血管骨骼化解剖在小兒腹膜后腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

黎 明 李 勇 肖雅玲 劉 贊 黃 召劉登輝 唐湘蓮 周宇翔 向強(qiáng)興

腹膜后腫瘤是指來(lái)源于腹膜后間隙的腫瘤，廣義的腹膜后腫瘤包含了來(lái)源于腎臟、腎上腺、胰腺、十二指腸等臟器的腫瘤。兒童腹膜后腫瘤以神經(jīng)母細(xì)胞瘤、畸胎瘤、腎母細(xì)胞瘤、淋巴管瘤較為常見(jiàn)［1］。部分包膜完整的腫瘤與重要血管之間有一定間隙，易于分離和完整切除。但大部分兒童腹膜后腫瘤與腹膜后主要血管致密粘連，可推壓血管致不同程度的移位，甚至包裹和侵犯血管，給手術(shù)完整切除腫瘤帶來(lái)困難，術(shù)中容易發(fā)生重要血管損傷或腫瘤殘留。自2018年以來(lái)，湖南省兒童醫(yī)院普外科采用血管骨骼化解剖對(duì)23例腹膜后腫瘤患者進(jìn)行腫瘤切除，提高了腫瘤切除率，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

材料與方法

一、臨床資料

2018年1月至2019年12月湖南省兒童醫(yī)院共采用血管骨骼化解剖方法行腫瘤切除術(shù)23例，其中男16例，女7例。年齡3個(gè)月至12歲，中位年齡2.8歲。腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤15例（包括節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤），INSS分期Ⅰ～Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例；腹膜后畸胎瘤3例；胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤2例；腹膜后淋巴管瘤3例。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、肢體疼痛。所有病例術(shù)前行腹膜后腫塊彩超、CT平掃＋增強(qiáng)＋三維重建檢查。Ⅲ期、Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)前CT評(píng)估難以完整切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，行開(kāi)放或B超引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷后予3～6個(gè)療程化療，復(fù)查CT確認(rèn)腫瘤縮小后行延期手術(shù)。

二、手術(shù)方法

腹膜后腫塊切除手術(shù)方法包括開(kāi)腹手術(shù)切除和腹腔鏡手術(shù)切除。腹腔鏡手術(shù)一般適用于體積較小腫瘤或易于分離的腹膜后淋巴管瘤患者［2，3］。開(kāi)腹手術(shù)采取仰臥位，腰部墊高，根據(jù)腫塊位置和大小采用腹部橫切口或弧形切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)腫瘤大小及范圍確定，要確保能充分顯露腫瘤及需清除的腹膜后淋巴結(jié)。先打開(kāi)側(cè)腹膜，將結(jié)腸及系膜游離并推向?qū)?cè)，腫塊位于右側(cè)者可將十二指腸游離，腫塊位于左側(cè)者可將屈氏韌帶、脾臟、胰腺游離，以充分顯露腫塊。

血管骨骼化一般使用解剖剪、超聲刀、雙極電凝等手術(shù)器械。首先于腫塊邊緣找到易于顯露的血管，如髂血管、下腔靜脈、腎靜脈等。再打開(kāi)血管鞘，沿血管外膜使用解剖剪或超聲刀進(jìn)行鈍性或銳性分離。如分離過(guò)程中出現(xiàn)少量出血，使用雙極電凝止血。如分離過(guò)程中發(fā)生重要血管小破損，使用5－0至7－0的Prolene縫線(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)。對(duì)于中上腹部腫瘤，按以上方法沿髂靜脈向上逐步分離出下腔靜脈、左右腎靜脈、肝后下腔靜脈，沿髂動(dòng)脈向上逐步分離出主動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干及分支、膈下腹主動(dòng)脈。如腫塊位于下腹或盆腔內(nèi)，可先于腫塊上極顯露主要血管（腔靜脈、腎動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈等），再依次向下分離出腸系膜下動(dòng)脈、髂動(dòng)靜脈。分離過(guò)程中遇到腫瘤的滋養(yǎng)血管、腰動(dòng)靜脈，經(jīng)辨認(rèn)清楚后如無(wú)法保留，予以結(jié)扎并切斷。分離過(guò)程中如遇某根主要血管被腫瘤包裹，先顯露血管的根部或者遠(yuǎn)端，再順著血管走行方向邊切開(kāi)腫瘤邊顯露血管，直至整個(gè)包裹血管的腫塊完全切開(kāi)、血管完全顯露。腫塊可以根據(jù)血管網(wǎng)格的情況分塊切除。

結(jié) 果

共23例患者采用血管骨骼化方法行腹膜后腫瘤切除術(shù)，部分患者術(shù)前CT及血管骨骼化情況見(jiàn)圖1。腹腔鏡手術(shù)4例，開(kāi)腹手術(shù)19例。手術(shù)時(shí)間1～9 h，術(shù)中出血量50～800 mL，所有患者腫瘤順利切除，腫瘤切除完整度達(dá)95%以上。與腫瘤致密粘連或被腫瘤包裹的血管均能按血管骨骼化方法進(jìn)行解剖，術(shù)中無(wú)主要血管完全斷裂損傷，無(wú)與血管損傷相關(guān)的臟器切除。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，2例為乳糜瘺，1例為腎臟萎縮。2例術(shù)后并發(fā)乳糜瘺，1例為腹膜后巨大節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者，術(shù)后第5天出現(xiàn)乳糜瘺，每日引流量約400 mL，經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療4周后自愈；另1例行腹腔鏡腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)后第3天進(jìn)食后出現(xiàn)少量乳糜液漏出，每日20～30 mL，予以禁食7 d后自愈。1例巨大節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)腎萎縮。無(wú)術(shù)后腹腔內(nèi)大出血、腹腔感染、腸瘺、腸粘連梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者術(shù)前增強(qiáng)CT及術(shù)中解剖圖 注 A、B：腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈、右側(cè)腎蒂血管；C、D：腫瘤包繞腹主動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈；E、F、G：腹腔鏡下切除左側(cè)腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤Fig.1 Preoperative enhanced CT and intraoperative anatomical images of retroperitoneal neuroblastoma.Fig A／B：Tumor enveloped superior mesenteric artery and right renal pedicle blood vessel；Fig C／D：Tumor enveloped abdominal aorta and inferior mesenteric artery；Fig E／F／G：Laparoscopic resection of left adrenal neuroblastoma

討 論

腹膜后腫瘤是兒童較為常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤。手術(shù)治療仍是兒童腹膜后腫瘤最主要的治療方法。對(duì)于良性腹膜后腫瘤，手術(shù)完整切除腫瘤病灶是治療和減少其復(fù)發(fā)或惡變最行之有效的方法［4］。對(duì)于惡性腫瘤，手術(shù)切除腫瘤原發(fā)病灶是綜合治療一個(gè)重要組成部分，完全切除腫瘤對(duì)降低復(fù)發(fā)率和提高患者生存率具有重要意義［5，6］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道影響兒童腹膜后實(shí)體腫瘤完全切除的主要因素是腫瘤累及主要血管［7］。因此，將腫瘤與腹膜后重要血管解剖分離，是順利完成腹膜后腫瘤切除術(shù)的關(guān)鍵。既往研究發(fā)現(xiàn)部分腹膜后腫瘤很少侵及血管中膜，僅侵及血管外膜，這為血管骨骼化奠定了理論基礎(chǔ)［8］。血管骨骼化解剖法有助于完成腫瘤與血管間的解剖分離，減少血管損傷及與之相關(guān)的臟器切除，提高腫瘤切除率。該方法在成人及兒童的腫瘤切除術(shù)中均有相關(guān)的應(yīng)用與報(bào)道［9，10］。本研究對(duì)23例腹膜后腫瘤患者采用血管骨骼化方法行腹膜后腫瘤切除術(shù)，對(duì)其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)分析如下。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

血管骨骼化技術(shù)主要適用于腫瘤與主要血管粘連緊密或包裹血管的腫瘤切除。術(shù)前需要對(duì)患者的一般情況、凝血功能、主要臟器功能、影像學(xué)檢查進(jìn)行充分評(píng)估，必要時(shí)可以利用3D打印技術(shù)打印腫瘤模型，了解腫瘤位置、大小及與腹膜后主要血管毗鄰及鄰近器官的關(guān)系，評(píng)估出血量，完善備血，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備［11，12］。對(duì)于Ⅲ期、Ⅳ期惡性腫瘤，先予3～6個(gè)療程新輔助化療，使瘤體縮小，再行根治性腫瘤切除術(shù)。本組神經(jīng)母細(xì)胞瘤Ⅲ期、Ⅳ期共10例，術(shù)前均行新輔助化療，化療后腫瘤均有明顯縮小，且化療使腫瘤內(nèi)微血管栓塞萎縮，腫瘤細(xì)胞壞死、鈣化，從而減少術(shù)中出血量。

二、腹膜后腫瘤切除術(shù)中血管骨骼化解剖的指征

血管骨骼化技術(shù)是指在盡可能保證腫瘤假包膜完整的前提下，自未被腫瘤組織累及的血管開(kāi)始，沿血管外膜和血管鞘之間的層面進(jìn)行分離，切除其周?chē)心[瘤組織、受累淋巴結(jié)和纖維結(jié)締組織［13］。本研究體會(huì)到血管骨骼化解剖在腫瘤包裹重要血管或腫瘤與重要血管間粘連較為致密時(shí)具有較大優(yōu)勢(shì)。腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腹膜后畸胎瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤常包裹血管，或與血管致密粘連，使相關(guān)血管受壓變形或移位，通過(guò)血管骨骼化解剖能夠充分顯露分離血管，切除腫瘤，減少腫瘤的殘留率。

對(duì)于體積較小腫瘤或易于分離的腹膜后淋巴管瘤患者，如腫瘤毗鄰重要血管，血管骨骼化解剖方法同樣適用。對(duì)于嬰幼兒來(lái)說(shuō)，由于血管直徑相對(duì)細(xì)小，及受腫瘤壓迫的影響，有的血管直徑甚至只有1 mm，在分離腫瘤過(guò)程中，如不對(duì)需要保留的血管予以裸化，這些血管極易被當(dāng)成結(jié)締組織結(jié)扎切斷。在以往未進(jìn)行血管骨骼化的腹膜后腫瘤切除術(shù)中有過(guò)類(lèi)似教訓(xùn)。通過(guò)骨骼化解剖，顯露出與腫瘤毗鄰的主要血管，能讓術(shù)者更加準(zhǔn)確地離斷一些與腫瘤粘連的纖維結(jié)締組織。

術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤的良惡性、腫瘤包裹血管及與血管粘連的情況進(jìn)行全程或部分骨骼化。對(duì)于惡性腫瘤、毗鄰腫瘤和需要清掃淋巴結(jié)的血管均全程骨骼化，切除血管周邊的腫瘤組織、受累淋巴結(jié)和纖維結(jié)締組織。對(duì)于良性腫瘤，沒(méi)有必要追求全程骨骼化整條血管，分離出部分血管后，能保證腫瘤完整切除、不損傷血管即可。

三、手術(shù)方法和術(shù)中重要血管的骨骼化解剖

腫瘤分離先從腫瘤表面開(kāi)始，由淺入深，逐步分離。先顯露腹膜后腫塊（包括原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結(jié)）的上下極及待分離的腹膜后血管，初步認(rèn)清腫瘤與周邊臟器的毗鄰關(guān)系，再按上述血管骨骼化方法分離和顯露腹膜后主要血管。遇到腫瘤與血管粘連致密時(shí)，沿血管外膜使用解剖剪進(jìn)行鈍性或銳性分離，每次切斷的組織不宜過(guò)大、過(guò)長(zhǎng)，以1 mm左右為宜，逐步推進(jìn)，以避免主要血管被完全切斷。分離過(guò)程中，如遇血管邊緣有小的出血，可使用雙極電凝止血，以保持術(shù)野清晰。

本研究發(fā)現(xiàn)在分離致密粘連的靜脈時(shí)，因靜脈壁直徑寬，與腫瘤的粘連面積大，且靜脈壁厚度、彈性及張力較動(dòng)脈差，在血管外膜表面沿血管走行方向鈍性分離腫瘤的過(guò)程中更容易造成靜脈壁的撕裂出血。鈍性分離動(dòng)脈時(shí)，因動(dòng)脈管徑細(xì)、管壁較厚、彈性較好，分離過(guò)程中撕裂的可能性相對(duì)較小。因此建議在鈍性分離腫塊和血管時(shí)，止血鉗在伸入腫瘤與血管壁間隙后不宜深入過(guò)長(zhǎng)，撐開(kāi)的間距不宜過(guò)寬，以減少血管壁的撕裂出血。分離出少量間隙后根據(jù)腫瘤組織的厚度和與血管壁的距離使用電刀或組織剪等將表面的腫瘤組織銳性切開(kāi)，分離血管和腫瘤。

如遇腫塊完全包裹主要血管，則需分塊切除腫塊，即“網(wǎng)格化”切除。“網(wǎng)格化”切除是將腹膜后主要血管之間的區(qū)域視為多個(gè)網(wǎng)格，將各血管骨骼化后，分塊切除網(wǎng)格內(nèi)腫塊組織、腫大淋巴結(jié)和纖維結(jié)締組織等，最終達(dá)到完整切除腫瘤組織的目的。

四、腹膜后腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥

本組病例術(shù)后有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，分別為乳糜瘺和患側(cè)腎臟萎縮。乳糜瘺為腹膜后腫塊切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，乳糜瘺容易發(fā)生在腫瘤較大、剝離創(chuàng)面較多的患者中，化療后的手術(shù)患者中發(fā)生比例較低。本組行新輔助化療后手術(shù)治療的患者未出現(xiàn)乳糜瘺，可能與化療后微小淋巴管的萎縮鈣化有關(guān)。乳糜瘺的發(fā)生與腹膜后乳糜管、淋巴管的損傷有關(guān)，故手術(shù)分離過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)疑似淋巴管損傷應(yīng)及時(shí)予以結(jié)扎，術(shù)后需檢查手術(shù)創(chuàng)面，對(duì)淋巴液滲出較多或有乳糜漏出的部位，可將創(chuàng)面用可吸收線(xiàn)予以縫合，減少液體漏出，閉合破損淋巴管，對(duì)減少術(shù)后乳糜漏的發(fā)生有一定作用［14，15］。

本組術(shù)后發(fā)生患側(cè)腎臟萎縮1例，出現(xiàn)于術(shù)后2個(gè)月。該患者手術(shù)后前2個(gè)月復(fù)查B超患側(cè)腎臟形態(tài)、血流未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后一直按療程予以化療，2個(gè)月后復(fù)查B超腎臟開(kāi)始出現(xiàn)萎縮，血流減少。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤患者的腎臟萎縮與手術(shù)、化療、放療有關(guān)［16，17］。手術(shù)所致腎臟萎縮多與術(shù)中腎臟血管的損傷、術(shù)后血管內(nèi)血栓形成有關(guān)。對(duì)腎臟血管的骨骼化解剖，由于粘連過(guò)于致密，分離過(guò)程中有損傷或血管修補(bǔ)的情況，或術(shù)后血液粘滯度增加血栓形成，均可導(dǎo)致腎臟缺血萎縮。即使腎動(dòng)脈被完全分離出來(lái)，也有發(fā)生腎臟缺血萎縮的風(fēng)險(xiǎn)［18，19］。該病例腎臟萎縮考慮與手術(shù)和化療有關(guān)，術(shù)中腫瘤與腎動(dòng)脈粘連致密，分離過(guò)程致血管外膜損傷、術(shù)后局部形成瘢痕對(duì)血管的壓迫、化療對(duì)血管的損傷，均可能導(dǎo)致患側(cè)腎臟萎縮。對(duì)腎蒂血管的骨骼化，雖然保證了術(shù)中腎臟血運(yùn)良好，但術(shù)后仍有腎臟萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。因而對(duì)于預(yù)防術(shù)后腎臟萎縮，術(shù)中減少對(duì)血管的損傷是關(guān)鍵，如有血管修補(bǔ)的患者，術(shù)后可予以抗凝治療，以減少術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

另有文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜后腫瘤血管骨骼化切除術(shù)后并發(fā)小腸套疊，考慮與術(shù)中對(duì)腹膜后重要血管神經(jīng)的過(guò)度侵?jǐn)_、腸管血運(yùn)受到影響、腸蠕動(dòng)功能失調(diào)等有關(guān)［20］。本組病例雖未出現(xiàn)腸套疊并發(fā)癥，但筆者認(rèn)為術(shù)中加強(qiáng)對(duì)腸管的保護(hù)、減少對(duì)腹膜后自主神經(jīng)的侵?jǐn)_、按順序排列好腸管再關(guān)腹對(duì)術(shù)后恢復(fù)也是至關(guān)重要的。

總之，兒童腹膜后腫瘤能否完整或大部分切除對(duì)改善疾病的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。通過(guò)血管骨骼化解剖方法，能夠有效提高包繞腹膜后主要血管腫瘤的切除率，同時(shí)減少與血管損傷相關(guān)的臟器切除或術(shù)后臟器萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，是一種相對(duì)安全有效的術(shù)中解剖方法。