前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的研究進(jìn)展

張春艷，李淑艷，閻莉，張建梅，王凱

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院a.手術(shù)室，b.感染管理處，江蘇 淮安 223300)

大腦前循環(huán)是雙側(cè)大腦半球供血的重要組成部分，包括大腦前交通、大腦中后交通以及大腦前動脈等[1]。其中，大腦前交通、后交通伴顱內(nèi)動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)較其他位置高，分析原因可能與前交通、后交通周圍組織中的血管迂曲程度密切相關(guān)[2]。當(dāng)血液流過大腦前交通、后交通等位置時(shí)，血管壁的切應(yīng)力方向及強(qiáng)度均會發(fā)生較大變化，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損形成動脈瘤，增加動脈瘤患者瘤體破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤以手術(shù)為首選治療手段，可有效控制顱內(nèi)出血、促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸、改善患者預(yù)后[5]。目前，前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療的方式主要包括傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)和神經(jīng)介入術(shù)，傳統(tǒng)開顱夾閉術(shù)雖可有效阻斷出血，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]；而神經(jīng)介入術(shù)因較傳統(tǒng)手術(shù)更具優(yōu)勢，目前已成為治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤的首選方法，臨床應(yīng)用廣泛[8]。另外，隨著血管成像技術(shù)、栓塞方法以及栓塞材料的創(chuàng)新與進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療的手術(shù)適用范圍也在不斷擴(kuò)大[9]。目前，血管內(nèi)介入治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤已獲得普遍認(rèn)可并在臨床推廣[10]。現(xiàn)就前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 介入治療的適應(yīng)證和治療時(shí)機(jī)

1.1適應(yīng)證 自1965年首例顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)實(shí)施以來，介入治療已發(fā)展50多年[11]。介入治療前應(yīng)首先綜合評估患者顱內(nèi)動脈瘤的位置、形態(tài)學(xué)特征以及不同栓塞材料的優(yōu)缺點(diǎn)，然后再行血管內(nèi)介入治療。血管內(nèi)介入治療的適用范圍較廣，且血管內(nèi)支架成形術(shù)及瘤頸重塑技術(shù)已廣泛應(yīng)用，因此血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證范圍也在不斷擴(kuò)大[12]。目前，血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證主要包括：①開顱夾閉手術(shù)失敗患者；②寬頸、無頸或梭形的動脈瘤；③頸內(nèi)動脈海綿竇段、巖段及基底動脈或椎動脈動脈瘤；④患者合并一種或多種基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓)、高齡以及拒絕開顱手術(shù)者等[13]。血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的方法主要包括載瘤動脈閉塞術(shù)和動脈瘤瘤腔栓塞術(shù)[14]。De Keukeleire等[15]研究顯示，介入治療可有效改善前循環(huán)寬頸動脈瘤患者的病情及預(yù)后。迂曲狹窄、難以通過微導(dǎo)管的動脈瘤或無法容納栓塞、體積較小的動脈瘤均無法采用血管內(nèi)介入治療，雖然目前臨床已開始嘗試采用血管內(nèi)介入方法治療體積較小的動脈瘤，但相關(guān)研究仍較少。因此，血管內(nèi)介入治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤的有效性及安全性仍需進(jìn)一步研究。

1.2治療時(shí)機(jī) 對于顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療最佳時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在較大爭議，臨床應(yīng)依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳治療時(shí)機(jī)。依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行顱內(nèi)動脈瘤Hunt-Hess分級，并參照分級情況給予針對性治療措施是確保治療有效性的關(guān)鍵。目前，臨床將Hunt-Hess分級為1、2級且動脈瘤情況良好、癥狀較輕的前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤定義為低級別動脈瘤，低級動脈瘤患者接受介入治療的療效及預(yù)后均較好。與較晚接受介入治療的患者相比，早期接受介入治療的Hunt-Hess分級為 1、2級的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的預(yù)后更好、并發(fā)癥發(fā)生率更低[16]。因此，低級別顱內(nèi)破裂動脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可以是早期也可以是晚期，但仍不可拖延時(shí)間，應(yīng)盡可能在評估患者整體情況后做好治療準(zhǔn)備以保證療效。謝永勝等[17]研究顯示，Hunt-Hess分級為1、2級的前交通破裂動脈瘤患者應(yīng)在動脈瘤破裂出血后3 d內(nèi)接受介入治療，這對減少術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生具有積極意義。綜上可知，對于Hunt-Hess分級低于3級的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，若患者經(jīng)影像學(xué)檢查未見嚴(yán)重腦血管痙攣，應(yīng)立即接受介入治療，以盡早改善患者病情及預(yù)后。

2 介入治療技術(shù)

2.13D彈簧圈 3D彈簧圈及球形彈簧可在動脈瘤不同方向產(chǎn)生壓力，促使動脈瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榍蛐位驒E圓形。對于一般體積的顱內(nèi)動脈瘤，僅需使用2個(gè)3D彈簧圈即可達(dá)到完全栓塞的效果[18]。與普通螺旋鉑金彈簧圈相比，較厚的3D彈簧圈可增加填塞的致密度，減少動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，且3D彈簧圈的使用可以產(chǎn)生更為理想的栓塞率及較低的術(shù)后復(fù)發(fā)率[19]。蔡廷江等[20]對31例前交通動脈瘤患者進(jìn)行了研究，患者均采用3D彈簧圈瘤體重建及瘤頸重塑血管內(nèi)介入治療，結(jié)果顯示，患者的并發(fā)癥發(fā)生率低、療效好，且術(shù)后無需長時(shí)間服用抗凝藥物。因此，3D彈簧圈瘤體重建及瘤頸重塑血管內(nèi)介入治療可作為一種安全、有效的顱內(nèi)破裂動脈瘤治療方法。

2.2Matrix 彈簧圈 Matrix彈簧圈是指在鉑金彈簧圈內(nèi)面涂抹可吸收性聚合物，聚合物涂抹體積約占全部彈簧圈總體積的70%[21]。與傳統(tǒng)鉑金彈簧圈相比，Matrix 彈簧圈具有可吸收性[22]。有研究指出，Matrix彈簧圈可促進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)部血栓形成以及動脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織、內(nèi)膜生長，從而提高療效，降低復(fù)發(fā)率[23]。臨床應(yīng)用Matrix 彈簧圈時(shí)，為避免生物材料涂層脫落，常采用轉(zhuǎn)基因細(xì)胞計(jì)數(shù)和離子置入技術(shù)加強(qiáng)涂層物質(zhì)的黏附性[24]。但目前關(guān)于Matrix彈簧圈應(yīng)用于顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療的相關(guān)研究仍較少，且研究尚處于初期階段，Matrix 彈簧圈應(yīng)用的有效性、生物材料涂層的安全性及可靠性也尚未明確，因此未來仍需開展長時(shí)間、大樣本的臨床研究進(jìn)行探討。

2.3水凝膠彈簧圈 水凝膠彈簧圈的設(shè)計(jì)主要是為了提高填塞率、降低復(fù)發(fā)率及再治療率，彈簧圈外表有一層水凝膠外殼，可幫助彈簧圈充分接觸血液，具有剛性形狀記憶、顯影功能等特點(diǎn)[25]。與傳統(tǒng)裸露鉑金彈簧圈相比，水凝膠彈簧圈可獲得較好的填塞空間[26]。王運(yùn)華等[27]對15例采用可膨脹水凝膠彈簧圈進(jìn)行栓塞治療的顱內(nèi)動脈瘤急性破裂期患者(共17個(gè)顱內(nèi)動脈瘤)與18例采用裸性鉑金彈簧圈治療的顱內(nèi)動脈瘤患者的療效進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，可膨脹水凝膠彈簧圈可有效提高顱內(nèi)動脈瘤患者的致密栓塞程度，減少顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)。但目前關(guān)于水凝膠彈簧圈的研究仍較少，尤其是關(guān)于患者預(yù)后改善方面的相關(guān)研究更少，因此水凝膠彈簧圈的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步探索。

2.4放射性彈簧圈 放射性彈簧圈在顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療中的應(yīng)用并不多見。Raymond等[28]首次在動物實(shí)驗(yàn)中利用離子植入技術(shù)將32P與鉑金彈簧圈相結(jié)合，使彈簧圈具有放射性。32P可釋放β射線，加快瘤腔纖維化和瘤徑內(nèi)皮的生長，從而減少動脈瘤的再通率；同時(shí)，由于放射性彈簧圈的放射活度較低、半衰期短，因此可以確保不會對周圍組織造成放射性損傷[29]。Raymond等[30]選取41例34～84歲且至少伴有一種復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)因素的動脈瘤患者(共44個(gè)動脈瘤)均給予放射性彈簧圈治療，結(jié)果顯示，采用放射性彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)介入治療安全可行。提示采用放射性彈簧圈進(jìn)行血管內(nèi)介入治療可達(dá)到所需目標(biāo)體積的放射活度，但需要注意的是，目前放射性彈簧圈在顱內(nèi)破裂動脈瘤介入治療中的應(yīng)用較少，其確切療效和安全性還需大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

2.5支架輔助彈簧圈技術(shù) 支架輔助彈簧圈技術(shù)是指在支架保護(hù)狀態(tài)下，在動脈瘤腔內(nèi)放置彈簧圈進(jìn)行填充。由于支架遠(yuǎn)端在一側(cè)大腦后動脈近端，位于基底動脈，因此可利用支架保護(hù)彈簧圈，避免彈簧圈發(fā)生脫落，最終在微導(dǎo)管的協(xié)助下完成動脈瘤填塞[31]。Cantón等[32]研究發(fā)現(xiàn)，采用支架輔助技術(shù)可減弱血流沖擊力，進(jìn)而降低栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)率。但由于不同支架間存在差異，因此釋放支架時(shí)所運(yùn)用的技術(shù)也有所不同。支架輔助技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤介入治療中具有重要作用，尤其在顱內(nèi)寬頸動脈瘤的介入治療中，可有效提高寬頸動脈瘤栓塞的療效，且具有較好的致密栓塞作用[33]。但Sluzewski等[34]研究指出，支架輔助介入治療可促進(jìn)血管內(nèi)膜增生、導(dǎo)致血管狹窄，進(jìn)而增加穿支動脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致或加重患者的神經(jīng)缺損癥狀。因此，支架輔助介入治療前應(yīng)準(zhǔn)備好抗血小板藥物，術(shù)后適當(dāng)給予合理抗血小板治療，這對于減少血管內(nèi)皮化、降低神經(jīng)缺損風(fēng)險(xiǎn)具有一定積極意義。

2.6球囊再塑形技術(shù) 球囊再塑形技術(shù)是一種在球囊的保護(hù)下將彈簧圈填入動脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)。其在實(shí)施過程中主要是將微導(dǎo)管插入動脈瘤腔內(nèi)，并在動脈瘤開口部位放置不可脫球囊，當(dāng)載瘤動脈內(nèi)的球囊充盈封閉瘤頸后，再使用微導(dǎo)管將可脫彈簧圈送入瘤腔內(nèi)，最后排空球囊，若彈簧圈處于穩(wěn)定狀態(tài)即予解脫，若未穩(wěn)定則進(jìn)行調(diào)整或調(diào)換，若動脈瘤填塞未達(dá)到理想狀態(tài)，應(yīng)重復(fù)上述過程，直至動脈瘤填塞滿意[35]。球囊再塑形技術(shù)可有效防止彈簧圈經(jīng)瘤頸逸入至載瘤動脈內(nèi)，且球囊反復(fù)充盈導(dǎo)致彈簧圈緊密擠壓，可增加動脈瘤的完全栓塞率[36]。段軍偉等[37]研究顯示，根據(jù)患者顱內(nèi)動脈瘤類型選用常規(guī)可脫彈簧圈技術(shù)、支架載瘤動脈成形術(shù)、球囊再塑形技術(shù)、載瘤動脈閉塞術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)等多種血管栓塞技術(shù)治療均可達(dá)到較好的臨床療效，改善患者病情，促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸。但球囊再塑形技術(shù)也存在一定的不足：①球囊再塑形技術(shù)需要在一根載瘤動脈內(nèi)同時(shí)操作球囊導(dǎo)管和疏松彈簧圈微導(dǎo)管，技術(shù)要求較高，且缺血性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大；②球囊再塑形技術(shù)需要反復(fù)充盈球囊，可引起血管痙攣或使血管受損，導(dǎo)致遲發(fā)性狹窄，且充盈的球囊也可導(dǎo)致動脈瘤或載瘤動脈破裂；③球囊的過度填塞也可使動脈瘤破裂，極易形成夾層動脈瘤或假性動脈瘤；④彈簧圈在解脫后也存在移位風(fēng)險(xiǎn)，很可能累及載瘤動脈，增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[38]。因此，臨床應(yīng)用球囊再塑形技術(shù)時(shí)，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技能水平較高的醫(yī)師操作，且動作輕柔、緩慢，以避免不良事件的發(fā)生。

2.7密網(wǎng)支架技術(shù) 顱內(nèi)專用密網(wǎng)支架具有血流導(dǎo)向作用，同時(shí)具有高編織、低空率等特點(diǎn)，目前已逐漸應(yīng)用于介入治療中[39]。夾層、微小、大型及巨大型動脈瘤患者均可采用密網(wǎng)支架技術(shù)進(jìn)行介入治療[40]。密網(wǎng)支架可調(diào)整流入動脈瘤腔內(nèi)的血流，促使血流流入正常血管，減弱動脈瘤內(nèi)的血流沖擊力，形成動脈瘤內(nèi)栓塞，產(chǎn)生治療效果[41]。但密網(wǎng)支架技術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，其中以支架釋放失敗較為常見，分析其原因可能與血管解剖有關(guān)。近年來，血流轉(zhuǎn)向型支架已逐漸應(yīng)用于臨床，為未來顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療提供了新方向。

2.8三維影像技術(shù) C型臂是血管造影中的一種重要設(shè)備，可獲取多角度影像學(xué)資料，并最終獲得病變部位清晰的三維影像[42]。三維影像重建是指利用特殊計(jì)算機(jī)軟件將原始數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)程序處理計(jì)算，最終重建出直觀的三維立體圖像[43]。將三維影像技術(shù)用于顱內(nèi)破裂動脈瘤的介入治療不僅可有效縮短造影時(shí)間，還有利于臨床為患者進(jìn)行早期診斷并制訂治療方案。此外，三維影像技術(shù)在介入治療中可實(shí)現(xiàn)介入導(dǎo)航，完整、詳細(xì)地顯示顱內(nèi)動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)評估、判斷主干動脈及穿支動脈的位置關(guān)系及角度。有研究表明，三維血管造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)不易被發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)小動脈瘤；另外，三維影像的定位功能具有良好的導(dǎo)航定位性能，從而協(xié)助導(dǎo)管更順利地通過較為復(fù)雜的血管及動脈瘤[44]。提示三維影像技術(shù)可進(jìn)一步提高顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的療效，改善患者預(yù)后。

3 小 結(jié)

介入治療作為微創(chuàng)治療方法，在臨床已廣泛應(yīng)用。介入治療不僅具有與傳統(tǒng)開顱治療相似的療效，還可預(yù)防再出血和控制血管痙攣，同時(shí)具有創(chuàng)傷性小、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。在患者身體允許的情況下，越來越多的前循破裂顱內(nèi)動脈瘤患者選擇介入治療。但介入治療前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤仍存在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相信隨著介入治療技術(shù)及介入材料的不斷創(chuàng)新和發(fā)展以及各種新型彈簧圈和支架的不斷完善，未來介入治療在顱內(nèi)破裂動脈瘤中的適應(yīng)證將不斷擴(kuò)寬并成為前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤治療的核心技術(shù)。此外，隨著介入醫(yī)師操作技術(shù)的不斷提高以及操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，介入治療用于前循環(huán)破裂顱內(nèi)動脈瘤治療的安全性將得到一定提高。