手術(shù)治療直腸脫垂的研究進(jìn)展

祝 琦，陳顯韜，宋小平

（四川省廣安市人民醫(yī)院肛腸科，四川 廣安 63800）

直腸脫垂是一種盆底功能障礙性疾病，是指患者的肛管、直腸或乙狀結(jié)腸下端的腸黏膜松弛下移，脫出其肛外。直腸脫垂患者的病理改變包括肛提肌松弛、Douglas陷凹過深、乙狀結(jié)腸冗長、肛門括約肌松弛、骶直腸固定組織喪失或薄弱。直腸脫垂的發(fā)病率約為0.5%。老年人和女性直腸脫垂的發(fā)病率較高。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，50歲以上的女性直腸脫垂的發(fā)病率是同年齡段男性的6倍，有50%～75%的直腸脫垂患者合并有肛門失禁的癥狀，有25%～50%的直腸脫垂患者合并有排便困難的癥狀[1]。進(jìn)行手術(shù)是臨床上治療直腸脫垂的主要方法。目前可用于治療直腸脫垂的手術(shù)多達(dá)一百多種[1-2]。根據(jù)手術(shù)入路的不同可將治療直腸脫垂的手術(shù)分為經(jīng)會(huì)陰手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)及經(jīng)骶手術(shù)。本文主要是研究手術(shù)治療直腸脫垂的進(jìn)展。

1 直腸脫垂的發(fā)病原因和機(jī)制

導(dǎo)致直腸脫垂發(fā)生的主要因素包括：1）相關(guān)組織解剖位置異常?；颊咧蹦c前凹陷處的腹膜反折過低，在腹內(nèi)壓較高時(shí)，其腸襻壓迫直腸前壁，導(dǎo)致直腸下移。患者的結(jié)腸系膜過長，其乙狀結(jié)腸的活動(dòng)度過大，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸下移。2）盆底組織薄弱。患者的肛提肌和盆底肌肉先天發(fā)育不良，或后天發(fā)生損傷、萎縮、神經(jīng)營養(yǎng)不良，導(dǎo)致其盆底肌松弛，無法支持、固定直腸，導(dǎo)致直腸下移。3）腹內(nèi)壓高。患者罹患便秘、腹瀉、排尿困難、咳嗽等疾病或多次進(jìn)行分娩，可使其腹內(nèi)壓長期處于較高的狀態(tài)，將其直腸向下推動(dòng)，導(dǎo)致其直腸下移。

目前關(guān)于直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制主要有兩種學(xué)說，即滑動(dòng)疝學(xué)說和腸套疊學(xué)說。滑動(dòng)疝學(xué)說是指患者腹腔內(nèi)長期較高的壓力作用于其后盆底處相對較薄的Douglas陷凹，將直腸前壁壓入直腸壺腹內(nèi)，導(dǎo)致其肛提肌裂孔擴(kuò)大，使直腸失去周圍組織的支撐，從而脫出其肛外。腸套疊學(xué)說是指患者腹腔內(nèi)長期較高的壓力對直腸上段骶岬固定處造成損傷，使松弛的乙狀結(jié)腸逐漸向下套入直腸與乙狀結(jié)腸的結(jié)合部，套疊的腸管會(huì)逐步向下推移。這一過程重復(fù)多次后，患者套疊的腸管會(huì)逐漸加重，最終脫出其肛外。近年來，腸套疊學(xué)說獲得了更多學(xué)者的認(rèn)同。

2 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療直腸脫垂

經(jīng)會(huì)陰手術(shù)常用于對年齡偏大或身體較虛弱的直腸脫垂患者進(jìn)行治療。與使用經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)骶手術(shù)相比，使用經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療直腸脫垂的安全性較高，對患者造成的創(chuàng)傷較小，但術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率較高。臨床醫(yī)生一般為存在以下情況的患者選用經(jīng)會(huì)陰手術(shù)進(jìn)行治療：1）進(jìn)行經(jīng)腹手術(shù)后病情復(fù)發(fā)。2）存在放療史。3）存在盆腔手術(shù)史。4）避免發(fā)生性功能障礙。5）合并其他相關(guān)疾病，不適宜進(jìn)行經(jīng)腹手術(shù)。

2.1 藥物注射療法治療直腸脫垂

藥物注射療法是指將藥物注射到直腸脫垂患者的直腸黏膜下層或直腸周圍的間隙中，引起無菌性炎癥反應(yīng)，使其直腸周圍產(chǎn)生纖維粘連蛋白，將腸黏膜與肌層、直腸、周圍組織粘連固定，從而治療直腸脫垂。使用藥物注射療法治療直腸脫垂操作簡單，費(fèi)用低，對患者造成的創(chuàng)傷小，安全性高。但使用該手術(shù)治療直腸脫垂未能從根本上改善患者直腸的結(jié)構(gòu)及生理功能，因此其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率高。且使用該手術(shù)無法有效地治療嚴(yán)重的直腸脫垂。臨床醫(yī)生在治療直腸脫垂時(shí)常將藥物注射療法與其他手術(shù)聯(lián)合使用。

2.2 黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸脫垂

臨床醫(yī)生在進(jìn)行黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)時(shí)一般以齒狀線上0.5 cm處的直腸黏膜作為結(jié)扎的下端，將直腸脫垂的最上端作為結(jié)扎的上端，然后由下向上縱形提起直腸黏膜（可適當(dāng)提起部分淺肌層），對直腸黏膜進(jìn)行“8”字貫穿縫扎?？p扎的針數(shù)根據(jù)患者直腸脫垂的長度確定。一般來說，柱狀結(jié)扎位點(diǎn)為直腸黏膜上3點(diǎn)、7點(diǎn)及11點(diǎn)的位置，各個(gè)結(jié)扎位點(diǎn)之間的距離約為1 cm。使用該術(shù)式治療直腸脫垂時(shí)視野清晰，對患者造成的創(chuàng)傷小，可有效地恢復(fù)其直腸的解剖位置。但使用黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸脫垂不能切除冗長的腸管，因此患者病情的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。使用該手術(shù)治療輕度脫垂可獲得良好的效果，但治療嚴(yán)重直腸脫垂的效果較差。臨床醫(yī)生在治療直腸脫垂時(shí)常將黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)與其他手術(shù)聯(lián)合使用。

2.3 Thiersch手術(shù)治療直腸脫垂

最早進(jìn)行Thiersch手術(shù)的方式是將金屬環(huán)放在患者肛門的皮下，環(huán)繞松弛的肛門括約肌，從而起到固定直腸位置的作用。但金屬環(huán)被置入患者皮下后可引起局部組織壞死、感染，且金屬環(huán)可能發(fā)生松弛斷裂，導(dǎo)致治療失敗。后來Thiersch手術(shù)中使用的金屬環(huán)逐漸被其他材質(zhì)的環(huán)所替代。使用Thiersch手術(shù)治療直腸脫垂操作簡單，在局部麻醉下即可完成手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷小，但療效較差，其術(shù)后病情的復(fù)發(fā)率高。該手術(shù)可作為對無法耐受全身麻醉和其他手術(shù)的患者或輕度直腸脫垂患者進(jìn)行姑息治療的輔助療法之一。目前臨床上很少單用Thiersch手術(shù)治療直腸脫垂。臨床醫(yī)生常將Thiersch手術(shù)與其他經(jīng)會(huì)陰手術(shù)聯(lián)合用于治療直腸脫垂。

2.4 Altemeier手術(shù)治療直腸脫垂

Altemeier手術(shù)在1971年由Altemeier報(bào)道并推廣。該手術(shù)的適應(yīng)證包括：1）患者全層直腸脫垂的長度大于5 cm或患有嵌頓性直腸脫垂。2）患者的年齡較大，身體虛弱。3）患者不愿接受經(jīng)腹手術(shù)。進(jìn)行Altemeier術(shù)的主要步驟為：切開外層腸管，打開盆底腹膜，確定近端腸管的預(yù)切除線，游離腸管，重建盆底腹膜，暴露肛提肌平面，重塑肛提肌，離斷近端腸管，吻合腸管和肛管。使用該手術(shù)治療直腸脫垂操作簡單，患者術(shù)后住院的時(shí)間短，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。與使用經(jīng)腹手術(shù)相比，使用Altemeier手術(shù)治療直腸脫垂可避免對患者的泌尿生殖神經(jīng)造成損傷。但使用Altemeier手術(shù)治療直腸脫垂的遠(yuǎn)期療效不佳，患者病情的復(fù)發(fā)率較高。

2.5 Delorme手術(shù)治療直腸脫垂

Delorme手 術(shù) 最 早 由 法 國 的Delorme提 出。進(jìn) 行Delorme手術(shù)的主要步驟為：在齒狀線上方1～2 cm處環(huán)形切開直腸黏膜和黏膜下層的組織，袖套狀剝離脫垂的直腸黏膜，顯露直腸環(huán)形肌層，直達(dá)脫垂直腸黏膜的頂點(diǎn)，從一側(cè)黏膜切緣進(jìn)針，穿過數(shù)處肌層，折疊縫合肌層4～5次，從另一側(cè)黏膜切緣出針，多次重復(fù)縫合肌層，環(huán)狀吻合腸管。使用Delorme手術(shù)治療直腸脫垂可切除脫垂的直腸黏膜，縫合乙狀結(jié)腸漿肌層及直腸，使直腸提升到肛提肌水平線的上方，恢復(fù)直腸的解剖位置，并增強(qiáng)括約肌收縮的能力[3]。使用該手術(shù)治療直腸脫垂操作簡單，無需打開患者的腹壁，不會(huì)損傷男性患者的生殖神經(jīng)，其術(shù)后康復(fù)快。Delorme手術(shù)適用于對年齡大、體質(zhì)弱、并發(fā)癥多、不能耐受開腹手術(shù)的直腸脫垂患者及直腸低位較短脫垂的患者進(jìn)行治療。但使用Delorme手術(shù)治療直腸脫垂后，患者遠(yuǎn)期的病情復(fù)發(fā)率高。

2.6 Gant-Miwa手術(shù)治療直腸脫垂

進(jìn)行Gant-Miwa手術(shù)的方法為：用彎鉗提起直腸黏膜及黏膜下層的組織，用可吸收縫線穿過黏膜下層，縱向貫穿“8”字縫合直腸黏膜，圍繞鉗尖環(huán)形結(jié)扎直腸黏膜，每一圈有4～6個(gè)結(jié)扎點(diǎn)，自脫垂直腸黏膜的頂部開始，一直結(jié)扎到肛管齒狀線上方。使用Gant-Miwa手術(shù)治療直腸脫垂可結(jié)扎患者的直腸黏膜，從而縮小其直腸黏膜的體積，使直腸黏膜回縮到肛內(nèi)。但單獨(dú)使用該手術(shù)治療直腸脫垂，患者病情的復(fù)發(fā)率較高。因此臨床上一般將Gant-Miwa手術(shù)與Thiersch手術(shù)聯(lián)合用于治療直腸脫垂。

2.7 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸脫垂

1998年Longo首先使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療嚴(yán)重脫垂性痔病。使用該手術(shù)治療脫垂性痔病可阻斷患者部分肛門直腸血管終末支的血流，減少痔的血供，使痔逐漸缺血萎縮、壞死，并將脫垂的直腸黏膜向上提升。隨后，國內(nèi)相繼有醫(yī)生使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸脫垂。使用該手術(shù)治療直腸脫垂可環(huán)狀切除直腸壺腹與肛管之間的直腸黏膜，提升脫垂的直腸黏膜，恢復(fù)肛管、直腸的正常解剖位置，提高盆底肌群的支持功能。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)可用于對直腸內(nèi)脫垂或輕中度完全性直腸脫垂患者進(jìn)行治療。使用該手術(shù)治療直腸脫垂對患者造成的創(chuàng)傷小，其術(shù)后康復(fù)的速度快，并發(fā)癥的發(fā)生率低，但其病情的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。導(dǎo)致此類患者病情復(fù)發(fā)的原因可能是術(shù)中使用的吻合器直徑較小，容量有限，切除的直腸黏膜及黏膜下組織不足[4]。臨床醫(yī)生在使用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療直腸脫垂時(shí)應(yīng)選用容量較大的吻合器，以便獲得良好的治療效果。

3 經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂

可用于治療直腸脫垂的各類經(jīng)腹手術(shù)主要區(qū)別在于術(shù)中游離直腸的程度、固定直腸的方式及是否切除乙狀結(jié)腸。經(jīng)腹手術(shù)可用于對重度直腸脫垂患者及進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療失敗的患者進(jìn)行治療。使用經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂對患者身體狀態(tài)的要求較高，因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評估患者對手術(shù)的耐受度。與使用經(jīng)會(huì)陰手術(shù)相比，使用經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂操作較復(fù)雜，對患者造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后康復(fù)的速度較慢，并發(fā)癥的發(fā)生率較高，但術(shù)中的視野更好，可更直觀地觀察到其盆底的情況，其遠(yuǎn)期病情復(fù)發(fā)率也較低。需要注意的是，對中青年男性直腸脫垂患者進(jìn)行經(jīng)腹手術(shù)治療前，應(yīng)告知其進(jìn)行手術(shù)治療可能會(huì)損傷其盆腔自主神經(jīng)的功能，影響其性功能。

3.1 直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂

使用直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂時(shí)，可使用補(bǔ)片懸吊、固定脫垂的直腸，將直腸的解剖位置恢復(fù)正常，閉合或抬高Douglas陷凹。直腸懸吊固定術(shù)主要包括Ripstein手術(shù)、Wells手術(shù)、Orr手術(shù)及Nigro手術(shù)等。使用Ripstein術(shù)治療直腸脫垂可將患者的直腸抬高，并懸吊、固定于其骶前筋膜上，恢復(fù)其直腸的弧度，提高其直腸的位置。該手術(shù)可用于對存在嚴(yán)重直腸內(nèi)套疊的患者及骶骨直腸嚴(yán)重分離的患者進(jìn)行治療。使用Wells術(shù)治療直腸脫垂可將直腸游離到肛直環(huán)后壁，切斷部分直腸側(cè)韌帶，將補(bǔ)片置于骶骨前的骶骨凹內(nèi)，并將直腸上拉，與補(bǔ)片縫合在一起。使用Orr術(shù)治療直腸脫垂可解剖直腸的前壁和后壁，懸吊、提高直腸。使用該手術(shù)治療完全性直腸脫垂及直腸內(nèi)脫垂的效果顯著，安全性高，患者術(shù)后排便困難的發(fā)生率及病情的復(fù)發(fā)率均較低[5]。使用Nigro術(shù)治療直腸脫垂可將直腸固定在補(bǔ)片上，并將補(bǔ)片縫合在恥骨梳韌帶上，重建肛直角。該手術(shù)可用于對肛直角基本消失的完全性直腸脫垂患者進(jìn)行治療。

3.2 直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)治療直腸脫垂

直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)主要包括Moschcowitz手術(shù)、Graham手術(shù)、Frykman手術(shù)、Pemberton手術(shù)及Anterior resection手術(shù)。使用Moschcowitz手術(shù)治療直腸脫垂可將脫垂的直腸拉向頭側(cè)，并環(huán)形多層縫合Douglas陷凹（第一層縫合線距離陷凹2 cm左右，一般縫合4～7層）。使用Graham手術(shù)治療直腸脫垂需切開Douglas陷凹的底部，分離直腸前間隙至肛提肌水平位置，將直腸上提，在直腸前間斷縫合肛提肌，使直腸后移到到骶骨凹處，再重新縫合Douglas陷凹，從而抬高盆底。進(jìn)行Frykman手術(shù)的主要方法是：分離直腸前、后間隙到肛提肌水平位置，使直腸保持向上的張力，將直腸固定在骶前骨膜上，游離整個(gè)降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，使結(jié)腸從脾曲部開始向下垂直，切除過長的腸管，吻合腸管斷端，縫合Douglas陷凹，將陷凹內(nèi)多余的腹膜游離、切除，將腹膜重新覆蓋在盆底上。進(jìn)行Pemberton手術(shù)的方法是：提起乙狀結(jié)腸，分離直腸后間隙至肛提肌水平位置，向上拉出脫垂的直腸，將直腸固定在骶前結(jié)締組織和盆壁筋膜上，折疊縫合乙狀結(jié)腸袢狀，將乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹壁及左側(cè)髂窩組織縫合。使用Anterior resection手術(shù)治療直腸脫垂能切除患者直腸上段和多余的乙狀結(jié)腸，從而提高其直腸的位置，防止其術(shù)后發(fā)生便秘。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，為進(jìn)行Anterior resection手術(shù)的直腸脫垂患者在骶前放置引流管有助于其局部形成纖維化瘢痕，從而更好地固定其直腸的位置[6]。使用直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)治療直腸脫垂不需要使用補(bǔ)片等材料，可重建患者的盆底結(jié)構(gòu)，修復(fù)其盆底薄弱的部位。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂

近幾年，腹腔鏡技術(shù)逐漸被用于治療直腸脫垂。臨床上可用于治療直腸脫垂的腹腔鏡手術(shù)主要包括腹腔鏡腹側(cè)直腸固定術(shù)、腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)、腹腔鏡直腸切除固定術(shù)、腹腔鏡直腸縫合固定術(shù)、腹腔鏡前側(cè)直腸固定術(shù)及腹腔鏡后側(cè)直腸固定術(shù)[7]。與使用開腹手術(shù)相比，使用腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂的操作視野更清晰，對患者造成的創(chuàng)傷更小，其承受的痛苦較少，腹腔及切口感染的發(fā)生率較低，術(shù)后康復(fù)較快。部分無法耐受開腹手術(shù)的直腸脫垂患者可使用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后直腸脫垂患者可發(fā)生便秘、腸梗阻、腸狹窄、腹腔及切口感染、排尿障礙及性功能障礙等并發(fā)癥[8]。有學(xué)者認(rèn)為，在為直腸脫垂患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)前對其進(jìn)行排糞造影 （女性加行陰道造影）及盆腔磁共振檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)其合并癥，以便及時(shí)在術(shù)中對其采取對癥治療[9]。

3.4 機(jī)器人手術(shù)治療直腸脫垂

目前使用機(jī)器人手術(shù)治療直腸脫垂的方案還處于小樣本研究階段。SwainSK等[10]研究的結(jié)果顯示，接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)后，完全性直腸脫垂患者的平均住院時(shí)間為2.2d，其盆腔組織的功能及預(yù)后均令人滿意，未發(fā)生并發(fā)癥，且其病情未復(fù)發(fā)（平均隨訪時(shí)間為8.8個(gè)月）。部分學(xué)者嘗試使用機(jī)器人手術(shù)對年齡較小的直腸脫垂患者進(jìn)行治療[11]。與使用腹腔鏡手術(shù)相比，使用機(jī)器人手術(shù)治療直腸脫垂的操作更加精確，定位能力和視野的穩(wěn)定性更好，但耗時(shí)較多[12-13]。目前尚無權(quán)威的實(shí)踐研究證實(shí)使用機(jī)器人手術(shù)與使用腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂的整體效果差異較大。使用機(jī)器人手術(shù)治療直腸脫垂的臨床價(jià)值仍需進(jìn)行多中心、長期的研究。

4 經(jīng)骶手術(shù)治療直腸脫垂

臨床上治療直腸脫垂的經(jīng)骶手術(shù)為經(jīng)骶直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)。進(jìn)行經(jīng)骶直腸脫垂修補(bǔ)術(shù)的方法是：在骶尾部做切口，切斷肛尾韌帶，切除下段尾骨和骶骨，切開盆壁外的筋膜，結(jié)扎、切斷骶中動(dòng)脈，鉗夾、切斷、結(jié)扎直腸側(cè)韌帶，游離直腸，在直腸前上方打開陷凹處的腹膜，結(jié)扎、切斷腸系膜血管，游離陷凹處的腹膜，在直腸前縫合肛提肌，高位封閉Douglas陷凹，切除多余的直腸及部分乙狀結(jié)腸，吻合腸管斷端，關(guān)閉骶前筋膜[14]。使用該手術(shù)治療復(fù)發(fā)性完全性直腸脫垂的效果顯著，但術(shù)中需要切除骨性組織，易對骶神經(jīng)造成損傷[15]。因此，目前臨床上很少使用經(jīng)骶手術(shù)治療直腸脫垂。

5 結(jié)語

目前臨床上主要使用經(jīng)會(huì)陰手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂。筆者認(rèn)為，經(jīng)腹手術(shù)中的腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)會(huì)成為以后治療直腸脫垂的主要術(shù)式。臨床醫(yī)生應(yīng)對直腸脫垂患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查，根據(jù)其病情為其選用合適的手術(shù)進(jìn)行治療，從而恢復(fù)其盆底組織的正常解剖結(jié)構(gòu)，消除導(dǎo)致其發(fā)生直腸脫垂的因素，爭取獲得最優(yōu)的療效。