醫(yī)生的主體意識與臨床實踐*

朱喚清 鄧云龍

1 醫(yī)生的主體意識

1.1 主體意識涵義

主體意識指主體的自我意識,它是人對于自身的主體地位、主體能力和主體價值的一種自覺意識，以及在此基礎(chǔ)上對外部世界和人自身自覺認(rèn)識和改造的意識[1]。

自我意識在個體發(fā)展中有十分重要的作用。首先，自我意識是認(rèn)識外界客觀事物的條件。一個人如果還不知道自己，也無法把自己與周圍相區(qū)別時，他就不可能認(rèn)識外界客觀事物。其次，自我意識是人的自覺性、自控力的前提，對自我教育有推動作用。人只有意識到自己是誰，應(yīng)該做什么的時候，才會自覺自律地去行動。一個人意識到自己的長處和不足，就有助于他發(fā)揚優(yōu)點，克服缺點，取得自我教育積極的效果。最后，自我意識是改造自身主觀因素的途徑，它使人能不斷地自我監(jiān)督、自我修養(yǎng)、自我完善?？梢姡晕乙庾R影響著人的道德判斷和個性的形成，尤其對個性傾向性的形成更為重要[2]。

1.1.1 醫(yī)生的主體地位

主體地位的自覺意識是指人能夠認(rèn)識到自己作為對象性活動主體而存在于人與外部世界的關(guān)系中，人處于主動地位，發(fā)揮主導(dǎo)作用,對象世界則處于被動和被支配的地位[1]；簡單而言就是對自我的認(rèn)識，是自我意識的認(rèn)知成分。它又包括自我感覺、自我概念、自我觀察、自我分析和自我評價。

醫(yī)生的主體地位的形成從成為醫(yī)學(xué)生、宣讀醫(yī)學(xué)生誓言開始。醫(yī)學(xué)生開始學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和技能，初步掌握成為一名醫(yī)生所需要的基本知識、技能及職業(yè)素質(zhì)，這就是醫(yī)生主體地位的初步形成。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后首先面對的選擇為是否愿意成為一名醫(yī)生，是否具備了醫(yī)生的職業(yè)要求及心理準(zhǔn)備，并結(jié)合自身情況做出判斷。一旦進入醫(yī)院工作，把醫(yī)生當(dāng)成職業(yè)，個人就會形成醫(yī)生的職業(yè)形象(如穿白大褂)、醫(yī)生的職業(yè)術(shù)語、醫(yī)生的職業(yè)情感和醫(yī)生職業(yè)的榮譽感，這是醫(yī)生主體地位的基本形成。醫(yī)生的執(zhí)業(yè)過程，不斷地按照醫(yī)生的職責(zé)和義務(wù)，完善自身要求，提高執(zhí)業(yè)技能、執(zhí)業(yè)水平，不斷提高職業(yè)道德，深深愛上了醫(yī)生的職業(yè)，形成了強烈的醫(yī)生責(zé)任感及榮譽感，并愿意為醫(yī)生這一榮譽稱號奉獻(xiàn)一生。這就是醫(yī)生主體地位的完美形成。

醫(yī)生主體地位形成的主要影響因素：首先是自我感覺，即醫(yī)生對自我的認(rèn)識，從什么時候開始選擇要當(dāng)一名醫(yī)生，當(dāng)一名醫(yī)生需要做哪些努力等；其次是醫(yī)生的自我定位，即我要當(dāng)什么科的醫(yī)生(是內(nèi)科還是外科醫(yī)生等)，我要當(dāng)什么級別的醫(yī)生(初級、中級或高級)，我要做什么樣的努力才能實現(xiàn)自我定位；最后是自我評價，即我能清楚地意識到自身的優(yōu)勢與不足，結(jié)合實際，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，成為有專長的醫(yī)生，同時盡量避免自身不足引起的困擾。

首先，曹雪芹通過小說人物游覽園林，尤其是題對額過程，把各種景觀貫穿在一起。整個大觀園，以游園人的現(xiàn)實感受為載體，通過意境的生成以及關(guān)于意境的審美經(jīng)驗?zāi)T在游園詩句里來達(dá)成園林意境的整體生成，在情景交融中再通過游覽、題對額等深化過程而達(dá)到。

1.1.2 醫(yī)生的主體能力

主體能力的自覺意識是指人能夠認(rèn)識到自己作為主體，將自身從自然界中提升出來，通過制造和使用工具成為自然界的主人，同時通過創(chuàng)造越來越豐富的社會關(guān)系，成為社會和人自身的主人[1]；主體能力是主體本質(zhì)力量的體現(xiàn)，它通常指主體完成一定活動所具有的本領(lǐng)、力量，是人的體力、智力、自然能力、社會能力、潛在能力和現(xiàn)實能力等的綜合體現(xiàn)[3]。醫(yī)生的主體能力表現(xiàn)在一名合格的醫(yī)生需要具備的能力，能力的高低影響活動的效果。例如，一名醫(yī)生要對患者做出準(zhǔn)確診斷，除了具備必要的醫(yī)學(xué)知識外，還要具備敏銳的觀察力，良好的溝通與影響患者的能力，以及具有一定的醫(yī)療器械的操作能力等。

醫(yī)生的主體能力的形成表現(xiàn)在醫(yī)生的崗位勝任力。周慶等[4]引用 Epstein 和 Hundert 對崗位勝任力的定義：崗位勝任力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價值取向和個人體會，以求所服務(wù)的個人和群體受益。孫寶志等[5]提出了中國醫(yī)師崗位勝任力8大核心要素：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、核心價值觀與職業(yè)素養(yǎng)、疾病預(yù)防與健康促進、人際溝通能力、信息與管理能力、醫(yī)學(xué)知識與終生學(xué)習(xí)能力、團隊合作能力、科學(xué)研究能力。

醫(yī)生主體能力形成的主要影響因素：其一是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，這是成為合格醫(yī)生的基礎(chǔ)，即醫(yī)生的“三基”(基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)理論、基本技能)能力；其二是醫(yī)生的人際關(guān)系能力，這是醫(yī)生執(zhí)業(yè)的前提，包括醫(yī)生與患者及其家屬打交道的能力、與同事間交往的能力；其三是醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展能力，這是醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展、進步的能力，通過不斷學(xué)習(xí)、進修來提升個人的綜合能力；其四是醫(yī)生的個人特質(zhì)，即醫(yī)生的素質(zhì)，包括文明素質(zhì)、職業(yè)素質(zhì)等；其五是醫(yī)生的成就動機，是醫(yī)生對自己的定位，想成為什么樣的醫(yī)生，需做什么樣的努力來實現(xiàn)自己的定位[6-7]。

1.1.3 醫(yī)生的主體價值

所謂醫(yī)生的主體價值是指人能夠認(rèn)識到人是一切存在物的價值之源，它具有賦物以價值的功能，人的價值屬于創(chuàng)造價值的價值[1]。醫(yī)生的主體價值表現(xiàn)在成為一名合格的醫(yī)生需要具備的價值觀念及理想信念。

世界上幾乎所有國家對醫(yī)生職業(yè)態(tài)度與價值觀的認(rèn)識，都已達(dá)成共識[8-9]。醫(yī)生的態(tài)度與價值觀也是“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”之一。對醫(yī)生態(tài)度和價值觀最具影響力的是400年前歐洲的希波克拉底。醫(yī)生在從事醫(yī)療工作之前都要學(xué)習(xí)《希波克拉底誓言》。該誓言具有重大歷史價值，雖然不是所有的醫(yī)務(wù)工作者必須強制履行的行為規(guī)范，但它一直被作為每一個醫(yī)學(xué)生步入醫(yī)學(xué)殿堂之前的行為規(guī)范誓言。1948年在瑞士日內(nèi)瓦舉行的世界醫(yī)學(xué)大會上把《日內(nèi)瓦宣言》作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時的宣誓誓詞，《日內(nèi)瓦宣言》經(jīng)過多次修訂，最新版本是2006年修訂。1991年中國教委高教司制定《中國醫(yī)學(xué)生誓言》:“健康所系，性命相托。當(dāng)我步入神圣醫(yī)學(xué)學(xué)府的時刻，謹(jǐn)莊嚴(yán)宣誓:我志愿獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀(jì)，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術(shù)的圣潔和榮譽，救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。”可見，醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度及價值是有共識的，是幾乎所有的文化都要求和認(rèn)可的。

醫(yī)生的主體價值形成的主要影響因素：首先是醫(yī)生的價值觀，這是一名合格醫(yī)生的根本。是遵循醫(yī)學(xué)生誓言恪守醫(yī)德，還是僅僅以醫(yī)生職業(yè)為謀生手段，片面追求經(jīng)濟利益，違背醫(yī)學(xué)生誓言，這個選擇決定了醫(yī)生的價值觀，也決定了能否成為一名好醫(yī)生；其次是醫(yī)生的理想信念，即是否遵循醫(yī)學(xué)生誓言，為祖國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生，熱愛醫(yī)生職業(yè)，無私奉獻(xiàn)等。

1.1.4 主體意識的層次

主體意識從個體知識技能、心理成熟度、抗挫折能力及信心等水平上可以區(qū)分為不同的層次[10-12]。第一層次是高水平的主體意識。擁有高水平的主體意識的個體對自己、他人和環(huán)境有著更為恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，善于處理自己與自己的關(guān)系、自己與他人的關(guān)系和自己與環(huán)境的關(guān)系。他們更容易具有持續(xù)良好的心境，保持較高的心理健康水平及穩(wěn)定的能力。第二層次是中等水平的主體意識。當(dāng)個體處于中等水平的主體意識時,能形成對主體、客體以及各種關(guān)系的基本恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識。這樣的個體具備了自我發(fā)展和適應(yīng)環(huán)境的基礎(chǔ)， 更可能保持中等程度的心理健康狀態(tài)，也基本能發(fā)揮其能力水平。第三層次是低水平的主體意識。保持第三水平的個體往往不能對自我或外界形成基本適宜的認(rèn)知，更不能恰當(dāng)?shù)靥幚砼c自己或與外界的關(guān)系。他們更容易出現(xiàn)適應(yīng)不良或其他的心理問題，不能很好地發(fā)揮其能力水平。

1.2 臨床決策涵義

臨床決策是指面對每一位患者, 臨床醫(yī)生必須對所采取(或不采取) 的診治措施做出抉擇, 盡最大可能為每位患者選擇最有效、最安全、最經(jīng)濟的診治方案的過程[13]。它包括臨床決策前提出問題、收集資料、未來預(yù)測、目標(biāo)確定、擬定方案、分析評估、擇優(yōu)選擇、實施中控制和反饋， 以及必要的追蹤和改進等全過程。張超杰等[14]認(rèn)為醫(yī)方、患方、法律與政策、醫(yī)療保險制度等方面是影響臨床科學(xué)決策的主要因素。

總結(jié)前人資料，臨床決策主要與醫(yī)生的主體意識、醫(yī)療條件、患者臨床狀況及愿望、衛(wèi)生法律與政策、醫(yī)療社會保障等方面有關(guān)，其中醫(yī)生的主體意識起著關(guān)鍵的主導(dǎo)作用[13-16]。

主體意識影響臨床決策的不良表現(xiàn)：(1)過度醫(yī)療。有些醫(yī)生為了科室或個人的利益，不管病情大小，都會開一些大處方，做各種各樣的檢查，不顧患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，病還沒診斷及治療，就已經(jīng)花費了幾千元。在用藥選擇上動輒多藥聯(lián)合, 撒網(wǎng)式地全面覆蓋，甚至刻意地開一些高額的及有回扣的藥物，個別醫(yī)生還與院外機構(gòu)聯(lián)系，開一些特殊處方，叫患者去院外購買高額藥物等。(2)夸大病情。在臨床實踐中，有些醫(yī)生出于個人利益的考慮，會刻意對患者夸大病情，說小治愈率，并不是百分百地如實告知患者，不需要住院的患者可能也會被要求住院等。在住院治療中也會做一些不必要的檢查和治療，有些手術(shù)明明本院已開展多年，但仍有不少醫(yī)生會推薦患者選擇請省外的一些長期聯(lián)系的醫(yī)生來院手術(shù)，外請費用患者自付，造成了患者的高額消費。(3)推諉責(zé)任。出于個人考慮，為了避免法律糾紛，醫(yī)生會要求患者簽署很多非人性化的文書，解釋病情時也會有所保留并非如實告知，“看病接診時也要留個心眼”。有些醫(yī)生不愿意做風(fēng)險高的手術(shù)或治療，出現(xiàn)緊急情況時，不敢果斷地做決定，一定要請示二級或上級醫(yī)生，缺乏個人主見，不愿承擔(dān)責(zé)任等。

2 醫(yī)生主體意識與臨床實踐

2.1 醫(yī)生的主體地位與臨床實踐

醫(yī)生的主體地位在臨床中主要表現(xiàn)為職業(yè)接納度及榮譽感，是否嚴(yán)格遵守醫(yī)生職業(yè)道德、承擔(dān)醫(yī)生責(zé)任及義務(wù)，是否有身為醫(yī)生的自豪感，為了維護醫(yī)生這一稱號而努力等。在臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)生都對自己的職業(yè)有高度的認(rèn)可，也有醫(yī)生的自豪感，也都會為了醫(yī)生的稱號而嚴(yán)格要求自己，包括努力提高自身醫(yī)療水平、遵守醫(yī)生職業(yè)道德、努力治愈患者、維護醫(yī)生形象等。但在現(xiàn)行的醫(yī)療市場經(jīng)濟的形勢下，有一部分醫(yī)生忘記了自己的初心，把醫(yī)生職業(yè)當(dāng)成了自己謀生的手段或是暫時生活的來源，忘記了醫(yī)生的職業(yè)道德、責(zé)任和義務(wù)，把個人經(jīng)濟收益擺在了第一位，通過大處方單、大檢查單等把一些不該做的檢查，不必要的治療都統(tǒng)統(tǒng)開出來，讓患者消費。個別醫(yī)生甚至把小病說大，欺騙患者以達(dá)到獲得更大利益的目的。這些都嚴(yán)重影響到患者對醫(yī)生的信任度，也是現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。國家也意識到這個問題，故近幾年出臺了相關(guān)的政策，希望解決此類問題，如取消藥物加價，打擊藥費回扣、收受紅包等，取得了一定的效果。但仍沒有從根源上杜絕此問題，如仍存在個人醫(yī)德問題、醫(yī)生收入與工作強度不對稱等問題。當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀仍需要醫(yī)生有奉獻(xiàn)精神，努力提高醫(yī)生的主體地位意識。而較高層次的醫(yī)生主體地位體現(xiàn)在醫(yī)生對該職業(yè)的接納度及榮譽感，自愿承擔(dān)其責(zé)任及義務(wù)，時刻牢記救死扶傷的誓言。如2020年1月，全國新冠肺炎的暴發(fā)，在這關(guān)鍵時刻，國家發(fā)出了號召，全國支援武漢。在短時間內(nèi)，全國共178支醫(yī)療隊，21 618名醫(yī)護人員，逆行支援武漢。他們放棄春節(jié)休假、放棄與家人團圓的機會，面對危險，自愿、自覺響應(yīng)國家號召，履行醫(yī)生責(zé)任和義務(wù)，不忘醫(yī)生職責(zé)及誓言。如抗疫劇《最美逆行者》第三集中，醫(yī)院科室主任岳魯冰主動找到醫(yī)院院長，強烈要求自己代表醫(yī)院支援武漢。醫(yī)院本來已經(jīng)選好了一個資歷更老的醫(yī)生，岳魯冰以自己的年齡為理由，認(rèn)為自己比老醫(yī)生更年輕，更有精力去武漢行醫(yī)。在岳魯冰執(zhí)意要求下，醫(yī)院改變了主意，沒有讓老醫(yī)生去武漢，而是改讓岳魯冰去武漢。武漢醫(yī)院依然緊需人手，岳魯冰要求醫(yī)院再次征召支援武漢的醫(yī)生。其妻子周星炎第一個報了名，醫(yī)院征求岳魯冰的意見，岳魯冰不同意周星炎來武漢，理由是家里還有老母親和孩子需要照顧，如果周星炎也來武漢，家里就沒人管事了。但其妻子周星炎卻已經(jīng)悄悄來到武漢，跟丈夫岳魯冰同在一家醫(yī)院工作。這就是高層次的主體地位的表現(xiàn)，面對危險決不退縮。反之，低層次的主體地位則表現(xiàn)在臨陣脫逃，工作時推三阻四，不愿承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任，也不聽從醫(yī)院安排。

2.2 醫(yī)生的主體能力與臨床實踐

醫(yī)生的主體能力體現(xiàn)在對自我身體狀態(tài)、自我能力及自我情感的認(rèn)知上。醫(yī)生清楚自己的身體與心理狀態(tài)，能判斷自己是否勝任醫(yī)療工作，以及勝任哪方面的醫(yī)療工作，如醫(yī)生會根據(jù)自已的身體狀況及心理狀況來選擇從事哪一個?？频尼t(yī)療工作，會根據(jù)自身素質(zhì)來選擇適合自己的專業(yè)工作(內(nèi)科或外科等)。醫(yī)生的自我能力表現(xiàn)在掌握專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和技能、人際關(guān)系、器械的使用等，醫(yī)生有義務(wù)提高自己的專業(yè)診斷和治療技能，這需要其不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技能，這也是國家出臺繼續(xù)教育及鼓勵進修的目的，要求醫(yī)生每年要完成一定學(xué)時的繼續(xù)教育學(xué)分，保證其學(xué)習(xí)到該專業(yè)的新知識與技能。一個好醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)不僅僅是會看病治病，更是會與人打交道。首先，醫(yī)生要處理的關(guān)系是與同事間的關(guān)系，如與上級醫(yī)生、下級醫(yī)生、護士等人員的關(guān)系。在臨床實踐中，醫(yī)生的主體能力也體現(xiàn)在人際關(guān)系的處理中，如作為管床醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)療指令不合適，是會提出自己的想法還是聽從上級醫(yī)生的指令呢？或在臨床中發(fā)現(xiàn)有些同事的醫(yī)療處置有明顯的錯誤，是會出面制止還是裝聾作啞呢？這些問題的處置都體現(xiàn)了醫(yī)生的主體能力的高低。其次，醫(yī)生要處理好與患者及其家屬的關(guān)系。當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致醫(yī)生的主體意識中多數(shù)會采用防御性的診療方式，即為了保護自己采取的一些不恰當(dāng)決策, 如為預(yù)防漏診, 檢查上求多求全, 明明常規(guī)檢查可以做出診斷的, 卻用ECT、CT、磁共振等大型檢查。一些風(fēng)險大的手術(shù)盡量不做, 副作用多的藥物盡量不用, 棘手的患者盡量轉(zhuǎn)院。但求無過，明哲保身思想常見。這也是醫(yī)生主體能力意識較低的表現(xiàn)。主體能力層次高的人更加相信自己，勇于擔(dān)當(dāng)，敢于發(fā)表自己的主見，相信自己能順利完成任務(wù)，關(guān)鍵的時候能做出準(zhǔn)確的判斷。如最近熱播劇《了不起的兒科醫(yī)生》中，一名5歲男孩從高樓墜下重傷，多處骨折，呼之不應(yīng)，對光線反應(yīng)遲鈍，懷疑顱內(nèi)出血有血腫，需要緊急做開顱引流術(shù)。但為了避免大腦缺氧造成腦組織不可逆的損傷，需先做體外膜肺氧合手術(shù)，但這個手術(shù)需要一定的時間，這就造成一個兩難情況。主治醫(yī)生鄧子昂決定先給他做開顱引流術(shù)，之后再進行體外膜插管手術(shù)，只要在極短時間內(nèi)完成手術(shù)，就不用擔(dān)心腦部供氧問題，胸外科陳主任擔(dān)心這樣做手術(shù)的風(fēng)險會提高數(shù)倍，同科副主任醫(yī)師許秉澤相信鄧子昂的醫(yī)術(shù)，為他做擔(dān)保，手術(shù)方案才通過。憑著過硬的醫(yī)術(shù)，鄧子昂醫(yī)生僅用3分鐘便找到了出血點，10分鐘就順利完成了插管手術(shù)，最終保住了小孩的性命，且沒有造成不可逆的大腦損傷。這個搶救過程體現(xiàn)了鄧子昂醫(yī)生的高超技術(shù)、果斷的臨床決策能力及高主體能力。其面對胸外科陳主任質(zhì)疑時不是放棄方案，也不是情緒化對抗，而是耐心地解釋其方案及可行性，最終方案得以通過，在團體合作下完成了手術(shù)。如果主體能力層次不高的人，面對質(zhì)疑時，可能會對自己的技術(shù)不夠自信，會選擇防御性方案，避免責(zé)任，不敢冒險做開顱引流術(shù)，可能會聽從胸外科陳主任方案先做體外膜插管手術(shù)等傳統(tǒng)的程序，最終的結(jié)果可能是患兒的命救回來了，但大腦組織受損成為植物人。

2.3 醫(yī)生的主體價值與臨床實踐

醫(yī)生承擔(dān)著救死扶傷的責(zé)任及保障社會醫(yī)療安全的任務(wù)，這也是醫(yī)生職業(yè)價值及職業(yè)道德的體現(xiàn)，好的醫(yī)生不僅僅專業(yè)技術(shù)好，更是道德上的高人。在臨床實踐中，國家特別注重醫(yī)生職業(yè)道德的培養(yǎng)，在醫(yī)生的考核中也把職業(yè)道德放在了第一位。但仍有一部分的醫(yī)生為了個人利益，把醫(yī)生的職業(yè)道德放到一邊，如收受紅包、收受藥物回扣、接受患者家屬請客等。也有部分醫(yī)生在緊急情況發(fā)生時，首先考慮個人利益、個人安全，而不是考慮患者的安危及患者的利益，會選擇保守的治療方案和措施或拒絕一些高危性的手術(shù)，如在臨床上醫(yī)生會碰到一些重大創(chuàng)傷(車禍、墜樓等)的患者，如及時的手術(shù)治療是有機會把患者搶救回來的，但有些醫(yī)生就會拒絕此類手術(shù)，雖經(jīng)患者家屬苦苦哀求但仍無動于衷，忘記了醫(yī)生救死扶傷的誓言，這也是醫(yī)生主體價值意識低的表現(xiàn)。主體價值層次高的醫(yī)生，在面對患者時會把職業(yè)道德對醫(yī)生的要求置于個人需要之上，面對危險時會義無反顧地救助患者，保障患者的生命安全。如新冠疫情中，某院的負(fù)責(zé)插管的陳醫(yī)生，是一位不到30歲的年輕醫(yī)生，但卻有過硬的技術(shù)，號稱插管第一人。其主動請纓到了新冠重癥病區(qū)，在一次緊急的搶救中，某患者呼吸困難急需插管通氣，但因護目鏡水氣太大已看不清插管位置，如重新?lián)Q帶護目鏡時間上不允許。陳醫(yī)生果斷地拿下了護目鏡，快速準(zhǔn)確地把插管插入氣管，成功解救了患者。事后問起此事，當(dāng)問及“你就不怕被感染嗎？”“會后悔嗎？”他笑了笑說：“怕，但不后悔，因為我是醫(yī)生，當(dāng)時來不及想那么多，先把人救了再說?！边@就是醫(yī)生的職業(yè)道德、醫(yī)生的熱血情懷。基于對陳醫(yī)生的了解，其所做所為是個性使然，其個性樂觀、為人熱情、樂于助人、遇事果斷、業(yè)務(wù)精湛、熱愛職業(yè)、醫(yī)德高尚。

3 醫(yī)生主體意識的培養(yǎng)

醫(yī)生主體意識是人對于醫(yī)生的地位、能力和價值的一種自覺意識。一名合格的醫(yī)生就應(yīng)有清醒的主體意識，明確知道身為醫(yī)生所需具備的相關(guān)職業(yè)素質(zhì)。培養(yǎng)高層次主體意識的醫(yī)生應(yīng)從以下幾個方面進行。

3.1 醫(yī)生專業(yè)思想的培養(yǎng)

一個好的醫(yī)生必須熱愛醫(yī)生這一職業(yè)并有自豪感，愿意為其奉獻(xiàn)終生。穩(wěn)定的專業(yè)思想是培養(yǎng)好醫(yī)生的基礎(chǔ)，故專業(yè)思想的培養(yǎng)需從醫(yī)學(xué)生入學(xué)開始，如有些學(xué)校開學(xué)的第一課就安排有影響力的醫(yī)生來講課，通過醫(yī)生的親身經(jīng)歷給醫(yī)學(xué)生打好穩(wěn)定的思想基礎(chǔ)，有些學(xué)校還聘請優(yōu)秀的臨床醫(yī)生擔(dān)任班主任一職，時刻關(guān)注醫(yī)學(xué)生的專業(yè)思想動態(tài)，及時給予引導(dǎo)[17]。進入醫(yī)院階段，醫(yī)院也需重視專業(yè)思想和職業(yè)道德的培養(yǎng)，對于年輕的醫(yī)生，要安排一些優(yōu)秀的高年資的醫(yī)生幫帶，起到一個好的開端作用。同時要時刻關(guān)注醫(yī)生的成長，無論是工作中還是生活中，當(dāng)出現(xiàn)差錯或糾紛時，醫(yī)院要善于保護醫(yī)生，公平對待，充分體現(xiàn)醫(yī)院的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，讓醫(yī)生體驗到醫(yī)院的關(guān)懷。醫(yī)院也要制定出一個相對公平的薪酬制度，保障醫(yī)生權(quán)利，體現(xiàn)醫(yī)生價值。這些措施都能很好地穩(wěn)定醫(yī)生的專業(yè)思想，并逐步培養(yǎng)起醫(yī)生的自豪感。

3.2 醫(yī)生職業(yè)道德的培養(yǎng)

從中西方職業(yè)道德的總結(jié)來看，醫(yī)生職業(yè)道德主要有以下幾個方面。其一，職業(yè)責(zé)任，為患者的利益工作。醫(yī)生一旦選擇了醫(yī)生職業(yè)，就選擇了奉獻(xiàn)，就意味著要有為人類的生命安全和健康獻(xiàn)身的精神。其二，公平對待每一位患者，把患者當(dāng)成親人來對待。這是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要基礎(chǔ)，如果每一位醫(yī)護人員對待患者均能像對待親人一樣，就可避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，也可以避免傷醫(yī)事件的發(fā)生。其三，誠實守信。醫(yī)生的誠實守信是對于患者的責(zé)任和承諾。它是建立在規(guī)章制度和醫(yī)療規(guī)程上，醫(yī)生最好的信用是治病救人，診治疑難雜癥，提高醫(yī)療水平。其四，行善，要有仁愛之心。愛患者，不能傷害患者，做有利于患者的事情。其五，尊重患者。保護患者的隱私，尊重其自主的權(quán)利，如對醫(yī)療方案、對生命自主權(quán)利的選擇等[18]。

3.3 醫(yī)學(xué)科學(xué)精神的培養(yǎng)

“健康所系，性命相托”，這是醫(yī)生被賦予的神圣的使命。選擇了醫(yī)學(xué)職業(yè)，就選擇了將終身致力于維護人類健康和拯救人類生命，就注定要掌握更多的醫(yī)學(xué)知識及技能，更好地為患者服務(wù)。這就要求醫(yī)生要具備良好的醫(yī)學(xué)科學(xué)精神。醫(yī)學(xué)科學(xué)精神是醫(yī)生求真務(wù)實、推崇理性、勇于創(chuàng)新以及追求卓越醫(yī)療技術(shù)的精神[7,19]。首先，要求醫(yī)生腳踏實地學(xué)習(xí)扎實的“三基”知識和技能，為成為一名合格醫(yī)生打下良好基礎(chǔ)；其次，要求醫(yī)生要有理性分析精神，面對疾病、疑難雜癥時能清醒分析，做出準(zhǔn)確的診斷和治療；其三，要求醫(yī)生要有創(chuàng)新的精神，創(chuàng)新傳統(tǒng)治療方法，努力探索新的診斷及治療方法，促進醫(yī)療的發(fā)展，如開展新技術(shù)、新方法的研究等；其四，要求醫(yī)生要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，保證治療的成功率和治愈率。

3.4 醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)人文精神是醫(yī)生向善、求美、利他以及關(guān)注服務(wù)對象情感體驗的精神。中國傳統(tǒng)的“醫(yī)乃仁術(shù)”“大醫(yī)精誠”，古希臘希波克拉底提出的“愛人與愛技術(shù)是平行的”等，都是醫(yī)學(xué)科學(xué)精神與醫(yī)學(xué)人文精神在醫(yī)生職業(yè)生活和職業(yè)活動中相統(tǒng)一的體現(xiàn)。 現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系不協(xié)調(diào)的重要原因是醫(yī)生對人文精神的忽視，從醫(yī)學(xué)院校開設(shè)的課程來看，醫(yī)學(xué)生的教育長期以來都以培養(yǎng)專業(yè)技能為主，而關(guān)于人文精神的培養(yǎng)很少，課程主要集中在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識方面，而開設(shè)的人文類課程屈指可數(shù)。在多數(shù)醫(yī)學(xué)教育計劃修改中，醫(yī)學(xué)生的實踐能力被不斷提出高要求，醫(yī)學(xué)專業(yè)課程也不斷做出改善，要求增加醫(yī)學(xué)生的專業(yè)實踐技能的培養(yǎng)[19-20]。但在醫(yī)學(xué)人文精神的培養(yǎng)環(huán)節(jié)，仍未引起足夠的重視。通過對醫(yī)療糾紛事件整理，醫(yī)患雙方溝通不足是造成醫(yī)患緊張的主要原因，89.2% 的醫(yī)療糾紛均是由于醫(yī)務(wù)人員未與患者進行及時良好的溝通所引起的[16]。所以，一名優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)重視學(xué)習(xí)人文精神，樹立“以患者為中心”的醫(yī)療模式，尊重和關(guān)懷患者，在關(guān)注疾病的同時，更要關(guān)注患者的想法及期望，與患者及其家屬建立起信任和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.5 醫(yī)生良好心理品質(zhì)的培養(yǎng)

第一，自我肯定、樹立自信心。人要不斷地否定和肯定自己才能進步，而否定的最終目的是為了向肯定方向發(fā)展，自我肯定，保持堅定的信念，往往是事業(yè)成功的關(guān)鍵。相信自己的醫(yī)療技術(shù)和能力，相信自己能解決常見的醫(yī)療問題，相信自己能完全勝任醫(yī)生的工作，并能實現(xiàn)自我抱負(fù)[21-22]。

第二，拋棄自卑。自卑形成的三個原因：一是缺乏成功的體驗；二是缺乏客觀公正的評估；三是自我評估偏頗。要拋棄自卑，首先要戰(zhàn)勝自我，為自己樹立一個目標(biāo)，要有堅強的信念，相信自己的能力，同時要對自己有一個科學(xué)、合理的評估。

第三，心理調(diào)節(jié)和情緒調(diào)節(jié)。要有積極樂觀、進取的心態(tài)，保持心理健康，學(xué)會調(diào)節(jié)不良情緒，必要時尋求社會支持或?qū)I(yè)的心理醫(yī)生幫助。

4 結(jié)語

醫(yī)生的主體意識也稱為醫(yī)生的自我意識，表現(xiàn)在醫(yī)生的主體地位、主體能力、主體價值等方面，醫(yī)生的主體意識分為高、中、低的層次。醫(yī)生主體意識層次的高低直接影響到臨床實踐中的醫(yī)生決策，包括疾病的診斷準(zhǔn)確率、疾病的治愈率及醫(yī)患關(guān)系的和諧率等。