張宗禮教授治療兒童原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)驗*

毛亦佳，張磊，張宗禮

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市河?xùn)|區(qū)東新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300162；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

兒童原發(fā)性腎病綜合征（PNS）是兒童腎臟疾病中較常見的一組臨床綜合征，它是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致的，臨床表現(xiàn)為“三高一低”，即大量蛋白尿[24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg或晨尿蛋白/肌酐≥2.0，1周內(nèi)3次晨尿蛋白定性（3+～4+）]、低蛋白血癥（血清白蛋白＜25g/L）、高脂血癥（血清膽固醇＞5.7mmol/L）及不同程度的水腫，其中大量蛋白尿及低蛋白血癥為診斷的必要條件。西醫(yī)治療以激素和免疫抑制劑為主，西藥的不良反應(yīng)導(dǎo)致某些患者及家屬依從性差，隨意停藥減藥，導(dǎo)致患兒病情反復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療在控制病情、改善癥狀、降低西藥不良反應(yīng)等方面更有優(yōu)勢。張宗禮教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作30余年，中西醫(yī)理論知識扎實，臨床經(jīng)驗豐富，師承國醫(yī)大師張大寧教授，針對兒童患者生理及病理的特殊性，重視對肺、脾兩臟的調(diào)護，通過治肺、治脾，達(dá)到治腎的目的。筆者隨張宗禮教授學(xué)習(xí)，總結(jié)其學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗，本文就PNS體會闡述如下。

1 病機闡述

兒童PNS屬于中醫(yī)“水腫”“尿濁”等病的范疇，歷代醫(yī)家們雖根據(jù)不同的辨證方法對本病有不同的認(rèn)識，但本虛標(biāo)實的病機特點及病位在腎，與肺、脾關(guān)系密切的觀點受到普遍認(rèn)可。誠如《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”[1]腎為先天之本，能推動和激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的各種機能，溫煦全身，進而促進氣血津液的生化和運行輸布，腎主水，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎氣腎陽不足，則氣血津液的生化和輸布及水液代謝功能紊亂，水濕泛溢肌膚。脾為后天之本，主運化，將水谷精微上輸于肺，再由肺氣的宣發(fā)肅降功能輸布與全身，從而維持水液代謝的平衡，若脾氣運化水液的功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，《素問·至真要大論》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”[2]，揭示了脾在水液代謝中的重要性。肺主行水，肺以宣發(fā)和肅降運動輸布水液，肺的行水功能失常，導(dǎo)致水液不能正常布散。由此可見，肺、脾、腎3臟在水液輸布的過程中起關(guān)鍵作用，其中任何一臟功能失調(diào)，甚或兩臟、三臟兼病都會引起水液輸布障礙，而發(fā)為水腫。

而致病因素以風(fēng)、濕、熱為主。《素問·風(fēng)論》中說“風(fēng)者，百病之長也”[3]，是指風(fēng)邪常兼他邪合而致病，為外邪致病的先導(dǎo)，又侵襲人體致病最多，可發(fā)生多種病癥?！端貑枴ちo(jì)大論》中云“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫”[3]，濕邪致病，常易困脾，導(dǎo)致脾陽不振，運化無權(quán)，從而水濕內(nèi)生、停聚，內(nèi)外濕合而致病。熱邪致病常表現(xiàn)在與風(fēng)、濕合而致病，風(fēng)熱易襲上焦，濕熱易礙中焦，加重原本的病情。此外，食積為小兒特有的常見致病因素，小兒生長發(fā)育迅速，對精微需求較多，但小兒又脾胃薄弱，飲食稍增，則易引起運化功能失常，而致食積，食積又易再傷脾胃，使脾不運化，水濕壅滯，發(fā)為水腫。因此，本證與標(biāo)證相互影響，加重病情，反復(fù)難治。

2 確立治法

張宗禮教授在治療上強調(diào)治療肺、脾兩臟。肺為水之上源，腎為主水之臟，肺之宣發(fā)肅降功能關(guān)系著全身水液的運行，且肺氣的肅降運動使水液下行輸布于腎及膀胱，腎主水液輸布代謝，有賴于脾氣及脾陽的協(xié)助，腎是本病病位所在，張教授認(rèn)為，腎在水液輸布的過程中是水液的“大本營”，肺、脾是協(xié)助大本營輸布水液的“信使”，因此在新病、淺病時期較多的兒童PNS中，腎的功能常并未受到嚴(yán)重的損害，故張教授在治療兒童PNS時，多注重對肺、脾兩“信使”的功能調(diào)護，以達(dá)到水液正常輸布的目的，從而水腫得治。

3 辨證論治

3.1 疏風(fēng)清熱，清宣上焦 兒童行氣未充，抗邪能力弱，兒童PNS患者常因上呼吸道感染導(dǎo)致腎病的加重和反復(fù)。張教授在治療肺腎同病的兒童PNS患者時，取“提壺揭蓋”之意，重視對外邪犯肺的預(yù)防和調(diào)治，在邪氣尚淺時驅(qū)邪外出，防止傳變。此類患者除腎病癥狀外，常伴有易感冒、扁桃體腫大反復(fù)發(fā)作、咽喉腫痛等，有些患者還表現(xiàn)為易過敏。常用銀翹散、桑菊飲、荊防達(dá)表湯加減。在選藥上遵從“治上焦如羽，非輕不舉”，多用金銀花、連翹、桔梗、甘草、荊芥、防風(fēng)等清宣之品，透達(dá)上焦。其中金銀花、連翹、桔梗、甘草是張教授從銀翹散中提煉而成的方組，這4味藥性味平和，既能疏散風(fēng)熱，辟穢化濁，又能清肺化痰，利咽解毒，且能預(yù)防感冒。

3.2 醒脾祛濕，斡旋中焦 兒童脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，表現(xiàn)為運化能力弱。中焦運化無權(quán)，濕食留滯礙脾，導(dǎo)致惡性循環(huán)。兒童PNS本就有礙先天之本的正常功能，后天之本如不能滿足，則更與其旺盛的需求不相適應(yīng)，加重PNS病情，且PNS患兒多需長期服用激素，脾腎不調(diào)更易導(dǎo)致生長發(fā)育的問題。脾臟運化失司時，張教授更注重對中焦的醒運而非補益，因小兒生機蓬勃，不可亂投補益，防止閉門留寇。常用香砂六君子湯、二陳湯、保和丸、自擬四葉湯[3]等方。常用藥物有黃芪、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、陳皮、半夏、生甘草、焦三仙、紫蘇葉、枇杷葉、荷葉、桑葉等。其中紫蘇葉、枇杷葉、荷葉、桑葉組成的四葉湯為張教授自擬常用方，取升清降濁，調(diào)暢中焦之意。以四葉湯為基礎(chǔ)，加以香砂之類的芳香化濁藥，使功效更著。二陳湯燥濕化痰，理氣和中，使上下相通，津液得以輸布。

4 圓機活法

張宗禮教授認(rèn)為，兒童PNS病理類型為微小病變型，病情尚淺，在激素及免疫抑制劑的治療下可以對蛋白尿及低蛋白血癥進行較好的控制，但是激素的不良反應(yīng)對兒童生長發(fā)育的影響，以及兒童生理的特殊性導(dǎo)致的易反復(fù)等問題對病程的影響是治療關(guān)鍵。在臨證中，雖確立了以治肺治脾為主的大方向，化裁加減也是用方精髓所在。

4.1 佐活血藥 張教授在用黃芪、茯苓等補虛藥時必佐以活血藥，常用的活血藥有當(dāng)歸、川芎等。當(dāng)歸補血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤腸通便。川芎走而不守，在活血方中起增強行血散瘀的作用，在補血方中能通達(dá)氣血，使補而不滯。黃芪、當(dāng)歸組成當(dāng)歸補血湯，具有補氣生血，滋生化之源的作用。黃芪、當(dāng)歸、川芎3味藥同用不僅能補氣生血，引血上行，還能行氣活血。對于兒童PNS引發(fā)的血栓、骨質(zhì)變化均有良好的預(yù)防及治療作用，是張教授的常用方組。

4.2 佐利水藥 當(dāng)患者水濕內(nèi)盛，表現(xiàn)為浮腫明顯，陽氣虛弱時，常加用五苓散，豬苓、澤瀉淡滲利濕，茯苓、白術(shù)健脾運化水濕，桂枝溫陽化氣助利水。當(dāng)患者濕久蘊熱，表現(xiàn)為尿中泡沫、小便不通等癥狀時，張教授常用萹蓄、瞿麥、綿萆薢、石韋等利尿通淋藥，逐膀胱邪熱。

4.3 佐理氣藥 人體之氣的升降、出入的對立統(tǒng)一關(guān)系是保持人體生理功能的重要基礎(chǔ)。在益氣、活血、化濕等治療的基礎(chǔ)上佐以枳殼、青皮、木香、陳皮等理氣藥，可使補而不滯，通達(dá)氣血，同時也增強活血化瘀、燥濕化痰之功。

4.4 佐固腎藥 部分患兒發(fā)病年齡小、病程長、用激素時間長，此類患者在治療時常加用金櫻子、芡實、桑椹等益腎固精藥物，幫助兒童生長發(fā)育。張教授在選擇益腎藥物時一般不用熟地黃、附子之類，因熟地黃性質(zhì)黏膩，附子燥熱太過，對于兒童的純陽之體不太適用。

5 典型病案

患兒男性，6歲，體質(zhì)量25 kg，2017年10月10日初診?；颊哂?7年7月因尿中泡沫多，面肢浮腫，雙下肢水腫（3+）就診于兒童醫(yī)院，查總蛋白（TP）43.2 g/L，白蛋白（ALB）21.4 g/L，總膽固醇（TC）6.3 mmol/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（3+），24 h尿蛋白定量1838mg/24h，診斷為PNS。予曲安西龍、碳酸鈣D3片。治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，血白蛋白升高但未到正常值?；純弘m遵囑服藥，但病情常無明顯誘因反復(fù)。來本院就診時癥見：尿中泡沫多，面部及雙下肢水腫（2+），倦怠乏力、少氣懶言、食少納呆，夜寐安，大便調(diào)。舌淡苔黃膩，脈滑?；炇荆篢P 46.32 g/L，ALB 23.18 g/L，TC 6.1 mmol/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（2+），24 h尿蛋白定量1 050.7 mg/24 h。西醫(yī)診斷：PNS。中醫(yī)診斷：水腫（濕熱困脾證）。治以運脾化濕清熱。方藥：黃芪15 g，當(dāng)歸 10 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，桑白皮 10 g，大腹皮 10 g，車前子 10 g，車前草 10 g，枳殼10 g，水煎服，每2 d 1劑，每日兩次，每次60 mL。

2017年10月17日2診：面肢浮腫減輕，乏力懶言減輕，近日氣候變化，咽喉腫痛，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅苔黃，脈浮?；炇荆耗虺Ｒ?guī)（-）。前方去枳殼、澤瀉、車前子，予金銀花6 g，淡竹葉10 g，桔梗10 g，甘草6 g。服法同前。

2017年10月24日3診：面肢水腫已消，咽喉腫痛仍有，咽干，咳嗽時作。納寐可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄黃，脈浮?；炇荆耗虺Ｒ?guī)（-）。前方減桑白皮、大腹皮，予玄參10 g，麥冬10 g，連翹10 g。服法同前。

按語：該患兒單純西藥治療時無明顯誘因反復(fù)，結(jié)合癥狀和舌脈可知病機為脾虛不運，水谷精微不得輸布，濕熱乘之。治療以建運中焦和清熱化濕并重，予生黃芪、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，茯苓、炒白術(shù)建運中焦，澤瀉利水瀉熱，桑白皮利尿瀉熱，清水之上源，大腹皮下氣寬中，助脾之建運，車前子、車前草清熱利尿，枳殼行氣以助上藥之功。張教授在治療時并未直接使用化濕藥，而是用建運中焦之法，調(diào)動脾胃本身功能，加之清熱利水藥，以幫助運化濕邪。2診時患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰，諸癥皆有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了咽喉腫痛，說明中焦運化功能恢復(fù)，但上焦感受風(fēng)熱，故予金銀花、淡竹葉等清宣風(fēng)熱之藥，加桔梗、甘草利咽止痛。3診時水腫已消，濕熱已除，然而秋季干燥，為防止氣候變化導(dǎo)致的鼻咽部癥狀加重，引發(fā)感染，引起腎病復(fù)發(fā)，予玄參、麥冬滋陰清熱，連翹助清宣上焦之功。

6 結(jié)語

兒童PNS是臨床常見的綜合征，張宗禮教授在治療時獨辟蹊徑，強調(diào)治療肺、脾而非治腎，在臨床中發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色，改善患者的臨床癥狀，減輕西藥的不良反應(yīng)，有效提高了治療的成功率，值得學(xué)習(xí)和借鑒。