頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)圍手術(shù)期的護理

周 佳 華 莎 彭 娜 張蓮芳 秦海林 馬廉亭

頸動脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因，頸動脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的有效方法。2016年5月至2020年3月CEA治療重度頸動脈粥樣硬化性狹窄100 例，術(shù)后恢復(fù)良好。本文總結(jié)圍手術(shù)期的護理經(jīng)驗。

1 資料與資料

1.1 一般資料100 例中，男77 例，女23 例；年齡50～81 歲，平均66.4 歲。86 例有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、黑蒙等；14 例無癥狀。合并高血壓51 例、糖尿病21 例、高脂血癥37 例、冠心病49例、糖尿病合并鼻咽癌1例；有長期吸煙史46例，其中近3 年內(nèi)戒煙23 例。頸部血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄率在70%～90%，進一步行CTA檢查確診。

1.2 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1例、吻合口滲血1例（有鼻咽癌放療史，經(jīng)二次手術(shù)后完全恢復(fù)）；術(shù)后需靜脈用藥控制血壓65例；出現(xiàn)腦高灌注綜合征6例，主要表現(xiàn)為情緒興奮、多言或胡言亂語、幻覺，復(fù)查頭顱CT排除腦出血，顯示腦水腫，給予脫水、控制血壓等處理，24～48 h緩解。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估與準備 全面評估頸部血管的狹窄程度及顱內(nèi)血管情況，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機[1]。術(shù)前控制血壓在（120～140）/（70～90）mmHg，圍手術(shù)期血糖需控制在8～10 mmol/L[2]。核對檢驗、檢查資料是否齊全，心電圖、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能、血糖是否異常，有無手術(shù)禁忌癥，術(shù)前6 h禁食不禁藥，遵醫(yī)囑給予抗血小板、他汀類藥物強化降脂穩(wěn)定斑塊治療，尤其是降血壓藥物需以少量水服用。

2.1.2 術(shù)前心理護理 病人多為老年人，思想顧慮多，要安慰病人，緩解其思想壓力，耐心地與病人及家屬溝通，了解真實想法和心理狀況，講解疾病相關(guān)知識、手術(shù)方法和療效，交待術(shù)前注意事項及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得病人及親屬的理解和配合。

2.2 術(shù)中護理配合

術(shù)中準確記錄頸動脈阻斷和開放時間；嚴密觀察血壓變化，阻斷動脈前適當升高血壓，以增加腦組織灌注；開放頸動脈時，控制性降壓，防止腦組織灌注過量引起腦出血。適時提醒手術(shù)醫(yī)師靜脈肝素化，確保劑量及時間準確性，及時向手術(shù)醫(yī)師反饋。術(shù)中協(xié)助手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生測量頸內(nèi)動脈返流壓，同時協(xié)助關(guān)注電生理監(jiān)測如體感誘發(fā)電位變化，連接好測壓通道，制備“花生米”剝離子，輔助摘除斑塊碎屑，熟練掌握血管阻斷鉗對應(yīng)的血管，尤其是左右彎頸內(nèi)動脈阻斷鉗的識別。整個手術(shù)過程中，要高度警覺，及時應(yīng)對突發(fā)狀況，熟練掌握手術(shù)步驟。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 入監(jiān)護室觀察要點 心電監(jiān)測、吸氧，嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化。傷口負壓引流管保持通暢，引流液如果持續(xù)不斷呈鮮紅色，要及時報告手術(shù)醫(yī)生。麻醉清醒后，暫時保留氣管插管12～16 h，抬高床頭30°，頭輕微偏向健側(cè)，保持氣道通暢，無呼吸困難后，再拔除氣管插管，注意觀察呼吸幅度、呼吸頻率、有無呼吸困難。注意切口周圍是否腫脹、氣管是否居中；必要時持續(xù)監(jiān)測外周血血氧飽和度。對有呼吸困難的病人，注意是否為血管吻合口滲血所致，需通知麻醉醫(yī)生氣管插管，并通知手術(shù)醫(yī)生，做好床邊打開切口準備。術(shù)后24 h內(nèi)還要注意有無意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，言語、肢體活動、肌張力等，特別是手術(shù)對側(cè)肢體有無偏癱、肢體活動障礙，爭取早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并及時給予正確干預(yù)[3，4]。

2.3.2 并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及護理

2.3.2.1 高灌注綜合征 部分頸動脈狹窄的病人長期處于腦缺血狀態(tài)，術(shù)后血流突然開通，腦部血流驟然增加，可能出現(xiàn)腦組織過度灌注，引起頭痛、興奮、幻覺等，嚴重者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、腦出血。術(shù)后嚴密觀察有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如躁動抽搐、精神恍惚、意識障礙、興奮多語，并嚴格監(jiān)測血壓。多普勒檢測同側(cè)大腦中流速，如超出原流速的100%，則給予甘露醇脫水[5]，同時控制血壓，較基礎(chǔ)需要降低15～20%，將收縮壓控制在120～140 mmHg[6]或者更低。本文術(shù)后6 例出現(xiàn)腦高灌注綜合征，以興奮和幻覺為主，無癲癇和腦出血，給予脫水、控制血壓等處理，24～48 h內(nèi)緩解。

2.3.2.2 傷口出血及皮下血腫 由于頸部皮下組織疏松，術(shù)前服用抗血小板藥物以及術(shù)中常規(guī)進行肝素化，出血和皮下血腫是CEA 后常見的并發(fā)癥。術(shù)后2 h 是頸部手術(shù)切口最易形成血腫的時期[7]，床邊常規(guī)備氣管切開包，術(shù)后避免頭頸部大幅度活動，必要時使用頸托固定頸部，注意密切觀察有無頸部疼痛及呼吸困難，局部傷口有無腫脹，敷料滲血，如滲血較多及時通知醫(yī)生換藥，并判斷是傷口滲血還是吻合口漏血。觀察引流液的顏色和量，防止引流管扭曲、滑脫、打折，若無負壓或引流量超過2/3，需及時傾倒，如術(shù)后1～2 d 或引流量24 h＜20 ml，可根據(jù)頭頸部血管CTA 了解血管腔及術(shù)區(qū)情況并及時拔管。觀察頸部腫脹情況，若頸部輕度腫脹，無需處理；若頸部血腫漸進性增大，影響頸部活動，通知醫(yī)生及時處理。同時要注意有無說話含糊、呼吸困難等氣管壓迫癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)緊急送手術(shù)室進行血腫清除術(shù)[8]。本文1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口滲血，既往有鼻咽癌放療史，經(jīng)二次手術(shù)后出血停止。

2.3.2.3 腦缺血和腦卒中 術(shù)中頸動脈斑塊微栓子的脫落、術(shù)后手術(shù)部位血栓形成，都可造成頸動脈閉塞和腦梗死，因此術(shù)后需行抗栓治療，防止缺血性腦卒中[5]。如病人能夠進食后，口服拜阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，根據(jù)病人基因測定、切口滲血情況給予單抗或雙抗治療[9]。用藥期間注意觀察穿刺處、牙齦、手術(shù)切口等部位有無出血傾向，監(jiān)測出凝血時間，以便及時調(diào)節(jié)藥物劑量。本文1 例術(shù)后即刻出現(xiàn)對側(cè)偏癱，既往1個月內(nèi)有偏癱病史，頸動脈超聲檢查示頸內(nèi)動脈通暢，4 h內(nèi)完全恢復(fù)。

2.3.2.4 神經(jīng)損傷 由于頸動脈周圍神經(jīng)組織豐富，如舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)、面神經(jīng)分支等，這些神經(jīng)的損傷多為手術(shù)牽拉所致，表現(xiàn)為進食嗆咳、聲音嘶啞、音調(diào)低、說話費力、鼓腮漏氣、鼻唇溝變淺及Horner 綜合征等。術(shù)后注意觀察說話時的聲音、聲調(diào)，是否聲音嘶啞，是否進食嗆咳等，及時了解是否有神經(jīng)損傷的癥狀，做到及時發(fā)現(xiàn)，盡早進行康復(fù)干預(yù)。但需要鑒別聲音嘶啞是氣管插管導(dǎo)致還是受傷神經(jīng)受損引起，多為氣管插管導(dǎo)致，給予霧化治療2～3 d內(nèi)多能恢復(fù)。

2.3.3 飲食及康復(fù)指導(dǎo) 麻醉清醒拔除氣管插管后，即可少量飲水，觀察有無飲水嗆咳，4 h 后可進食流質(zhì)飲食，第2天可進半流質(zhì)飲食，避免進食辛辣刺激過硬食物，防止傷口出血。術(shù)后半臥位，床頭抬高45°，有利于改善呼吸，促進傷口引流，減輕水腫。指導(dǎo)病人避免頸部過度轉(zhuǎn)動，多向健側(cè)臥位，術(shù)后鼓勵病人早期下床活動，防止因臥床時間過長導(dǎo)致壓瘡及深靜脈血栓形成。

2.3.4 出院指導(dǎo) 出院前向告訴病人戒煙酒，控制血壓、血脂、血糖，低鹽低脂飲食，改善不良生活習慣，出院后1、3、6個月門診復(fù)查頸部超聲，6個月復(fù)查頭頸部血管CTA，以后每6 個月繼續(xù)復(fù)查頸部血管超聲多普勒。

3 討論

CEA 是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的重要方法，恢復(fù)顱內(nèi)血液供應(yīng)，改善腦血流低灌注，并降低斑塊脫落致急性腦卒中發(fā)生風險。目前，CEA 臨床開展越來越普遍，術(shù)前要進行仔細評估，充分準備，術(shù)中規(guī)范操作、緊密配合，術(shù)后認真監(jiān)護，細致觀察與護理，及早發(fā)現(xiàn)有無傷口滲血、血腫、肢體活動障礙、及時控制血壓，防止腦高灌注綜合征和腦卒中發(fā)生，對出現(xiàn)的問題做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，做好圍手術(shù)期護理有助于減少并發(fā)癥，提高治療效果。