因畸形導(dǎo)致嚴(yán)重肺容量功能限制而接受手術(shù)治療，其他病例表現(xiàn)為輕微癥狀或無癥狀，僅有外觀的異常。

近年來，經(jīng)口內(nèi)窺鏡肌切開術(shù)（per oral endoscopic myotomy，POEM）被推薦治療兒童賁門失弛緩癥。智利學(xué)者Josefina等報(bào)道了5例接受POEM治療的賁門失弛緩癥兒童，所有患者吞咽困難癥狀均得到解決，無一例需進(jìn)一步干預(yù)，Eckardt平均評分由術(shù)前的10分降至術(shù)后的1分，僅2例術(shù)后診斷為輕度食管炎。作者認(rèn)為POEM安全有效，但是需要更長時(shí)間的隨訪和更多的研究來評價(jià)其在治療賁門失弛緩癥兒童中的作用。

四、腹部疾病部分

鐮狀細(xì)胞?。╯ickle cell disease，SCD）是常見的血液系統(tǒng)疾病，異常血紅蛋白可導(dǎo)致慢性貧血、血管堵塞等?；颊呓邮芨共渴中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增加，但手術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素尚不明確。佛羅里達(dá)州圣彼得堡約翰霍普金斯兒童醫(yī)院的Snyder等回顧性分析了2012—2018年美國外科質(zhì)量改善計(jì)劃－兒科數(shù)據(jù)庫資料（National Surgical Quality Improvement Program-Pediatric database，NSQIP-P），將SCD患者根據(jù)術(shù)前是否輸血及術(shù)前血細(xì)胞壓積（血細(xì)胞壓積＜21.0，21.0～23.9，24.0～26.9，27.0～29.9，≥30.0）進(jìn)行分類，再進(jìn)行雙變量及多變量Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)急診手術(shù)是SCD患者腹部手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR＝2）。血細(xì)胞壓積＜21.0的SCD患者有發(fā)生更高SCD相關(guān)并發(fā)癥（卒中、新發(fā)癲癇、術(shù)后呼吸機(jī)支持＞24 h，或術(shù)后30 d內(nèi)再次入院）的傾向性，但術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)前是否輸血、血細(xì)胞壓積水平（＞21.0）無關(guān)。

安置胃造瘺管對于不能經(jīng)口進(jìn)食的患者是提供營養(yǎng)支持的重要手段，但是針對頓次喂養(yǎng)和持續(xù)泵入喂養(yǎng)之間的比較研究較少。美國Bruch等設(shè)置前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，將放置胃造口管患者隨機(jī)分為頓次喂養(yǎng)組和持續(xù)喂養(yǎng)組，收集4周內(nèi)患者喂養(yǎng)耐受性與胃造瘺管相關(guān)并發(fā)癥情況。該研究中頓次喂養(yǎng)組有52例（57.8%），持續(xù)喂養(yǎng)組有38例（42.2%），結(jié)果顯示在置管后的第二周頓次喂養(yǎng)滲漏率發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.216），兩組其他臨床結(jié)果相似，表明胃造瘺管置入后的初始喂養(yǎng)方法并不影響置管后第1個(gè)月的喂養(yǎng)耐受性或胃造瘺管并發(fā)癥的發(fā)生。

回結(jié)型腸套疊和小腸套疊是兒童腸套疊的主要類型?；亟Y(jié)型腸套疊往往會(huì)發(fā)生腸穿孔、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，一經(jīng)診斷需積極處理；相反小腸套疊往往可自行復(fù)位。超聲作為診斷兒童腸套疊的有效方式，在超聲下區(qū)分回結(jié)型腸套疊和小腸套疊的研究較少。國內(nèi)長沙市中心醫(yī)院通過回顧性分析2018年9月至2020年3月183例兒童腸套疊臨床資料，發(fā)現(xiàn)回結(jié)型腸套疊和小腸套疊的套疊直徑、脂肪核厚度、套疊外壁腸管厚度、腸套疊內(nèi)淋巴結(jié)和套疊腸管長度在超聲下都存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為超聲下能否在右下腹發(fā)現(xiàn)回盲部及右側(cè)腹發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸，可作為鑒別小腸套疊和回結(jié)型腸套疊的依據(jù)。

腹腔膿腫（intraabdominal abscess）是穿孔性急性闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而放置腹腔引流管一直被認(rèn)為可以預(yù)防腹腔膿腫的形成。隨著腹腔鏡術(shù)式的出現(xiàn)、廣譜抗生素的發(fā)展、腹部影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及新型縫合線的引進(jìn)，這一觀點(diǎn)不斷遭到質(zhì)疑。美國休斯頓McGovern醫(yī)學(xué)院Ferguson等前瞻性研究分析穿孔性闌尾炎術(shù)后預(yù)防性安置腹腔引流管的必要性。通過單變量和多變量分析，腹腔膿腫的發(fā)生率與是否放置腹腔引流管無相關(guān)性（OR＝0.83，95%CI：0.48～1.44），且安置腹腔引流管將增加住院時(shí)間。這說明穿孔性急性闌尾炎術(shù)后可無需安置腹腔引流管。

短腸綜合征（short bowel syndrome，SBS）是因廣泛的腸管損失導(dǎo)致的小腸營養(yǎng)吸收障礙及缺乏的腸道衰弱性疾病，SBS患者可出現(xiàn)代償性腸管擴(kuò)張和黏膜增生，導(dǎo)致腸管過度擴(kuò)張和細(xì)菌過度生長，從而影響腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。連續(xù)橫向腸成形術(shù)（serial transverse enteroplasty，STEP）是目前減少SBS患者腸管擴(kuò)張管徑而不丟失腸道面積的最常用腸道重建手術(shù)。SBS患者是否再次行STEP存在爭議。美國內(nèi)布拉斯加州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Mercer等回顧性分析其單中心SBS患者接受二次STEP的臨床資料，發(fā)現(xiàn)對于首次STEP后腸道擴(kuò)張、不能脫離腸外營養(yǎng)的患者，可考慮再次行STEP。

腸外營養(yǎng)相關(guān)肝臟疾?。╬arenternal nutritionassociated liver disease，PNALD）是長期使用腸外營養(yǎng)的主要并發(fā)癥。目前PNALD發(fā)病機(jī)制仍不清楚。國內(nèi)新華醫(yī)院Wang等通過研究PNALD大鼠模型中腸道微生物群的分類、功能組成以及血清膽汁酸水平變化，分析PNALD的發(fā)病機(jī)制，結(jié)果表明腸外營養(yǎng)支持會(huì)擾亂腸道微生物群分類和組成的改變，影響膽汁酸的合成，最終導(dǎo)致PNALD的發(fā)生和發(fā)展。

五、肛門直腸疾病

后矢狀入路肛門成形術(shù)（posterior sagittal anorectoplasty，PSARP）是治療肛直腸畸形的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尤其對于低位肛直腸畸形。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后有2%～23%的病例發(fā)生切口裂開。德國萊比錫大學(xué)（University of Leipzig）Martynov等回顧性分析2011—2019年接受PSARP的肛門直腸畸形（anorectal Malformation，ARM）患者臨床資料，評估VAC（vacuumassisted closure，VAC）負(fù)壓引流對預(yù)防ARM后矢狀入路肛門成形術(shù)后切口裂開的有效性，結(jié)果表明在圍手術(shù)期安置VAC可有效防止PSARP后切口裂開。

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）和出口梗阻性便秘（obstructed defecation syndrome，ODS）是影響兒童便秘的常見原因。埃及開羅安沙姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Radwan等設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照研究，分析肛門內(nèi)括約肌注射肉毒桿菌毒素治療FC和ODS的有效性。該研究將40例FC和ODS患者分為A、B兩組，其中A組僅接受腸道管理（bowel management program，BMP）和番瀉葉導(dǎo)瀉（senna based laxatives，SBL）；B組除上述治療外還接受一次肛門內(nèi)括約肌肉毒桿菌毒素注射。研究結(jié)果表明肛門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素不能改善FC和ODS患者排便功能。

六、創(chuàng)傷

本專題中有兩篇包含關(guān)于兒童創(chuàng)傷損傷危險(xiǎn)因素方面的分析，其中一篇對2014—2017年對美國多家兒童醫(yī)院急診科就診的6～19歲暴力受害患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，主要關(guān)注兒童受到槍支傷害的危險(xiǎn)因素以及影響兒童暴力受害者參與暴力干預(yù)項(xiàng)目意愿的相關(guān)因素。發(fā)現(xiàn)與兒童槍支傷害有關(guān)的因素主要包括：年齡較大的青少年、男性、父母分居／離婚、因暴力導(dǎo)致的家庭／社會(huì)網(wǎng)絡(luò)缺失、處于緩刑期、非法藥物的使用、黑社會(huì)幫派關(guān)系和輟學(xué)。另外一篇來自芬蘭學(xué)者的研究，分析了芬蘭首都－赫爾辛基所有涉及兒童（0～15歲）的救護(hù)車聯(lián)系數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)在涉及兒童的11 742次救護(hù)車聯(lián)系中，4 113次（35.0%）與創(chuàng)傷相關(guān)，且創(chuàng)傷性急診更常見于收入／居民數(shù)中位數(shù)較低的社區(qū)中，也更多發(fā)生在收入／居民數(shù)中位數(shù)較低、失業(yè)率較高和教育程度較低地區(qū)的兒童中。而居住區(qū)的兒童人口比例較高是一種保護(hù)因素。該研究表明在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的地區(qū)，兒童創(chuàng)傷性急癥更常見。

七、腫瘤

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童腎上腺最常見的病變（60%～75%），其次是腎上腺皮質(zhì)腫瘤，占所有腎上腺病變的10%～25%，嗜鉻細(xì)胞瘤占所有腎上腺病變的2%～10%，少見的腎上腺病變?yōu)槿饬觥⑥D(zhuǎn)移、鈣化、囊腫和血腫，約占所有病例的2.5%～6%。腎上腺病變可以是激素活躍性的（也稱“功能性的”），也可以是激素不活躍的。巴西圣保羅大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)院Roberto等分享了75例兒童功能性腎上腺腫瘤診治經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤兩組的總體生存率較高，開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。研究表明及時(shí)正確診斷功能性腎上腺腫瘤，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、高超的手術(shù)技術(shù)、細(xì)致的術(shù)后管理、可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

小兒肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是兒童肝母細(xì)胞瘤之外第二大原發(fā)性兒童肝臟惡性疾病，與肝母細(xì)胞瘤一樣，通過部分肝切除（partial liver resection，LR）或肝移植（liver transplantation，LT）來完全切除腫瘤是患者長期生存的必要條件。來自美國范德比爾特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心外科的Ziogas等通過分析2004—2015年美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫中接受手術(shù)治療的非轉(zhuǎn)移性HCC兒童（＜18歲）的臨床資料，發(fā)現(xiàn)在T1～T4期HCC患者中，肝移植治療與切緣陰性肝切除術(shù)治療的病例相比，其總體生存率沒有差異。但肝移植患者的總體生存率高于切緣陽性的肝臟切除術(shù)患者。此外，肝臟纖維化、肝癌分期、化療及包塊＞5 cm，與患者總體生存率無關(guān)，但與肝移植相比，無論切緣陰性或陽性切除，死亡率均升高。作者認(rèn)為，雖然肝移植或肝切除均可獲得切緣的陰性切除，但由于切緣陽性肝切除對總體生存率的負(fù)面影響，對于切緣陽性肝切除的高風(fēng)險(xiǎn)HCC兒童，宜盡早進(jìn)行肝移植的評估咨詢。

八、其他主題

美國學(xué)者回顧了1981—2016年體外膜肺氧合組織數(shù)據(jù)庫（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）資料，總結(jié)了1 385例因原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致的新生兒肺發(fā)育不良患者接受ECMO治療的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)總體存活率為33%，以先天性膈疝患者存活率最低（29%）。研究顯示：35年來這部分接受ECMO治療患者的存活率有了明顯提高。

包皮環(huán)切術(shù)是小兒外科常見手術(shù)，術(shù)后出血一直是無法徹底避免的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.08%～3.6%。一些外科醫(yī)生選擇在包皮環(huán)切術(shù)后使用環(huán)形包裹敷料，而其他外科醫(yī)生可能只是在手術(shù)部位涂抹抗生素軟膏。美國西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院的Many等回顧性分析了2017—2018年在三級兒童醫(yī)院單中心接受包皮手術(shù)且年齡≤18歲的男性患者臨床資料，評估敷料類型（環(huán)形敷料包扎與單純抗生素軟膏）是否影響包皮環(huán)切術(shù)后出血的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在控制了年齡、手術(shù)類型和外科醫(yī)生專長等變量后，是否使用敷料包扎仍與術(shù)后出血存在明顯的相關(guān)性。因此，作者認(rèn)為使用環(huán)形敷料包扎可減少包皮環(huán)切術(shù)后出血的發(fā)生。

來自上海兒童醫(yī)院的學(xué)者發(fā)表了關(guān)于內(nèi)鏡輔助下手術(shù)和內(nèi)鏡下射頻消融兩種方式治療梨狀窩瘺（pyriform sinus fistula，PSF）的對比研究。發(fā)現(xiàn)射頻消融組除頸部感染率高于手術(shù)組外，其余并發(fā)癥包括聲音嘶啞和復(fù)發(fā)率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而射頻消融組住院時(shí)間更短。

九、全球外科研究

在拉丁美洲等中低收入國家，小兒外科醫(yī)生匱乏。2008年，洪都拉斯全國僅有8名注冊小兒外科醫(yī)生，卻需為約800萬患者提供服務(wù)。短期國際醫(yī)療服務(wù)旅行（short-term international medical service trips，MSTs）是能夠?yàn)檫@些國家提供醫(yī)療援助的方式之一。來自奧地利維也納醫(yī)科大學(xué)小兒外科的Krois等，通過MSTs的方式對洪都拉斯進(jìn)行結(jié)直腸和盆腔重建手術(shù)的56例兒童的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析。發(fā)現(xiàn)如果具備有組織的、有專門場地和專業(yè)外科醫(yī)生服務(wù)，MSTs所取得的醫(yī)療結(jié)果可以與高收入國家的醫(yī)療結(jié)果相媲美。同樣，像烏干達(dá)這樣的中低收入國家也面臨小兒外科醫(yī)生的嚴(yán)重短缺。大多數(shù)外科急癥兒童由非專業(yè)的農(nóng)村醫(yī)生來治療。來自美國的Sarah Ullrich和來自烏干達(dá)的Phyllis Kisa聯(lián)合開展了一項(xiàng)由當(dāng)?shù)刂鲗?dǎo)的、試驗(yàn)性小兒外科急診處理課程，以加強(qiáng)相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)人員的技能。該課程包括圍手術(shù)期管理、新生兒急癥、腸道急癥和創(chuàng)傷等內(nèi)容。在培訓(xùn)之后，這些學(xué)員的知識(shí)測試分?jǐn)?shù)有了明顯提高。作者認(rèn)為非專業(yè)臨床醫(yī)生對中低收入國家的小兒外科工作隊(duì)伍至關(guān)重要；短期、有針對性的培訓(xùn)課程可以增加學(xué)員對小兒外科急癥管理的知識(shí)。

十、手術(shù)技術(shù)

慢性靜脈閉塞是依賴長期靜脈通路進(jìn)行腸外營養(yǎng)、透析、化療或其他基本需求的患者所面臨的一大問題，放置和維護(hù)中心靜脈導(dǎo)管是極巨挑戰(zhàn)性的工作。為了克服靜脈閉塞，一些替代的靜脈通道被廣泛報(bào)道，其中包括一些不常用的體靜脈，如頸外靜脈，縱膈、胸壁、頸部和脊柱旁的側(cè)支靜脈等。美國波士頓兒童醫(yī)院介紹了經(jīng)皮進(jìn)入乳腺內(nèi)靜脈（也稱為胸腔內(nèi)靜脈）為靜脈通路受限患者放置中心靜脈導(dǎo)管的經(jīng)驗(yàn)。該中心共有11例患者嘗試經(jīng)乳腺內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，其中包括8例兒童（男女各4例，平均年齡5.7歲）和3例成人。這些患者中最常見為腸道衰竭的患者提供腸外營養(yǎng)（7／11）。11例成功地完成了最初的靜脈穿刺。9例導(dǎo)管留置成功，2例后來因上腔靜脈閉塞而失敗。均未出現(xiàn)即時(shí)并發(fā)癥，導(dǎo)管平均停留時(shí)間為141 d（范圍0～963 d）。作者認(rèn)為乳腺內(nèi)靜脈可以為無法行傳統(tǒng)入路安置中心靜脈導(dǎo)管的患者提供一個(gè)安全的替代途徑。

梅奧醫(yī)學(xué)中心的學(xué)者介紹了7例經(jīng)肛直腸切除（transanal completion proctectomy，taCP）治療炎性腸病患者的經(jīng)驗(yàn)。在接受此手術(shù)之前，所有患者先行回腸造瘺加全結(jié)腸切除術(shù)。taCP手術(shù)過程主要包括：游離回腸造瘺口，腹腔鏡下游離乙狀結(jié)腸及直腸、經(jīng)肛門行直腸切除和回腸肛門吻合。術(shù)后無吻合口漏及污糞發(fā)生，1例出現(xiàn)便失禁。作者認(rèn)為該技術(shù)安全可行。炎性腸病外科手術(shù)治療的國際進(jìn)展，值得我們關(guān)注和學(xué)習(xí)。

兒童和青少年膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）的治療通常分二期處理，首次進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），術(shù)后二期行內(nèi)窺鏡逆行膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）進(jìn)行膽總管取石、引流。美國維克森林醫(yī)學(xué)院Bosley等總結(jié)了6例梭型膽管擴(kuò)張癥伴炎癥或結(jié)石行LC，同時(shí)一期經(jīng)膽囊管行腹腔鏡膽總管探查的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)介紹了經(jīng)膽囊管進(jìn)導(dǎo)絲并用球囊擴(kuò)張Oddi括約肌沖洗膽總管結(jié)石及引流的手術(shù)全過程，6例取得較好預(yù)后，5例當(dāng)日出院，1例次日出院。該術(shù)式可以在一次手術(shù)切除膽囊的同時(shí)進(jìn)行膽總管探查并沖洗膽總管結(jié)石，減少麻醉鎮(zhèn)靜和X線透視的時(shí)長，為小兒外科醫(yī)生處理同類患者提供了新的方向。

十一、編輯來信

小兒全身麻醉存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，美國學(xué)者Patrick調(diào)查了607例患者父母后，發(fā)現(xiàn)為了更好地與這些家庭溝通，外科醫(yī)生應(yīng)該了解最新的麻醉研究和指南，并與麻醉專業(yè)的同事密切合作，為患者父母提供更好的咨詢服務(wù)。一篇編輯來信提出關(guān)于新生兒自發(fā)性腸穿孔（spontaneous intestinal perforations，SIP）的發(fā)病機(jī)制討論：高鎂血癥可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒腸道動(dòng)力下降，同時(shí)降低腸系膜的血流灌注，增加腸穿孔的發(fā)生概率。

總之，本期JPS內(nèi)容豐富，幾乎涵蓋了小兒外科各亞專業(yè)。閱讀原文請登錄官網(wǎng)下載，網(wǎng)址：https：／／www.jpedsurg.org／issue／s0022－3468（20）x0 010－8