心理治療中的不良反應(yīng)及其發(fā)生率和影響因素*

周社剛

不良反應(yīng)指來(lái)訪者因心理治療引發(fā)的各種負(fù)面感受和消極行為，主要包括病情惡化、負(fù)面情緒、對(duì)治療師過(guò)度依賴、對(duì)污名化的擔(dān)心以及其他生活、人際和社會(huì)功能等方面的消極變化。了解心理治療中的不良反應(yīng)有利于改善來(lái)訪者的治療體驗(yàn)，增加來(lái)訪者對(duì)治療進(jìn)程的了解和準(zhǔn)備，改進(jìn)治療師治療決策，增進(jìn)工作同盟，提高治療效果。

1 不良反應(yīng)與心理治療

1.1 心理治療中不良反應(yīng)是否存在

早在20世紀(jì)50年代針對(duì)少年犯的一個(gè)干預(yù)項(xiàng)目中，研究者就發(fā)現(xiàn)與控制組相比，干預(yù)組中的一部分參與者出現(xiàn)了更多的犯罪行為[1]，不良反應(yīng)問(wèn)題引起了注意。在對(duì)一些研究結(jié)果進(jìn)行分析后，Bergin[2]提出心理治療也能引發(fā)病情惡化，不良反應(yīng)問(wèn)題受到更多關(guān)注。Strupp等[3]對(duì)治療師和研究者調(diào)查后，認(rèn)為不良反應(yīng)還包括出現(xiàn)新癥狀、治療方法失當(dāng)、治療目標(biāo)或任務(wù)不現(xiàn)實(shí)等。Dimidjian等[4]則進(jìn)一步提出，治療無(wú)效、脫落、人際困難、依賴、污名化均是不良反應(yīng)。從類型分布來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)涉及來(lái)訪者心理、人際和社會(huì)功能各個(gè)方面，是一個(gè)多維結(jié)構(gòu)。

一些研究也從不同主體的角度對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查。Buckley等[5]對(duì)那些自己曾接受過(guò)治療的治療師進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)21%的治療師認(rèn)為那些治療在某些方面是有傷害的。心理治療研究專家也對(duì)“約10%的來(lái)訪者因心理治療而變得更為糟糕”表示非常同意[6]。對(duì)14 000多名來(lái)訪者調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，5.2%的來(lái)訪者感覺(jué)出現(xiàn)持續(xù)性不良反應(yīng)[7]。治療師、研究者以及來(lái)訪者，均認(rèn)為心理治療中有一定比例的不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2 不良反應(yīng)是否因?yàn)橹委熓М?dāng)

在早期，研究者多認(rèn)為不良反應(yīng)不一定由心理治療導(dǎo)致，也可由治療外的日常生活事件等引發(fā)，或者其本身就是病情發(fā)展特征的表現(xiàn)。但治療失當(dāng)被當(dāng)作引發(fā)不良反應(yīng)的重要因素。治療師勝任力不足、執(zhí)行潛在有害治療、倫理判斷失誤[8]以及不熟悉各種療法的適應(yīng)證和禁忌證、違背倫理[9]被認(rèn)為是不良反應(yīng)的重要原因。因此，早期研究主要關(guān)注潛在有害治療引發(fā)的傷害，對(duì)于循證支持治療方法中不良反應(yīng)問(wèn)題的關(guān)注較少。

隨著循證心理治療的發(fā)展，研究卻發(fā)現(xiàn)即使治療方法適宜，也存在癥狀惡化等不良反應(yīng)[10]。研究和實(shí)踐均需要一個(gè)更清晰的理論框架來(lái)區(qū)分不良反應(yīng)和治療失當(dāng)。Linden[11]嘗試在概念分類基礎(chǔ)上回答該問(wèn)題。他稱伴隨治療或治療后出現(xiàn)的各類不良事件為非意愿事件?；谝l(fā)原因的不同，其又可分為：不良反應(yīng)，即伴隨適宜治療出現(xiàn)的負(fù)面反應(yīng)；治療失當(dāng)反應(yīng)，即由不適宜治療引發(fā)。這一分類有效區(qū)分了不良反應(yīng)與治療失當(dāng)反應(yīng)，為各自獨(dú)立研究提供了支持。治療失當(dāng)反應(yīng)可能需要對(duì)治療方法本身的有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，可通過(guò)循證心理治療的傳播、執(zhí)行和推廣來(lái)解決，而不良反應(yīng)則是心理治療研究應(yīng)該關(guān)注的一般性問(wèn)題。

1.3 不良反應(yīng)是否只是負(fù)面作用

對(duì)不良反應(yīng)問(wèn)題的關(guān)注始于病情惡化，一些學(xué)者提出不良反應(yīng)可能是治療的正常階段，所謂“沒(méi)有痛苦，就沒(méi)有收獲”。在Bystedt等[8]的調(diào)查中，治療師認(rèn)為短期不良反應(yīng)是心理治療誘發(fā)的強(qiáng)烈但短暫的正常不適感，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看有利于來(lái)訪者獲益，但來(lái)訪者并未準(zhǔn)備好接受這種感受。有證據(jù)支持這一看法。

Boettcher等[12]發(fā)現(xiàn)，在社交焦慮網(wǎng)絡(luò)心理治療中，第2周多數(shù)參與者認(rèn)為非意愿事件有中等程度的消極影響，而在第11周時(shí)，影響程度則被評(píng)定為小。隨著治療進(jìn)展，不良反應(yīng)影響程度似乎變?nèi)?。Schneibel等[13]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，雖然治療持續(xù)時(shí)間和非意愿事件數(shù)量、不良反應(yīng)數(shù)量均呈正相關(guān)，但隨著治療時(shí)間增長(zhǎng)，非意愿事件得分逐漸降低，其與癥狀改善顯著負(fù)相關(guān)，但情緒狀態(tài)惡化持續(xù)存在，與治療效果也無(wú)關(guān)。這似乎說(shuō)明不同類別不良反應(yīng)在心理治療過(guò)程中本身的強(qiáng)度會(huì)發(fā)生變化，發(fā)揮的作用可能也不同。Moritz等[14]的研究直接證實(shí)這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)雖然多數(shù)不良反應(yīng)條目同治療效果負(fù)相關(guān)，但仍有一項(xiàng)不良反應(yīng)同治療效果呈正相關(guān)。另外，研究還發(fā)現(xiàn)醫(yī)療依賴作為一種不良反應(yīng)，既與癥狀惡化和士氣消沉正相關(guān)，又與治療同盟正相關(guān)[15]，似乎既有積極作用，又有消極作用。

這種現(xiàn)象對(duì)未來(lái)研究會(huì)產(chǎn)生多種影響，不良反應(yīng)強(qiáng)度的波動(dòng)可能會(huì)影響其評(píng)估，不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估結(jié)果可能存在差異，需要綜合比較。另外，既然不同類別不良反應(yīng)作用存在差異，不良反應(yīng)的處理策略就應(yīng)不同。

2 心理治療不良反應(yīng)發(fā)生率

當(dāng)心理治療中的不良反應(yīng)引發(fā)關(guān)注后，其發(fā)生究竟是普遍現(xiàn)象還是特殊現(xiàn)象就成為一個(gè)重要問(wèn)題。Lambert等[16]通過(guò)對(duì)其他心理治療研究結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為在不同情景中，5%～10%的成人來(lái)訪者在治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)病情惡化，常規(guī)護(hù)理中，病情惡化率可達(dá)到14%。其研究提出的不良反應(yīng)比率為后續(xù)研究提供了參考，對(duì)不同治療情景下各類不良反應(yīng)發(fā)生率的調(diào)查方興未艾。

2.1 個(gè)體心理治療中的癥狀惡化率

個(gè)體心理治療中的病情惡化問(wèn)題受到關(guān)注較多[17]。Heins等[18]發(fā)現(xiàn)，在認(rèn)知行為療法治療慢性疲勞綜合征中，試驗(yàn)組和對(duì)照組癥狀惡化率分別為2%～12%、7%～17%，兩組沒(méi)有顯著差異。Haugen等[19]發(fā)現(xiàn)，在“911事件”中出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者中，突然癥狀惡化率為27%。Reuter等[20]發(fā)現(xiàn)，成人精神障礙住院治療患者中5%～10%的人出現(xiàn)癥狀惡化。Fernández-lvarez等[21]發(fā)現(xiàn)，使用虛擬現(xiàn)實(shí)療法治療焦慮障礙時(shí)，試驗(yàn)組、積極控制組和等候治療組中惡化率分別為4.0%、2.8%和15.0%，前兩組的惡化率顯著低于等候治療組。無(wú)論是對(duì)照組還是控制組，都發(fā)生了病情惡化，總體看來(lái)，試驗(yàn)組病情惡化低于對(duì)照組。

2.2 個(gè)體心理治療中其他不良反應(yīng)的發(fā)生率

除癥狀惡化外，各類不良反應(yīng)均在個(gè)體心理治療中有所體現(xiàn)[22]。Leitner等[23]發(fā)現(xiàn)，17.9%的患者出現(xiàn)過(guò)度依賴。Schermuly-Haupt等[24]發(fā)現(xiàn)，43.0%的患者至少有一項(xiàng)不良反應(yīng)，40.4%的患者不良反應(yīng)為嚴(yán)重或極嚴(yán)重，35.2%的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間在數(shù)周以上。Reins等[25]發(fā)現(xiàn)，在采用網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法和網(wǎng)絡(luò)心理教育治療抑郁癥時(shí)，就自殺意念而言，治療6周后，兩組比例分別為7.4%、1.9%，治療3個(gè)月后，比例分別為7.7%、8.3%，同基線水平基本保持穩(wěn)定；就癥狀惡化而言，治療6周后，兩組比例分別為9.2%、7.6%，治療3個(gè)月后，比例分別為4.6%、9.1%；在治療幫助需求方面未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)；治療6周后，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為組中26.2%的患者報(bào)告有其他不良反應(yīng)，主要包括精神不適、污名化、伴侶和家庭朋友問(wèn)題以及對(duì)網(wǎng)絡(luò)教練的過(guò)度依賴等。各類不良反應(yīng)均有發(fā)生，但不同類別發(fā)生比例差異較大，持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度亦不相同。

不過(guò)，以上研究采用評(píng)估工具并不相同，采用同一工具時(shí)，這種差異是否存在呢？Ladwig等[26]采用心理治療不良反應(yīng)評(píng)估清單調(diào)查發(fā)現(xiàn)，93.8%的門診患者在治療中或治療后曾有不良反應(yīng)，報(bào)告頻率較高的反應(yīng)依次為：內(nèi)心改變(15.8%)、污名化擔(dān)心(14.9%)和人際關(guān)系問(wèn)題(12.0%)。Moritz等[14]同樣采用該量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥治療中，93%的患者至少報(bào)告一項(xiàng)不良反應(yīng)，89%的患者至少主觀認(rèn)為有一項(xiàng)操作失當(dāng)，14%的患者報(bào)告治療違反倫理，29%的患者報(bào)告出現(xiàn)新癥狀。Rheker等[27]發(fā)現(xiàn)，在身心康復(fù)醫(yī)院和精神病院中，分別有45.2%、58.7%的參與者至少報(bào)告一項(xiàng)不良反應(yīng)，沒(méi)有治療師幫助則重要決策困難的條目頻次最高。Holsting等[28]發(fā)現(xiàn)，接受正念減壓和接納承諾等團(tuán)體治療的功能性軀體綜合征患者中，只有31.0%的患者至少報(bào)告了一項(xiàng)不良反應(yīng)，報(bào)告頻次較高的反應(yīng)為：依賴治療師(12.5%)，遇到保險(xiǎn)問(wèn)題或?qū)ζ鋼?dān)心(7.0%)，治療后情緒低落(6.0%)。Grüneberger等[29]則發(fā)現(xiàn)，接受認(rèn)知行為治療的門診患者中84.0%至少有一項(xiàng)不良反應(yīng)。Abeling等[30]發(fā)現(xiàn)，在住院患者和日間患者中70.5%至少報(bào)告一項(xiàng)不良反應(yīng)，報(bào)告率最高的不良反應(yīng)為“長(zhǎng)時(shí)間的消極情緒”(39.9%)和“被治療師評(píng)論侵犯”(28.0%)。各類不良反應(yīng)均有發(fā)生，31.0%～93.0%的參與者至少報(bào)告一項(xiàng)不良反應(yīng)，但不同情景不同類別的不良反應(yīng)發(fā)生率差異依然很大。

2.3 團(tuán)體心理治療中的不良反應(yīng)發(fā)生率

一些基于團(tuán)體形式的青少年問(wèn)題行為干預(yù)項(xiàng)目似乎引發(fā)更多不良反應(yīng)[31]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在不同取向的會(huì)心團(tuán)體中，8.0%的參與者可能被傷害，16.0%的參與者會(huì)出現(xiàn)癥狀惡化[32]。在短程心理動(dòng)力學(xué)團(tuán)體治療中，癥狀惡化率為2.4%[33]。Fl?ge等[34]發(fā)現(xiàn)在團(tuán)體作業(yè)療法中，88.9%的住院患者報(bào)告有不良反應(yīng)，28.9%的患者認(rèn)為不良反應(yīng)是嚴(yán)重的。Schneibel等[13]發(fā)現(xiàn)，接受不同團(tuán)體心理治療的住院患者中，60.0%～65.0%出現(xiàn)情緒狀態(tài)惡化或非意愿事件，而在接受作業(yè)療法的對(duì)照組中，44.1%的患者出現(xiàn)非意愿事件，二者有顯著性差異?？傮w看來(lái)，團(tuán)體心理治療中，各類不良反應(yīng)也不同程度存在，其比率與個(gè)體治療差別不大。

2.4 網(wǎng)絡(luò)心理治療中的不良反應(yīng)發(fā)生率

網(wǎng)絡(luò)心理治療中的不良反應(yīng)可能與其特殊治療形式有關(guān)，如缺乏彈性的治療日程安排引發(fā)的問(wèn)題，網(wǎng)絡(luò)使用可能導(dǎo)致社交技能和現(xiàn)實(shí)生活中問(wèn)題解決技能訓(xùn)練不足，以及網(wǎng)絡(luò)成癮等。Boettcher等[12]發(fā)現(xiàn)在社交焦慮網(wǎng)絡(luò)心理治療中，在接受了2周的注意力訓(xùn)練和控制訓(xùn)練后，與治療有關(guān)的非意愿事件報(bào)告率為4.5%，病情惡化率為14.3%，在接受9周的網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療后，兩者報(bào)告率分別為12.9%、6.8%。Rozental等[35]發(fā)現(xiàn)，在網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療中，9.3%的患者至少報(bào)告一項(xiàng)不良反應(yīng)。Ebert等[36]對(duì)18項(xiàng)抑郁癥治療研究分析發(fā)現(xiàn)，治療組、對(duì)照組癥狀惡化率分別為3.36%、7.60%，二者有顯著性差異。Rozental等[37]對(duì)29個(gè)網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行元分析，發(fā)現(xiàn)治療組、對(duì)照組中癥狀惡化率分別為5.8%、17.4%，二者有顯著性差異。Karyotaki等[38]對(duì)13項(xiàng)采用自助網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法治療抑郁障礙的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行元分析發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者癥狀惡化率為5.8%，控制組為9.1%，試驗(yàn)組比率顯著低于控制組。值得注意的是，網(wǎng)絡(luò)心理治療中不良反應(yīng)發(fā)生率似乎低于面談治療，這可能因?yàn)槿藗儗?duì)網(wǎng)絡(luò)治療體驗(yàn)的期待更低所致。

2.5 青少年心理治療中的不良反應(yīng)發(fā)生率

青少年因其發(fā)展階段的特殊性，治療中的不良反應(yīng)更需注意。Warren等[39]發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)心理健康服務(wù)體系下，19%的青少年出現(xiàn)明顯癥狀惡化，而在管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)癥狀惡化比例為13%。青少年心理治療中癥狀惡化也確實(shí)存在，比例似乎更高，這可能與治療背景、治療方法、青少年個(gè)人特征、青少年與家庭關(guān)系等因素相關(guān)，不過(guò)現(xiàn)有實(shí)證研究較少。

總體看來(lái)，即使心理治療取得了顯著效果，也可能出現(xiàn)各類不良反應(yīng)，20%～90%的來(lái)訪者至少有一項(xiàng)不良反應(yīng)。2%～10%的來(lái)訪者會(huì)出現(xiàn)癥狀惡化，青少年的癥狀惡化比例可能更高，接受心理治療比不接受治療的來(lái)訪者癥狀惡化比例要低。就其他類別的不良反應(yīng)來(lái)說(shuō)，各類不良反應(yīng)具體發(fā)生率差異較大。

3 心理治療不良反應(yīng)的影響因素

3.1 來(lái)訪者因素

Jensen等[33]發(fā)現(xiàn)，在接受短程心理動(dòng)力學(xué)團(tuán)體治療的門診患者中，情緒障礙患者比神經(jīng)癥和人格障礙患者癥狀惡化比例高。Reuter等[20]發(fā)現(xiàn)，成人精神障礙住院治療患者中，治療前癥狀困擾越重、病程越長(zhǎng)以及軀體障礙和人格障礙患者病情惡化比例更高。認(rèn)知行為治療中，無(wú)論是網(wǎng)絡(luò)形式[35]，還是面談形式，無(wú)論是治療組還是對(duì)照組，干預(yù)前癥狀越重，癥狀惡化可能性越大。Abeling等[30]也發(fā)現(xiàn)癥狀越重，患者不良反應(yīng)越多。Schneibel等[13]則發(fā)現(xiàn)，除癥狀嚴(yán)重外，早期創(chuàng)傷經(jīng)歷越多，治療中非意愿事件越多。另外，人格障礙患者的情緒惡化相對(duì)于其他患者要更多。癥狀越重似乎不僅意味著治療效果可能更不理想，也意味著不良反應(yīng)要更多。不過(guò)，對(duì)這一結(jié)論尚需謹(jǐn)慎對(duì)待。Boettcher等[12]發(fā)現(xiàn)在社交焦慮網(wǎng)絡(luò)心理治療中，最初癥狀嚴(yán)重程度能夠預(yù)測(cè)治療結(jié)束時(shí)的病情惡化，但并不能預(yù)測(cè)治療中和追蹤評(píng)估時(shí)的病情惡化，而且初始癥狀嚴(yán)重程度對(duì)非意愿事件預(yù)測(cè)作用并不顯著。Karyotaki等[38]則發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者的共病焦慮和抑郁基線水平對(duì)癥狀惡化情況并無(wú)影響。顯然，這種矛盾現(xiàn)象既受到治療方法、治療次數(shù)、來(lái)訪者其他特征的影響，也受到不良反應(yīng)類別和評(píng)估方法的影響。

除臨床癥狀外，來(lái)訪者社會(huì)人口學(xué)變量對(duì)不良反應(yīng)的影響作用結(jié)論也并不一致。就受教育程度來(lái)說(shuō)，Moritz等[14]發(fā)現(xiàn)，受教育程度越高的參與者(受教育年限≥13年)報(bào)告更多不良反應(yīng)。然而，Ebert等[36]發(fā)現(xiàn)接受網(wǎng)絡(luò)療法的抑郁癥患者中，受教育水平越低，癥狀惡化率越高。這種不一致似乎是因?yàn)橹委煼绞降母淖?。Rozental等[35]發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療中，受教育程度高的來(lái)訪者癥狀惡化率更低，可能原因是受教育程度高的來(lái)訪者網(wǎng)絡(luò)使用技巧更高。就來(lái)訪者年齡來(lái)說(shuō)，Crawford等[7]發(fā)現(xiàn)，65歲以上患者更易報(bào)告出現(xiàn)不良反應(yīng)。而Rozental等[35]則發(fā)現(xiàn)年齡越大的來(lái)訪者癥狀惡化可能性越低。就性別來(lái)說(shuō)，Abeling等[30]發(fā)現(xiàn)女性比男性患者報(bào)告的不良反應(yīng)更多，而Schneibel等[13]則發(fā)現(xiàn)男性情緒惡化比女性更多。只有婚姻狀況的影響作用似乎一致，Rozental等[35]發(fā)現(xiàn)正處在一段情感關(guān)系中的來(lái)訪者癥狀惡化可能性更低，F(xiàn)ernández-lvarez等[21]則發(fā)現(xiàn)，已婚人士病情惡化率更低，這可能源于家庭對(duì)患者的支持作用。

心理特征是另外一類重要的來(lái)訪者變量。Schneibel等[13]發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者神經(jīng)質(zhì)得分越低，宜人性和外向性得分越高，治療中非意愿事件會(huì)越少；在人格障礙患者中，宜人性和盡責(zé)性越低，則越容易脫落。人格特征與不良反應(yīng)間可能存在密切關(guān)系，畢竟不良反應(yīng)作為一種治療感受，會(huì)受到來(lái)訪者慣常應(yīng)對(duì)模式的影響。

來(lái)訪者因素中，臨床癥狀可能與不良反應(yīng)關(guān)系更為密切，而社會(huì)人口學(xué)變量與不良反應(yīng)的關(guān)系并不確定，心理特征可能會(huì)對(duì)不良反應(yīng)產(chǎn)生影響，但相關(guān)研究較少。在心理治療效果研究中，臨床癥狀也被認(rèn)為預(yù)測(cè)效力更大，相對(duì)而言，社會(huì)人口學(xué)變量預(yù)測(cè)效力更小。臨床癥狀本身就是來(lái)訪者求助原因，其嚴(yán)重程度無(wú)疑會(huì)影響干預(yù)的次數(shù)和強(qiáng)度，癥狀越重，可能意味著改變更困難，伴隨改變的不適感受和行為更為明顯。對(duì)于社會(huì)人口學(xué)變量來(lái)說(shuō)，其本身可能受到社會(huì)文化、來(lái)訪者偏好、期望以及其他心理特征的影響，其相互關(guān)系需要進(jìn)一步厘清。來(lái)訪者心理特征會(huì)影響其在治療中的行為表現(xiàn)以及對(duì)治療師工作的反饋，從而對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生產(chǎn)生影響，這也是未來(lái)研究需要關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。另外，除癥狀惡化外，來(lái)訪者因素對(duì)其他不良反應(yīng)的影響研究相對(duì)較少，未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)展該類研究。

3.2 治療師因素

首先是治療師的社會(huì)人口學(xué)特征。Abeling等[30]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)治療師為女性以及更年輕時(shí)，來(lái)訪者報(bào)告的不良反應(yīng)更多。Parker等[40]則發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已完成治療的患者而言，接受精神病醫(yī)生治療的患者比接受心理學(xué)家和心理咨詢師治療的患者獲益更少，出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。不過(guò)，該類變量影響因素較多，可能反映了治療風(fēng)格、來(lái)訪者對(duì)治療師的偏好、期待和信任度以及文化背景等因素的影響，尚需進(jìn)一步檢驗(yàn)。其次，在心理特征方面，治療師被動(dòng)、悲觀、刻板、缺乏積極情緒等可能會(huì)引發(fā)來(lái)訪者不良反應(yīng)[41]，不過(guò)實(shí)證研究比較缺乏。

另外，理論取向也是引起較多關(guān)注的治療師因素。在認(rèn)知行為治療中，患者無(wú)法調(diào)整想法時(shí)可能產(chǎn)生強(qiáng)烈內(nèi)疚和自責(zé)[41]。在精神分析取向治療中，對(duì)創(chuàng)傷等的強(qiáng)調(diào)、自我的修正、移情和反移情現(xiàn)象[42]以及治療中的高強(qiáng)度和長(zhǎng)周期、對(duì)過(guò)往生命進(jìn)程的過(guò)度聚焦等[41]，容易增加患者的依賴性，削弱其對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的掌控，讓患者形成一個(gè)隔離的受害者角色，增加自卑感和人際交往困難等。實(shí)證調(diào)查似乎支持這一觀點(diǎn)。Leitner等[23]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于人本主義和系統(tǒng)式治療，接受心理動(dòng)力學(xué)治療的患者心理負(fù)擔(dān)更重，更容易依賴治療師。相對(duì)于人本主義治療，接受認(rèn)知行為治療和心理動(dòng)力學(xué)治療的患者更多認(rèn)為治療關(guān)系差。接受人本主義治療的患者脫落率較低，接受心理動(dòng)力學(xué)治療的患者脫落率較高。心理動(dòng)力學(xué)治療中，患者不良反應(yīng)似乎更高，而患者治療次數(shù)比其他取向更多。

治療師因素對(duì)治療過(guò)程和治療效果的影響是研究的一個(gè)重點(diǎn)，不同的治療師行為表現(xiàn)不同，對(duì)來(lái)訪者造成的影響就會(huì)出現(xiàn)差異，但相關(guān)研究總體較少。有意思的是，治療師眼中的“來(lái)訪者反應(yīng)”和來(lái)訪者的實(shí)際感受可能并不一致，這會(huì)影響到對(duì)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)。尤其需要關(guān)注的是，治療師本身理論取向、治療風(fēng)格和人際模式不同，引發(fā)的不良反應(yīng)類別、強(qiáng)度各異，對(duì)治療進(jìn)展也會(huì)產(chǎn)生不同作用，這需要更多研究。

3.3 治療過(guò)程變量以及來(lái)訪者-治療師匹配因素

一些來(lái)訪者，在遇到特定治療師時(shí)，治療效果會(huì)更好，即咨訪匹配，這可能也意味著咨訪不匹配時(shí)會(huì)引發(fā)更多不良反應(yīng)。楊雪嶺等[9]訪談發(fā)現(xiàn)，來(lái)訪者認(rèn)為咨詢師和來(lái)訪者不匹配是引發(fā)傷害的首要原因。Leitner等[23]也發(fā)現(xiàn)男性治療師-女性患者的治療中，患者出現(xiàn)過(guò)度依賴比例更高，心理治療負(fù)擔(dān)更重，治療關(guān)系滿意度更低，更容易脫落，總體不良反應(yīng)較多。不過(guò)，當(dāng)前研究數(shù)量較少，僅聚焦于咨訪雙方社會(huì)人口學(xué)變量的匹配，而雙方心理特征方面的匹配可能對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展影響更大，需要未來(lái)研究。

工作同盟被稱作咨詢效果的“傳送帶”。研究發(fā)現(xiàn)，治療同盟越差，來(lái)訪者的不良反應(yīng)越多[26,29]，癥狀惡化可能性越大[20]。此外，來(lái)訪者進(jìn)行治療時(shí)，均持有一些期望，但可能與治療實(shí)際并不一致，這種落差也會(huì)影響來(lái)訪者的感受和行為。在個(gè)體治療中，治療期望越高[23]，滿足程度越低，治療效果主觀感受越低[30]的患者不良反應(yīng)越多，而在團(tuán)體治療中，團(tuán)體質(zhì)量感覺(jué)評(píng)分越低，來(lái)訪者的非意愿事件就越多[13]。該類變量凸顯了咨訪雙方互動(dòng)的質(zhì)量，互動(dòng)不暢，不良反應(yīng)會(huì)更多。

此外，治療情景以及治療設(shè)置可能也影響不良反應(yīng)的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，相比于管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在社區(qū)心理健康服務(wù)體系下的青少年癥狀惡化率更高[39]。住院患者則比門診患者不良反應(yīng)更多[26,43]。Mechler等[44]發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院治療患者比精神病院治療患者病情惡化比例更低。Rheker等[27]則發(fā)現(xiàn)，精神病院患者的不良反應(yīng)報(bào)告率顯著高于身心康復(fù)醫(yī)院。與其他環(huán)境相比，精神病院治療的患者似乎有更多的不良反應(yīng)。在治療設(shè)置方面，Crawford等[7]發(fā)現(xiàn)，與知情同意不充分的患者相比，治療前充分了解治療信息的患者不良反應(yīng)更少，對(duì)治療類型不確定的患者不良反應(yīng)更多。這可能提示知情同意不僅僅是倫理守則，對(duì)預(yù)防不良反應(yīng)也會(huì)發(fā)揮作用。此外，之前接受治療的次數(shù)、種類[29]，團(tuán)體治療中成員數(shù)量[13]等治療因素也會(huì)影響不良反應(yīng)的發(fā)生。治療情景和設(shè)置直接影響治療體驗(yàn)，改善來(lái)訪者治療體驗(yàn)，可能有利于減少不良反應(yīng)。

總體看來(lái)，咨訪不匹配、工作同盟不佳、治療感受不好、來(lái)訪者期望與治療實(shí)際差異較大以及未達(dá)成充分知情同意時(shí)，不良反應(yīng)更多。一方面，這為不良反應(yīng)的預(yù)防提供了新的臨床策略，如改善咨訪匹配度和治療體驗(yàn)等。另一方面，互動(dòng)過(guò)程的質(zhì)量可能是一個(gè)波動(dòng)的過(guò)程，如工作同盟可能呈現(xiàn)破裂-修復(fù)模式，伴隨這一過(guò)程，不良反應(yīng)的變化特征和影響作用尚不清楚，未來(lái)需要進(jìn)一步探索。

4 展望

4.1 進(jìn)一步厘清不良反應(yīng)的定義

定義不清阻礙了對(duì)不良反應(yīng)問(wèn)題的重視和研究。從不良反應(yīng)與心理治療的關(guān)系來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)種類不同、表現(xiàn)各異，未來(lái)需要建立較為統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語(yǔ)體系，準(zhǔn)確界定各個(gè)類型的定義和內(nèi)涵。從研究視角來(lái)說(shuō)，雖然治療師、來(lái)訪者和第三方獨(dú)立評(píng)估均承認(rèn)不良反應(yīng)廣泛存在，但尚未達(dá)成一致。未來(lái)研究需要將三個(gè)視角整合，取得三方共識(shí)，提供更具操作化的不良反應(yīng)定義。從不良反應(yīng)的類型分布來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)具有多維性，目前所知類型幾乎涵蓋了來(lái)訪者生活、人際和社會(huì)功能的各個(gè)方面，但相互間關(guān)系并不清晰，如癥狀惡化可能是對(duì)治療失望引發(fā)無(wú)助感增加的結(jié)果，未來(lái)研究需要對(duì)不同類別不良反應(yīng)之間的關(guān)系進(jìn)行探索。

4.2 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的評(píng)估工具研究

準(zhǔn)確評(píng)估不良反應(yīng)才能保證研究效果。目前，評(píng)估工具相對(duì)缺乏，受定義含混的影響，一些工具未能妥善處理不良反應(yīng)和治療本身的關(guān)系問(wèn)題，工具信效度不高，受文化背景、適用樣本等局限較大。從樣本選擇來(lái)說(shuō)，因無(wú)法做到隨機(jī)抽查，抽樣誤差可能會(huì)影響評(píng)估工具的編制，即不愿意參與研究的被試不良反應(yīng)可能更嚴(yán)重，卻無(wú)法得到體現(xiàn)。未來(lái)研究需要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行關(guān)注。從測(cè)試時(shí)間來(lái)說(shuō)，不良反應(yīng)似乎會(huì)隨著心理治療進(jìn)展而發(fā)生變化，在治療結(jié)束時(shí)收集資料可能存在記憶偏差，檢驗(yàn)評(píng)估工具信效度時(shí)可能需要將橫斷面研究和追蹤研究相結(jié)合。另外，治療形式和治療方法不同，不良反應(yīng)類別會(huì)存在差異，界定清晰相關(guān)工具使用范圍顯得尤為重要。最后，從評(píng)估工具的結(jié)果呈現(xiàn)來(lái)說(shuō)，假如不良反應(yīng)在一定程度上不可避免，確定其分布常模或來(lái)訪者耐受范圍會(huì)更有意義。

4.3 探索不良反應(yīng)對(duì)心理治療的影響作用

首先，就不良反應(yīng)發(fā)生率來(lái)說(shuō)，在癥狀惡化方面研究積累了一定成果，但其他類別不良反應(yīng)發(fā)生率研究相對(duì)較少，未來(lái)需要調(diào)查在不同治療情景、不同治療形式、不同治療方法和不同治療對(duì)象中各類不良反應(yīng)發(fā)生情況。其次，就不良反應(yīng)影響因素來(lái)說(shuō)，來(lái)訪者因素研究相對(duì)較多，治療師因素和咨詢過(guò)程因素研究相對(duì)較少，來(lái)訪者心理行為特征、咨詢師心理行為特征以及二者匹配情況同不良反應(yīng)的關(guān)系尚不清晰，需要進(jìn)一步探究。最后，從不良反應(yīng)對(duì)心理治療的影響機(jī)制來(lái)說(shuō)，不同類別不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度似乎會(huì)隨著治療進(jìn)展發(fā)生波動(dòng)，對(duì)治療的影響作用可能存在差異。未來(lái)研究需要將不良反應(yīng)納入心理治療過(guò)程-效果研究范式，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)在治療中和治療結(jié)束后的發(fā)展變化特點(diǎn)和規(guī)律，探索不良反應(yīng)究竟如何影響治療進(jìn)展和咨訪互動(dòng)以及來(lái)訪者身心健康，厘清不良反應(yīng)同咨詢效果間的關(guān)系。

4.4 研究不良反應(yīng)的預(yù)防措施

從心理治療目標(biāo)和倫理規(guī)范來(lái)說(shuō)，預(yù)防、避免、緩解和處理不良反應(yīng)都是助人工作的基本要求。需要將科學(xué)研究和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，推動(dòng)具有循證基礎(chǔ)的心理治療方法的傳播與執(zhí)行，提升臨床工作者的職業(yè)勝任力和倫理意識(shí)，避免因治療失當(dāng)造成對(duì)來(lái)訪者的傷害。鑒于治療師對(duì)不良反應(yīng)識(shí)別能力較弱，未來(lái)研究需要探索不良反應(yīng)在治療中的檢測(cè)評(píng)估工具和識(shí)別策略，提升治療師對(duì)不良反應(yīng)的覺(jué)察能力。研究不良反應(yīng)影響治療進(jìn)展的作用機(jī)制，厘清其與治療技術(shù)、治療階段、來(lái)訪者耐受力以及病情發(fā)展的關(guān)系，探索治療進(jìn)展中妥善處理不良反應(yīng)的技術(shù)、方法和策略。研究在治療師培養(yǎng)、督導(dǎo)中，提升不良反應(yīng)識(shí)別和處理能力的方案，將不良反應(yīng)的干預(yù)納入心理治療相關(guān)手冊(cè)指南和心理治療知情同意范圍，科學(xué)預(yù)防不良反應(yīng)的消極影響。