胃息肉與幽門螺桿菌感染的相關性

羅 攀，徐 楊

中南大學湘雅二醫(yī)院消化內科， 長沙 410011

胃息肉(gastric polyps，GPs)是指起源于胃黏膜或黏膜下層，突出于胃腔的寬基底或帶蒂的隆起性病變，常在胃鏡檢查時被偶然發(fā)現(xiàn)，內鏡檢出率為2.0%～6.25%[1- 3]。GPs具有一定的惡變傾向，其惡變風險與息肉的病理類型、直徑大小等相關。目前，GPs的具體病因及發(fā)病機制尚不明確。我國為幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染率高發(fā)國家，Hp感染被認為與消化性潰瘍、萎縮性胃炎、黏膜相關淋巴組織(mucosal-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤等多種消化道疾病相關。研究發(fā)現(xiàn)，某些病理

類型的胃息肉(如增生性息肉、腺瘤性息肉)與Hp感染存在相關性[4- 5]，明確GPs的病因對預防其發(fā)生發(fā)展具有重要意義。本文將對GPs與Hp感染的相關性進行綜述。

1 胃息肉的病理分型

GPs是較為常見的胃部病變，某些息肉的內鏡特征可有助于診斷，但并非所有息肉樣病變均可被定義為息肉，需經組織病理學進一步證實。根據(jù)組織病理學特征，GPs可分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉[6]。非腫瘤性息肉主要包括胃增生性息肉(gastric hyperplastic polyps，GHPs)、胃底腺息肉(fundic gland polyps，F(xiàn)GPs)、胃炎性纖維性息肉、 Peutz-Jeghers綜合征息肉、胃幼年性息肉、Cronkhite-Canada綜合征息肉。腫瘤性息肉主要包括胃腺瘤性息肉(gastric adenomatous polyps，GAPs)、神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumours，NETs)[6]。與結直腸息肉不同，大多數(shù)GPs屬于非腫瘤性息肉。

2 常見胃息肉的臨床特征

2.1 胃增生性息肉

GHPs占GPs的25%～76%，通常在胃竇或胃體處以單個息肉形式出現(xiàn)，也可多發(fā)于胃內任何部位[7- 9]。GHPs一般直徑較小，有蒂或無蒂，表面光滑。根據(jù)息肉直徑大小其占比分別為: <0.5 cm(47%)、0.6～0.9 cm(25%)、1～2 cm(18%)、2～3 cm(6%)、>3 cm(4%)[7]。若GHPs直徑較大，表面呈現(xiàn)顆粒狀結構及凹陷，則提示其存在惡變可能[7]。部分GHPs表面可見糜爛，難以與GAPs鑒別。

目前普遍認為，GHPs的發(fā)生是由于胃小凹過度增生，而與腺體無明顯關系[7]。組織學上，GHPs的特征為胃小凹擴大、伸長和彎曲，以及不同強度的間質(急性或慢性)腫脹與炎癥反應。其炎性浸潤常有淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞混合構成[10]。由于炎癥細胞的存在，胃小凹上皮細胞常表現(xiàn)為明顯的再生上皮改變。此外，息肉內可見腸上皮化生、異型增生，甚至局灶性癌變。我國最新研究發(fā)現(xiàn)，2.69%(30/1115)的GHPs存在異型增生或腺癌[11]。

2.2 胃底腺息肉

FGPs是指胃底、胃體黏膜形成的單個或散發(fā)的多數(shù)廣基半球形黏膜隆起，形態(tài)飽滿，表面光滑。FGPs一般多發(fā)，直徑較小，透明，無蒂，息肉周圍胃黏膜正常[8]。組織學上，F(xiàn)GPs表現(xiàn)為胃底腺結構紊亂，如腺芽、腺體不規(guī)則扭曲、小凹狀/腺狀胃底腺囊腫、小凹縮短等[12]。FGPs也是GPs常見的病理類型。早期研究顯示，GHPs在GPs中占比最高，但近年來FGPs在西方國家及我國部分地區(qū)人群中的數(shù)量顯著增多[3,13- 14]。國內一項大型研究[9]發(fā)現(xiàn)，重慶地區(qū)近10年來GPs的病理譜發(fā)生了明顯改變，GHPs在GPs中的占比呈逐年下降趨勢，由2007年的66.39%下降至2016年的43.05%(P<0.001)；而FGPs在GPs中的占比逐年上升，由2007年的25.04%上升至2016年的48.47%(P<0.001)。

FGPs分為散發(fā)型和綜合征型，其中散發(fā)型FGPs的發(fā)生可能與質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)的長期使用有關[15]；而綜合征型FGPs與家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)相關[1]。FAP是一種常染色體顯性遺傳病，以APC基因突變致結腸多發(fā)腺瘤性息肉為特征[16]。FAP患者通常存在上消化道病變，其中FGPs的發(fā)病率高達88%[16]。散發(fā)型FGPs很少出現(xiàn)異型增生(<1%)，而在FAP患者中，44%～54%存在輕度異型增生[8]。若FGPs多發(fā)、直徑>1 cm 或出現(xiàn)異型增生，應行結腸鏡檢查以篩查FAP。

2.3 胃腺瘤性息肉

GAPs是最常見的腫瘤性息肉，是公認的癌前病變。據(jù)報道，西方國家GAPs占GPs的0.5%～3.75%，而在胃癌高發(fā)的東亞地區(qū)(如韓國、日本、中國)，GAPs可占GPs的9%～20%[17]。內鏡下，GAPs通常單發(fā)于胃竇，也可存在于胃的其他任何部位，扁平或無蒂[8]。GAPs的直徑差異較大，數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。組織學上，GAPs由異常增生的上皮細胞組成，分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、幽門腺腺瘤，通常以萎縮性胃炎及腸上皮化生為背景出現(xiàn)[6]。

3 胃息肉與幽門螺桿菌感染的相關性

3.1 胃增生性息肉與幽門螺桿菌感染的相關性

GHPs的發(fā)生一般與胃黏膜的局部炎性病變相關，與慢性胃炎，特別是Hp感染相關性胃炎關系密切。各種病理類型GPs的發(fā)病率隨研究人群的不同而存在較大差異。在Hp感染率高發(fā)地區(qū)，GHPs更為常見[18- 19]。近年來，西方國家及我國部分地區(qū)GPs患者中GHPs的占比減少，分析可能與Hp的感染率下降有關[9，14，20]。國內外研究均發(fā)現(xiàn)，GHPs患者中 Hp感染率高于其他病理類型的GPs患者[14，21]。

此外，Hp根除治療有助于部分GHPs消退甚至治愈[22- 24]。Nam等[4]研究發(fā)現(xiàn)，GHPs患者的Hp感染率為無息肉者的1.34倍；Hp持續(xù)陰性組與Hp根除組患者的息肉清除率是Hp持續(xù)陽性組的11.7倍。韓國最新開展了一項隨機對照試驗，將Hp感染的GHPs患者(息肉直徑3～10 mm)隨機分為Hp根除組(n=14)和非Hp根除組(n=13)，所有患者均進行內鏡隨訪以了解GHPs的消退情況(GHPs消失或體積縮小50%以上為消退)，結果顯示Hp根除組患者均出現(xiàn)息肉消退，且呈時間依賴性，平均消退時間為6.8個月，平均消失時間為9.8個月；而非Hp根除組患者未出現(xiàn)息肉消退，且部分患者息肉出現(xiàn)進展(P<0.001)[25]。這一研究表明Hp根除治療可使GHPs消退甚至治愈，而Hp持續(xù)感染可能與部分GHPs進展有關。此外，在Hp感染下，高血糖會加速GHPs進展。研究表明，糖尿病具有炎癥特性，可導致激素驅動性惡性腫瘤和癌前病變[26]，而GHPs的發(fā)生與胃黏膜炎癥相關。因此，在Hp感染的情況下，糖尿病的炎癥特性可能加速GHPs進展。 目前，尚無高血糖與GHPs相關性的報道。

如前所述，GHPs具有惡變潛能，其惡變風險與息肉直徑大小相關，指南推薦應完全切除直徑>5 mm的GHPs[1，27]。Hp感染并不特別誘導GHPs的惡性轉化[11，28]。有學者認為直徑5～10 mm的GHPs無需切除治療，因其惡變風險較低，且Hp根除治療后息肉可能會出現(xiàn)消退或減少[8]。此外，GHPs在內鏡切除術后具有一定的復發(fā)率。Kang等[29]的研究顯示，在接受Hp根除治療的GHPs患者中，Hp持續(xù)陽性組的息肉復發(fā)率高于Hp根除組，但差異無統(tǒng)計學意義(42.9%比21.7%，P=0.269)；關于Hp的最終感染情況，Hp持續(xù)陽性組的息肉復發(fā)率明顯高于Hp陰性組 (42.9%比18.9%，P=0.031)；多因素分析表明，Hp的最終感染狀態(tài)是GHPs內鏡切除術后復發(fā)的重要危險因素。

以上研究表明GHPs的發(fā)生與Hp感染存在一定相關性，其機制可能為Hp感染后胃黏膜損傷引發(fā)一系列炎癥反應，包括刺激細胞增殖、生長因子及原癌基因過表達、抑制細胞凋亡，從而導致GHPs的發(fā)生[30]，而Hp根除治療對GHPs產生明顯的預防作用。因此，英國和美國胃腸病學學會強烈建議GHPs患者應行Hp根除治療[1，27]。2017年，我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》也將GHPs列入根除Hp感染的適應證[31]。有趣的是，Yu等[32]對2009至2018年我國青島市市立醫(yī)院行胃鏡檢查的109 150例患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)過去10年內GHPs的檢出率逐步上升(r=0.95，P<0.001)，而Hp感染率呈下降趨勢(r=-0.76，P= 0.011)，Hp感染與GHPs檢出率呈負相關，其可能對GHPs產生保護作用(OR=0.66，95% CI：0.59～0.75)。顯然，這種負相關與其他學者的研究結論相反，其研究結論與機制均有待進一步研究證實。

3.2 胃底腺息肉與幽門螺桿菌感染的相關性

研究表明，F(xiàn)GPs患者很少合并Hp感染，其Hp感染率明顯低于非FGPs者，Hp感染與FGPs呈負相關[13，33- 35]。Mitsui等[16]報道1例FAP家系，母子3人均為FAP患者且存在相同的APC基因突變，其中兄妹2人Hp檢測陰性，胃內可見多發(fā)的FGPs；而母親Hp檢測則為陽性，胃內未見FGPs發(fā)生，且Hp根除治療6年后，行胃鏡檢查可見其胃內出現(xiàn)了多發(fā)的FGPs，提示綜合征型FGPs的發(fā)生可能與Hp感染呈負相關。日本最新一項研究顯示，Hp陰性組、Hp根除組和Hp持續(xù)陽性組患者FGPs的發(fā)生率分別為51.9%、12.0%和1.7%(P<0.001)；Hp陰性組FGPs的發(fā)生風險為Hp持續(xù)陽性組的48.3倍；Hp根除組FGPs的發(fā)生風險為Hp持續(xù)陽性組的6.6倍；且在Hp根除組中，Hp根除時間越長，F(xiàn)GPs的發(fā)生風險越高[36]。這一研究表明Hp感染不僅與FGPs的發(fā)生呈負相關，且Hp根除治療會增加FGPs的發(fā)生風險。

分析其發(fā)生機制可能為Hp感染后產生某種蛋白酶降解胃黏液，防止胃底腺囊性擴張，對FGPs的發(fā)生產生了一定抑制作用[37]；而Hp根除治療后，隨著時間的推移，胃黏膜炎癥得以改善，有助于胃底腺功能的恢復，從而導致FGPs的發(fā)生。我國人口基數(shù)大，Hp感染率高，Hp根除治療是否增加FGPs的發(fā)生風險亟待大樣本研究進一步證實。

3.3 胃腺瘤性息肉與幽門螺桿菌感染的相關性

研究表明，Hp根除治療有助于部分GAPs的消退。Sukuzi等[5]對27例接受Hp根除治療的GAPs患者進行長期隨訪，平均隨訪時間為91.9(44～181)個月，結果發(fā)現(xiàn)12個(44.4%)GAPs病變出現(xiàn)了內鏡下消退，其中7個(25.9%)病變出現(xiàn)了組織學消退，從Hp根除治療到GAPs完全消退的平均時間為19.9個月。Kitamura等[38]研究發(fā)現(xiàn)，Hp根除治療后，胃癌病變表面出現(xiàn)一種典型的低級別異型性上皮，該上皮不表達Ki- 67，其缺失表明這種低級別異型性上皮缺乏增殖能力。因此，Hp根除治療可能導致GAPs細胞增殖信號發(fā)生改變，使其退化。

Bae等[39]對2089例接受內鏡切除術的GAPs及早期胃癌患者進行回顧性分析，評估患者術后GAPs及早期胃癌的復發(fā)率。結果顯示，Hp陰性組、Hp根除組、Hp持續(xù)陽性組患者的復發(fā)率分別為5.1%、6.0%、17.0%；Hp陰性組與Hp根除組患者的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.508)；Hp持續(xù)陽性組的復發(fā)風險分別是Hp陰性組和Hp根除組的3.6倍和2.8倍。該研究表明，Hp持續(xù)感染是GAPs及早期胃癌患者內鏡切除術后復發(fā)的危險因素，而Hp根除治療可降低GAPs的復發(fā)風險。

目前，單純關于GAPs與Hp感染相關性的研究較少。鑒于GAPs在我國GPs患者中占有較大比例，且其癌變風險較高，應加強該領域相關研究，進一步明確二者間的關系。

4 小結

目前研究顯示，GHPs、FGPs和GAPs均與Hp感染存在相關性。Hp根除治療可使部分GHPs消退甚至治愈，Hp持續(xù)感染是GHPs內鏡切除術后復發(fā)的危險因素；但也有研究證實GHPs與Hp感染呈負相關，Hp感染可能對GHPs產生保護作用，因此GHPs與Hp感染的相關性有待進一步研究證實。FGPs與Hp感染呈負相關，且Hp根除治療可增加FGPs的發(fā)生風險，但后者相關研究報道較少，需更多臨床研究證實。Hp根除治療可使部分GAPs消退，并降低其內鏡切除術后的復發(fā)風險，目前單純關于GAPs與Hp感染相關性的研究較少，需更多研究進一步明確二者間的關系。其他病理類型的GPs發(fā)病率較低，與Hp感染相關性的研究非常少見，多為個案報道，其相關性尚不確定。明確GPs與Hp感染的相關性，特別是Hp根除治療對各種病理類型GPs產生何種影響尤為重要，可為GPs及Hp感染管理提供臨床決策依據(jù)。

作者貢獻：羅攀負責查閱文獻、撰寫及修改文章；徐楊負責選題設計、審校文章。

利益沖突：無