髂腰固定術(shù)治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的效果研究

李發(fā)東，袁 毅，楊家福★，羅 兵，瞿剛波，曾智江，袁 俊，郝攀登，楊 也

（1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科創(chuàng)傷組，四川 瀘州 646000）

骨盆是連接軀干和下肢的重要結(jié)構(gòu)。骨盆骨折多為患者發(fā)生高能量外傷所致[1-2]。該病具有病死率高及致殘率高等特點(diǎn)。患者發(fā)生骨盆骨折后，其各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、內(nèi)臟及神經(jīng)功能均可受到影響[3-4]。不穩(wěn)定型骨盆骨折是指骨盆的前環(huán)和后環(huán)受到聯(lián)合損傷并發(fā)生移位，致使骨盆的穩(wěn)定性遭受破壞的一種癥狀?；颊哳净疾环€(wěn)定型骨盆骨折后可發(fā)生多種并發(fā)癥，需盡快接受手術(shù)治療。髂腰固定術(shù)對(duì)骨折后的骨盆具有較好的支撐效果，對(duì)垂直方向的骨折端移位具有較好的復(fù)位效果且創(chuàng)傷性較小[5-6]。本次研究主要是分析用髂腰固定術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月至2019年7月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的36例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者作為研究對(duì)象。在這36例患者中，有男21例，女15例；其年齡為21～58歲，平均年齡為39歲；其病程為1.5 h～6 d，平均病程為16 h；其中受傷原因?yàn)檐?chē)禍及高空墜落的患者分別有17例及19例。其中骨盆骨折Tile分型為C1型、C2型及C3型的患者分別有9例、14例及13例。本次研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)是：患者存在手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

這36例患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行髂腰固定術(shù)，方法是：1）患者入院后，密切監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，使用氨甲環(huán)酸對(duì)其進(jìn)行止血治療，并對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正休克等治療。2）待患者的生命體征平穩(wěn)后，對(duì)其進(jìn)行X線(xiàn)及CT檢查，檢查內(nèi)容包括骨盆平片、骨盆入口和出口位片、CT平掃及三維重建。根據(jù)檢查結(jié)果明確患者骨盆骨折的類(lèi)型及移位范圍。經(jīng)檢查，患者患側(cè)的髖臼上緣比健側(cè)上移（18.35±5.23）mm，需對(duì)其進(jìn)行骨牽引復(fù)位。使用CT平掃及三維重建技術(shù)確定患者骨折端的復(fù)位情況，同時(shí)測(cè)量其L4～5椎弓根的長(zhǎng)度、直徑及進(jìn)針角度。術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行灌腸，以降低其發(fā)生術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)。3）協(xié)助患者取俯臥位，待其麻醉效果滿(mǎn)意后進(jìn)行導(dǎo)尿術(shù)。對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，在腰骶部的正中位置做一個(gè)長(zhǎng)約15 cm的縱行切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜。暴露左側(cè)腰骶部肌間隙，使用C型臂X線(xiàn)機(jī)查看左側(cè)L5～S1上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的情況。用鷹嘴咬骨鉗咬除少許骨塊，以人字嵴頂點(diǎn)進(jìn)針?lè)ㄖ萌?枚定位針。在C型臂X線(xiàn)機(jī)的引導(dǎo)下確定L5椎弓根及S1椎體內(nèi)定位針的情況、內(nèi)傾角和頭傾角的角度。在L5節(jié)段擰入椎弓根螺釘，在S1節(jié)段骶髂關(guān)節(jié)處置入infix螺釘固定左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，使用C型臂X線(xiàn)機(jī)確定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、固定位置及椎體的角度情況。切開(kāi)右側(cè)腰骶部的深筋膜，充分暴露肌間隙，在右側(cè)L5節(jié)段置入椎弓根螺釘，使用大巾鉗提拉右側(cè)骶骨進(jìn)行復(fù)位，在S1節(jié)段置入infix螺釘固定右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，鎖定螺帽并安放橫梁，對(duì)骨折處側(cè)方雙側(cè)釘棒進(jìn)行加壓以使髂骨的耳狀面與骶骨的耳狀面緊密貼合。選取合適長(zhǎng)度的鋼板橫向固定骶骨，使用2塊重建型鎖定鋼板對(duì)右側(cè)髂骨的骨折端進(jìn)行固定，用空心螺釘固定恥骨的左下支。使用C型臂X線(xiàn)機(jī)確定骨盆后環(huán)復(fù)位良好后，用稀碘伏沖洗切口并進(jìn)行止血包扎?；颊呷粢蝼旧窠?jīng)受損而發(fā)生骶骨椎管內(nèi)占位，需先打開(kāi)其骶管進(jìn)行減壓，再將骶管后壁蓋上以保護(hù)硬膜囊，然后再進(jìn)行髂腰固定術(shù)。患者若合并有骨盆前環(huán)損傷或髖臼骨折，可對(duì)其進(jìn)行同期或二期的前環(huán)、髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防感染、補(bǔ)液、止血、消腫止痛及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成等治療，告知其在休息時(shí)多取俯臥位或側(cè)臥位，以防止其骶尾部發(fā)生褥瘡。術(shù)后4～6周，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行拄拐行走及雙下肢功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察這36例患者的臨床療效。將患者骨折端的復(fù)位情況分為優(yōu)、良、可及差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：治療后，患者骨折端的移位范圍＜4 mm。良：治療后，患者骨折端的移位范圍為4～10 mm?？桑褐委熀?，患者骨折端的移位范圍為10～20 mm。差：治療后，患者骨折端的移位范圍＞20 mm。使用Majeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)將患者的骨盆功能分為優(yōu)、良、可及差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)：患者M(jìn)ajeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分為85～100分。良：患者M(jìn)ajeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分為70～84分?？桑夯颊進(jìn)ajeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分為55～69分。差：患者M(jìn)ajeed骨盆骨折評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分＜55分。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

這36例患者的手術(shù)時(shí)間為160～250 min，平均手術(shù)時(shí)間為190 min；其術(shù)中的出血量為460～800 mL，平均出血量為620 mL；對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)的時(shí)間為12～22個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為14個(gè)月。術(shù)后，這36例患者的手術(shù)切口均達(dá)到甲類(lèi)愈合標(biāo)準(zhǔn)且骶尾部皮膚未出現(xiàn)明顯壞死。術(shù)后3～5 d，對(duì)這36例患者進(jìn)行X線(xiàn)檢查的結(jié)果顯示，其骨盆的形狀基本恢復(fù)為環(huán)形狀，其中骨折移位范圍＜4 mm、骨折移位范圍為4～8 mm的患者分別有22例及14例，其骨折復(fù)位的優(yōu)良率為100%。將這36例患者術(shù)后3～5 d的X線(xiàn)檢查結(jié)果與其術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的X線(xiàn)檢查結(jié)果相比較，可判定其骨折端未發(fā)生明顯移位現(xiàn)象。術(shù)后3～6個(gè)月，這36例患者的骨折端全部愈合，其下肢無(wú)明顯的短縮和跛行現(xiàn)象，其蹲屈及行走功能恢復(fù)正常。術(shù)后6個(gè)月，在這36例患者中骨盆功能為優(yōu)、良及可的患者分別有21例、14例及1例。術(shù)后12個(gè)月，在這36例患者中骨盆功能為優(yōu)、良的患者分別有26例及10例，其骨盆功能的優(yōu)良率為100%。

3 討論

Tile C型骨盆骨折是指骨盆環(huán)完全斷裂，骨盆的旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定的一種骨折類(lèi)型[7-8]。骨盆后環(huán)是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的樞紐，其負(fù)載力約占整個(gè)骨盆負(fù)載力的60%。當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶受到損傷時(shí)，骨盆后環(huán)的完整性會(huì)遭到破壞，從而可影響骨盆的穩(wěn)定性[9-11]。骨折的骨盆后環(huán)若得不到良好的復(fù)位及固定，可影響骨盆前環(huán)的復(fù)位。即使將骨盆前環(huán)進(jìn)行部分復(fù)位和固定，也有可能發(fā)生內(nèi)固定斷裂或骨折再移位。若患者的骨盆后環(huán)得到有效的復(fù)位及固定，其前環(huán)損傷部位即使不進(jìn)行固定也可獲得良好的穩(wěn)定性[12-14]?？梢?jiàn)，對(duì)骨折的骨盆后環(huán)進(jìn)行滿(mǎn)意的復(fù)位及穩(wěn)定的固定是治療Tile C型骨盆骨折的關(guān)鍵。臨床上治療骨盆后環(huán)骨折的術(shù)式包括骶骨棒內(nèi)固定術(shù)、骶髂拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)、骨盆前路鋼板內(nèi)固定術(shù)及鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)。前三種術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷性較大，且易導(dǎo)致其骶尾部的皮膚發(fā)生壞死。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小。但骶骨的形態(tài)不規(guī)則，實(shí)施該手術(shù)的操作難度較大，因此該手術(shù)僅適用于對(duì)合并有骨質(zhì)疏松癥的不穩(wěn)定型骨盆骨折老年患者進(jìn)行治療[15]。臨床實(shí)踐證實(shí)，使用兩枚螺釘對(duì)骶骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位患者的骨折端進(jìn)行固定即可使其骶骨獲得良好的旋轉(zhuǎn)及縱向穩(wěn)定性。空心螺釘內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、穩(wěn)定性強(qiáng)及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[16]。此外，使用該術(shù)式對(duì)骶骨骨折患者進(jìn)行治療可降低其骶尾部皮膚壞死的發(fā)生率。但空心螺釘內(nèi)固定術(shù)易損傷患者的血管及神經(jīng)，且對(duì)術(shù)中定位針的進(jìn)針角度、方向及深度要求較高。上述內(nèi)固定術(shù)僅能對(duì)復(fù)位后的骨折端起到固定作用，不能對(duì)骨盆后環(huán)的垂直移位進(jìn)行有效復(fù)位。髂腰固定術(shù)通過(guò)對(duì)下腰椎及骨盆進(jìn)行支撐，可實(shí)現(xiàn)對(duì)Tile C型骨盆骨折的骨折端進(jìn)行固定及良好復(fù)位的雙重作用。椎弓根系統(tǒng)通過(guò)連接棒和椎弓根螺釘?shù)膮f(xié)同作用可實(shí)現(xiàn)對(duì)髂腰間的三維互鎖效果，有效防止骨盆后環(huán)垂直移位。綜上所述，用髂腰固定術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者進(jìn)行治療的效果確切。