經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)鞍底重建方法的研究進(jìn)展

包璐皓綜述 高 成審校

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腹側(cè)顱底病變和腦深部病變能夠通過神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除，例如，約90%的垂體腺瘤能通過經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)完成[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與顯微手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)式簡潔、顯露滿意、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)。蝶鞍區(qū)是指顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍組織，包括神經(jīng)、血管、垂體及下丘腦等重要組織結(jié)構(gòu)，經(jīng)鼻蝶入路不僅適用于切除蝶竇內(nèi)、鞍內(nèi)的占位性病變，而且也用于向鞍上擴(kuò)展的或鞍上占位性病變。然而，在切除這些病變后，往往伴隨著硬膜的破壞及缺損，增加術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，有效地進(jìn)行因手術(shù)破壞的鞍底硬膜的重建，是經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，也是決定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵一步。本文就經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)鞍底重建方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 帶血管蒂組織瓣修補(bǔ)

1.1 鼻中隔粘膜瓣 帶蒂粘膜瓣可以增加手術(shù)切口的血供，促進(jìn)愈合，減少外科感染。鼻中隔粘膜瓣的血供主要來源于后鼻隔動脈，為蝶腭孔的蝶腭動脈分支。該粘膜瓣面積大、易分離、可被修剪成不同的形狀和大小，帶血管蒂的組織瓣可與周圍組織快速融合一起生長，可有效地防止腦脊液漏[2]。目前，最常使用鼻中隔粘膜瓣修復(fù)硬膜缺損的部位是顱前底、顱中底和顱底斜坡區(qū)域。帶蒂鼻中隔粘膜瓣最初是由Hadad報(bào)道，可有效提高修補(bǔ)成功率，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率從20%降至約5%[3]。Chung等[4]研究表明，帶血管蒂的組織瓣進(jìn)行顱底重建的效果優(yōu)于無血管蒂的游離組織。在應(yīng)用帶蒂組織瓣進(jìn)行顱底重建而術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的病例中，大多數(shù)帶蒂組織瓣可以取下并再次用于修補(bǔ)。鼻中隔皮瓣被認(rèn)為是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路顱底手術(shù)后重建硬腦膜缺損的主要血管化皮瓣，但卻存在著如鼻中隔皮瓣壞死、粘液囊形成、鼻中隔穿孔和嗅覺喪失等并發(fā)癥[5]，為減少供體部位的并發(fā)癥，有研究提出一種利用后間隔粘膜作為游離粘膜移植物重建前間隔供體部位的新技術(shù)，即鼻中隔粘膜移植物取自覆蓋鼻內(nèi)入路后顱骨切除術(shù)部位的粘膜，結(jié)果顯示15 例術(shù)后6 周完全完成粘膜化[6]。Majovsky等[7]報(bào)道經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中不采用帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)鞍底對嗅覺保護(hù)最佳，術(shù)中采用游離中鼻甲粘膜瓣鞍底重建，單鼻孔術(shù)后嗅覺障礙發(fā)生率明顯低于雙鼻孔。

1.2 中、下鼻甲粘膜瓣 中鼻甲粘膜瓣血管蒂來自鼻中隔后動脈，下鼻甲粘膜瓣血管蒂來自于下鼻甲動脈。這些帶有血管蒂的粘膜瓣可以替代鼻中隔粘膜瓣，但與鼻中隔粘膜瓣相比通常較小。這兩組粘膜瓣使用于面積相對應(yīng)的特定顱底區(qū)域時，中鼻甲粘膜瓣與下鼻甲粘膜瓣相比，更適用于修補(bǔ)鞍區(qū)、篩竇或者蝶骨平臺處的硬膜缺損，而下鼻甲粘膜瓣可以用于修復(fù)靠近顱后窩或者斜坡的硬膜缺損。由于上述的粘膜瓣較小，不足以覆蓋和修補(bǔ)較大的硬膜缺損，于是，Gardner等[8]將鼻底黏膜與下鼻甲黏膜瓣聯(lián)合制成擴(kuò)大型下鼻甲瓣，表面積明顯增加，可用于斜坡區(qū)域較大硬膜缺損的修補(bǔ)。Hadad 等[9]將下鼻甲黏膜分別向鼻外側(cè)壁和下鼻道底延伸制成以前篩動脈和面動脈分支為血管蒂的前外側(cè)鼻壁瓣，并將其用于顱前底硬膜缺損的修補(bǔ)。但多次經(jīng)鼻手術(shù)的病人很難獲得較理想的鼻內(nèi)粘膜瓣。Boetto 等[10]報(bào)道使用下鼻甲-鼻中隔聯(lián)合粘膜瓣（inferior turbinatenasoseptal flap，IT-NSF）修補(bǔ)較大顱底硬膜缺損，ITNSF 包括下鼻甲、下鼻道、鼻腔底部和鼻中隔的粘膜，對較大硬膜缺損進(jìn)行修補(bǔ)時，即使鼻中隔粘膜受損，也能提供覆蓋面積較大的粘膜。

1.3 其他帶蒂組織瓣 顱骨骨膜適用于修補(bǔ)硬膜已經(jīng)切除的較大顱前底缺損和使用鼻中隔粘膜瓣失敗的持續(xù)腦脊液漏病人，反復(fù)進(jìn)行腫瘤切除與放療，且無法獲取鼻中隔粘膜瓣時，也可以使用這一骨膜瓣進(jìn)行修補(bǔ)。顱中窩、斜坡等部位硬膜缺損可以選擇顳頂筋膜瓣。總之，應(yīng)根據(jù)顱底重建原則和腦脊液漏的分級規(guī)范化地選擇出最適合的修補(bǔ)方法[11]。

2 游離組織瓣修補(bǔ)

游離組織瓣無血管蒂，通常使用自體移植材料，包括自體脂肪組織和闊筋膜等。闊筋膜具有堅(jiān)韌、吸收緩慢、易存活等特點(diǎn)，又因其較容易獲取，還可以和帶蒂血管組織瓣、軟骨、自體脂肪等其他組織一同使用進(jìn)行鞍底重建，是一種很好的移植材料，能促進(jìn)術(shù)后較好恢復(fù)。脂肪組織平滑、質(zhì)地均勻、易于獲取和填塞修補(bǔ)，且脂肪組織具有疏水性，可起到水封作用。Mehendale 等[12]應(yīng)用脂肪組織修補(bǔ)顱底缺損，取得良好的效果，并認(rèn)為脂肪組織不僅可以有效阻止腦脊液漏，還能有效地與硬腦膜缺損相融合，如有高流量腦脊液漏及有較大的隔膜缺損，則需要更加嚴(yán)格的鞍底重建，這種情況下往往將脂肪組織和自體筋膜等聯(lián)合應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，可顯著提高修補(bǔ)的成功率。Strickland[13]等對1 002 例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)中出現(xiàn)硬膜缺損的病人，應(yīng)用自體脂肪填塞、自體筋膜覆蓋、生物膠封堵的修補(bǔ)方法，使修補(bǔ)成功率大大提升，取得很好的效果。Gondim 等[14]在301 例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)中出現(xiàn)的低流量腦脊液漏，采用人工硬膜內(nèi)襯、自體脂肪填塞、自體筋膜覆蓋；對高流量腦脊液漏，加用帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)，修補(bǔ)成功率高達(dá)98.4%。Roca等[15]報(bào)道380 例神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，使用腹部脂肪修補(bǔ)鞍底，其中垂體腺瘤275 例，Rathke 囊腫50 例，顱咽管瘤12 例，14 例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性腦脊液漏，需要再次手術(shù)。

3 硬膜縫合修補(bǔ)

修復(fù)顱底缺損包括骨性重建和膜性重建，盡可能對神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)產(chǎn)生的骨性和膜性缺損進(jìn)行更接近正常解剖的重建是臨床一直追求的目標(biāo)。由于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)空間狹小，使得神經(jīng)內(nèi)鏡下在深部手術(shù)區(qū)域打結(jié)非常復(fù)雜且相對較耗時。Ishii等[16]應(yīng)用鏡外打一個類似“套馬結(jié)”的滑結(jié)，然后滑入視野，降低了打結(jié)難度，有效預(yù)防了腦脊液漏，可以減少粘膜瓣和腰大池引流的使用，使神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)變得更微創(chuàng)。Ishii 等[17]應(yīng)用一種“筋膜拼湊縫合修補(bǔ)”的新方法，作為多層閉合修補(bǔ)的一部分，可以有效防止腦脊液漏。鼻中隔皮瓣已被證實(shí)為預(yù)防術(shù)后腦脊液漏最可靠的方法之一，并使術(shù)后修復(fù)重建的成功率大幅度提高，但在經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)大入路手術(shù)的高流量腦脊液漏中，僅僅使用鼻中隔血管皮瓣，仍然是不夠的，并且存在鼻腔并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。為此，Hara等[18]認(rèn)為，選擇硬腦膜縫合后嵌入脂肪移植或筋膜移植來代替硬性材料支撐物是安全可靠的，能夠有效預(yù)防經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后的腦脊液漏；而且，還根據(jù)術(shù)中腦脊液漏的分級制定了一套顱底重建的標(biāo)準(zhǔn)化流程：術(shù)中腦脊液漏1～2 級，采用自體脂肪移植，隨后硬腦膜縫合并以蝶竇粘膜瓣覆蓋；術(shù)中腦脊液漏3級，采用多層的鑲嵌縫合或非縫合的筋膜移植填補(bǔ)，并以鼻中隔血管皮瓣覆蓋。

4 其他修補(bǔ)方法

鈦網(wǎng)可作為經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)鞍底硬性重建的材料，優(yōu)點(diǎn)在于能夠提供相對剛性的支撐，并通過將移植物固定在骨缺損和硬膜缺損的邊緣，防止移植物移動到蝶竇或硬膜的內(nèi)間隙，具有可塑性且感染風(fēng)險(xiǎn)很低，并且CT 和MRI 掃描很容易，可以很容易確定它的位置。鈦網(wǎng)的主要缺點(diǎn)是在手術(shù)過程中可能有損傷血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并且如需再次手術(shù)，將其取出很困難；所以目前很少應(yīng)用[19]。有研究報(bào)道，應(yīng)用包括蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)等顱底的原位骨瓣，聯(lián)合帶蒂鼻中隔黏膜瓣對顱底進(jìn)行多層次修補(bǔ)，可有效減少術(shù)后腦脊液漏，降低顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，加速康復(fù)速度[20]。有研究通過無溶劑靜電紡絲技術(shù)，將靜電紡絲制成超薄膠粘纖維膜，可以應(yīng)用于有潛在硬腦膜縫隙的修復(fù)，作為硬腦膜縫合的有效補(bǔ)充[21]。另外，現(xiàn)代多材料3D打印和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，對于擴(kuò)展的內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)手術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)特定顱底模型的術(shù)前3D打印，仔細(xì)的空間建模和設(shè)計(jì)中使用的柔韌性梯度有助于實(shí)現(xiàn)最穩(wěn)定的重建[22]。

綜上所述，目前，由于神經(jīng)外科醫(yī)師對經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)熟練程度存在差異，治療理念和方法也不盡相同，所以經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)顱底重建尚未達(dá)成一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有許多問題需要解決和完善。我們相信隨著顱底重建技術(shù)的發(fā)展、修補(bǔ)材料的進(jìn)步以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及熟練度的不斷提高，治療質(zhì)量會進(jìn)一步提高，腦脊液漏等并發(fā)癥也會慢慢減少，將不再是困擾經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展的問題，臨床應(yīng)用更廣泛。