兒童外傷性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

呂海翔 王寧青 劉振江 元 藝 王明雪

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（femoral pseudoaneurysm，F(xiàn)PA）是因股動(dòng)脈破裂所致搏動(dòng)性血腫，是血液自血管破損處流到周圍組織中形成的與破損血管相通的囊性結(jié)構(gòu)［1］。兒童因外傷導(dǎo)致股動(dòng)脈破裂引起假性動(dòng)脈瘤較少見［2］?，F(xiàn)將本院收治的一例外傷性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

患者，男，12歲，入院前5 h被玻璃扎傷右大腿中下段，傷后出血約200 mL。入院時(shí)查體：口唇和眼瞼蒼白，神智清醒，血壓96／62 mmHg，心率89次／min，右大腿中下段正前方可見長(zhǎng)約4 cm橫行開放性傷口，創(chuàng)口內(nèi)可見活動(dòng)性出血。脛骨前肌、趾長(zhǎng)伸肌、踇長(zhǎng)伸肌、脛骨后肌、小腿三頭肌、腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌、趾長(zhǎng)屈肌、踇長(zhǎng)屈肌的肌力均為5級(jí)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)捫不清。輔助檢查：血紅蛋白124 g／L，凝血酶原時(shí)間13.5 s（正常值為10～13 s），活化部分凝血酶原時(shí)間24.9 s（正常值為22.3～32.5 s）。右股骨正側(cè)位片顯示右大腿內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端玻璃異物影（圖1）。

圖1 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者X線平片 A：第1次手術(shù)前右股骨正位X線片顯示右大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)三角形玻璃異物影（白色箭頭）；B：第1次手術(shù)前右股骨側(cè)位X線片顯示右大腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)三角形玻璃異物影（白色箭頭）Fig.1 Radiography of a child

急診全身麻醉下行“玻璃異物取出、清創(chuàng)縫合術(shù)”。術(shù)中見皮膚、皮下裂開，股直肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌裂開，傷口深約10 cm，從股內(nèi)側(cè)深處取出一塊長(zhǎng)條狀玻璃碎片，清除污染和挫傷壞死的肌肉及皮下組織，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口。術(shù)中適度延長(zhǎng)傷口至8 cm，逐層縫合股中間肌、股直肌和股內(nèi)側(cè)肌。松開止血帶后，在股中間肌、股直肌和股內(nèi)側(cè)肌之間仍可見少量活動(dòng)性出血，考慮小血管損傷，可自行封閉止血，因此未探查血管。關(guān)閉切口前，活動(dòng)性出血明顯減少，足趾血運(yùn)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍微弱。

患者術(shù)后第2天出現(xiàn)右大腿腫脹、疼痛、皮膚張力高，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。急診超聲檢查提示右側(cè)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤征象，可見典型“往復(fù)征”，瘤體內(nèi)呈渦流現(xiàn)象（圖2），分析可能為玻璃劃破股動(dòng)脈致假性動(dòng)脈瘤。術(shù)后第3天再次全身麻醉下行“右大腿血管探查、股靜脈修補(bǔ)、股動(dòng)脈修補(bǔ)、人工血管移植術(shù)”，術(shù)中見距離大隱靜脈起始部10 cm處股靜脈破損，長(zhǎng)約1.5 cm，用5－0可吸收線連續(xù)縫合。探查見距離股深動(dòng)脈起始部10 cm處股動(dòng)脈貫通傷（圖3A），直徑約0.8 cm，動(dòng)脈血流呈噴射狀，無法直接修補(bǔ)，遂實(shí)施人工血管移植術(shù)。阻斷股動(dòng)脈破損部位遠(yuǎn)近端，剪除股動(dòng)脈破裂段約5 mm，使用直徑4 mm人工血管（ST04010A GORE-TEX°）行股動(dòng)脈搭橋修補(bǔ)術(shù)（圖3B）。術(shù)中見股動(dòng)脈搭橋兩段血流通暢。術(shù)后第2天右大腿腫脹緩解，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)較術(shù)前顯著增強(qiáng)，復(fù)查超聲見搭橋血管遠(yuǎn)近端血流信號(hào)，提示股動(dòng)脈血流通暢（圖4）。股動(dòng)脈搭橋修補(bǔ)術(shù)后7 d右大腿腫脹消失，切口愈合良好。術(shù)后口服波立維（1 mg·kg－1·d－1），每月超聲檢查顯示人工血管通暢。術(shù)后4個(gè)月超聲檢查提示人工血管無明顯血流通過，可見側(cè)支血管形成（圖5），查體右髖、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，傷口愈合良好，無明顯壓痛，皮膚顏色正常，無明顯缺血樣改變，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

圖2 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者傷口處超聲圖 注 第1次術(shù)后超聲可見假性動(dòng)脈瘤典型的“往復(fù)征”信號(hào)（白色箭頭） Fig.2 Ultrasound of wound site of a child

圖3 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者第2次手術(shù)過程圖 A：第2次手術(shù)中見患者股靜脈破裂、股動(dòng)脈貫通傷；B：第2次手術(shù)中使用人工血管行股動(dòng)脈搭橋Fig.3 Diagram of a second operation of a child with femoral pseudoaneurysm

圖4 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者第2次手術(shù)后第2天超聲圖 注 股動(dòng)脈血流通暢（白色箭頭所指紅色信號(hào)為人工血管）圖5 股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者第2次手術(shù)后4個(gè)月復(fù)查超聲圖 注 人工血管堵塞，側(cè)支血管形成Fig.4 Ultrasound examination at Day 2 after a second operation Fig.5 Ultrasound examination at Month 4 after a second operation

討論 假性動(dòng)脈瘤的常見病因包括醫(yī)源性損傷、外傷性損傷、注射毒品性損傷及自發(fā)性損傷，其中醫(yī)源性損傷最常見，多發(fā)生于老年人。心臟介入治療導(dǎo)致的醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤近年逐漸增多，發(fā)病率約為0.06%［3，4］。

假性動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)為局部疼痛、肢體腫脹、搏動(dòng)性腫塊、動(dòng)脈雜音、可觸及性震顫及神經(jīng)壓迫癥狀等［5］；有時(shí)癥狀隱匿，僅表現(xiàn)為局部肢體腫脹。同時(shí)，少部分股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)對(duì)靜脈的壓迫癥狀，形成深靜脈血栓［6］。

外傷性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)病較晚，從受傷到出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤癥狀可能需要幾周，甚至幾個(gè)月，易被忽視。Naouli報(bào)道2例分別于外傷后20 d、2個(gè)月才出現(xiàn)癥狀［5］。本例外傷縫合術(shù)后第2天即出現(xiàn)局部腫脹、疼痛及足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱等，未發(fā)現(xiàn)因血腫壓迫而引起的神經(jīng)功能障礙。

假性動(dòng)脈瘤需與真性動(dòng)脈瘤相鑒別。真性動(dòng)脈瘤包含正常動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，是由于動(dòng)脈壁局限性擴(kuò)張所致，臨床表現(xiàn)為疼痛和局部包塊。好發(fā)年齡為70歲以上，常合并動(dòng)脈粥樣硬化等并發(fā)癥［7］。

假性動(dòng)脈瘤一般通過超聲多普勒、CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）及動(dòng)脈造影可以確診［8］。超聲多普勒是首選方法，具有簡(jiǎn)單、快捷，高靈敏度（94%）和高特異度（97%）等特點(diǎn)［9］。超聲多普勒的典型征象為受損血管周圍囊性腫物，并在囊腔及動(dòng)脈間通道可探及“往復(fù)征”頻譜，缺點(diǎn)是耗時(shí)長(zhǎng)和局部按壓時(shí)增加患者疼痛［10］。CTA作為無創(chuàng)快捷的檢查，可以顯示血管及假性動(dòng)脈瘤的三維成像，診斷更加直觀，靈敏度為90%～95%，特異度為98%～100%［11］。動(dòng)脈造影是診斷假性動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，優(yōu)點(diǎn)是診斷明確，在診斷的同時(shí)即可進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，缺點(diǎn)是侵入性操作。

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的治療方法包括保守治療、外科手術(shù)和介入治療［12，13］。保守治療適應(yīng)證是直徑＜3 cm的無癥狀的假性動(dòng)脈瘤，手術(shù)適應(yīng)證是＞3 cm有癥狀的假性動(dòng)脈瘤［14］。外科手術(shù)方案為假性動(dòng)脈瘤切除、自體靜脈血管移植或人工血管移植［15］。手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)后感染、血管損傷。介入治療包括動(dòng)脈彈簧圈栓塞或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶等［16］。動(dòng)脈彈簧圈栓塞較常用，即在行動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷時(shí)，可直接置入彈簧圈栓塞動(dòng)脈［5，13］，其主要并發(fā)癥為血管破裂出血和彈簧圈游走。Boubalos［17］證明了對(duì)于兒童股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶是一種安全有效的治療方法。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射凝血酶與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，損傷更小，更加安全有效，并發(fā)癥包括對(duì)正常血管的栓塞、假性動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)以及過敏反應(yīng)等，發(fā)生率低于4%［18］。Pelchovitz報(bào)道在麻醉狀態(tài)下注射100 U的凝血酶是比較安全的劑量［19］。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)惡化的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，手術(shù)治療往往比介入治療更有效［20］。本例患者選擇的治療方法即為股動(dòng)脈破損切除、人工血管置入，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

回顧近10年相關(guān)文獻(xiàn)，兒童外傷后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)報(bào)道僅3例。Hadzimehmedagic報(bào)道了一例16歲患者因左大腿中內(nèi)側(cè)受到銳器損傷，導(dǎo)致股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。最初的動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)血管損傷，隨后出現(xiàn)皮下血腫。CTA檢查顯示直徑約4 cm的股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺。采用介入彈簧圈栓塞治療效果不佳，又改為假性動(dòng)脈瘤切除術(shù)和動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎術(shù)，預(yù)后良好［21］。Tsilimparis報(bào)道一例13歲患者因左大腿槍擊傷后2個(gè)月出現(xiàn)左大腿局部疼痛及腫脹，CTA檢查顯示股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，予介入彈簧圈栓塞治療后1個(gè)月，預(yù)后良好［22］。Park報(bào)道一例5.5個(gè)月的男性嬰兒，從床上摔下6周后出現(xiàn)左大腿腫脹，行CTA檢查提示股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，進(jìn)行同種異體血管移植手術(shù)，術(shù)后隨訪4個(gè)月，預(yù)后良好［23］。對(duì)本例患者的治療過程進(jìn)行分析，我們建議對(duì)于下肢外傷病人，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱時(shí)，完善下肢血管檢查再行手術(shù)；術(shù)中清創(chuàng)后足背動(dòng)脈仍搏動(dòng)微弱時(shí)，要考慮血管因素，建議術(shù)中行超聲或血管造影排除血管因素引起的足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，從而避免假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

總之，對(duì)于大腿內(nèi)側(cè)開放性外傷必須仔細(xì)探查有無股動(dòng)脈和股靜脈破損，防止出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤。臨床醫(yī)生務(wù)必熟悉假性動(dòng)脈瘤的典型癥狀及體征，當(dāng)出現(xiàn)外周血管搏動(dòng)減弱以及搏動(dòng)性腫塊時(shí)，應(yīng)高度警惕假性動(dòng)脈瘤，盡早行超聲或CTA檢查，早期手術(shù)、挽救生命。