標(biāo)準(zhǔn)化開顱技術(shù)在額顳切口開顱中的應(yīng)用

甘 武 周 東 林曉風(fēng)

開顱是神經(jīng)外科手術(shù)的基礎(chǔ)，良好熟練的開顱技術(shù)更是進(jìn)階顱內(nèi)精細(xì)化操作的先決條件。目前，年輕醫(yī)生的開顱培訓(xùn)還主要采用“學(xué)徒”式，每個(gè)醫(yī)生都有自己的開顱小技巧。我們根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)開顱技巧并形成一套開顱操作技術(shù)，利用簡單的工具完成快速有效的開顱，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2018年3月由同一術(shù)者連續(xù)完成36 例額顳弧形切口開顱手術(shù)，其中男13例，女23例；年齡6～68歲，平均46.3歲。顱前窩腦膜瘤9例，垂體腺瘤8例，蝶骨嵴腦膜瘤6例，顱咽管瘤6例，額顳葉膠質(zhì)瘤2例，額葉轉(zhuǎn)移瘤2例，鞍區(qū)畸胎瘤1 例，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤1 例，下丘腦錯構(gòu)瘤1 例。額外側(cè)入路13例，翼點(diǎn)入路23例。

1.2 手術(shù)操作①切口：采用額顳發(fā)際線內(nèi)弧形切口，減少對顳淺動脈的影響及無效暴露（圖1a、1 f）。額外側(cè)入路切口起自顴弓上3 cm（平眶上緣），止于中線；翼點(diǎn)入路切口起于耳前1 cm，平顴弓上緣，止于中線外2 cm。②擺體位：平臥位，同側(cè)肩墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，依據(jù)病變位置旋轉(zhuǎn)15°～60°，病變偏顳側(cè)或主要利用二、三間隙則旋轉(zhuǎn)角度大，采用60°，嗅溝腦膜瘤為了便于處理對側(cè)顱底病變旋轉(zhuǎn)角度大；主要處理第一間隙如鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤或部分垂體腺瘤則旋轉(zhuǎn)角度小，15°～30°即可。③切開頭皮：主刀與助手左手以紗布按住切口兩側(cè)，主刀右手持刀，助手右手持吸引器，每次切開2～3 個(gè)頭皮夾長度。皮下明顯動脈出血，予雙極電凝，功率為15 W；皮緣滲血不燒灼，按住切緣兩側(cè)即可止血。④切開顳?。簱Q單極電凝，以低功率電凝模式切開筋膜及顳肌，主刀左手持骨膜剝離子，右手持單極電凝，從額側(cè)向顳側(cè)逐步邊止血邊分離，無顳肌部分以骨膜剝離子推開。顱骨滲血則予單極電凝止血，暴露底邊為眉弓上緣-額顴突連線。額外側(cè)入路下緣外側(cè)止于此線延長至蝶骨嵴處或其外側(cè)，翼點(diǎn)入路下緣外側(cè)盡量接近顴弓。大角針0號線縫合2～3針，以雙股橡皮筋加鼠齒鉗向額底方向牽開。部分額外側(cè)入路無需分離顳肌，暴露顳上線內(nèi)側(cè)額骨即可。單極電凝功率為20～25 W（圖1b）。⑤制作骨瓣：額側(cè)鉆骨孔一個(gè)，取出碎骨片后，用帶鉤剝離子探查并撥開硬膜外間隙，銑刀向額底方向，至額底后轉(zhuǎn)向外側(cè)，經(jīng)額顴突至蝶骨嵴前緣，原路退回后再向顳底方向拐向蝶骨嵴前緣，取下骨瓣，顳側(cè)常有板障內(nèi)導(dǎo)靜脈出血，予骨蠟封堵，咬骨鉗咬除蝶骨嵴后以骨蠟封住孔隙，硬膜外以濕潤明膠海綿填塞，棉條覆蓋可明顯減少出血。額外側(cè)入路不涉及蝶骨嵴（圖1c、1d）。⑥懸吊硬膜：緊貼骨緣避開硬膜上血管間隔2 cm 懸吊硬膜至骨膜上，蝶骨嵴兩側(cè)亦懸吊。懸吊后仍有明顯硬膜外出血處，可予以合適大小明膠海綿壓迫后雙極電凝明膠海綿。硬膜外止血干凈，開顱完成（圖1d）。

2 結(jié)果

36例順利完成開顱，其中29例切開顳肌，7例未切開；骨瓣大小4 cm×3 cm～7 cm×8 cm；出血量5～65 ml，平均24.2 ml；開 顱時(shí)間18～45 min，平 均29.2 min。

3 討論

以額顳切口為基礎(chǔ)的開顱主要包括額外側(cè)入路和翼點(diǎn)入路，有大致相同的操作方式，但根據(jù)具體暴露范圍，從體位到骨瓣有多種變化，是神經(jīng)外科顱腦手術(shù)使用最廣泛的開顱操作，對顱前窩底及鞍區(qū)病變均能充分暴露[1～4]。從文獻(xiàn)看，國內(nèi)外少有詳細(xì)介紹開顱操作步驟的報(bào)道，基本上仍以“學(xué)徒”模式進(jìn)行，其效果往往取決于年輕醫(yī)生的理解力和動手能力，需要大量的練習(xí)來熟練掌握。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院數(shù)年前即開展了去頭皮夾快速開關(guān)顱技術(shù)[5，6]，與赫爾辛基[7]類似，開顱簡單、快速，值得學(xué)習(xí)借鑒，但該技術(shù)對設(shè)備和耗材有一定要求，經(jīng)濟(jì)成本稍高，如訂皮機(jī)固定無菌單、多只皮鉤勾起皮瓣固定于自動牽開器上、磨鉆磨削蝶骨嵴及額底骨質(zhì)等，難以大范圍推廣。我們以簡單的開顱器械和設(shè)備力求減少無效操作，同樣達(dá)到簡單、快速而有效的開顱暴露，與其他相比，主要特點(diǎn)有：①不盲目追求速度，控制并減少出血理念，從切皮即開始貫徹，每次切開的長度在控制范圍內(nèi)，即2～3 個(gè)頭皮夾長度，皮緣不予電凝，杜絕皮緣壞死可能性，并減少對毛囊的破壞和盡可能縮小瘢痕寬度。②常規(guī)使用單極電切功能時(shí)，設(shè)置的功率高，產(chǎn)生煙霧多，來回切換“切”和“凝”的功能，其效率并不高，而以低功率單極電凝功能替代“切”的功能也是一種選擇，以接觸時(shí)間的變化來達(dá)到“切”和“凝”的目的，顱骨表面滲血亦可電凝止血，無需調(diào)整反復(fù)，無需切換工具，分離后肌束無破壞無滲血，術(shù)后無顳肌萎縮。以0 號絲線縫合套橡皮筋牽開，我們曾嘗試用皮鉤，但硬度不夠、牽開范圍欠佳，且需要較多皮鉤同時(shí)牽拉，而無配套自動牽開器，故仍繼續(xù)采用縫合方法，多數(shù)2 針即可，最多3針。從肌皮瓣根部牽拉，具有暴露范圍大、操作臺整潔的優(yōu)點(diǎn)，橡皮筋可用手套剪成橡皮圈替代，材料簡單易得。以眉弓上緣-額顴突連線及其延長線為底邊標(biāo)志，額外側(cè)入路無需完全顯露額顴突，減少無效暴露。③經(jīng)典翼點(diǎn)入路強(qiáng)調(diào)額顴突及關(guān)鍵孔的重要性，目前開顱工具改善，不論氣鉆或電鉆，額外側(cè)入路或翼點(diǎn)入路，選擇額側(cè)鉆一個(gè)骨孔即可，既避免傷及硬膜中動脈，又避開顳側(cè)常有的導(dǎo)靜脈，分別從額側(cè)和顳側(cè)向蝶骨嵴銑開即可，無需多鉆孔，先走額側(cè)也縮短了顳側(cè)可能的出血時(shí)間。在操作稍熟練后，更可以在顱底時(shí)將銑刀向頭頂方向稍傾斜，一步完成顱底的暴露，骨瓣一次成型，無需因暴露不夠再咬除或磨除顱底骨質(zhì)。④蝶骨嵴的止血需要先去除尖的骨刺，使骨面稍平坦方便抹骨蠟，咬骨鉗相比磨鉆效率更高，更經(jīng)濟(jì)，骨蠟加明膠海綿可完全控制出血，雙側(cè)懸吊后效果更好。因關(guān)顱常規(guī)不放置引流管，硬膜懸吊間距在2 cm 左右，盡量減少硬膜外出血可能性，明膠海綿放置在懸吊后仍出血的硬膜外縫隙進(jìn)行電凝是非常有效的止血方法。

本文病例以簡單設(shè)備、器械開顱，開顱平均出血量24.2 ml，平均用時(shí)29.2 min。每步操作幾乎一致的標(biāo)準(zhǔn)化，手術(shù)方式以減少出血、有效暴露而非快速為目的，通過形成習(xí)慣的機(jī)械化動作，避免反復(fù)無效的止血和暴露操作來縮短開顱時(shí)間，減少無用功，大多數(shù)病例在半小時(shí)內(nèi)完成開顱，并始終保持術(shù)區(qū)及操作臺干凈整潔。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院通過皮內(nèi)和皮下注射腎上腺素鹽水的方法來減少皮緣出血是有效可行的[5，6]，但我們更多考慮減少對皮緣血運(yùn)的影響，避免不生毛發(fā)或瘢痕化明顯，目前仍在繼續(xù)嘗試不同的方式方法來達(dá)到不影響功能前提下盡可能減少出血的目的。目前國內(nèi)廣泛使用傳統(tǒng)的頭皮夾止血的開關(guān)顱技術(shù)[5]，但操作方式方法不盡相同，風(fēng)格各異，尤其是縣市級基層醫(yī)院，往往是“浴血奮戰(zhàn)”、常規(guī)輸血，認(rèn)為開顱即是很大的手術(shù)。本文報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)化開顱技術(shù)對設(shè)備器械要求低，更是逐步培養(yǎng)年輕開顱醫(yī)生的止血、保護(hù)意識，操作力求一步到位，無效動作的減少自然會快速、出血少，對減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間也有積極意義。

綜上所述，額顳切口標(biāo)準(zhǔn)化開顱技術(shù)簡單、快速，適合年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握，尤其是基層醫(yī)院。