兒童消化道異物21例手術(shù)治療分析

陳 巍 王曉曼 劉婷婷 王大勇 張廷沖 陳亞軍

經(jīng)口吞食異物（foreign body，F(xiàn)B）在兒童中較為常見，主要發(fā)生在6個(gè)月至6歲的兒童中［1－4］。由于喂養(yǎng)習(xí)慣和社會(huì)文化背景不同，各國家和地區(qū)兒童吞食異物的類型也存在差異［5－7］。在經(jīng)口吞食異物的全部病例中，5%～10%的異物位于喉部，20%的異物位于食管，60%的異物位于胃，僅10%的異物位于小腸或結(jié)腸［4］。80%～90%的異物可順利通過消化道排出體外，10%～20%的異物需要在內(nèi)鏡下取出，僅不到1%的病例需要手術(shù)干預(yù)［8］。手術(shù)的目的是治療消化道異物的并發(fā)癥，主要包括消化道穿孔、梗阻和瘺道形成［9，10］。

由于兒童患者很難提供準(zhǔn)確的異物吞食病史，加之腹部消化道異物患者癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診而延誤治療，導(dǎo)致病情加重。本研究通過回顧近10年來經(jīng)手術(shù)治療的腹部消化道異物患者的資料，描述其臨床特點(diǎn)及不同類型消化道異物的診斷、治療方法，旨在提高診斷準(zhǔn)確性，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2007年5月至2017年8月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院共收治90例診斷（或診斷包含）為消化道異物的住院患者，其處置流程如圖1。本研究納入需手術(shù)治療的21例腹部消化道異物患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院診斷包含“消化道異物”；②經(jīng)口吞入的異物位于小腸、結(jié)腸或腹腔內(nèi)；③因異物接受了腹部外科手術(shù)治療；④年齡＜18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①異物自其他途徑進(jìn)入消化道或腹腔（如外傷性刺入等）；②僅接受胃鏡或結(jié)腸鏡異物取出術(shù)。對(duì)入組患者的人口學(xué)特征、病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法、治療效果、隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。21例中，男17例，女4例，男女比例為4.25∶1。平均年齡（3.15±2.89）歲，其中年齡最小者10個(gè)月，最大者11歲4個(gè)月。0～3歲患者占比最大，共15例（71.4%）；3～7歲學(xué)齡前兒童4例（19.0%），7歲以上學(xué)齡兒童2例（9.5%）。

圖1 兒童消化道異物的處置流程 注 *此3例胃鏡檢查陰性患者后被證實(shí)異物位于空腸及以遠(yuǎn)消化道，遂予臨床觀察Fig.1 Algorithm for managing ingested foreign bodies in children

二、治療方法

詳細(xì)詢問患者病史，完善體格檢查，行腹部立位X線平片和腹部超聲檢查，完善手術(shù)前常規(guī)血液檢查后，全麻下行開腹手術(shù)治療。通過術(shù)前X線、超聲檢查和（或）術(shù)中探查，明確消化道異物診斷及異物類型。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于癥狀持續(xù)時(shí)長等計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

21例中，5（23.8%）例無消化道不適癥狀，僅以吞食異物就診。其余16例均有癥狀，包括哭鬧不安或腹痛11例（68.8%）、嘔吐10例（62.5%）、腹脹4例（25.0%）、發(fā)熱3例（18.8%）、肛門停止排氣排便1例（6.3%）、胸痛1例（6.3%）?；颊叱霈F(xiàn)癥狀至就診的時(shí)長為18 h至20 d，平均為（4.9±5.2）d。有癥狀的16例患者中，僅6例能夠提供明確的吞食異物病史，此6例癥狀持續(xù)時(shí)長為（5.17±1.76）d，與不能提供異物吞食史的患者癥狀持續(xù)時(shí)長［（4.75±1.88）d］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.149，P＝0.884）。

二、影像學(xué)檢查及異物類型

X線平片為陽性的異物患者13例（61.9%），均為金屬性質(zhì)異物，其中銳性異物3例（鋼釘2例、縫衣針1例），硬幣1例，紐扣電池1例，單個(gè)磁性異物1例，多個(gè)磁性異物7例（多個(gè)磁性異物的典型X線表現(xiàn)如圖2）；X線平片陰性的異物患者8例。在腹部超聲檢查中，X線下陽性表現(xiàn)的金屬異物均能準(zhǔn)確顯示，典型金屬異物的超聲表現(xiàn)如圖3。在X線平片陰性的8例患者中，吸水膨大珠（又稱泡大珠，由強(qiáng)吸水復(fù)合物構(gòu)成，吸水后體積可增大30～60倍［11］）5例，如圖4；尖銳性異物中棗核2例（其中1例術(shù)前超聲診斷為魚刺，術(shù)中證實(shí)為棗核），如圖5；棒棒糖棒1例，如圖6。

圖2 吞食多個(gè)磁力珠患者的腹部X線平片 圖3 超聲下多個(gè)金屬異物（磁力珠）緊密吸附 圖4 吸水膨大珠的超聲圖 注 腸腔內(nèi)一光滑、球形無回聲異物，CDFI無血流信號(hào) 圖5 超聲下腸腔內(nèi)可見一高回聲異物影像（棗核） 圖6 超聲下可見一直桿狀高回聲異物影像（棒棒糖棒）Fig.2 Plain abdominal film of a child ingested with a string of multiple magnetic metal foreign bodies Fig.3 Ultrasonogram revealed a string of multiple magnetic metal foreign bodies Fig.4 Ultrasonogram of a superabsorbent object in intestinal lumen Fig.5 Ultrasonogram revealed a hyperechoic foreign body（jujube pit）in intestinal lumen Fig.6 Ultrasonogram of a stick-like hyperechoic foreign body（lollipop stick）

三、手術(shù)情況及隨訪

根據(jù)術(shù)中情況，將消化道異物分為腐蝕性異物、銳性異物和鈍性異物，術(shù)中所見如表1。

表1 不同類型消化道異物所在解剖部位、并發(fā)癥及手術(shù)方式Table 1 Anatomic sites，potential complications and surgical approaches of different types of gastrointestinal foreign bodies

腐蝕性異物1例，為一2歲患者吞食1枚紐扣電池，吞食異物后有嘔吐及胸痛病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為食道異物，行胃鏡檢查，將異物推入胃中，待排出。后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀，于吞食異物后第3天轉(zhuǎn)入本院行開腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃破裂，行胃壁修補(bǔ)及胃造瘺術(shù)。術(shù)后4個(gè)月行胃造瘺關(guān)閉術(shù)。

銳性異物6例，其中鋼釘2例，鋼針1例，棒棒糖棒1例，均無明確消化道并發(fā)癥，行胃或腸管切開、異物取出及消化道修補(bǔ)術(shù)；棗核2例，均出現(xiàn)了腸穿孔，其中1例合并腸粘連并不完全性腸梗阻，行穿孔部位部分腸管切除術(shù)、異物取出及腸吻合術(shù)。

鈍性異物14例，其中硬幣1例（患者診斷消化道異物后，首先采取臨床觀察的處理策略，但硬幣無法自行排出，并時(shí)有嘔吐。后行消化道超聲和上消化道造影檢查，考慮合并十二指腸瓣膜，硬幣被阻隔在瓣膜近端不能通過）。

吸水膨大珠5例均引起消化道梗阻，行消化道壁切開、異物取出及消化道原位修補(bǔ)術(shù)（合并十二指腸瓣膜患者行瓣膜切除并十二指腸成形術(shù)）。

磁性異物8例，其中單個(gè)磁性異物1例，為一條狀磁鐵，嵌插入胃壁內(nèi)1個(gè)月，無法排除，行胃壁切開、異物取出術(shù)；多個(gè)磁性異物7例，均為磁力珠相互吸附、卡夾胃壁或腸壁。術(shù)中發(fā)現(xiàn)該7例均有多處消化道穿孔，行異物取出、胃或腸壁的局部修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)后除1例吞食棗核患者出現(xiàn)不完全性腸梗阻，予保守治療后梗阻癥狀緩解外，其余患者圍手術(shù)期及住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)術(shù)后所有患者進(jìn)行門診或電話隨訪，隨訪3～6個(gè)月。僅1例吞食多個(gè)磁力珠患者再次吞食單個(gè)磁力珠，后自行排出，其余患者無再次吞食異物病史，無手術(shù)相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

討 論

本組病例多為學(xué)齡前兒童，以3歲以下兒童多見，由于這一年齡段患者有“以手探索周圍事物，抓持物體并放入口中”的傾向，并且還不能完全分辨正常食物和可能造成身體損傷的異物，因此，對(duì)于這一年齡段患者，家長或看護(hù)人應(yīng)細(xì)心看護(hù)，避免吞食異物。對(duì)于大年齡組兒童，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接近14歲的青春期兒童仍有吞食消化道異物的情況［12－14］。本研究中也有2例患者年齡分別為9歲、11歲，均為男性，吞食多枚磁力球。

本組病例中男女比例為4.25∶1，可能由于患者家長或看管者看管方式不同，或男童有更多可能性接觸到能引起需要外科處理的異物（如金屬玩具零件）。雖然相似研究中，男童病例數(shù)較女童多（男女比分別為1.38∶1和1.11∶1），但均未達(dá)到本研究中男童占絕大多數(shù)的程度［14，15］；可能是由于本研究和上述兒童消化道異物的報(bào)道均為單中心病例，樣本量尚不夠。

大多數(shù)消化道異物患者，往往是其家庭成員、看護(hù)者看到或懷疑患者吞食消化道異物，或者患者本身出現(xiàn)明顯的消化道癥狀后才到醫(yī)院就診。本研究中僅有52%的病例能夠提供吞食消化道異物史。

腹部消化道異物的臨床表現(xiàn)主要是消化道穿孔或腸梗阻等。本研究中，患者癥狀以哭鬧或腹痛、嘔吐、腹脹和發(fā)熱為主，缺乏特異性，故很難通過臨床表現(xiàn)來診斷消化道異物。對(duì)于有癥狀的患者，提供吞食異物的病史可能會(huì)縮短從癥狀發(fā)生至確診的時(shí)長，在Sule［15］及武鵬等［16］的研究中也得到了印證，但本研究并未觀察到此類情況。

影像學(xué)檢查對(duì)消化道異物的診斷至關(guān)重要。腹部X線平片是臨床上最常用的影像學(xué)檢查。對(duì)于不透X線的異物，X線平片檢查可以定性診斷消化道異物，并可明確異物的體表投影位置，并以此推測異物所在的解剖位置。諸多研究發(fā)現(xiàn)兒童消化道異物中不能通過X線確診的異物比例并不是很高，和本研究（61.9%）類似，但本研究仍然推薦X線平片作為兒童消化道異物的首選影像學(xué)檢查或作為初始的篩查手段［8，14］。X線檢查除了能提供不透X線消化道異物的直接征象，對(duì)于透X線的異物，尤其是那些已經(jīng)引起了消化道并發(fā)癥的患者，一些間接證據(jù)如膈下游離氣體或腸管存在階梯狀液氣平，可以為診斷提供幫助。對(duì)于X線下表現(xiàn)為陽性的異物，超聲與X線有著相同的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)超聲對(duì)比X線檢查還可以提供更多的有助于診斷和治療的信息。對(duì)于尖銳異物，超聲檢查可以看到異物尖端與消化道壁的解剖關(guān)系，如異物尖端已經(jīng)插入或穿透消化道壁或已經(jīng)造成局部包裹，形成粘連、膿腫等；對(duì)于多個(gè)相吸附的磁性異物，超聲檢查除了可以明確異物的存在，還可以提示吸附著的異物間是否卡夾消化道壁，這可為治療和選擇手術(shù)時(shí)機(jī)提供重要參考。對(duì)于X線檢查下陰性的消化道異物，如吸水膨大珠，這類異物本身即是引起腸梗阻的直接原因，超聲診斷不存在技術(shù)上的困難。而對(duì)于另一些X線檢查為陰性的異物，如魚骨或動(dòng)物骨、棗核、牙簽、棒棒糖棒等，本研究與既往研究均表明，超聲檢查對(duì)這類消化道異物有著較高的診斷率。而在相似的研究中，很少采用超聲檢查來診斷消化道異物，在試圖應(yīng)用超聲檢查來探查的研究中，超聲檢出率很低，僅為10.5%［14］。超聲檢查對(duì)異物的檢出率往往與操作醫(yī)生本身技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)以及能否提供明確吞食異物的病史有關(guān)。因此，在探查消化道異物方面，超聲檢查應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限的中心，對(duì)于X線平片提示陰性的消化道異物可應(yīng)用CT檢查來提高異物的檢出率［18－20］。CT檢查的優(yōu)勢還在于其對(duì)消化道異物周圍的病理改變（如小的消化道穿孔、局部包裹及消化道外積氣）有著較高的敏感性和準(zhǔn)確性［19，21］。

異物本身的種類和性質(zhì)不同，相應(yīng)的臨床處理原則也不盡相同。①硬幣：硬幣是兒童最常吞食的異物［22］。一般推薦對(duì)于有癥狀的、硬幣位于食道內(nèi)的患者，應(yīng)積極干預(yù)將硬幣取出［23，24］。而硬幣一旦通過食道，進(jìn)入胃或以遠(yuǎn)消化道，絕大部分都可順利排出體外，不引起任何消化道癥狀。吞食異物的患者本身存在消化道畸形的情況罕見，包括先天性消化道管腔狹窄或憩室，硬幣不能通過狹窄的消化道管腔或進(jìn)入憩室中而引起相應(yīng)的消化道癥狀或并發(fā)癥。本研究中僅有1例吞食硬幣的患者，因合并先天性十二指腸瓣膜，吞食的硬幣不能通過，并出現(xiàn)了消化道梗阻癥狀。通過手術(shù)將異物取出，同時(shí)治療十二指腸瓣膜。也有文獻(xiàn)報(bào)道硬幣進(jìn)入梅克爾憩室而不能順利排出，甚至引起梅克爾憩室穿孔，均需手術(shù)干預(yù)，取出異物，切除梅克爾憩室［25，26］。②紐扣電池：隨著紐扣電池廣泛應(yīng)用于家具用品，在家用娛樂和兒童玩具中，兒童接觸并吞食紐扣電池的概率也隨之增加。在所有吞食紐扣電池的病例中，約2.7%的患者發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥［27］。紐扣電池可引起食道燒傷、穿孔或瘺等并發(fā)癥。紐扣電池滯留食道后，并發(fā)癥的發(fā)生往往出現(xiàn)在吞食異物的8 h以內(nèi)，因此對(duì)于食道內(nèi)的紐扣電池應(yīng)該盡早取出［28］。而對(duì)于進(jìn)入胃內(nèi)的紐扣電池，和硬幣一樣，一般可以順利通過消化道排出。本研究中有1例吞食紐扣電池的患者，因此，對(duì)于食道或胃內(nèi)的腐蝕性異物，應(yīng)積極行消化道內(nèi)鏡取出術(shù)。即使紐扣電池進(jìn)入了胃以遠(yuǎn)的消化道，密切的臨床觀察仍然十分必要，若出現(xiàn)了消化道穿孔等并發(fā)癥應(yīng)盡早行手術(shù)干預(yù)。③尖銳性異物：包括金屬或X線平片檢查提示陽性的異物（如鋼針、鋼釘?shù)龋┖头墙饘佼愇铮ㄈ鐥椇恕Ⅳ~骨或其他動(dòng)物尖銳骨骼、牙簽等），通過X線檢查很難發(fā)現(xiàn)。對(duì)于這類患者，迅速明確異物所在的位置至關(guān)重要。一般應(yīng)用消化內(nèi)鏡立即取出異物。不同研究中報(bào)道的尖銳異物引起消化道并發(fā)癥的發(fā)生率相差較大（4%［29］～35%［30］）。對(duì)于胃和十二指腸內(nèi)的異物可以通過消化道內(nèi)鏡積極取出，對(duì)于進(jìn)入消化道以遠(yuǎn)的尖銳性異物，應(yīng)密切觀察臨床情況，一旦出現(xiàn)消化道并發(fā)癥，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)。X線檢查提示陽性的消化道異物，術(shù)中尋找和定位并不困難，但異物也可能位于消化道管腔外。本研究中1例患者手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)縫衣針位于疝囊中，腹腔并無污染，也未找到明確消化道穿孔點(diǎn)?？紤]異物被吞下后，于腹部穿透消化道進(jìn)入腹腔并落入疝囊中。由于縫衣針尖銳、纖細(xì)，穿透消化道壁后，消化道肌層因收縮而封閉了縫衣針的穿出點(diǎn)，并未造成消化液的外溢而無消化道穿孔表現(xiàn)。對(duì)于X線檢查提示陰性的尖銳異物，及時(shí)確定異物位置在臨床工作中極具挑戰(zhàn)性。尤其是對(duì)于不能提供吞食異物病史的患者，術(shù)前很難明確消化道異物的診斷，更難確定異物的位置。即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)了消化道穿孔，也很難明確穿孔的原因。這就需要手術(shù)醫(yī)生在排除明顯能引起消化道穿孔的其他病因的同時(shí)，仔細(xì)探查腸腔內(nèi)（或腹腔內(nèi)）是否存在消化道異物的可能。④超強(qiáng)吸水聚合物（泡發(fā)球）：泡發(fā)球可作為兒童玩具，吞入后可引起腸梗阻［31，32］。泡發(fā)球吸水后體積可以膨脹30～60倍［11］。本中心之前的研究證實(shí)，對(duì)于腹壁較薄的患者，可以通過超聲檢查時(shí)用力按壓探頭碾碎泡發(fā)球后，消化道梗阻可以解除，但對(duì)于腹壁較厚，超聲探頭碾壓失敗而又引起消化道梗阻癥狀的患者，手術(shù)干預(yù)是不可避免的［33］。⑤多個(gè)磁性異物：2006年美國疾控中心對(duì)此類磁性異物引起的問題發(fā)出過警告，2011年美國消費(fèi)者產(chǎn)品安全協(xié)會(huì)（Consumer Product Safety Commission，CPSC）也對(duì)磁體類產(chǎn)品的安全性提出過警示，但吞食多個(gè)磁性異物造成消化道并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多［34－36］。本研究中所有吞食多個(gè)磁性異物的患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)消化道穿孔，這是由于磁性異物相互吸引卡壓消化道壁。因此，建議對(duì)于吞食多個(gè)磁性異物、影像學(xué)檢查能明確或高度懷疑卡壓消化道壁的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

對(duì)于消化道異物的手術(shù)治療要力求控制損傷并做到異物不遺漏。對(duì)于尖銳性異物進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)干預(yù)時(shí)，應(yīng)盡量降低手術(shù)本身對(duì)消化道的損傷。對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生并發(fā)癥（如消化道穿孔或消化道梗阻）的病例，手術(shù)應(yīng)根據(jù)相應(yīng)處理消化道穿孔或梗阻的原則實(shí)施。

總之，兒童消化道異物可以有效預(yù)防。除尖銳異物外，泡發(fā)球和多個(gè)磁力珠吸附也易引起消化道并發(fā)癥，需要家長和小兒外科醫(yī)生給予足夠的關(guān)注。